第二章 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基礎(chǔ)理論

2/5/2023王云嶺wangyl@1ChapterTwoThebasictheoryofMedicalEthics

王云嶺山東大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究所山東大學(xué)人文醫(yī)學(xué)研究中心教學(xué)八樓8204室wangyl@ContentsSectiononeMedicalConsequentialismSectiontwo

MedicalDeontologySectionthreeTheoryofVirtueinMedicine2/5/2023王云嶺wangyl@2面臨道德選擇(Moralchoices)人們面臨道德選擇是經(jīng)常的事情。人們的道德選擇通常不是隨便做出的。一個(gè)人選擇這種行為而不是那種行為的理由，常常是人們所信奉的某種道德觀念，而這些道德觀念常?？梢詺w結(jié)為某種倫理學(xué)理論，即使這個(gè)人并不懂倫理學(xué)。2/5/2023王云嶺wangyl@32/5/2023王云嶺wangyl@4Acaseonmoralchoice一列剎車失靈的有軌電車飛奔而來，前面有兩條軌道，一條站著五個(gè)人，一條站著一個(gè)人。如果按既定軌道行駛不扳道岔，電車將沖向第一條軌道壓死五個(gè)人。那么是否應(yīng)該扳道岔，將電車引向另一條軌道，壓死上面的那一個(gè)人？如果你是扳道工，你將作何選擇？2/5/2023王云嶺wangyl@5Anothercaseonmoralchoice

有一艘航船在海上遇險(xiǎn)，很快就要沉沒，船上載有12人，但只有一只至多能乘6人的救生艇。這12人是:72歲的醫(yī)生、患絕癥的小女孩、船長(zhǎng)、妓女、精通航海的勞改犯、弱智的小男孩、青年模范工人、天主教神父、貪污的國(guó)家干部、企業(yè)經(jīng)理、新近暴發(fā)的個(gè)體戶、你自己?，F(xiàn)在請(qǐng)你選擇能上艇逃生的6人，并說明你的選擇標(biāo)準(zhǔn)是什么。2/5/2023王云嶺wangyl@6Alternativeresults1、72歲的醫(yī)生2、患絕癥的小女孩3、船長(zhǎng)4、妓女5、精通航海的勞改犯6、弱智的小男孩7、青年模范工人8、天主教神父9、貪污的國(guó)家干部10、企業(yè)經(jīng)理11、新近暴發(fā)的個(gè)體戶12、你自己2/5/2023王云嶺wangyl@7Threekindsofmoralchoiceandmoraljudgmentbasis以好（good）、價(jià)值（value）為出發(fā)點(diǎn)的來判斷行為道德與否的Consequentialism（后果論、目的論、功利論等）以應(yīng)當(dāng)（ought）、義務(wù)(duty)、正當(dāng)(right)為出發(fā)點(diǎn)的Nonconsequentialism（Deontologyetc.）以品質(zhì)(character)為核心和衡量標(biāo)準(zhǔn)的TheoryofVirtue2/5/2023王云嶺wangyl@8SectiononeMedicalConsequentialism——判斷某行為是否道德要看行為所導(dǎo)致的結(jié)果如何2/5/2023王云嶺wangyl@9Ｉsummarization

