醫(yī)療質(zhì)量與病案管理

醫(yī)療質(zhì)量與病案管理

衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所陳曉紅2014.1

一、國(guó)際國(guó)內(nèi)

醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)現(xiàn)狀

2

國(guó)（境）外

3

有醫(yī)院管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

有醫(yī)院管理質(zhì)量評(píng)價(jià)

管理醫(yī)院抓手

4

國(guó)際主要的醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審評(píng)價(jià)組織概況

聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)（JC）

美國(guó)1951年成立，2009更為現(xiàn)名

以患者為中心，要求質(zhì)量控制達(dá)到安全、實(shí)

用、及時(shí)、高效、平等的目標(biāo)；

衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（ACHS）

澳大利亞1988年更為現(xiàn)名

EQuIP評(píng)審模式的核心標(biāo)準(zhǔn)是防火安全、

感染控制、質(zhì)量改善項(xiàng)目（包括績(jī)效測(cè)量

評(píng)估）和適宜的合格職員，圍繞病人提供

不間斷服務(wù)

5健康質(zhì)量服務(wù)機(jī)構(gòu)（HQS）

英國(guó)1991年關(guān)注質(zhì)量改進(jìn)的四個(gè)關(guān)鍵區(qū)域的工作

人員、過(guò)程、環(huán)境和結(jié)果；

日本

1995年從學(xué)術(shù)的、中立的立場(chǎng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的

機(jī)能進(jìn)行評(píng)價(jià)；

醫(yī)院透明管理制度與標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（KTQ）

德國(guó)2001年

推崇公開(kāi)透明、精細(xì)劃分、循環(huán)管理的理

念；促進(jìn)管理，促進(jìn)員工實(shí)施和不斷改善

以患者為中心的內(nèi)部質(zhì)量管理系統(tǒng)

。

6

醫(yī)院評(píng)鑒與醫(yī)療品質(zhì)策進(jìn)會(huì)（醫(yī)策會(huì)）

中國(guó)臺(tái)灣1999年確保病人在安全的環(huán)境中得到安全的照護(hù)；引導(dǎo)并確保醫(yī)院能提供以病人為中心的專(zhuān)業(yè)醫(yī)療；提供優(yōu)質(zhì)的照護(hù)和服務(wù)等。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合委員會(huì)國(guó)際部（JCI）1998年

多個(gè)國(guó)家和地區(qū)

以患者為中心的醫(yī)院管理

國(guó)際醫(yī)療健康質(zhì)量會(huì)（ISQua）1995年

多個(gè)國(guó)家和地區(qū)

致力于推行國(guó)際統(tǒng)一的醫(yī)院質(zhì)量認(rèn)證標(biāo)

準(zhǔn)。

7Inspiring,promotingandsupportingcontinuousimprovementinthequalityandsafetyofhealthcareworldwide.

ISQua的30屆國(guó)際會(huì)議2013年10月13日-16日醫(yī)療質(zhì)量和安全為主題ISQua是國(guó)際性衛(wèi)生保健組織是一個(gè)非贏利組織獨(dú)立組織與成員在超過(guò)70個(gè)國(guó)家ISQua的會(huì)議提供了一個(gè)獨(dú)特的機(jī)會(huì)為參會(huì)代表通過(guò)多學(xué)科論壇分享專(zhuān)業(yè)知識(shí)包括6個(gè)大會(huì)發(fā)言超過(guò)100個(gè)專(zhuān)業(yè)250場(chǎng)演講500海報(bào)來(lái)自70個(gè)國(guó)家的1000余名代表PosterDisplay海報(bào)展示主會(huì)場(chǎng)本次會(huì)議分九大專(zhuān)題：

1、政府、領(lǐng)導(dǎo)、衛(wèi)生改革與政策專(zhuān)題

2、患者安全與醫(yī)療質(zhì)量專(zhuān)題；

3、改善全民健康專(zhuān)題

4、患者及家庭經(jīng)歷，約束及協(xié)同合作專(zhuān)題

5、醫(yī)院認(rèn)證及第三方評(píng)價(jià)系統(tǒng)專(zhuān)題

6、醫(yī)院?jiǎn)T工的質(zhì)量與安全教育專(zhuān)題

7、發(fā)展中國(guó)家及轉(zhuǎn)型期國(guó)家的質(zhì)量與安全

8、醫(yī)療信息技術(shù)

9、醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)評(píng)估。AtulGawandeProfessorintheDepartmentofHealthPolicyandManagementattheHarvardSchoolofPublicHealth.是一名外科醫(yī)生,作家,和公共衛(wèi)生研究員。是世界衛(wèi)生組織的安全手術(shù)拯救生命的倡導(dǎo)者。與董事會(huì)成員專(zhuān)題會(huì)談全體ISQua董事會(huì)成員與大陸團(tuán)合影第31屆ISQua國(guó)際會(huì)議1、會(huì)議時(shí)間：2014年10月5-8日3、會(huì)議主題：社會(huì)醫(yī)療保健質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)2、會(huì)議地點(diǎn)：巴西·里約熱內(nèi)盧·溫莎芭拉酒店投稿須知稿件主題：截止日期：1、衛(wèi)生管理與政策研究2、患者安全保障3、以患者為中心4、評(píng)審評(píng)價(jià)體系5、醫(yī)患教育與研究6、與轉(zhuǎn)型和發(fā)展中國(guó)家間的交流7、循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)療信息技術(shù)與評(píng)估中的研究8、老年人的社會(huì)醫(yī)療保健9、社會(huì)綜合保健2014年1月10日yooouuu@163.com稿件要求：字?jǐn)?shù)不超過(guò)3900個(gè)字英文對(duì)醫(yī)院評(píng)價(jià)

