IVUS及FFR的臨床應(yīng)用

IVUS及FFR的臨床應(yīng)用主講：顧慶輝目錄血管內(nèi)超聲（IVUS）簡介1FractionalFlowReserve（FFR）簡介2IVUS及FFR臨床意義3IVUS及FFR分叉病變的應(yīng)用4血管內(nèi)超聲（IVUS）IVUS導(dǎo)管IVUS下支架影像目錄血管內(nèi)超聲（IVUS）簡介1FractionalFlowReserve（FFR）簡介2IVUS及FFR臨床意義3IVUS及FFR分叉病變的應(yīng)用4血流儲備分數(shù)系統(tǒng)壓力導(dǎo)絲冠脈壓力測量的必備條件：1.壓力導(dǎo)絲（壓力感受器）2.血管擴張藥物3.Xpress機器冠脈遠端壓力的測量通過一根0.014"導(dǎo)絲，PressureWire，距離前端3cm處的一個小孔測得。目錄血管內(nèi)超聲（IVUS）簡介1FractionalFlowReserve（FFR）簡介2IVUS及FFR臨床意義3目錄血管內(nèi)超聲（IVUS）簡介1FractionalFlowReserve（FFR）簡介2IVUS及FFR臨床意義3IVUS及FFR分叉病變的應(yīng)用4一：IVUS在冠心病診療中的作用

一是用它可明確冠脈造影不能確定的狹窄。在用冠脈造影診斷懷疑存在狹窄，需要進一步確認是否有必要進行冠脈的重建時，或冠脈造影結(jié)果和臨床表現(xiàn)不符合時，可借助血管內(nèi)超聲進行診斷。二是用它協(xié)助診斷心臟移植術(shù)后的冠脈病變。心臟移植術(shù)后由于免疫排斥反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)膜彌漫性增生，但常規(guī)冠脈造影常顯示正常，而血管內(nèi)超聲檢查可檢測內(nèi)膜增生的程度。三是可用它觀測冠脈粥樣硬化的進展和消退。在冠脈粥樣硬化的早期，由于冠脈重塑現(xiàn)象的存在，冠脈造影常常顯示為正常。而血管內(nèi)超聲檢查可提供冠脈粥樣硬化的進展情況，反映冠心病的一級和二級預(yù)防措施對冠脈粥樣硬化病變的治療效果。王建華教授特別指出，近年來的研究表明，早期的冠脈粥樣硬化斑塊多為富含脂質(zhì)的軟斑塊，雖然未造成嚴重的冠脈狹窄，但容易在一些誘發(fā)因素(如血壓的升高、剪切力的增加)的作用下破裂，致使脂質(zhì)溢出，引起血小板集聚，血栓形成，血管阻塞或血管痙攣，從而導(dǎo)致包括不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死等在內(nèi)的急性冠脈癥候群，故其危險性很大。應(yīng)用血管內(nèi)超聲可及時查出該類病人，進行預(yù)防。四是評價血管壁的張力和順應(yīng)性。血管內(nèi)超聲可連續(xù)地、直接地監(jiān)測血管活性物質(zhì)對冠脈血管張力的影響。利用這一特性，可以對不同程度冠脈粥樣硬化狀態(tài)下的血管內(nèi)皮功能的變化進行研究，并觀察各種藥物及介入性治療對冠脈血管張力的影響。

二：IVUS在冠心病介入治療中的應(yīng)用

1.指導(dǎo)確立最合適的治療方案。王建華教授說，根據(jù)血管內(nèi)超聲檢查的回聲強度的不同，可將粥樣斑塊分為富含脂質(zhì)的低回聲斑塊即軟斑塊和富含纖維成分的高回聲斑塊即硬斑塊兩種。根據(jù)不同的病變情況可選擇與之相適應(yīng)的治療方案。例如：對于有淺表性鈣化的偏心型斑塊，應(yīng)選擇激光或斑塊旋切術(shù)；對于有深層鈣化的偏心型斑塊，應(yīng)選擇定向旋切術(shù)；對于全周性的軟斑塊，則可選擇經(jīng)皮冠脈球囊成形術(shù)(PTCA)，必要時加用網(wǎng)狀支架。2.正確選擇器具的大小。一般而言，器具大小的選擇是以冠脈造影上的正常節(jié)段為參考的。由于冠脈重塑等原因，半數(shù)以上冠脈造影顯示正常的節(jié)段存在粥樣斑塊，這就使得根據(jù)冠脈造影選擇的器具型號偏小。根據(jù)血管內(nèi)超聲選擇合適的器具進行治療，可在不增加合并癥的前提下提高最小管腔直徑(MLD)，從而減少再狹窄的發(fā)生率。3.確定介入性治療的終點。對于正常的冠脈，冠脈造影和血管內(nèi)超聲所測管腔的徑線基本一致，但在存在粥樣硬化尤其是在介入性治療所致斑塊破潰或夾層形成等情況下，二者常不一致。雖然冠脈造影上顯示了滿意的擴張效果，但血管內(nèi)超聲卻仍顯示有較多的斑塊殘存，需進一步擴張或安裝支架。不少研究表明：按血管內(nèi)超聲所測管腔的大小決定治療終點，可獲得更大的最小管腔直徑(MLD)，并使得再狹窄的發(fā)生減少。4.確定網(wǎng)狀支架的位置及擴張效果。5.預(yù)測術(shù)后再狹窄的發(fā)生。一：什么是FFR？

冠脈造影及血管內(nèi)超聲均被認為是診斷冠心病的“金標(biāo)準”

