醫(yī)院檢驗科迎檢匯報

熱烈歡迎教授蒞臨我院指導(dǎo)工作！2023/2/5醫(yī)院及我科概況自查自糾情況持續(xù)改進(jìn)匯報提綱2023/2/5醫(yī)院及我科概況自查自糾情況持續(xù)改進(jìn)

市人民醫(yī)院現(xiàn)設(shè)有臨床、醫(yī)技科室35個，設(shè)置床位張。在職職工人，其中高級職稱人。引進(jìn)和培養(yǎng)碩士研究生人、博士研究生人。

醫(yī)院簡介2023/2/5人才結(jié)構(gòu)：現(xiàn)有工作人員51人高級職稱：5人中級職稱：28人碩士研究生：8人本科生：37人

科室簡介科室主任副主任質(zhì)量負(fù)責(zé)人生化組微生物組細(xì)胞組急診組綜合門診檢驗東院區(qū)檢驗臨檢組特檢（免疫組）梅山南路檢驗組織結(jié)構(gòu)省級領(lǐng)先市級領(lǐng)先市級領(lǐng)先市級領(lǐng)先多個學(xué)科位居省市前列微生物學(xué)檢驗生化學(xué)檢驗分子生物學(xué)檢驗細(xì)胞學(xué)檢驗檢驗科平面圖

檢驗科會議室員工通道STAGO血凝分析儀

2023/2/5醫(yī)院及科室概況自查自糾情況持續(xù)改進(jìn)一、管理要素二、技術(shù)要素三、實驗室生物安全

一、管理要素質(zhì)量管理部、醫(yī)務(wù)科參與我科質(zhì)量與安全管理。定期向主管部門反饋質(zhì)量與安全管理中遇到的問題，及時申請、及時辦理。（一）院領(lǐng)導(dǎo)高度重視檢驗科工作，主管部門積極參與科室建設(shè)

（二）加強(qiáng)與主管部門和臨床科室的溝通

與質(zhì)量管理部、醫(yī)務(wù)科、臨床科室建立聯(lián)席會議機(jī)制，定期及不定期的召開聯(lián)席會議，及時解決所遇到的問題。期向臨床科室提供《檢驗手冊》、《檢驗標(biāo)本采集指南》

完善科室規(guī)章制度，制作規(guī)章制度小冊子，人手一本，隨時學(xué)習(xí)，應(yīng)知應(yīng)會。每周業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)后，進(jìn)行規(guī)章制度學(xué)習(xí)。對于危機(jī)值管理制度、質(zhì)量與安全管理制度、標(biāo)本采集制度、儀器、試劑管理制度等核心制度，隨時提問、定期考核。（三）加強(qiáng)制度管理，深入學(xué)習(xí)規(guī)章制度成立質(zhì)量管理小各專業(yè)組設(shè)置專門質(zhì)控員負(fù)責(zé)組內(nèi)質(zhì)控活動。每月召開質(zhì)控會議，分析失控原因，及時改進(jìn)（四）成立質(zhì)量管理、安全管理組織制定患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、標(biāo)本儲存、標(biāo)本運(yùn)送的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。在候診室設(shè)立電子顯示屏和宣傳欄，注明門診患者標(biāo)本采集須知，使患者充分了解分析前注意事項。定期對標(biāo)本運(yùn)送員進(jìn)行培訓(xùn)，使其掌握運(yùn)送過程中的注意事項。（五）分析前質(zhì)量保證措施（六）規(guī)范報告單發(fā)放制度

統(tǒng)一全院檢驗報告單格式，包括中文名稱、英文簡稱、參考范圍等。除急診外嚴(yán)格實行雙簽字，審核者需主管檢驗師以上。明確TAT時間，門急診常規(guī)半小時內(nèi)，急診生化2小時內(nèi)，常規(guī)生化、免疫檢驗一個工作日內(nèi)。危急值實行網(wǎng)報與電話上報，并記錄完整。診斷性報告均有職業(yè)醫(yī)師執(zhí)照。

二、技術(shù)要素

（一）制定標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

制定所有檢驗項目與儀器標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。各組認(rèn)真組織學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，確保檢驗的標(biāo)準(zhǔn)化操作

（二）儀器與試劑管理

設(shè)立儀器使用狀態(tài)卡，大型儀器由專人維護(hù)保養(yǎng)，定時檢測、比對、維護(hù)及年檢、工作人員上崗前須培訓(xùn)學(xué)習(xí)。安裝冰箱溫度監(jiān)控器，實時監(jiān)控冰箱溫度，一旦溫度失控及時報警，及時處理。