是提升醫(yī)院管理水平

國(guó)際通用做法

重點(diǎn)是質(zhì)量與安全醫(yī)院評(píng)審歷史回顧第一評(píng)審周期階段1989年-1998年暫停評(píng)審階段1998年-2005年重啟評(píng)審階段2005年至今目前全世界約有30個(gè)國(guó)家正式實(shí)施醫(yī)院評(píng)審。大陸地區(qū)1989年開(kāi)始醫(yī)院評(píng)審工作，在全世界范圍內(nèi)是第7個(gè)開(kāi)展醫(yī)院評(píng)審的國(guó)家和地區(qū)。萌芽階段20世紀(jì)70年代

我國(guó)醫(yī)院評(píng)審萌生于20世紀(jì)70年代末，開(kāi)展了“文明醫(yī)院”創(chuàng)建活動(dòng)，構(gòu)成內(nèi)地評(píng)審工作雛形，拉開(kāi)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作的序幕。1989年11月衛(wèi)生部印發(fā)《有關(guān)實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理的通知》（衛(wèi)醫(yī)字(89)第25號(hào)）和《綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)》，標(biāo)志著內(nèi)地醫(yī)院等級(jí)評(píng)審和分級(jí)管理工作正式啟動(dòng)。1995年發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔1995〕第30號(hào)），初步規(guī)范了醫(yī)院評(píng)審工作實(shí)施行為。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的迅速發(fā)展，新的問(wèn)題不斷涌現(xiàn)，評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和方法有待進(jìn)一步規(guī)范完善，1998年8月，衛(wèi)生部印發(fā)《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)院評(píng)審工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔1998〕第21號(hào)），要求暫停醫(yī)院評(píng)審工作，至此，歷時(shí)十年的第一周期醫(yī)院評(píng)審工作宣告結(jié)束。2005年3月，國(guó)家衛(wèi)生部以“醫(yī)院管理年”活動(dòng)為契機(jī)，頒布了《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》。2011年9月衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號(hào)），新一輪醫(yī)院評(píng)審工作正式啟動(dòng)。1989年至1998年十年醫(yī)院評(píng)審期間，我國(guó)各級(jí)衛(wèi)生相關(guān)部門(mén)共組織評(píng)審了醫(yī)院17708所(其中三級(jí)醫(yī)院558所、二級(jí)醫(yī)院3100所、一級(jí)醫(yī)院14050所)，占1998年底我國(guó)全部醫(yī)院總數(shù)的26.4％。

二、醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

明確病案管理27

召開(kāi)各類(lèi)相關(guān)研討會(huì)、審核會(huì)、修訂會(huì)60余次，參與專(zhuān)家500余人次，完成8個(gè)評(píng)審文件的審核上報(bào)工作，2011年衛(wèi)計(jì)委（院衛(wèi)生部）相繼下發(fā)全國(guó)：《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》《三級(jí)婦產(chǎn)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》《三級(jí)兒童病醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則（2011年版）》《三級(jí)心血管病醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則（2011年版）》《三級(jí)精神病病醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則（2011年版）》《三級(jí)腫瘤病醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則（2011年版）》《三級(jí)眼科病病醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則（2011年版）》《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》完善評(píng)審辦法和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)悟標(biāo)準(zhǔn)29醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置設(shè)置共

7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1-6章67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)其中設(shè)立“核心條目”共48條

“★”第7章6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)30名稱(chēng)章節(jié)條款核心條目（重點(diǎn)★）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性1631334第二章醫(yī)院服務(wù)1833385第三章患者安全11025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)12716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1530532第六章醫(yī)院管理111601076合計(jì)66734263648

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)涉及

病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)第四章共19款核心標(biāo)準(zhǔn)2款第七章

共6條

32(一)質(zhì)量與安全管理組織

33

4．1．2．1有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。【Ｃ】1．院長(zhǎng)作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會(huì)工作。2．各相關(guān)委員會(huì)包括：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)等。3．各委員會(huì)有明確的職責(zé)與人員組成。4．有人體器官移植資質(zhì)的醫(yī)院，應(yīng)設(shè)立獨(dú)立的人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會(huì)?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有由院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會(huì)工作。2．各委員會(huì)人員構(gòu)成合理，能履行職責(zé)，確保發(fā)揮委員會(huì)功能?！荆痢糠稀埃隆保⒃卺t(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)統(tǒng)領(lǐng)下，各相關(guān)委員會(huì)運(yùn)行良好，在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)中發(fā)揮作用。34(十一)中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)35

