北京城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報銷費用結(jié)算支付明細表

附件附件北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門（急）診醫(yī)療費用支付通知單序號定點醫(yī)療機構(gòu)編碼醫(yī)療機構(gòu)名稱支付金額合計居民醫(yī)療保險支付金額個人賬戶支付金額總計醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（蓋章）醫(yī)保支付日期:單位：元（保留兩位小數(shù)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責人:信息傳遞時間:醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦人:年月日社保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦人:社保經(jīng)辦機構(gòu)負責人:信息接收時間： 年月日社保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦人:社保經(jīng)辦機構(gòu)負責人:北京市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心監(jiān)制6-19北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院類支付醫(yī)療費用通知單社保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦人:社保經(jīng)辦機構(gòu)負責人:信息接收時間 年月日社保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦人:社保經(jīng)辦機構(gòu)負責人:信息接收時間 年月日醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（蓋章）： 醫(yī)保支付日期： 單位：元（列至角、分）序號定點醫(yī)療機構(gòu)編碼定點醫(yī)療機構(gòu)名稱本次金額合計居民醫(yī)療保險支付金額個人賬戶支付金額總計醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦人： 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責人： 信息傳遞時間 年月日北京市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心監(jiān)制北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報銷支付醫(yī)療費用通知單社保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦人:社保經(jīng)辦機構(gòu)負責人:信息接收時間 年月日社保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦人:社保經(jīng)辦機構(gòu)負責人:信息接收時間 年月日序號社保登記證編碼單位名稱支付合計居民醫(yī)療保險支付金額支付小計 門診金額 住院金額個人賬戶支付金額總計醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（蓋章）醫(yī)保支付日期:單位：元（列至角、分）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦人:醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責人:信息傳遞時間 年月日北京市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心監(jiān)制6-21北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報銷費用追回通知單姓名： 手冊號:審核區(qū)支付區(qū)申報單位社保號參保單位名稱追回情況：序號申報總金額基金支付金額存檔編號錄入日期追回原因應(yīng)追金額合計 （1）追回金額合計（2） 待追回金額(3)1、應(yīng)追金額為追回操作錄入金額的絕對值，顯示在基金支付金額欄中的金額為負值。2、(3)=