2023年流行病學(xué)知識點(diǎn)

病因與病因推斷

ＣａｕsatｉonandCausalInference病因的概念

CｏｎceptsoｆDｉseａseCａuses一、病因的定義DｅfiｎiｔｉonofDｉseａseＣauses任何一種疾病發(fā)生都有其相應(yīng)的致病因素,即病因(cａuseofdｉsｅaｓe)。疾病的種類不同,病因的種類亦不同,如傳染性疾病,其病因相對簡樸;而有些疾病，如慢性非傳染病，其病因復(fù)雜并且絕大多數(shù)疾病的病因尚不完全明確。因此研究病因特別是研究慢性非傳染病的病因，已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)界的重要內(nèi)容。也是流行病學(xué)研究的重點(diǎn)內(nèi)容之一。由于只有了解疾病發(fā)生的因素，才有也許對其做出對的的診斷,有效的防止和治療，才有也許采用特異性的干預(yù)措施,從而有效地防止和控制疾病。第一節(jié)病因的概念

SectiｏnＯneConceptsofDiseaseCauｓesKocｈ病因假說在傳染研究中起了很大作用，但隨著科學(xué)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)這一學(xué)說不能解釋許多其他疾病，例如肺結(jié)核病,除了肺結(jié)核感染外,其他像營養(yǎng)不良,過度疲勞，遺傳因素等都可影響肺結(jié)核的發(fā)生，此外，一些慢性病如惡性肺癌,心血管疾病,糖尿病等更不能用Ｋoch學(xué)說來解釋,因此，目前人們對病因的結(jié)識已發(fā)展成“多病因?qū)W說”。目前關(guān)于流行病學(xué)病因的定義為那些能使人們發(fā)病概率增長的因素，就可以認(rèn)為是疾病的病因,當(dāng)它們之中的一個(gè)或多個(gè)不存在時(shí)，疾病頻率就下降。也系指，能引起人們發(fā)病的概率增長的內(nèi)外環(huán)境的因素，一般在非傳染病的病因,稱為危險(xiǎn)因素（ｒiskfacｔorｓ)。其中有直接病因(directｃause），有些是間接病因(inｄｉｒｅｃtcａusｅ);有的是重要病因(primarｙｃａusｅ),有的是輔助病因（auxｉliaｒycaｕｓe)，尚有人將病因分為必要病因(neｃessaｒycausｅ）和充足病因(ｓuｆｆiciｅｎtcause）。必要病因指缺少某種因素即不能引起某疾病,該因素稱為該病的必要病因(ｎecｅｓsarycaｕｓe)，一般適應(yīng)于解釋傳染性疾病,職業(yè)病和地方病,都有一個(gè)比較明確的必要病因,而大多數(shù)的慢性非傳染病尚未發(fā)現(xiàn)他們的必要病因。充足病因指有某種因素的存在,必然會發(fā)生某疾病，該因素稱病的充足病因(sufficiｅｎtcause）,如結(jié)核桿菌傳染只是結(jié)核發(fā)生的一個(gè)必要病因,是必不可缺少的因素而不是結(jié)核病的充足病因,由于結(jié)核桿菌感染后不一定會發(fā)生結(jié)核病，假如結(jié)核桿菌的存在,再加上營養(yǎng)不良,過度疲勞，年齡等因素存時(shí)，才也許發(fā)生結(jié)核病，這些因素是構(gòu)成結(jié)核病的充足病因。大多數(shù)非傳染疾病其充足病因不止一個(gè)，有的也許多個(gè)充足病因,因此這些疾病也許沒有必要病因。吸煙既不是肺癌的必要病因,也不是肺癌的充足病因（由于有的肺癌者終身未吸過煙,有許多長年吸煙者并沒有發(fā)生肺癌）。二、病因模型AGｅｎeraｌModelofCaｕsaｔion在疾病的病因?qū)W研究中,用流行病學(xué)研究提出了一些疾病發(fā)生的模型。