4．11．4．1科主任、護(hù)士長(zhǎng)及具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量管理小組，根據(jù)中醫(yī)特色，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)?！荆谩?．有由科主任、護(hù)士長(zhǎng)和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理工作。2．有中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)、方案與評(píng)價(jià)考核制度。3．相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求?！荆隆糠稀埃谩?，并有質(zhì)量改進(jìn)措施，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)?！荆痢糠稀埃隆?，并中醫(yī)臨床科室病床使用率≥85%，病房中醫(yī)治療率≥70%，甲級(jí)病案率≥90%。36(二十一)介入診療管理

與持續(xù)改進(jìn)37

4．21．3．2掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，履行知情同意，保障患者安全。

【Ｃ】1．各級(jí)醫(yī)師掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證，并嚴(yán)格執(zhí)行，2．介入診療前，手術(shù)醫(yī)師手術(shù)前到病房查看病歷，檢查患者，確認(rèn)手術(shù)適應(yīng)證。3．介入診療方案確定與實(shí)施按照授權(quán)規(guī)定執(zhí)行。4．在實(shí)施介入診療前，由手術(shù)者或者第一助手向患者或近親屬進(jìn)行知情同意告知，包括手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施以及高值耗材的選擇等，并簽署知情同意書(shū)，保存在病案中。5．相關(guān)醫(yī)師對(duì)上述要求知曉率100%?！荆隆糠稀埃谩保?．由手術(shù)者或者第一助手用易懂的方式向患者或近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意告知。2．科室定期對(duì)介入診療病例的適應(yīng)證進(jìn)行回顧總結(jié)，保障介入診療質(zhì)量。3．主管部門(mén)對(duì)介入診療技術(shù)適應(yīng)證有監(jiān)管與評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并有介入診療病例適應(yīng)證符合率100%。38(二十七)病歷（案）管理

與持續(xù)改進(jìn)39

4．27．1．1按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科，由具備專(zhuān)門(mén)資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作。配設(shè)相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊(duì)。【Ｃ】1．設(shè)置病案科。2．配置病案管理人員滿(mǎn)足工作需要，形成梯隊(duì)，非相關(guān)專(zhuān)業(yè)的人員<50%。3．有從事醫(yī)療或管理高級(jí)職稱(chēng)的人員負(fù)責(zé)病案科（室）。4．配設(shè)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)等相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備?！荆隆糠稀埃谩?，并高、中、初級(jí)人員結(jié)構(gòu)梯隊(duì)滿(mǎn)足醫(yī)院需求。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有從事醫(yī)療或管理高級(jí)職稱(chēng)，且從事病案管理五年以上的人員負(fù)責(zé)病案科（室）。2．非相關(guān)專(zhuān)業(yè)的人員應(yīng)不高于20%。40

4．27．1．2制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育。

【Ｃ】1．有病案工作制度和人員崗位職責(zé)。2．有病案工作流程。3．工作人員知曉本崗位職責(zé)和履職要求，熟悉病案管理的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章?！荆隆糠稀埃谩保?．有人員培訓(xùn)的規(guī)劃。2．有參加病案專(zhuān)業(yè)繼續(xù)教育的記錄。3．病案科（室）對(duì)制度和流程落實(shí)情況進(jìn)行檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．病案管理人員均接受規(guī)范培訓(xùn)，并有記錄。2．職能部門(mén)有監(jiān)管，對(duì)改進(jìn)措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)。41

4．27．2．1按規(guī)定為門(mén)診、急診、住院患者寫(xiě)書(shū)病歷記錄。【Ｃ】1．醫(yī)師要按照規(guī)范書(shū)寫(xiě)門(mén)診、急診、住院患者病歷。2．保存每一位來(lái)院就診患者的基本信息。3．住院患者的姓名索引：（1）患者個(gè)人的基本信息。（2）項(xiàng)目包括：姓名、性別、出生日期（或年齡）。應(yīng)盡可能使用二代身份證采集身份證號(hào)、住址甚至照片信息。還應(yīng)當(dāng)包括聯(lián)系人、電話(huà)、住院科室等詳細(xì)信息。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．每一位醫(yī)師知曉有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)的要求。2．質(zhì)量管理相關(guān)部門(mén)、病案科以及臨床各科對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷提出整改措施?！荆痢糠稀埃隆?，并職能部門(mén)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。424．27．2．2為每一位門(mén)診、急診患者建立就診記錄或急診留觀(guān)病歷。

【Ｃ】1．對(duì)門(mén)、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。2．為急診留觀(guān)患者建立留觀(guān)病歷。3．急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行。4．建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗(yàn)報(bào)告等查詢(xún)功能?！荆隆糠稀埃谩?，并質(zhì)量管理相關(guān)部門(mén)、病案科以及臨床各科對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷提出整改措施?！荆痢糠稀埃隆?，并職能部門(mén)要對(duì)病歷質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。434．5．2．4規(guī)范使用與管理腸道外營(yíng)養(yǎng)療法4．27．2．3為每一位住院患者建立并保存病案。

