腸內(nèi)營養(yǎng)和血糖病例

ICU危重癥患者營養(yǎng)支持病人基本情況患者，男性，53歲，身高167cm,體重65kg。既往體健康。因“右下腹鈍器外傷6小時”120救護(hù)車送入本院搶救室。入院診斷：回腸穿孔感染性休克全身多臟器功能不全。入院CT：升結(jié)腸及盲腸管壁偏厚，腸間隙滲出，考慮炎癥；中腹部結(jié)腸前部少許積氣，提示結(jié)腸損傷可能；右側(cè)腹股溝疝。附見：兩肺廣泛性滲出性改變，請結(jié)合臨床。術(shù)中情況立即行剖腹探查+回腸穿孔修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)見淡血性、膿性滲出液，約1000ml，可見少量食物殘渣。小腸腸壁表面充血、水腫明顯，未見明顯黑色壞死表現(xiàn)，距回盲部20cm處回腸對系膜側(cè)可見一大小約1.5cm破口。術(shù)中予去甲腎上腺素維持血壓在100mmHg以上。術(shù)后入ICU，機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。繼續(xù)給予穩(wěn)定血流動力學(xué)。入科情況入ICU時T

37.9℃，HR

154次/分，BP

86/53mmHg（去甲腎上腺素維持下）機(jī)械通氣：SIMV模式:PS25cmH2O，PEEP10cmH2O,FiO260%,SPO2100%血氣分析：pH7.18，PaO278mmHg，PaCO264mmHg，Lac4.2mmol/L，BE-5。血常規(guī)：WBC1.1×10^9/L，N92.4%，

Hb141g/L，PLT40×10^9/L生化：PCT>100ng/mL肌酐291umol/L入ICU治療鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛機(jī)械通氣液體復(fù)蘇PICCO血流動力學(xué)監(jiān)測：CRRT穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及復(fù)溫局部沖洗引流比阿培南+替考拉寧抗感染氫化可的松琥珀酸鈉100mgq8h靜推2023/2/5入ICU后監(jiān)測PICCO血流動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果：CI3.49L/min/m2，SVRI1412

dyn*s*cm-5*m2（去甲腎上腺素維持下），ELWI21ml/Kg。存在有嚴(yán)重外周阻力低下的情況及肺水嚴(yán)重增加的表現(xiàn)，符合感染性休克及非心源性肺水腫的臨床特點。問題1：感染性休克患者的代謝特點和營養(yǎng)支持策略？患者此時需要進(jìn)行營養(yǎng)支持嗎？9看看權(quán)威指南怎么說？嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克復(fù)蘇后血流動力學(xué)穩(wěn)定者盡早開始營養(yǎng)支持(48h內(nèi))，首選腸內(nèi)營養(yǎng)。小劑量血管活性藥物不是使用早期腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證(2C)。存在營養(yǎng)風(fēng)險的嚴(yán)重膿毒癥患者，早期營養(yǎng)支持應(yīng)避免過度喂養(yǎng)，以20～25卡/kg為目標(biāo)(2C)。對有營養(yǎng)風(fēng)險的膿毒癥患者，接受腸內(nèi)營養(yǎng)3～5d仍不能達(dá)到50%目標(biāo)量，建議添加補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)(2C)。所有不能期望在3d內(nèi)開始正常進(jìn)食的患者，如果對EN禁忌或不耐受，應(yīng)該在24-48h內(nèi)接受PN（C）不管如何，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是添加PN應(yīng)該是在充分嘗試有效的腸道喂養(yǎng)基礎(chǔ)上仍不能達(dá)到基本需要時再與考慮ICU患者應(yīng)該接受25kcalkg-1d-1的能量，并于2、3d內(nèi)逐漸增加到此目標(biāo)值（C）患者積極液體復(fù)蘇后循環(huán)有所好轉(zhuǎn)（去甲腎上腺素0.3ug/kg/min），血壓維持在114/75mmHg。CRRT持續(xù)使用，24小時超濾量4208ml。血氣分析：PH7.32，BE-10，lac3.6mmol/L化驗回報：降鈣素原>100.00ng/mL↑、結(jié)合膽紅素42.8μmol/L↑、未結(jié)合膽紅素26.6μmol/L↑、δ-膽紅素15.0μmol/L↑、總膽紅素84.4μmol/L↑、白蛋白34.9g/L↓、肌酐142μmol/L↑因患者仍存在有血流動力學(xué)不穩(wěn)定，乳酸血癥，暫時不給于腸外營養(yǎng)。D1患者情況意識不清+鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀態(tài)T36.8RR12次/min（機(jī)械通氣頻率）

BP110/64mmHg(去甲腎上腺素仍繼續(xù)使用0.25ug/kg/min）HR101次/min機(jī)械通氣：

FiO260%,SPO297%，PS15cmH2O無明顯腹脹、腸鳴音未聞及

無嘔吐腹瀉、消化道出血

D2患者情況血氣分析：pH7.191,PO299mmHg,PCO244mmHg,Lac1.7mmol/L生化：ALT102U/L，120U/L，Cr151umol/L，