（一)疾病發(fā)生的三角模型Ｅpidemｉoｌoｇictriａｎｇle疾病發(fā)生的三角模型,亦稱流行病學(xué)三角（eｐidemiologｉctriａnglｅ）,該模型由致病因素（ａgent）,宿主（ｈoｓt)和環(huán)境(ｅnvirｏｎmeｎt)三個(gè)要素共同組成,三個(gè)要素相稱于等邊三角形的三個(gè)角,三者間保持動(dòng)態(tài)平衡，就不會發(fā)生變化,另兩者不能產(chǎn)生適應(yīng)性變化,這種平衡就也許被打破。就會發(fā)生疾病。(二）輪狀模型Wｈeelmodｅl該模型由致病因素,宿主和環(huán)境所組成,宿主處在環(huán)境的周邊之中，仿佛一個(gè)車輪，故稱輪狀模型，模型的中心環(huán)（輪軸）是宿主，輪心部分為遺傳內(nèi)核，圍繞宿主的環(huán)境可分為社會環(huán)境,生物環(huán)境和生物化學(xué)環(huán)境。該模型強(qiáng)調(diào)宿主與環(huán)境之間的密切關(guān)系,強(qiáng)調(diào)健康和疾病是宿主與環(huán)境互相作用的結(jié)果，宿主對環(huán)境而言，有適應(yīng)的一面，但也有受其影響產(chǎn)生反作用的一面，因此，宿主，疾病因素和環(huán)境三角之間不斷互相作用,處在一個(gè)動(dòng)態(tài)的平衡狀態(tài),一旦環(huán)境宿主或致病因素的某一方或幾方的變化強(qiáng)變超過了互相維持平衡的限度時(shí),就可以導(dǎo)致疾病。（三）病因網(wǎng)模型Weboｆｃａｕsａt(yī)iｏｎ病因網(wǎng)模型強(qiáng)調(diào)疾病的發(fā)生受多種因素的影響，即疾病的多因性，這些因素互相交錯(cuò),因成果，果又成因,因果相連形成病因網(wǎng)，靠近發(fā)病因素越近的因素與疾病的聯(lián)系越強(qiáng),靠近發(fā)病因素越遠(yuǎn)的因素，與疾病的聯(lián)系越弱。三、因果聯(lián)系方式InteractiｏnａmonｇCauseｓ(一）單因單果一種因素可引起一種疾病或結(jié)局FDF：ｆacｔor，D：diｓeａse,death這是傳統(tǒng)的病因觀，但這種聯(lián)系的方式是不存在的，由于即使針對有必要的病因的傳染病,其病因也不是單一的,由于除了病原體外，尚有宿主易感性、環(huán)境因素等的影響。（二)單因多果型Ｄ1ＦＤ2一種因素可以引起多種疾病或結(jié)局D3如：慢性支氣管炎吸煙肺癌?冠心病風(fēng)濕?。列腿苎枣溓蚓?xì)菌性內(nèi)心膜炎腎小球腎炎單因多果從病因的作用的多效應(yīng)性方面解釋了病因作用的方式。（三)多因單果型F１Ｆ2D多個(gè)因素引起一種疾病，Ｆ３可有以下幾種表現(xiàn)方式：1．多種因素可獨(dú)立引起一種疾病或結(jié)局。①吸煙大氣污染肺癌石棉粉塵2.多種因素協(xié)同作用引起一種疾病或結(jié)局(因果相連引起一果）②吸煙高血壓冠心病高脂肪③機(jī)體抵抗力下降寒冷感冒誘發(fā)肺結(jié)核鏈霉素營養(yǎng)狀態(tài)下降耳聾多因單果從疾病發(fā)生復(fù)雜性方面解釋了病因的致病作用。(四)多因多果型高脂膳食吸煙腦血栓肥胖心肌梗塞鈉鹽攝入過多大腸癌缺體力勞動(dòng)疾病發(fā)生的基本條件?ＴｈeＣonditiｏnsoｆＯｃｃｕｒｒenｃｅofＤiｓeases任何疾病的發(fā)生必須具有致病因子、宿主和環(huán)境三項(xiàng)基本要素。一、致病因子Aｇent(一)生物性致病因子Bioｌogiｃａlａgent生物性致病因子涉及致病微生物（細(xì)菌、病毒、立克次體、支原體);寄生蟲（原蟲、蠕蟲、醫(yī)學(xué)昆蟲)；有害的動(dòng)、植物（毒蛇、蝎子、河豚、毒蕈)等。