【Ｃ】1．每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號(hào)。2．有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)。3．有為患者及時(shí)調(diào)取病案具體時(shí)間規(guī)定，保證患者就診時(shí)對(duì)所需病案的可及性?！荆隆糠稀埃谩?，并1．通過(guò)一個(gè)病案的編號(hào)可獲得所有的相關(guān)歷史診療記錄。2．保證病案的完整性、連續(xù)性。3．職能部門(mén)對(duì)病案保存與使用情況進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷提出整改措施?！荆痢糠稀埃隆保⒙毮懿块T(mén)對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督，病案保存規(guī)范，調(diào)取方便，臨床科室對(duì)病案室提供服務(wù)滿(mǎn)意度高。444．27．2．4住院病案首頁(yè)應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱(chēng)。

【Ｃ】1．病案首頁(yè)上，各級(jí)醫(yī)師簽字符合病案首頁(yè)填寫(xiě)相關(guān)要求，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。2．病案首頁(yè)診斷填寫(xiě)完整，主要診斷的正確率達(dá)到100%?！荆隆糠稀埃谩保?．病案首頁(yè)中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國(guó)際疾病分類(lèi)規(guī)定要求。2．病案首頁(yè)中的診斷在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得支持依據(jù)。3．病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)、病程記錄或檢查化驗(yàn)報(bào)告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫(xiě)在病案首頁(yè)中，無(wú)遺漏。4．有臨床科室自查及主管職能部門(mén)督查，有整改措施?！荆痢糠稀埃隆保⒅鞴懿块T(mén)對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，監(jiān)管與持續(xù)改進(jìn)有成效。454．27．2．5病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》。

【Ｃ】1．病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》。2．相關(guān)人員知曉崗位職責(zé)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．病程記錄根據(jù)病情觀(guān)察、查房情況結(jié)合檢查結(jié)果有分析、有判斷，體現(xiàn)醫(yī)療組三級(jí)醫(yī)師的診斷思路和處理方案。2．臨床科室對(duì)本科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病程記錄進(jìn)行評(píng)價(jià)，促進(jìn)提高病程記錄質(zhì)量?！荆痢糠稀埃隆保⒊掷m(xù)改進(jìn)有成效，病歷質(zhì)量不斷提高。464．27．2．6保持病案的可獲得性。

【Ｃ】1．保持病案的可獲得性。（1）有方法（如病案示蹤系統(tǒng)）控制每份病案的去向，（2）病案如果沒(méi)有其他替代品，如：影像、縮影，病案則不能打包存放或遠(yuǎn)距離存放（委托存放）。2．有3年病案存放的發(fā)展空間。3．對(duì)未歸的病案有催還的實(shí)際記錄。4．對(duì)病案使用期限和使用范圍有明確的規(guī)定。5．患者出院后，住院病歷在7個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥90％?！荆隆糠稀埃谩?，并1．患者出院后，住院病歷在3個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥90％。2．病案科與職能部門(mén)對(duì)患者出院后病歷未能及時(shí)回歸病案科的科室進(jìn)行追蹤、分析、改進(jìn)管理，保障回歸率?！荆痢糠稀埃隆保?．患者出院后，住院病歷在2個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥95％，在7個(gè)工作日內(nèi)回歸病案科100%。2．病案管理有序，去向明確，保持病案的可獲得性。474．27．3．1醫(yī)院有保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度，有應(yīng)急預(yù)案。

【Ｃ】1．有保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度和應(yīng)急預(yù)案。2．病案庫(kù)有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。3．配置相應(yīng)的消防器材，消防安全符合規(guī)范。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．病案科工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案及處置流程。2．指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)安全管理。3．科室定期進(jìn)行安全檢查，對(duì)存在問(wèn)題和缺陷及時(shí)改進(jìn)?！荆痢糠稀埃隆?，并職能部門(mén)定期對(duì)病案科的安全管理進(jìn)行檢查指導(dǎo)，及時(shí)消除隱患，保障安全。484．27．4．1有《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的實(shí)施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。

【Ｃ】1．有《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的實(shí)施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。2．病歷書(shū)寫(xiě)作為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。3．病歷書(shū)寫(xiě)作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的主要內(nèi)容之一。4．有病歷書(shū)寫(xiě)的相關(guān)培訓(xùn)與訓(xùn)練計(jì)劃?！荆隆糠稀埃谩保⒂袑?shí)施培訓(xùn)與訓(xùn)練的完整記錄、考核資料?！荆痢糠稀埃隆?，并新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率100%，病歷書(shū)寫(xiě)考核合格率100%。494．5．2．4規(guī)范使用與管理腸道外營(yíng)養(yǎng)療法4．27．4．2有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織。

【Ｃ】1．有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。2．有病歷質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)醫(yī)師均知曉標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。3．臨床各科定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評(píng)價(jià)，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。4．主管部門(mén)定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查，作為科室考核內(nèi)容。5．院科兩級(jí)及時(shí)通報(bào)病歷檢查情況，反饋至各科室和責(zé)任醫(yī)師，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷及時(shí)改進(jìn)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．醫(yī)院有專(zhuān)職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。2．醫(yī)院至少每季度對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，提出整改措施，改進(jìn)病歷質(zhì)量?！荆痢糠稀埃隆保⒃嚎苾杉?jí)落實(shí)整改措施，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量，年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%，病歷甲級(jí)率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷。504．27．5．1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類(lèi)ＩＣＤ10與手術(shù)操作分類(lèi)ＩＣＤ9-ＣＭ-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類(lèi)編碼。（★）

