H型高血壓與中國(guó)心腦血管疾病的防治

H型高血壓與中國(guó)心腦血管疾病的防治霍勇北京大學(xué)第一醫(yī)院報(bào)告內(nèi)容我國(guó)心腦血管疾病防治的特點(diǎn)H型高血壓與腦卒中防治H型高血壓與整體心腦血管疾病防治2023/2/52美國(guó)BiochemCellBiol.2007;85:157–163.Health,UnitedStates,2008,Chartbook.CDC/NCHS,NationalVitalStatisticsSystem.中美心腦血管疾病死亡率趨勢(shì)比較

中國(guó)腦卒中死亡率為何高發(fā)？2023/2/53中國(guó)心血管疾病防治經(jīng)歷了從重治輕防

到干預(yù)危險(xiǎn)因素、構(gòu)筑心血管第一防線的蛻變心血管疾病防治陣線第一道防線Framingham研究發(fā)現(xiàn)：高血壓合并其他危險(xiǎn)因素越多，心血管風(fēng)險(xiǎn)越高收縮壓150-160++++++TC240-262-+++++HDL33-35--++++糖尿病---+++吸煙----++ECG-LVH-----+KannelWB.AJH2000;13:3S–10S10年發(fā)生心血管事件風(fēng)險(xiǎn)(%)06121824303642AsiaPacificCohortStudiesCollaboration,etal.JEpidemiolCommunityHealth.2007Feb;61(2):115-21.亞洲人群包括日本、韓國(guó)、新加坡的6個(gè)隊(duì)列研究(172,077例)、中國(guó)6個(gè)隊(duì)列研究(25,682例)Framingham人群源自Framingham研究(6,053例)一項(xiàng)亞太組織研究同樣顯示，血壓升高在亞洲人群心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)度高于Framingham人群國(guó)人缺血性心血管病評(píng)分系統(tǒng)中，血壓與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性遠(yuǎn)高于其他危險(xiǎn)因素國(guó)家“十五”攻關(guān)“冠心病、腦卒中綜合危險(xiǎn)度評(píng)估及干預(yù)方案的研究”課題組.中華心血管病雜志.2003,31(12):893-901高血壓是國(guó)人心腦血管疾病首位危險(xiǎn)因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血壓吸煙高TC低HDL糖尿病肥胖報(bào)告內(nèi)容我國(guó)心腦血管疾病防治的特點(diǎn)H型高血壓與腦卒中防治H型高血壓與整體心腦血管疾病防治2023/2/59STOP-1SHEPSTONE*SYST-EURSYST-CHINA*HOTCAPPPSTOP-2NICS*NORDILINSIGHT19911991199619971998199819991999199920002000767267706761537670606716274736163246952394187901098566144141088657582269521241042943404522035514153165478162093272934340138YearofPublicationAverageage(yrs)No.patientsrandomizedNo.strokesStudyAcronymTotal223316271.37

BloodPressure2001;10:190-2*StudieswereconductedinChina*StudywasconductedinJapanStroke:MIratio1.541.6313.001.586.561.411.041.54

5.001.041.02No.MI高血壓患者中腦卒中發(fā)生率高于心梗

亞洲人群，尤其是中國(guó)人群的腦卒中和心梗比例遠(yuǎn)大于西方人群2023/2/510BloodPressure2001;10:190-192.歐洲卒中風(fēng)險(xiǎn)升高22%亞洲卒中風(fēng)險(xiǎn)升高53%10收縮壓每升高10mmHg我國(guó)腦卒中高發(fā)的重要原因：

高同型半胱氨酸血癥？2023/2/511NEnglJMed.2006;354(15):1567-77.PekingUniversity(HealthSciences).2007;(39):614-618.StaessenJA,etal.Lancet.2000;355:865-872ChobanianAV,etal.Hypertension.2003;42:1206-1252ReportonCardiovascularDiseasesinChina(2008-2009).中國(guó)2型糖尿病防治指南(2007年版).Health,UnitedStates,2008,Chartbook.CDC/NCHS,NationalVitalStatisticsSystem.中美患病率比較對(duì)比觀察項(xiàng)美國(guó)中國(guó)高血壓32%19%高膽固醇血癥31%3%糖尿病24%3%血同型半胱氨酸（Hcy）水平約10-12mol/L約15mol/L我們的安慶巢式病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)

高Hcy和高血壓協(xié)同作用顯著增加心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)2023/2/512研究目的：評(píng)價(jià)我國(guó)人群高Hcy與心腦血管事件的關(guān)聯(lián)高血壓與高Hcy對(duì)心腦血管事件的聯(lián)合作用MTHFR基因型、高Hcy血癥對(duì)心腦血管事件發(fā)生的修飾作用研究方法：巢式病例對(duì)照（1995-2006）人群：安慶地區(qū)，39165人平均隨訪期：6.2年病例：隨訪中發(fā)生心腦血管事件存活或死亡的病人對(duì)照：按照年齡、性別、入組時(shí)間進(jìn)行配對(duì)我們提出H型高血壓的概念伴有血漿Hcy水平升高(>10μmol/L)的原發(fā)性高血壓；六大城市研究（北京、上海、南京、沈陽(yáng)、哈爾濱、西安）資料顯示我國(guó)高血壓人群中75%為H型；山西太原社區(qū)高血壓人群中：95.4%；深圳蛇口醫(yī)院27家社康中心：69.7%。2023/2/513HuandXu:JChineseInternMed2008

