北京城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用結(jié)算支付明細(xì)表

附件附件北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門（急）診醫(yī)療費(fèi)用支付通知單序號(hào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱支付金額合計(jì)居民醫(yī)療保險(xiǎn)支付金額個(gè)人賬戶支付金額總計(jì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓋章）醫(yī)保支付日期:單位：元（保留兩位小數(shù)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人:信息傳遞時(shí)間:醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人:年月日社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人:社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人:信息接收時(shí)間： 年月日社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人:社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人:北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心監(jiān)制6-19北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院類支付醫(yī)療費(fèi)用通知單社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人:社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人:信息接收時(shí)間 年月日社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人:社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人:信息接收時(shí)間 年月日醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓋章）： 醫(yī)保支付日期： 單位：元（列至角、分）序號(hào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱本次金額合計(jì)居民醫(yī)療保險(xiǎn)支付金額個(gè)人賬戶支付金額總計(jì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人： 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人： 信息傳遞時(shí)間 年月日北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心監(jiān)制北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷支付醫(yī)療費(fèi)用通知單社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人:社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人:信息接收時(shí)間 年月日社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人:社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人:信息接收時(shí)間 年月日序號(hào)社保登記證編碼單位名稱支付合計(jì)居民醫(yī)療保險(xiǎn)支付金額支付小計(jì) 門診金額 住院金額個(gè)人賬戶支付金額總計(jì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓋章）醫(yī)保支付日期:單位：元（列至角、分）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人:醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人:信息傳遞時(shí)間 年月日北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心監(jiān)制6-21北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用追回通知單姓名： 手冊(cè)號(hào):審核區(qū)支付區(qū)申報(bào)單位社保號(hào)參保單位名稱追回情況：序號(hào)申報(bào)總金額基金支付金額存檔編號(hào)錄入日期追回原因應(yīng)追金額合計(jì) （1）追回金額合計(jì)（2） 待追回金額(3)1、應(yīng)追金額為追回操作錄入金額的絕對(duì)值，顯示在基金支付金額欄中的金額為負(fù)值。2、(3)=