【Ｃ】1．對(duì)出院病案進(jìn)行疾病分類(lèi)，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。2．疾病分類(lèi)編碼人員有資質(zhì)與技能要求。3．有疾病分類(lèi)與手術(shù)操作分類(lèi)編碼培訓(xùn)計(jì)劃?！荆隆糠稀埃谩保?．落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。2．病案科（室）定期與不定期對(duì)疾病分類(lèi)編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量?！荆痢糠稀埃隆?，并1．編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。2．臨床醫(yī)師熟悉疾病分類(lèi)與手術(shù)操作分類(lèi)。3．有信息系統(tǒng)支持疾病分類(lèi)與手術(shù)操作分類(lèi)。514．27．5．2建立出院病案信息的查詢(xún)系統(tǒng)。（★）

【Ｃ】1．有出院病案信息的查詢(xún)系統(tǒng)。2．病案首頁(yè)內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。3．病案首頁(yè)全部資料信息錄入查詢(xún)系統(tǒng)，至少能為評(píng)審提供2年以上完整信息?！荆隆糠稀埃谩?，并1．查詢(xún)系統(tǒng)資料完整、功能完善。（1）根據(jù)病案首頁(yè)內(nèi)容的任意項(xiàng)目，單一條件查詢(xún)住院患者的病案信息。（2）根據(jù)病案首頁(yè)內(nèi)容的兩個(gè)或兩個(gè)以上的項(xiàng)目，復(fù)合查詢(xún)住院的病案信息。2．能提供3年內(nèi)的完整病歷首頁(yè)信息?！荆痢糠稀埃隆?，并能提供5年內(nèi)完整病案首頁(yè)信息。524．27．6．1有病案服務(wù)管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其代理人、有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)。

【Ｃ】1．有病案服務(wù)管理制度，有明確的服務(wù)規(guī)范與程序。2．病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及其授權(quán)委托人，公安機(jī)關(guān)，檢察院、法院等有關(guān)司法機(jī)關(guān)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員。3．依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其授權(quán)委托人、司法機(jī)關(guān)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請(qǐng)核查與病案信息核查。4．有回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施。5．有完整的病案服務(wù)登記信息，包括借閱人、借閱與歸還時(shí)間、借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請(qǐng)、身份證明、單位介紹信等資料。【Ｂ】符合“Ｃ”，并病案服務(wù)能力不低于當(dāng)年出院的病案人數(shù)?！荆痢糠稀埃隆保⒙毮懿块T(mén)對(duì)病案服務(wù)有監(jiān)管，保障病案依法借閱、調(diào)取、復(fù)印便捷，防止病案丟失、損毀、篡改，保護(hù)患者隱私。534．27．7．1醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)的方案與計(jì)劃，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》?！荆谩?．有電子病歷系統(tǒng)建設(shè)方案與計(jì)劃。2．在院長(zhǎng)主持下，有明確的主持部門(mén)與多部門(mén)的協(xié)調(diào)機(jī)制。3．有具體措施、有信息需求分析文件。4．建立電子病歷系統(tǒng)?！荆隆糠稀埃谩?，并電子病歷系統(tǒng)應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》與《電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求?！荆痢糠稀埃隆保⒂谢陔娮硬v的臨床信息系統(tǒng)（ＣＩＳ），電子病歷系統(tǒng)具備病案質(zhì)量控制功能，能滿(mǎn)足醫(yī)院病案基本信息的采集，醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析。544．27．7．2由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部?jī)?nèi)容、格式、時(shí)間、簽名均以紙版記錄為準(zhǔn)，而非模版拷貝生成的病歷記錄。

【Ｃ】1．對(duì)由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔有明確的管理規(guī)定。2．對(duì)禁止使用“模版拷貝復(fù)制病歷記錄”有明確的規(guī)定。3．病歷記錄全部?jī)?nèi)容、格式、時(shí)間均以簽名后的紙版記錄為準(zhǔn)，并存檔。【Ｂ】符合“Ｃ”，并計(jì)算機(jī)打印病歷的書(shū)寫(xiě)符合衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，按照病歷管理要求進(jìn)行質(zhì)量控制。【Ａ】符合“Ｂ”，并有職能部門(mén)監(jiān)管，對(duì)問(wèn)題與缺陷及時(shí)反饋，定期總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)措施有效。55醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目類(lèi)別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中：核心標(biāo)準(zhǔn)C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%56

三、醫(yī)院病案管理現(xiàn)狀與問(wèn)題57國(guó)家層面越來(lái)越重視1、衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表平臺(tái)2、衛(wèi)計(jì)委建病案上報(bào)平臺(tái)（HQMS)3、醫(yī)院評(píng)價(jià)平臺(tái)4、單病種評(píng)價(jià)平臺(tái)58醫(yī)院層面越來(lái)越規(guī)范1、醫(yī)院病案評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)使領(lǐng)導(dǎo)重視病案管理2、醫(yī)院信息化進(jìn)程