鼻咽癌與EB病毒有關(guān),原發(fā)性肝癌與乙肝病毒感染有關(guān)，結(jié)腸癌與血吸蟲有關(guān),糖尿病與病毒感染有關(guān)。(二）物理性因素致病因子Phｙｓiｃaｌａgent物理性因素涉及氣溫（ａiｒtempeｒature）氣壓（ａirpｒessuｒｅ)、氣溫（ａｉrｈumｉditｙ）(aｉｒmoｉsｔｕre)氣流aｉrｆｌｏw(aircuｒrent)如光、聲過度的紫外線照射—皮膚癌。噪聲:噪聲聾;振動(dòng)：局部振動(dòng)?。桓邏?高原病;低壓：減壓??；電離輻射:癌癥及致突變作用,同位素，微波輻射率。(三)化學(xué)性致病因子Chｅmicaｌagｅnｔ化學(xué)物質(zhì)有自然形成和人工生產(chǎn)兩部分，過多過度的接觸，將有害身體健康。據(jù)估計(jì)人類的癌癥80％~90%由環(huán)境污染所致,其中85%~90％由化學(xué)因素所致?；瘜W(xué)因素可產(chǎn)生急、慢性中毒或“三致”作用，特別工業(yè)生產(chǎn)的“三廢”和某些化學(xué)產(chǎn)品。在致病因子中，化學(xué)性致病因子種類最多，致病情況最復(fù)雜，是目前病因研究中的重點(diǎn)。二、宿主Hｏｓt重要決定宿主的特性。（一)遺傳因素Ｈerｅditaｒｙfａcｔors(geｎetｉｃｆactｏrｓ）目前認(rèn)為,人類的遺傳因素可以引起許多遺傳性的疾病，并且遺傳因素與人類疾病的關(guān)系越來越受到人們的重視。如單基因遺傳病(血友病、苯丙酮尿癥)；多基因遺傳病(高血壓、糖尿病、惡性腫瘤)等顯性遺傳、隱性遺傳病等。(二)免疫狀況Immuneｓtaｔe（functioｎ）人體的免疫狀況對疾病的發(fā)生起很重要的作用,免疫狀態(tài)好的人，抗病的能力強(qiáng),相反則弱,人體的免疫功能在成年后,隨著年齡的增長而下降，免疫辨認(rèn)能力和免疫反映能力也逐漸減弱，對疾病的抵抗力減少，這解釋了為什么老年人各種疾病高發(fā),各種慢性病，大多數(shù)腫瘤的發(fā)病率隨著年齡增長而增長。(三)年齡與性別Ageanｄgender不同的年齡的人也許患不同的疾病,如嬰幼兒易患呼吸系統(tǒng)的疾病;中老年人易患心腦血管疾病,糖尿病,惡性腫瘤等慢性疾病，并且隨年齡的增長其患病率和死亡率在增長。不同性別的人患病有一定的差異，除了宮頸癌，卵巢癌和乳腺癌外，其他癌癥如胃、肺、肝癌等,男性均高于女性；膽道系統(tǒng)疾病如膽囊炎、膽石癥、膽道蛔蟲癥等女性高于男性;甲狀腺腫女性高于男性,年齡與性別對疾病頻率的影響,重要與暴露的機(jī)會，免疫狀態(tài)和生理解剖特點(diǎn)不同有關(guān)。(四)民族和種族Rａcｅandｎatｉoｎ不同種族由于遺傳、飲食、風(fēng)俗習(xí)慣及居住的地區(qū)不同,某些疾病的發(fā)病率也有種族的聚集性和差異性。據(jù)調(diào)查,朝鮮人高血壓發(fā)病率高于同地區(qū)其他民族。日本的胃癌,腦血管病的死亡率在全世界是較高的。(五)行為Ｂeｈavｉor1．不良的行為如吸煙、酗酒;２.不良的飲食習(xí)慣如高鈉鹽膳食,喜食生、冷、熱、硬、刺激及焦糊的食物、進(jìn)食過快,暴飲暴食、蔬菜水果攝入過少。３．活動(dòng)過少，缺少體育鍛煉，賭博，長期看電影或電腦游戲。４.不健康的性行為。５.濫用藥物。６．不遵紀(jì)守法（法律及交通規(guī)則）。（六）心理及精神因素Mentaｌａndpｓychicfactors心理因素:恐驚、焦急、苦悶、煩躁社會心理因素：人際交往，工作壓力,生活挫折，自然災(zāi)害等。三、環(huán)境environment(一)自然環(huán)境Nａt(yī)uralｅnvironｍｅｎt涉及氣象因素及地理因素Cｌｉｍaticｐheｎomeｎoｎanｄgeｏｇraphｙconditiｏnｆactors1.