ofMedicalConsequentialism（Ｉ）WhatisConsequentialism又被稱為目的論、效果論或結(jié)果論，是指根據(jù)行為后果來判定某一行為是否合乎倫理的一種倫理學(xué)理論。典型的后果論以結(jié)果為導(dǎo)向，以利益最大化為準(zhǔn)則，來確定和選擇善的行動(dòng)。它認(rèn)為，一種合乎倫理的行為應(yīng)該能夠帶來好的結(jié)果。Consequentialismincludesegoism,utilitarianism,thepublicinteresttheoryetc.SeveralkindsofConsequentialismEgoism：是根據(jù)行為后果與自身利益的關(guān)系而判定該行為是否合乎倫理的倫理學(xué)思想。它認(rèn)為，好的行為應(yīng)該能夠增加行為者本人的利益。包括極端利己主義和合理利己主義。Discussion：IsEgoismimmoral?2/5/2023王云嶺wangyl@102/5/2023王云嶺wangyl@11SeveralkindsofConsequentialismUtilitarianism：是根據(jù)行為增加還是減少相關(guān)者的利益來判定行為是否合乎倫理的倫理學(xué)思想。它認(rèn)為，一種合乎倫理的行為應(yīng)該能夠給所有的行為相關(guān)者帶來好處?！白畲蠖鄶?shù)人的最大幸福”原則?？煞譃樾袨楣髁x和規(guī)則功利主義。討論：你如何評(píng)價(jià)“最大多數(shù)人的最大幸福原則”的理論意義和實(shí)踐價(jià)值？SeveralkindsofConsequentialism公益論：是根據(jù)行為對(duì)社會(huì)公共利益的影響來判定行為是否合乎倫理的倫理學(xué)思想。一種好的行為應(yīng)該能夠增進(jìn)社會(huì)公共利益。2/5/2023王云嶺wangyl@122/5/2023王云嶺wangyl@13ⅡMedicalConsequentialism在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，醫(yī)學(xué)后果論是指根據(jù)某一醫(yī)學(xué)行為所帶來的后果來判定該醫(yī)學(xué)行為是否合乎倫理的醫(yī)學(xué)倫理思想。它認(rèn)為好的醫(yī)學(xué)行為應(yīng)該是能夠給行為相關(guān)者，特別是病人帶來最大利益的行為。

問題：行為后果往往并非單一。不同的后果關(guān)涉不同的利益主體。此種情形下，該如何確定行為的道德性質(zhì)？例如器官買賣、生殖細(xì)胞商品化、終末期病人的醫(yī)學(xué)處置等情形。2/5/2023王云嶺wangyl@14Atypicalcase：一位軍醫(yī)給一位營(yíng)長(zhǎng)做了不必要的手術(shù)，僅僅是為了使他需要一段康復(fù)時(shí)間從而在此期間脫離戰(zhàn)斗。由于這位營(yíng)長(zhǎng)富于侵略性，他的士兵傷亡率極高。這位軍醫(yī)懂得，他做了這個(gè)手術(shù)，就可能拯救數(shù)百名士兵的生命，否則，他們就會(huì)成為該營(yíng)長(zhǎng)的戰(zhàn)爭(zhēng)欲望的犧牲品。一位同僚軍醫(yī)曾勸告他，即便如此，給健康人做手術(shù)也是不道德的。但這位手術(shù)軍醫(yī)覺得他的行為將要產(chǎn)生的好處多，壞處少；不管怎樣，他做了手術(shù)。請(qǐng)問，這兩位軍醫(yī)的道德觀正確的程度各有多大？好的目的能證明手術(shù)軍醫(yī)所用手段的正當(dāng)性嗎？為什么能？為什么不能？2/5/2023王云嶺wangyl@152/5/2023王云嶺wangyl@16