促領(lǐng)導(dǎo)投入病案硬件3、職業(yè)病案管理人員呼吁

敦促醫(yī)院引進(jìn)人才59醫(yī)院層面問(wèn)題1、疾病編碼不統(tǒng)一2、編碼員培訓(xùn)不到位3、病案首頁(yè)在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管

理中作用不顯著4、病案科無(wú)職能作用5、醫(yī)務(wù)處質(zhì)控科護(hù)理部病案科工作程序不順暢協(xié)調(diào)困難6、病案管理是一門(mén)專(zhuān)業(yè)60導(dǎo)致醫(yī)院對(duì)病案首頁(yè)管理不到位

病案首頁(yè)填報(bào)混亂不能及時(shí)糾正

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確不能突顯大數(shù)據(jù)時(shí)代的先進(jìn)性不能以用數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

指導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理

61案例醫(yī)院病案首頁(yè)邏輯錯(cuò)誤常見(jiàn)8歲已婚

15歲生育史

男性有月經(jīng)史

男性手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有羊水栓塞

病案首頁(yè)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)

62醫(yī)院編碼存在主要問(wèn)題1、診斷書(shū)寫(xiě)不符合標(biāo)準(zhǔn)

主要診斷編碼與中文不符2、應(yīng)為一個(gè)診斷

拆分為兩個(gè)診斷如主要診斷為“尿路感染”

第二診斷為“中孕”

實(shí)際應(yīng)寫(xiě)為“妊娠期泌尿道感染”編碼O23.400

如主要診斷為“Ⅰ型糖尿病”

第二診斷為“糖尿病酮癥”

實(shí)際應(yīng)寫(xiě)為“Ⅰ型糖尿病性酮癥”編碼

E10.100，

3、診斷中中文指代不清

如診斷為“宮內(nèi)節(jié)育環(huán)”無(wú)法判斷具體含義是宮內(nèi)節(jié)育環(huán)殘留？斷裂？嵌頓？脫落？移位等等，還就如單純的表示患者有宮內(nèi)節(jié)育環(huán)？此類(lèi)指代無(wú)法進(jìn)行歸類(lèi)

4、主診斷中存在

同一診斷編碼對(duì)應(yīng)多個(gè)診斷中文的情況

如編碼Z51.001中文應(yīng)為“惡性腫瘤術(shù)后放療”在實(shí)際當(dāng)中醫(yī)院所給出中文大部分為腫瘤形態(tài)學(xué)編碼或一些術(shù)后狀態(tài)等5、有診斷中文、無(wú)診斷編碼

有一些診斷比較明確

但是沒(méi)有診斷編碼如

二尖瓣關(guān)閉不全、冠心病、血液透析、腹膜透析等，對(duì)于這種情況醫(yī)院應(yīng)將編碼加上6、主診斷包含第二診斷信息如主診斷為“鼻咽鱗狀細(xì)胞癌”

第二診斷為“（ct1n2mo,III期）如有部分是將兩個(gè)診斷寫(xiě)著一起的

“左肺腺癌（ct2n3m1，Ⅳ期）”

像這種情況應(yīng)該由誰(shuí)統(tǒng)一書(shū)寫(xiě)方法

四、醫(yī)院病案管理

改進(jìn)與措施

68

1、克服孤島式工作方法69

病案管理不僅僅是病案科的事

涉及全院有醫(yī)療文書(shū)的科室臨床科室輔診科室

質(zhì)控科醫(yī)療處護(hù)理部

信息科總務(wù)處服務(wù)中心

人事處財(cái)務(wù)處院領(lǐng)導(dǎo)

70

打破行政壁壘

定期溝通形成合力

共同管理

71

使病案質(zhì)量

成為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要依據(jù)

為訓(xùn)練與培養(yǎng)醫(yī)生的重要依據(jù)

成為醫(yī)生晉職晉級(jí)的重要依據(jù)成為開(kāi)展臨床研究的重要依據(jù)72

2、加大各層面培訓(xùn)力度73

1）病案管理人員培訓(xùn)

2）醫(yī)生培訓(xùn)（崗前問(wèn)題）3）編碼員培訓(xùn)74寫(xiě)病歷三層境界第一層依靠嚴(yán)格管理外界壓力

警示與約束使病歷書(shū)寫(xiě)符合

醫(yī)院要求標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范第二層醫(yī)生把寫(xiě)好病歷轉(zhuǎn)變?yōu)?/p>

自己基本素養(yǎng)成為良好習(xí)慣第三層最高境界

對(duì)不規(guī)范書(shū)寫(xiě)具有高度職業(yè)敏感性

能自檢糾錯(cuò)自然而然寫(xiě)出漂亮病歷

成為一種職業(yè)本能像藝術(shù)家做出藝術(shù)品件件精美

----2012.09.03健康報(bào)75

3、制定齊抓共管措施761）醫(yī)院要發(fā)揮好

質(zhì)量管理委員會(huì)—用好

病案管理委員會(huì)—管好

定期聽(tīng)匯報(bào)