日照sunshinｅ紫外線有助于維生素Ｄ的生物合成,紫外線照射局限性時(shí)可使兒童佝僂病，老年的骨質(zhì)疏松發(fā)病率增長。紫外線過度照射則引發(fā)皮膚損害,甚至引起皮膚癌。2.氣候ｃlimatｅ氣溫、氣濕、氣壓、氣流超過一定范圍將危害機(jī)體的健康、甚至導(dǎo)致疾病。3.海拔高度elevatiｏｎ4.地理位置ｇｅｏgｒaphicａllocａt(yī)iｏｎ地質(zhì)環(huán)境中某些元素的缺少可導(dǎo)致地方病,如碘缺少病,地方性氟病等。(二)社會環(huán)境Socｉalenvｉronment見前述。病因研究方法?MethodsofＣausalStudy整個(gè)流行病學(xué)病因研究的過程可以分為三部分：①根據(jù)研究背景構(gòu)想也許的病因模型;②一般而言,描述流行病學(xué)提出病因假設(shè),分析流行病學(xué)或流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證假設(shè);③根據(jù)病因判斷標(biāo)準(zhǔn)做出綜合證價(jià)。一、病因研究的推理方法（一)假設(shè)演繹法描述流行病學(xué)研究涉及臨床多病例觀測,生態(tài)學(xué)研究和橫斷面研究等,這些研究之所以稱為“描述性”的，是由于它們重要陳述疾病的現(xiàn)象,一般不涉及疾病本質(zhì)的因果關(guān)系;它們能提供病因分析的初步線索,形成病因假設(shè)。得到假設(shè)后,用分析流行病學(xué)或流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究來檢查假設(shè)。對描述和分析流行病學(xué)研究起銜接作用的邏輯方法,就是假設(shè)演繹法。假設(shè)演繹法的推理過程如下:過程1：假如假設(shè)H則必然推出經(jīng)驗(yàn)證據(jù)E。過程２：獲得經(jīng)驗(yàn)證據(jù)E，所以反推假設(shè)H也許成立。整個(gè)推論過程為:①從假設(shè)H演繹（必須)地導(dǎo)出具體的證據(jù)E；②用觀測或?qū)嶒?yàn)檢查這個(gè)證據(jù),假如證據(jù)E成立,則假設(shè)H就也許成立。例如：假設(shè)H為乙型肝炎病毒(ＨＢV)連續(xù)感染導(dǎo)致原發(fā)性肝癌(PHＣ)；根據(jù)該假設(shè)H，加上相關(guān)背景知識等前提，演繹地推出若干具體經(jīng)驗(yàn)證據(jù)E１（肝癌病例組的HBV感染率高于對照組）,E2（HBV感染組肝癌發(fā)生率高于非感染組)，Ｅ3(控制HBV感染后，人群肝癌的發(fā)生率下降)。假如多個(gè)證據(jù)E１,E2,Ｅ３成立,則假設(shè)Ｈ亦獲得較高強(qiáng)度的歸納支持。(二）Mill準(zhǔn)則(Mill’ｓcａnnｏn)１、求同法2、求異法3、同異并用法4、共變法5、剩余法(一）求異法Ｍｅthodofdiｆference即從同中求異。同一類人群或生活在同一環(huán)境中的兩種人群中，某病的發(fā)病率有差異,在一部分人中有某因素的存在,而在另一部分人中沒有該因素,該因素則也許是某種疾病的病因。如新疆察布查爾病的流行區(qū),錫伯族人發(fā)病率較其他民族高，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn),錫伯族人吃一種特殊的食物—米送乎乎（面醬）,由此懷疑該食物是引起該病的因素，經(jīng)證實(shí)該食物被肉毒梭菌毒素污染。后證實(shí)，銷毀該食物該人群不再發(fā)生該病。(二）求同法Ｍethoｄｏｆａgreemｅnt即從異中求同。在不同的情況下,病人都接觸了同樣的致病物質(zhì),該因素便是該病的病因。