LiJ,HuoY,etal.JPekingUniversity(HealthSciences)2007;(39)614-8我國(guó)H型高血壓比例達(dá)70%-95%2023/2/514為何是H型高血壓？高血壓是我國(guó)心腦血管疾病的首位危險(xiǎn)因素高Hcy和高血壓的協(xié)同作用在其中發(fā)揮著重要的角色同型半胱氨酸代謝MTHFR基因多態(tài)性

TT基因型與高血壓共同作用增加心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)2023/2/515中國(guó)腦卒中一級(jí)預(yù)防研究

ChinaStrokePrimaryPreventionTrial(CSPPT)2023/2/516

主要終點(diǎn):首發(fā)腦卒中

樣本量:20702人

入組標(biāo)準(zhǔn)：高血壓45-75歲無(wú)卒中史

持續(xù)時(shí)間:5年

開始時(shí)間：2008年

分層MTHFRTC677T2023/2/516CSPPT研究進(jìn)展2008年5月-2009年8月安徽安慶和江蘇連云港完成所有病人的入選；2013年2月28日所有病人平均隨訪48個(gè)月；2013年7月11日DSMB中期分析兩組療效顯著差異，建議中止研究；2013年7月30日指導(dǎo)委員會(huì)會(huì)議二次揭盲，建議中止研究；2013年8月所有病人出組訪視；2013年11月22日最后一次終點(diǎn)事件審核委員會(huì)會(huì)議；2013年12月-2014年6月完成盲態(tài)數(shù)據(jù)清錯(cuò)；2014年5月15日最終版統(tǒng)計(jì)計(jì)劃書制定；2014年6月20日數(shù)據(jù)鎖定，一級(jí)揭盲。2023/2/517高血壓MTHFR677TT腦卒中HCY升高腦卒中H型高血壓意義之一

闡明中國(guó)人群腦卒中高發(fā)的重要原因2023/2/5182023/2/518卒中

MTHFR-677TT

基因型高血壓H型高血壓高血壓

強(qiáng)化降壓和強(qiáng)化降低HCY

降壓和降低HCY

降壓300萬(wàn)人5000萬(wàn)人1.5億人2億人

降低腦卒中發(fā)病率約25-30%H型高血壓意義之二

指明腦卒中防控的重要措施：補(bǔ)充葉酸2023/2/519D

報(bào)告內(nèi)容我國(guó)心腦血管疾病防治的特點(diǎn)H型高血壓與腦卒中防治H型高血壓與整體心腦血管疾病防治2023/2/520

BMJ,2002;325;1202-1206Hcy與冠心病也密切相關(guān)國(guó)際多項(xiàng)補(bǔ)充葉酸的RCT研究結(jié)論不一

尚未發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充葉酸對(duì)冠心病的明顯療效2023/2/522思考一：低葉酸人群復(fù)雜的成因2023/2/523煎炒烹炸烹飪方式的破壞綠葉蔬菜食物攝入量不足天然食物中多谷氨酸占3/4且不易吸收；強(qiáng)化食物中的單谷氨酸葉酸生物利用率是天然葉酸的1.7倍而增補(bǔ)劑的更高達(dá)100%；維生素C和葡萄糖可促進(jìn)葉酸的吸收，缺鋅也不利于葉酸的吸收；經(jīng)常飲酒及服用某些藥物影響葉酸吸收。維生素B12缺乏降低蛋氨酸合酶的活性；MTHFRC677T基因突變導(dǎo)致葉酸循環(huán)受阻；經(jīng)常飲酒及服用某些藥物影響葉酸代謝。葉酸轉(zhuǎn)運(yùn)體功能障礙，如常染色體隱性遺傳病葉酸吸收不良主要由于葉酸轉(zhuǎn)運(yùn)體之一的PCFT的突變引起的思考二：低葉酸、高Hcy，MTHFRTT基因型之間獨(dú)立作用和相互作用2023/2/524途徑1？途徑2？途徑3思考三：補(bǔ)充葉酸方法—?jiǎng)┝坎煌?023/2/525CC基因型患者應(yīng)用不同劑量葉酸的治療后，葉酸濃度增加的幅度沒(méi)有顯著差別，而CT和TT基因型依葉10/0.8mg治療后較依葉10/0.4mg治療后葉酸濃度仍有進(jìn)一步的增加。思考四：補(bǔ)充葉酸不僅限于高血壓人群2023/2/526美國(guó)和加拿大從1998年開始向面粉中添加葉酸，極大地改善了葉酸和Hcy的水平。腦卒中死亡率與未實(shí)行強(qiáng)化葉酸的英格蘭和威爾士相比亦出現(xiàn)明顯下降。其他國(guó)家也相繼開始強(qiáng)化葉酸，截止2009年，全球59個(gè)國(guó)家開展面粉強(qiáng)化強(qiáng)制政策的國(guó)家中有51個(gè)實(shí)施了葉酸強(qiáng)化。思考五補(bǔ)充葉酸預(yù)防冠心病

一級(jí)預(yù)防可能獲益ASCOT-LLA一級(jí)預(yù)防的RCT研究；10305例40-79歲高血壓患者，TC≤6.5mmol/L，且未服用降脂藥；隨機(jī)分配至阿托伐他汀10mg組或安慰劑組；平均隨訪3.3年；兩組血壓控制相當(dāng)，平均血壓分別是138.3/80.