研究相關(guān)問(wèn)題

向醫(yī)院提合理化建議

研究落實(shí)醫(yī)院建設(shè)規(guī)劃相關(guān)工作

77例如

門(mén)急診病歷如何存留

對(duì)病人重要對(duì)連續(xù)診療重要

關(guān)系醫(yī)療質(zhì)量

782）醫(yī)院制定病案管理涉及的所有部門(mén)及科室定期溝通會(huì)制度

醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)提出

病案管理存在的問(wèn)題

病案管理部門(mén)提出

醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)存在的問(wèn)題

793）醫(yī)院制定

病案管理講評(píng)制度

業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)主持

（病歷質(zhì)量手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估質(zhì)量

死亡病歷討論質(zhì)量各種報(bào)告質(zhì)量）

804）醫(yī)院主導(dǎo)

醫(yī)療處質(zhì)管科人事處病案科科室

共同制定各級(jí)醫(yī)生晉職晉級(jí)依據(jù)

例如普外住院醫(yī)生主刀100例闌尾炎

一助150例甲狀腺肛門(mén)

二助200例胃腸膽囊

50例其它外科清創(chuàng)手術(shù)

管病人500人（門(mén)診）由病案科提供動(dòng)態(tài)管理依據(jù)81

五、醫(yī)院新評(píng)審評(píng)價(jià)方法與病案管理緊密相關(guān)

82

實(shí)踐四個(gè)維度評(píng)價(jià)2011年9月21日

衛(wèi)醫(yī)管發(fā)【2011】75號(hào)印發(fā)

醫(yī)院評(píng)審暫行辦法

第四章評(píng)審的實(shí)施

第二十四條醫(yī)院周期性評(píng)審包括對(duì)醫(yī)院的書(shū)面評(píng)價(jià)、醫(yī)院信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)等方面的綜合評(píng)審書(shū)面評(píng)價(jià)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)社會(huì)評(píng)價(jià)《醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)》《衛(wèi)生部門(mén)核查報(bào)告》《自評(píng)報(bào)告書(shū)》

多家醫(yī)院評(píng)審帶教醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)管理系統(tǒng)（HAMS）試用病案首頁(yè)醫(yī)療質(zhì)量分析DRGs分析醫(yī)療綜合能力評(píng)估門(mén)診患者滿(mǎn)意度調(diào)查（北京18所醫(yī)院）患者和護(hù)士滿(mǎn)意度調(diào)查（112家優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)）住院患者和職工滿(mǎn)意度調(diào)查（106家三級(jí)甲等醫(yī)院正在進(jìn)行）四個(gè)維度之二

醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)

首次將病案首頁(yè)信息

運(yùn)用于醫(yī)院評(píng)審86

評(píng)價(jià)依據(jù)病案首頁(yè)信息：1）醫(yī)療質(zhì)量分析2）疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）分析

3）醫(yī)院醫(yī)療綜合能力評(píng)估

1）病案首頁(yè)信息分析

①指導(dǎo)評(píng)審員尋找

問(wèn)題聚焦點(diǎn)手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡情況年份手術(shù)患者出院人次圍手術(shù)期死亡人數(shù)圍手術(shù)期死亡率（%）2009年871970.082010年933330.032011年8956110.12合計(jì)27008210.08聚焦點(diǎn)質(zhì)量管理和改進(jìn)重點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)核查重點(diǎn)院科兩級(jí)質(zhì)控組織作用——管理工具、分析過(guò)程、整改措施、改進(jìn)結(jié)果

病案首頁(yè)分析可避免

盲目檢查盲目追蹤

針對(duì)性強(qiáng)

有效評(píng)價(jià)②出具醫(yī)療質(zhì)量分析報(bào)告出具報(bào)告

為醫(yī)院出具評(píng)價(jià)報(bào)告

約50余萬(wàn)字

95出具報(bào)告內(nèi)容1）自評(píng)結(jié)果的評(píng)價(jià)報(bào)告2）醫(yī)療質(zhì)量分析報(bào)告3）疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）分析報(bào)告4）醫(yī)院醫(yī)療綜合能力評(píng)估報(bào)告

5）現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)結(jié)果報(bào)告（含評(píng)判依據(jù)說(shuō)明)6）醫(yī)院亮點(diǎn)與不足（亮點(diǎn)在簡(jiǎn)報(bào)中宣傳）7）社會(huì)評(píng)價(jià)報(bào)告

醫(yī)院之間擇擇期手術(shù)患者肺部感染（肺炎）發(fā)生率最高最低相差96倍醫(yī)療質(zhì)量分析報(bào)告2011年擇期手術(shù)患者肺栓塞發(fā)生率醫(yī)院之間擇期手術(shù)患者肺栓塞發(fā)生率最高最低相差12--28倍2）DRGs分析100