例如,在某一地區(qū)發(fā)生沙門氏桿菌引起的食物中毒中發(fā)現(xiàn),不同的人群—學(xué)生、教師及工人中暴露于可疑食物者發(fā)病，未暴露者不發(fā)病。又如艾滋病者中除男性同性戀者高發(fā)外，靜脈吸毒者、接受血液制品者也易發(fā)生,因此可以推測,經(jīng)血液的傳播是該病的危險(xiǎn)因素。(三)共變法Methodｏfconcomitantｖarｉation假如某種因素的出現(xiàn)或消長狀態(tài)與某種疾病的出現(xiàn)或消長動(dòng)態(tài)一致，可以提出該因素與該病有聯(lián)系的假說,這種推理的方法稱共變法。例如新生兒短肢畸形的發(fā)生率與“反映停”銷售的數(shù)量呈平行關(guān)系;如地方性氟?。ǚ哐篮头前Y）隨飲水中氟含量增長而增長，地方性甲狀腺腫大的發(fā)病率隨環(huán)境中碘的缺少而升高。（四）類推法Mｅｔｈｏdofaｎalogｙ所研究的疾病的分布與病因已清楚的疾病的分布特點(diǎn)相似或一致時(shí)，經(jīng)演繹推理，提出兩種疾病的病因也許相同的假說,這就是類推法。例如,克山病的病因未知，但克山病的分布與動(dòng)物的白肌病的分布一致。動(dòng)物的白肌病是由于動(dòng)物缺硒所致。并且,克山病的病理變化與動(dòng)物白肌病的病理變化一致，由此可推測,人類的克山病與動(dòng)物的白肌病的病因是相同的，即缺硒所致。同時(shí)補(bǔ)硒治療,克山病得到緩解和治療,證實(shí)了這一假設(shè)（五)排除法Methoｄoｆexclusion在可疑的致病因素中,逐個(gè)排出那些不也許的致病因素,剩下最后的一個(gè)因素則也許是疾病的可疑因素。１９７２年上海發(fā)生桑毛蟲皮炎的流行,調(diào)查組在調(diào)查諸多相關(guān)的因素中，逐個(gè)排出了工廠廢氣、植物花粉和纖毛、吸血、節(jié)肢動(dòng)物、其他毒蛾后,最后懷疑為桑毒蛾的蚴蟲桑毛蟲所致,最后證實(shí)了這一假設(shè)。用流行病學(xué)方法推斷病因的基本環(huán)節(jié)一、提出病因假設(shè)二、檢查假設(shè)

ToTestＨypoｔhesis病因假設(shè)建立后，應(yīng)用分析流行病學(xué)的方法，如病例對照研究和隊(duì)列研究來檢查假設(shè)因素與疾病之間的相關(guān)性，目的是從相應(yīng)研究中進(jìn)一步推論兩者的因果聯(lián)系，以檢查病因假設(shè)。病例對照研究是比較病例組與對照組危險(xiǎn)因素的暴露比例是否具有差異及其差異的限度；而隊(duì)列研究是比較具有危險(xiǎn)因素的暴露組與非暴露組的發(fā)病率(或死亡率）是否具有差異及其限度。三、驗(yàn)證假設(shè)ToVｅｒｉfytｈeHｙpｏtｈesis通過病例對照研究和隊(duì)列研究等病因假設(shè)進(jìn)行初步檢查后，一般需要通過流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究來證實(shí)病因假設(shè)，實(shí)驗(yàn)方法可人為地控制某些因素,它不僅能控制那些已知是重要的混雜因素,并且也能控制那些尚未被結(jié)識的混雜因素。實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)又稱“干預(yù)實(shí)驗(yàn)”在記錄學(xué)上完全可比的情況下,比較暴露組（干預(yù)組)與對照組發(fā)病或死亡水平的差異,從而證實(shí)假說的真實(shí)性。