（二）儀器與試劑管理

設(shè)置專用冷庫，確保試劑安全、有效保存，定期檢查有無臨期、過期試劑。

安裝專用水處理裝置，確保實驗室檢測用水。定量實驗每日運(yùn)行室內(nèi)質(zhì)控。對失控數(shù)據(jù)及時分析、及時處理。質(zhì)控小組定期檢查室內(nèi)質(zhì)控情況。定期參加全省室內(nèi)數(shù)據(jù)實驗室間比對活動（三）室內(nèi)質(zhì)控積極參加衛(wèi)生部及省臨檢中心的室間質(zhì)評活動，目前所開展項目均參加了省臨檢中心的室間質(zhì)評，大部分項目均參加了衛(wèi)生部臨檢中心的室間質(zhì)評，并取得了良好成績。對不合格項目及時尋找原因并采取處理措施。定期參加檢驗指標(biāo)調(diào)查EQA活動（四）室間質(zhì)評對全院血糖儀等POCT檢測項目進(jìn)行比對試驗，確保床旁檢測的準(zhǔn)確性。對比對有困難的項目進(jìn)行方法學(xué)評價。（五）積極進(jìn)行實驗室之間同類項目間的對比

三、實驗室生物安全

（一）完善生物安全措施

醫(yī)院成立生物安全委員會，制定詳盡的生物安全管理制度及安全操作規(guī)程。所有工作人員上崗前均接受生物安全培訓(xùn)，通過考核，獲得上崗證后才能上崗。

合理布局實驗室加強(qiáng)防護(hù)措施加強(qiáng)個人防護(hù)措施

（二）提高生物安全防護(hù)級別

在實驗室近出口處設(shè)立感應(yīng)式水龍頭，門口設(shè)立掛衣裝置，窗戶、門上裝上紗窗，安裝火警標(biāo)識及滅火設(shè)備，配備緊急照明。配置紫外線消毒燈、空氣消毒機(jī)、內(nèi)排式高壓蒸汽滅菌器、生物安全柜、緊急噴淋和洗眼裝置、消毒劑等防護(hù)設(shè)備。配置個人防護(hù)用品如防護(hù)服、工作服、工作帽、口罩、手套、護(hù)眼鏡等。感應(yīng)水龍頭緊急噴淋和洗眼裝置紗門掛衣裝置生物安全柜

內(nèi)排式高壓蒸汽滅菌器個人防護(hù)品

（三）病原微生物、菌、毒株及培養(yǎng)物的管理制定病原微生物檢驗標(biāo)本采集規(guī)程和檢驗操作規(guī)程。設(shè)立應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)對病原微生物檢測過程中的各種意外。制定菌、毒株及培養(yǎng)物的管理辦法及制度。菌、毒株及培養(yǎng)物專門容器存放、專人保管，嚴(yán)格執(zhí)行使用規(guī)定及銷毀規(guī)定。實驗室內(nèi)生活區(qū)和污染區(qū)劃分清楚，嚴(yán)禁污染區(qū)內(nèi)及冰箱內(nèi)存放個人物品和食品，嚴(yán)禁清潔區(qū)放置污染物。制定保本溢撒處理流程。加強(qiáng)手衛(wèi)生知識學(xué)習(xí)，提高全科人員手衛(wèi)生知識的知曉率與依從性。認(rèn)真完成醫(yī)院布置的醫(yī)院感染監(jiān)控工作，對病原微生物及多重耐藥菌情況及時向臨床科室通報。（四）加強(qiáng)醫(yī)院感染及預(yù)防工作制定醫(yī)療廢棄物管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行管理程序，處理記錄完整。醫(yī)療廢棄物的運(yùn)送處理有專用通道，并由專人負(fù)責(zé)。（五）醫(yī)療廢棄物的處理制定危險化學(xué)品管理制度及應(yīng)急預(yù)案。設(shè)置專門危險化學(xué)品儲存柜，雙人雙鎖保管，使用記錄完整。配備個人防護(hù)設(shè)備及滅火裝置，一旦出現(xiàn)化學(xué)品泄漏，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，及時處理。（六）危險化學(xué)品管理

醫(yī)院及科室概況自查自糾情況持續(xù)改進(jìn)存在問題：每月質(zhì)量檢查時，發(fā)現(xiàn)有個別部門存在記錄表格不完整、不及時的問題。改進(jìn)措施：加強(qiáng)監(jiān)督，同時設(shè)立獎懲機(jī)制，對于質(zhì)量檢查優(yōu)秀的部門給予獎勵，同時對發(fā)現(xiàn)問題較多的部門給予適當(dāng)?shù)奶幜P。一通過自查自糾也發(fā)現(xiàn)一些問題需要持續(xù)改進(jìn)存在問題：TAT時間中對標(biāo)本采集時間有嚴(yán)格要求