IIIConsequentialisminMedicineActUtilitarianism這一理論本質(zhì)上認(rèn)為，人人都應(yīng)該使自己的行為為其影響所及的每一個(gè)人都帶來最大量的大于壞處的好處。其倡導(dǎo)者不相信可以為行為制定什么規(guī)則，因?yàn)樗麄冋J(rèn)為每一種境遇和每一個(gè)人都是不同的。因此每個(gè)人都必須估量自己所處的境遇，努力認(rèn)清什么行為將不僅為自己，而且為與此境遇相關(guān)的每一個(gè)人帶來最大量的好處，而把結(jié)果減少到最低程度。ATypicalCase：2007年5月1日生效的《人體器官移植條例》中明確規(guī)定：活體器官的接受人限于活體器官捐獻(xiàn)人的配偶、直系血親或者三代以內(nèi)旁系血親，或者有證據(jù)證明與活體器官捐獻(xiàn)人存在因幫扶等形成親情關(guān)系的人員。（法律禁止非親屬關(guān)系的人之間進(jìn)行器官移植）。然而，兩位均來自湖南常德的尿毒癥病人，一位何姓少女和一位何姓男子，都在為腎源發(fā)愁。在常德市腎病協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)周某的聯(lián)系下，兩家人的血型全部送到廣州某三甲醫(yī)院來進(jìn)行匹配檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)受捐少女的血型是O型，其作為捐獻(xiàn)者的父親的血型是A型；而受捐男子的血型是A型，其作為捐獻(xiàn)者的表哥的血型是O型，如果能交叉互換一下，將是一個(gè)可以稱為“絕配”的選擇。如果你作為醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的成員，是否應(yīng)該同意這種器官互換移植？2/5/2023王云嶺wangyl@17IIIConsequentialisminMedicineRuleUtilitarianism規(guī)則功利論者同行為功利論者一樣，都強(qiáng)調(diào)行為結(jié)果的重要性，但是規(guī)則功利論者不是直接強(qiáng)調(diào)行為，而是直接強(qiáng)調(diào)規(guī)則。他們認(rèn)為，每個(gè)人都始終應(yīng)當(dāng)確立和遵循會(huì)給一切相關(guān)者帶來最大好處的規(guī)則。這就克服了行為功利論者在每種境遇下都必須重新計(jì)算給每一個(gè)人可能帶來的結(jié)果這一難題。2/5/2023王云嶺wangyl@18ATypicalCase：在藥物學(xué)研究中，為了保證藥物可能的毒副作用對(duì)受試者安全造成威脅，必須首先在動(dòng)物身上進(jìn)行毒理學(xué)試驗(yàn)。所有的藥物研究人員都非常清楚這一點(diǎn)。在一次藥物學(xué)研究中，一位研究者激動(dòng)地發(fā)現(xiàn)，從理論上來說，他正在研究的某種新藥物cmt對(duì)某種常見慢性病效果極佳，如果研制成功，將會(huì)給成千上萬人帶來健康好處。但是動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，此種藥物對(duì)動(dòng)物的毒副作用較大。在此種情形下，該研究者是否應(yīng)該繼續(xù)在剛剛招募的100位健康受試者身上試驗(yàn)此種藥物？2/5/2023王云嶺wangyl@192/5/2023王云嶺wangyl@20IVThesignificanceandlimitationofMedicalConsequentialismThesignificanceofMedicalConsequentialism：醫(yī)學(xué)后果論依據(jù)倫理學(xué)原理，從醫(yī)學(xué)終極道德標(biāo)準(zhǔn)的角度建構(gòu)醫(yī)學(xué)道德體系，是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的重要基礎(chǔ)理論。ThelimitationofMedicalConsequentialism后果或效應(yīng)難以定量和計(jì)算。一切后果論都容易陷入本利計(jì)算的陷阱，進(jìn)而得出目的證明手段合理性的結(jié)論，導(dǎo)致“為達(dá)目的不擇手段”的可能的不道德行為。2/5/2023王云嶺wangyl@21Sectiontwo

MedicalDeontology——Totellthemedicalstaff’scalling2/5/2023王云嶺wangyl@22Ｉsummarization（Ｉ）Deontology義務(wù)論是根據(jù)某一行為是否符合特定的義務(wù)來判定其是否符合倫理的倫理學(xué)理論。義務(wù)論的倡導(dǎo)者主張，判斷行為或人之道德與否，不考慮，實(shí)際上也不應(yīng)當(dāng)考慮結(jié)果。判斷行為要看該行為是否具有正當(dāng)性，是否符合某種特定義務(wù)，判斷人則要看其是否善良。義務(wù)論的核心在于強(qiáng)調(diào)對(duì)正義的敬重。義務(wù)論的核心在于強(qiáng)調(diào)