但它們只能對狹窄程度進行影像學(xué)評價而狹窄到底對遠端血流產(chǎn)生了多大影響,功能評價卻不得而知。

1993年P(guān)ijls提出了通過壓力測定推算冠脈血流的新指標(biāo)-血流儲備分數(shù)(FractionalFlowReserve,FFR)。經(jīng)過長期的基礎(chǔ)與臨床研究FFR已經(jīng)成為冠脈狹窄功能性評價的公認指標(biāo)。FFR的定義:

指存在狹窄病變時血管的最大血流量比上假設(shè)不存在狹窄病變時所能獲得的最大血流量。

FFR=0.90等同于正常血管的最大血流量的90%。

FFR=0.80等同于正常血管的最大血流量的80%。通過對狹窄病變置放支架使FFR從0.50提高到0.95意味著把血管最大血流量提高到正常的最大血流量的95%。

通過測量壓力從而測量血流量。

NormalFFR=1.0100

100papdpd=paFFR=pd/pa=1

存在狹窄10070papdpd＜paFFR=pd/pa＜1FFR是否具有臨床意義？significantNotsignificantFFR<0.75→心肌缺血(特異度100%)FFR>0.75→

心肌缺血的可能性非常小(敏感度88%）00.750.81.0“MeasurementofFractionalFlowReservetoassestheFunctionalSeverityofCoronaryArteryStenoses”,Pijlsetal;TheNewEnglandJournalofMedicine;Vol334:1703-1708(1996）是否行介入治療？PCI/血運重建最佳的藥物治療00.750.81.0加大血管擴張藥物的劑量再重新測定FFR結(jié)合其他的指標(biāo)及臨床情況綜合判斷FFR解釋了以下的相互關(guān)系

?心外膜下血管狹窄的嚴重程度

?心肌灌注面積的范圍

?心肌血流量

?可誘導(dǎo)心肌缺血DEFFER研究目錄血管內(nèi)超聲（IVUS）簡介1FractionalFlowReserve（FFR）簡介2IVUS及FFR臨床意義3分叉病變4Medina分類方法介入治療后分支血管閉塞的危險主要考慮以下幾種情況：1.分支血管沒有受到主支血管病變的影響，介入治療后發(fā)生分支血管閉塞的危險性小。2.分支血管從主支血管病變處發(fā)出，并且：①分支血管開口狹窄<50%,則介入治療后發(fā)生分支血管閉塞的可能性小。②分支血管開口狹窄>50%,介入治療后發(fā)生分支血管閉塞的危險性高。3.如果分支血管從主支血管病變處發(fā)出，且直徑>2.0mm，在介入治療時需要考慮分支血管的保護，如果分支血管正常且不是從主支血管病變處發(fā)出或者直徑<1.5mm，供應(yīng)的心肌面積很小，通常不需要保護分支血管。分叉病變處理策略T－Stent：用于主支放置支架、分支球囊擴張后有閉塞危險者，分支支架通過主支支架網(wǎng)眼植入，最后行對吻擴張，缺點是：分支支架精確定位困難，不能完全覆蓋分支血管開口病變，再狹窄率高。culottesstentingtechnique

與傳統(tǒng)的T－Stent技術(shù)相比，該技術(shù)保證了藥物涂層支架可以完全覆蓋分支的開口部，降低了分支血管開口的再狹窄率。①放置導(dǎo)絲并分別擴張主支和分支血管；②置入主支和分支血管的支架，分支血管的支架突入主支血管約3～5mm；③膨脹分支血管的支架；④抽出分支血管的導(dǎo)絲及球囊；⑤膨脹主支血管的支架來Crush分支血管支架突入主支血管的部分；⑥再次將導(dǎo)絲進入分支血管并行對吻擴張。但該技術(shù)的缺點是：分支血管開口支架變形明顯，增加了再次將導(dǎo)絲及球囊進入分支血管的難度，最后對吻擴張的成功率只有70％左右。若不能行對吻擴張，則會增加支架內(nèi)血栓及再狹窄率。經(jīng)典Crush－Stent（COLOMBO教授發(fā)明）：DKCrush－Stent（陳紹良教授發(fā)明）：

與經(jīng)典Crush－Stent技術(shù)相比，該技術(shù)明顯提高了最終對吻擴張的成功率，進一步降低了分支血管開口的再狹窄率。①放置導(dǎo)絲并分別擴張主支和分支血管；②主支血管置入球囊，分支血管置入支架，分支血管的支架突入主支血管約3～5mm；③膨脹分支血管的支架；④抽出分支血管的導(dǎo)絲及球囊；⑤膨脹主支血管的球囊來Crush分支血管支架突入主支血管的部分（ballooncrush）；⑥再次將導(dǎo)絲進入分支血管行第一次對吻擴張（firstkissingballoon）；⑦抽出分支血管的導(dǎo)絲及球囊，置入主支血管支架并膨脹來進一步Crush分支血管支架突入主支血管的部分（stentcursh）；⑧再次將導(dǎo)絲進入分支血管行第二次對吻擴張（secondkissingballoon）。該技術(shù)要點在于第一次主支的球囊Crush分支的支架后，行第一次對吻擴張扭轉(zhuǎn)了分支開口的支架變形同時使得分支開口的支架完全貼壁，顯著降低了第二次主支的支架Crush分支的支架后再次將導(dǎo)絲及球囊進入分支并行第二次對吻擴張的難度，明顯提高了最終對吻擴張的成功率。該技術(shù)為我科陳紹良教授發(fā)明，應(yīng)用于臨床以半