CK810U/LCKMB25U/L肌鈣蛋白-I0.033ng/ml，CRP462mg/L，PCT〉100ng/ml血常規(guī)：WBC2×10^9/LN92.9%Hb117g/LPICCO血流動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果：CI3.2L/min/m2

，SVRI1800dyn*s*cm-5*m2

（去甲腎上腺素0.25ug/kg/min），ELWI13ml/Kg。實驗室檢查意識不清+鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀態(tài)血氣分析：pH7.39,PO2138mmHg,PCO2

40mmHg,Lac1.4mmol/L化驗回報：降鈣素原>100.00ng/mL、氨基端B型利鈉肽原12802pg/mL、結(jié)合膽紅素34.1μmol/L、總膽紅素69.5μmol/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶48U/L↑、肌酐155μmol/L、C-反應(yīng)蛋白415.3mg/L↑、白細(xì)胞計數(shù)2.1×10^9/LPICCO血流動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果：CI3.6L/min/m2，SVRI2460dyn*s*cm-5*m2（去甲腎上腺素0.15ug/kg/min），ELWI11ml/Kg。D3病人情況意識不清+鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀態(tài)機(jī)械通氣：SIMV模式，PS/PEEP15/9cmH2O,Ftot12bpm，VT545ml，F(xiàn)iO240%，SpO297%~100%腸鳴音弱約1次/分。化驗回報：降鈣素原66.76ng/mL、尿素氮18.01mmol/L、肌酐154μmol/L、C-反應(yīng)蛋白368.8mg/L白細(xì)胞計數(shù)13.1×10^9/L、血小板計數(shù)22×10^9/L、中性粒細(xì)胞絕對值12.64×10^9/L↑、中性粒細(xì)胞百分比96.3%↑PICCO血流動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果：CI：4.9L/min/m2，EVLW：21mL/kg，SVRI1412Dyn*s*cm-5*m2（去甲腎上腺素0.04ug/kg/min），dP/dTmax650mmHg/s。D5病人情況D5營養(yǎng)支持方案考慮患者胃腸道術(shù)后，存在胃腸道吻合口，目前血流動力學(xué)穩(wěn)定，給予TPN。

50%葡萄糖300ml（力文）結(jié)構(gòu)脂肪乳250ml（尤文）w-3魚油脂肪乳100ml復(fù)方氨基酸雙肽100ml多種微量元素注射液10ml

氯化鉀注射液20ml胰島素25u2023/2/5加入3升袋靜脈滴注問題2：患者何時能進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)？腸內(nèi)營養(yǎng)怎么實施？18看看權(quán)威指南怎么說？建議早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)(2C)ratherthaneithercompletefastingorprovisionofonlyintravenousglucosewithinthefirst48hrs不推薦直接給予全量營養(yǎng)，從低能量開始(500kcal/d)根據(jù)患者情況逐步加量(2B)血液動力學(xué)穩(wěn)定并且胃腸道有功能的重癥患者應(yīng)該早期（＜24h）給予適量的EN（C）看看權(quán)威指南怎么說？意識情況有所好轉(zhuǎn)，停用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜后給予疼痛刺激有逃避反應(yīng)，吸痰時開始出現(xiàn)自主睜眼。T37.7，RR12次/min（機(jī)械通氣頻率），HR88次/min機(jī)械通氣：

FiO240%,SPO298%，PC14cmH2O無明顯腹脹、腸鳴音可聞及1次/分，未排便PCT1.3ng/ml，CRP72mg/L血氣分析：Lac1.0mmol/L

腹內(nèi)壓:8cmH2O，胃腸引流量小于300ml/天留置鼻腸管，確認(rèn)位置

D6患者情況確認(rèn)在空腸后加用瑞能200ml2023/2/5仍呈淺昏迷狀態(tài)，但昏迷程度較前有所好轉(zhuǎn)，繼續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀態(tài)(RASS：0~-2)T37℃

，RR13次/minHR120次/min，BP142/71mmHg（小劑量去甲腎上腺素）患者無腹脹，無腹瀉、消化道出血腸鳴音弱，1次/minD7患者情況腸內(nèi)營養(yǎng)繼續(xù)經(jīng)鼻腸管飼入瑞能加量至800ml/日，30ml/h停用腸外營養(yǎng)密切觀察腹脹情況及大便情況。D7營養(yǎng)支持方案患者意識情況差，繼續(xù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)T38℃，CI4.75L/min/m2，SVRI1086