對(duì)義務(wù)的敬重和無條件服從2/5/2023王云嶺wangyl@23Wheredodutiescomefrom?天啟論（主觀唯心主義者）神誡論（宗教倫理學(xué)，如基督教倫理學(xué)）直覺論（多數(shù)普通人的看法）善良意志論（康德的義務(wù)論倫理學(xué)）2/5/2023王云嶺wangyl@24ThetypesofDeontologyActDeontology：認(rèn)為人無需道德規(guī)則就能直接把握應(yīng)該做什么。它強(qiáng)調(diào)良心、直覺和信念的重要性。RuleDeontology：強(qiáng)調(diào)作為道德唯一基礎(chǔ)的規(guī)則，而結(jié)果無關(guān)緊要。它認(rèn)為判定行為的正誤要視它是否符合這些道德規(guī)則。2/5/2023王云嶺wangyl@252/5/2023王云嶺wangyl@26Ｉsummarization（Ⅱ）MedicalDeontology是一種不考慮行為結(jié)果，而以醫(yī)德義務(wù)和責(zé)任為中心，研究醫(yī)務(wù)人員行為之應(yīng)該與不應(yīng)該的理論。2/5/2023王云嶺wangyl@27ⅡMedicalMoralDutiesinMedicalDeontology（Ｉ）TheconceptionofMedicalMoralDuty是醫(yī)方對(duì)患者、對(duì)社會(huì)所應(yīng)承擔(dān)的道德責(zé)任。（Ⅱ）ThecharacteristicofMedicalMoralDuty（Comparedwiththelegalobligation）1、靠非權(quán)力強(qiáng)制力量維系2、醫(yī)學(xué)道德義務(wù)的履行不以獲取權(quán)利為前提。3、涉及的范圍廣泛。（Ⅲ）ThecontentsofMedicalMoralDutiesBasiccontents：防病治病，維護(hù)健康，減輕痛苦，延長(zhǎng)壽命。Generalcontents：一般醫(yī)德規(guī)范所規(guī)定的內(nèi)容。2/5/2023王云嶺wangyl@28ⅢThesignificanceandlimitationofMedicalDeontology（Ｉ）ThesignificanceofMedicalDeontology提供了一套明確的道德規(guī)則，有利于醫(yī)務(wù)人員明確自己的職業(yè)責(zé)任。由于醫(yī)學(xué)義務(wù)論不是根據(jù)結(jié)果來考察行為，從而避免了陷入本利分析的陷阱。ⅢThesignificanceandlimitationofMedicalDeontology（Ⅱ）ThelimitationofMedicalDeontology往往會(huì)抱殘守缺，為道德而道德，成為道德的奴隸（孕婦待剖腹產(chǎn)，因得不到丈夫的簽字而死）難以解決道德義務(wù)間的沖突（對(duì)絕癥病人，該滿足其知情同意的權(quán)利還是應(yīng)該做保護(hù)性醫(yī)療而拒絕透露病情？）難以應(yīng)對(duì)飛速變化的醫(yī)學(xué)道德實(shí)踐（醫(yī)生是否應(yīng)復(fù)蘇一個(gè)處于癌癥晚期的昏迷病人？）2/5/2023王云嶺wangyl@292/5/2023王云嶺wangyl@30SectionthreeTheoryofVirtueinMedicine一個(gè)人做了這樣或那樣一件合乎倫理的事，還不能說他就是有德的；只有當(dāng)這種行為方式成為他性格中的固定要素時(shí)，他才可以說是有德的?！狦eorgWilhelmFriedrichHegel

2/5/2023王云嶺wangyl@31Ｉsummarization（Ｉ）TheoryofVirtue美德論，又稱德性論或品德論，是研究什么是道德上完美的人以及如何成為道德上完美的人的倫理學(xué)理論。何謂美德？在社會(huì)潛意識(shí)里，美德是一種大眾所推崇的高尚道德行為。亞里士多德：中庸之道——過猶不及儒家：中庸之道——子曰：“舜其大知也與！舜好問而好察邇言，隱惡而揚(yáng)善，執(zhí)其兩端，用其中于民”（《中庸》）道之以政,齊之以刑,民免而無恥,道之以德，齊之以禮,有恥且格。”(《論語·為政》)美德論強(qiáng)調(diào)造就善良的人。Ｉsummarization后果論和義務(wù)論分別著眼于行為結(jié)果所帶來的好處以及行為本身的正當(dāng)性，而美德論則側(cè)重于考察行為主體的德性——人的善良與否。畢竟，人有道德的目的是要締造一個(gè)和諧社會(huì)。如果不考慮道德主體的德性問題，就可能出現(xiàn)雖然人們都不做不道德的事情，但那只是出于對(duì)規(guī)則的規(guī)避或者對(duì)功利的追求，卻缺乏人與人之間的溫情，從而社會(huì)變得極端冷漠。2/5/2023王云嶺wangyl@322/5/2023王云嶺wangyl@33Ｉsummarization（Ⅱ）TheoryofVirtueinMedicine醫(yī)學(xué)美德論研究醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該具備何種美德，如何才能成為具備這些美德的醫(yī)務(wù)人員。2/5/2023王云嶺wangyl@34ⅡMedicalMoralCharacter（Ｉ）WhatisMedicalMoralCharacter？定義：醫(yī)學(xué)道德品質(zhì)是醫(yī)務(wù)人員在長(zhǎng)期的醫(yī)學(xué)倫理行為中形成和表現(xiàn)出來的比較穩(wěn)定的心理特征和行為傾向。