DRGs分析患者獲得公平、可及的醫(yī)療服務(wù)主要包括能力DRG組數(shù)、病例綜合指數(shù)CMI效率（時(shí)間消耗指數(shù)、藥品和耗材消耗指數(shù)），質(zhì)量（低風(fēng)險(xiǎn)組和中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率）DRGs為覆蓋范圍，CMI為病情的復(fù)雜性1013）醫(yī)院醫(yī)療綜合能力評(píng)估服務(wù)能力醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)院效率手術(shù)1：髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)醫(yī)院代碼出院人次住院死亡率（%）當(dāng)天再住院率（%）2-31天內(nèi)再住院率（%）重返手術(shù)室率（%）住院日中位數(shù)住院費(fèi)用中位數(shù)001124790.082.300.611.9714.0061622.0200088940.002.130.344.649.0046834.96000911390.180.790.792.2615.0050885.3600184450.6714.0048881.9400054290.930.000.245.4820.0063945.4500173031.65

0.002.680.9117.0052952.2900041560.000.004.493.1316.0049373.2200152650.000.380.755.4119.0055135.5200061070.000.000.930.9318.0061714.6400021960.510.000.514.0422.0052858.790007220.000.004.550.0031.0045994.422011年髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者指標(biāo)醫(yī)院之間髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)住院死亡率最高最低相差20倍;重返率相差8—百倍

總得分醫(yī)療能力疾病評(píng)估手術(shù)評(píng)估醫(yī)院000510110184101醫(yī)院0008998510199醫(yī)院001799979995醫(yī)院001594868899醫(yī)院000990878895醫(yī)院000488898590醫(yī)院000688899977醫(yī)院001886848890醫(yī)院000282847782醫(yī)院001674657372醫(yī)院000773646973醫(yī)院001164785262顏色分值紅色≥100棕色75-99黃色50-74藍(lán)色25-49淡藍(lán)0-24北京12家醫(yī)院醫(yī)療綜合能力評(píng)估疾病名稱(chēng)重點(diǎn)疾病手術(shù)名稱(chēng)重點(diǎn)手術(shù)總得分參評(píng)醫(yī)院（家）排序總得分參評(píng)醫(yī)院（家）排序

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫101131乳腺手術(shù)94121

糖尿病伴短期與長(zhǎng)期并發(fā)癥7184直腸切除術(shù)102102

前列腺增生76105子宮切除術(shù)99152

急性胰腺炎60115惡性腫瘤手術(shù)101152

急性心肌梗死81136胃切除術(shù)9892

腎衰竭70127胰腺切除手術(shù)9342

腦出血與腦梗死60129食管切除手術(shù)9192

消化道出血（無(wú)并發(fā)癥）47129肺切除術(shù)8782

慢性阻塞性肺疾病36129腹腔鏡下膽囊切除術(shù)101113

高血壓病571310腎與前列腺相關(guān)手術(shù)9393

細(xì)菌性肺炎（無(wú)并發(fā)癥）491310經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療89123

創(chuàng)傷性顱腦損傷--剖宮產(chǎn)97134

急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎--陰道分娩99135

椎板切除術(shù)或脊柱融合術(shù)96115

髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)72106顱、腦手術(shù)4576血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)1466冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)69872011年醫(yī)院xxxx重點(diǎn)疾病和手術(shù)綜合評(píng)估分?jǐn)?shù)和排序疾病名稱(chēng)基值Xxxx醫(yī)院急性心肌梗死8143腦出血與腦梗死6099創(chuàng)傷性顱腦損傷-94消化道出血（無(wú)并發(fā)癥）4799細(xì)菌性肺炎（成人、無(wú)并發(fā)癥）49101慢性阻塞性肺疾病36101糖尿病伴短期與長(zhǎng)期并發(fā)癥7150結(jié)節(jié)性甲狀腺腫10143急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫-88腎衰竭7694敗血癥（成人）70101高血壓?。ǔ扇耍?785急性胰腺炎60100其它疾病9798重點(diǎn)疾病評(píng)估結(jié)果重點(diǎn)手術(shù)評(píng)估結(jié)果手術(shù)名稱(chēng)基值Xxxx醫(yī)院剖宮產(chǎn)9791陰道分娩99101乳腺手術(shù)9450肺切除術(shù)8739胃切除術(shù)9892直腸切除術(shù)10252腎與前列腺相關(guān)手術(shù)9312惡性腫瘤手術(shù)10180其它手術(shù)9994需提升的手術(shù)“—”空項(xiàng)（即該家醫(yī)院的收治患者數(shù)量少于52例且每周少于1例手術(shù)名稱(chēng)基值Xxxx醫(yī)院髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)72-胰腺切除手術(shù)93-腹腔鏡下膽囊切除術(shù)101-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)69-血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)14-

新醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)

定性評(píng)價(jià)與定量評(píng)價(jià)相結(jié)合

醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)

是醫(yī)院定量評(píng)價(jià)重要依據(jù)

113

各醫(yī)院應(yīng)

重視病案首頁(yè)的填報(bào)質(zhì)量114

六、醫(yī)院病案管理

運(yùn)用PDCA方法

1152014年3月7日健康報(bào)

衛(wèi)生計(jì)生委主任李斌在兩會(huì)答記者問(wèn)時(shí)說(shuō)到：

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委要

從人民群眾最需要的地方做起

從人民群眾不滿(mǎn)意的地方改起

向辦好人民滿(mǎn)意的衛(wèi)生計(jì)生事業(yè)

這個(gè)目標(biāo)繼續(xù)邁進(jìn)

重點(diǎn)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題