dyn*s*cm-5*m2，ELWI9ml/Kg。患者大量腹瀉，大便量3100ml。尿量2480ml，停止使用CRRT?；灒篜CT18.68ng/ml，CRP282mg/L，WBC6.7×10^9/L，N96.9%Hb102g/LD9患者情況停用腸內(nèi)營養(yǎng)繼續(xù)使用之前的腸外營養(yǎng)配方予米雅散1gTID鼻飼今日起加用萬古霉素250q8h鼻飼留取腸道菌群分析D9處理方案患者意識情況仍無好轉(zhuǎn)。T37.9，PCT8.16ng/ml，CRP229mg/L，WBC5×10^9/L，N92.5%患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，停picco監(jiān)測以及去甲腎上腺素患者腹瀉持續(xù)存在，較前好轉(zhuǎn)，大便約800ml。今日起加用百普力500ml繼續(xù)觀察患者大便性狀和大便量D11患者情況患者意識情況仍無好轉(zhuǎn)。T38，PCT1.53ng/ml，CRP89mg/L，WBC2.9×10^9/L，N76.5%患者腹瀉較前好轉(zhuǎn)，今日約200ml。腸道菌群分析提示MRSAD13患者情況患者意識情況仍無好轉(zhuǎn)。T38，PCT0.89ng/ml，CRP261mg/L，WBC2.9×10^9/L，N76.5%患者突發(fā)消化道出血。停用腸內(nèi)營養(yǎng)予巴曲亭肌注，去甲腎上腺素4mg加冰鹽水50mlq6h胃管注入，凝血酶凍干粉5000u鼻飼D18患者情況腸外營養(yǎng)配方調(diào)整50%葡萄糖300ml（力文）結(jié)構(gòu)脂肪乳250ml（尤文）w-3魚油脂肪乳100ml復(fù)方氨基酸雙肽500ml

注射用水容性維生素1瓶

注射用脂溶性維生素1瓶多種微量元素注射液10ml

氯化鉀注射液20ml

丙氨酰谷氨酰胺20g胰島素26u加入3升袋靜脈滴注D21大便量50ml，沒有新發(fā)的消化道出血，開始進(jìn)腸內(nèi)營養(yǎng)能全力500ml，同時予生長激素10u皮下注射D23大便情況可，無腹瀉，耐受可，加用能全力500ml，胃液量約50ml，停用腸外營養(yǎng)D30能全力加量至1500ml，大便情況可，能耐受D33病人神志變清楚，考慮為代謝性腦病D35拔出氣管插管D36轉(zhuǎn)入普通病房

2023/2/5降鈣素原變化趨勢2023/2/5問題3：腸外營養(yǎng)如何向腸內(nèi)營養(yǎng)轉(zhuǎn)換？關(guān)于PN向EN轉(zhuǎn)換的推薦，“EN達(dá)到60%目標(biāo)量時可停止PN”看看權(quán)威指南怎么說？危重病患者的血糖變化危重病患者血糖變化能體現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)弱,血糖持續(xù)高水平與危重病病情呈正相關(guān)。有越來越多的證據(jù)表明,維持正常的血糖和胰島素治療,即使運(yùn)用于無糖尿病危重病患者,對限制器官損傷也有所幫助。2023/2/5問題4：危重病人高血糖如何處理？是否血糖水平在正常范圍內(nèi)就能降低死亡率？什么樣的血糖水平可以使ICU患者獲益最大？危重病患者接受營養(yǎng)支持治療時，早期腸內(nèi)營養(yǎng)有助于應(yīng)激性高血糖的控制（A）合并糖尿病的危重病患者接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療，推薦使用糖尿病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（B）建議采用靜脈輸入胰島素以控制危重病患者的應(yīng)激性高血糖（A）血糖水平達(dá)到10mmol/L時即建議開始進(jìn)行胰島素治療，胰島素治療的目標(biāo)為：控制血糖水平在7.8-10mmol/L。應(yīng)定期監(jiān)測血糖,防止低血糖風(fēng)險（需要干預(yù)的低血糖標(biāo)準(zhǔn)：3.8mmol/L）（A）看看權(quán)威指南怎么說？2014美國糖尿病學(xué)會（ADA）指南伴有高血糖[連續(xù)兩次血糖>10mmol/L(180mg/dl)]的嚴(yán)重膿毒癥患者，應(yīng)控制血糖≤10mmol/L(180mg/dl)，并建議采用規(guī)范化(程序化)血糖管理方案(1A)建議膿毒癥/膿毒性休克患者每1～2小時監(jiān)測一次血糖，直至血糖和胰島素用量穩(wěn)定后可每4小時監(jiān)測一次(UG)

看看權(quán)威指南怎么說？建議ICU內(nèi)穩(wěn)定的患者在停止胰島素輸注前過渡到

按照既定方案給予基礎(chǔ)量／單次量的治療，避免血糖控制的嚴(yán)重不足。建議根據(jù)患者靜脈輸注胰島素的病史和碳水化合物

的攝入量，計算基礎(chǔ)和單次使用胰島素的需要量標(biāo)準(zhǔn)的胰島素治療方案應(yīng)當(dāng)