1、醫(yī)學(xué)道德品質(zhì)需要長(zhǎng)期養(yǎng)成。2、醫(yī)學(xué)道德品質(zhì)通過醫(yī)學(xué)道德行為才能得以體現(xiàn)。ⅡMedicalMoralCharacter（Ⅱ）TheelementsofMedicalMoralCharacter1、醫(yī)德認(rèn)識(shí)（知）2、醫(yī)德情感（情）3、醫(yī)德意志（意）4、醫(yī)德信念（信）2/5/2023王云嶺wangyl@352/5/2023王云嶺wangyl@36ⅡMedicalMoralCharacter（III）TheelementsofMedicalMoralCharacter1、Kindness仁慈2、Sincere誠(chéng)摯3、Rigorous嚴(yán)謹(jǐn)4、Justice公正5、MoralIntegrity節(jié)操2/5/2023王云嶺wangyl@37ⅢThesignificanceandlimitationoftheTheoryofVirtueinMedicine（Ｉ）ThesignificanceoftheTheoryofVirtueinMedicine是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的重要組成部分從人的內(nèi)在德性探索人的道德發(fā)展，有利于塑造有德性的醫(yī)務(wù)人員。從塑造合格、完美的社會(huì)個(gè)體出發(fā)，建立美好社會(huì)。

2/5/2023王云嶺wangyl@38ⅢThesignificanceandlimitationoftheTheoryofVirtueinMedicine（Ⅱ）ThelimitationoftheTheoryofVirtueinMedicine美德不能為特定境遇下的人們提供明確的道德行為依據(jù)，而只能靠道德主體自己去權(quán)衡。美德在很多情況下仍然是靠不住的，個(gè)體的行動(dòng)仍然受制于制度、輿論等環(huán)境要素的影響。Summarization醫(yī)學(xué)后果論、醫(yī)學(xué)義務(wù)論、醫(yī)學(xué)美德論在判斷行為道德與否的依據(jù)方面，后果論強(qiáng)調(diào)行為的結(jié)果，義務(wù)論則強(qiáng)調(diào)行為本身的正當(dāng)性。美德論本身不追求對(duì)行為本身的道德評(píng)價(jià)，而是致力于對(duì)善良道德主體的塑造與培養(yǎng)。這三種理論各有優(yōu)點(diǎn)，但也都不完美。后果論直指人類道德終極目的，但易陷入本利計(jì)算的陷阱；義務(wù)論避開了這一陷阱，但也容易背離人類的終極道德目的。美德論致力于塑造合格的社會(huì)成員，但卻并不能直接證明何謂美德，也不能保證有美德的人其行為一定合乎道德。這表明，只依靠單一的理論往往并不能全面解決問題。一種綜合的觀點(diǎn)也許更加有效。2/5/2023王云嶺wangyl@392/5/2023王云嶺wangyl@40后果論與義務(wù)論，哪種更佳？1999年9月17日，在中國(guó)科學(xué)院120次香山科學(xué)會(huì)議上，有科學(xué)家提出倫理學(xué)與科學(xué)家沒有什么關(guān)系。有位倫理學(xué)家卻提出一個(gè)典型的案例，反駁這種觀點(diǎn)：我們應(yīng)該不應(yīng)該利用一個(gè)IQ很低而身體健康的人的器官，移植給五位對(duì)國(guó)家有重大貢獻(xiàn)的，因某一器官衰竭而需要接受器官移植的精英？顯然，從醫(yī)學(xué)技術(shù)上，我們能夠做這樣的事情。科學(xué)家們一時(shí)陷入沉思。大家普遍認(rèn)為這個(gè)手術(shù)不應(yīng)該進(jìn)行，但對(duì)于為什么不應(yīng)該進(jìn)行，大家很是困惑。有人認(rèn)為，從后果論來看，進(jìn)行移植可以對(duì)國(guó)家、社會(huì)帶來很大的效用，這種移植似乎可以；有人認(rèn)為，根據(jù)道義論大師康德的道德原則“人是目的而不是手段”，這個(gè)IQ很低的人本身是目的，而不能作為別人的手段，所以，這個(gè)移植手術(shù)顯