實(shí)驗(yàn)性研究分為:（一)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)Ａniｍalexｐerimｅnｔ動(dòng)物分為兩組,一組為實(shí)驗(yàn)組,給予某因素或給予高劑量;對照組不給予該因素或給低劑量,如實(shí)驗(yàn)組動(dòng)物發(fā)病率或死亡率高于對照組,則病因的致病作用就可得到證實(shí)。(二)人群干預(yù)實(shí)驗(yàn)Ｃommｕnityiｎterveｎｔｉonｔrｉal人群干預(yù)實(shí)驗(yàn)是通過干預(yù),減少人群中某因素的存在,如某因素減少后,人群中某病的發(fā)病率或死亡率明顯地低于對照組或干預(yù)前,也可證實(shí)病因。如嚴(yán)禁生產(chǎn)銷售“反映停”，宣傳“反映?！钡奈：Γ瑒褡柙袐D停止服用“反映?！钡雀深A(yù)措施,使得新生兒海豹肢畸形的發(fā)生率明顯下降，從而證實(shí)了反映停是新生兒海豹肢畸形的致病因素(推理方式見圖2-4）。因果推斷?CausalInfｅｒenｃe一、排除虛假聯(lián)系和間接聯(lián)系ToRemoｖeSpurioｕｓanｄInｄiｒｅcｔAｓｓociaｔｉonofCausaｌ(一)虛假聯(lián)系Ｓpｕriｏｕsassociatiｏn如研究的因素與某病之間有記錄學(xué)聯(lián)系時(shí)，還應(yīng)分析它們之間是否存在虛假聯(lián)系或間接聯(lián)系,必須在排除了這兩者之后,才可進(jìn)行病因推斷。虛假聯(lián)系是指本來兩事件之間不存在記錄學(xué)上的關(guān)聯(lián),但由于在研究過程中的存在某些錯(cuò)誤或機(jī)遇，使得兩者之間表現(xiàn)出記錄學(xué)上的聯(lián)系,也稱人為聯(lián)系。往往由于實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)，沒考慮到設(shè)立對照組，對照組選擇不恰當(dāng)、觀測指標(biāo)不客觀，樣本代表性較差或存在其他偏倚等，導(dǎo)致表面上的有記錄學(xué)聯(lián)系。像“雞鳴而天曉”，把現(xiàn)象和本質(zhì)聯(lián)系起來。(二)間接聯(lián)系ｉndirectaｓｓocｉａt(yī)ion間接聯(lián)系又稱繼發(fā)聯(lián)系(sｅcoｎdaryaｓsociａｔion）,是指兩事件之間本來不存在記錄學(xué)上的關(guān)聯(lián)，但由于兩事件的發(fā)生都與另一種因素有關(guān)，從而導(dǎo)致兩事件間出現(xiàn)記錄學(xué)上的聯(lián)系。肺癌與冠心病是間接聯(lián)系而不是因果聯(lián)系,由于我們不能通過治療肺癌而使冠心病的病情改善，反之亦然。二、判斷因果聯(lián)系ＴｏDeteｒmiｎeＣaｕsａlＡｓsoｃｉａt(yī)ion只有排除了虛假聯(lián)系和間接聯(lián)系,才干判斷為因果聯(lián)系。三、因果推斷的標(biāo)準(zhǔn)CriteｒiａoｆCausalInference（一）聯(lián)系的強(qiáng)度Streｎgtｈofasｓociatiｏn評價(jià)暴露與疾病關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的重要指標(biāo)是相對危險(xiǎn)度（relativeｒisk，RR）,RＲ=暴露組發(fā)病率（或死亡率）/非暴露組發(fā)病率或死亡率;RR＜1,暴露組發(fā)病率比非暴露組小，表達(dá)暴露因素為保護(hù)性因素；RR>１，表達(dá)暴露因素是疾病的危險(xiǎn)因素。(二）聯(lián)系的時(shí)間性Teｍｐoraｌitｙｏfassociation,Tiｍesｅquencｅofasｓociaｔｉｏｎ從時(shí)間上來說,因在前，果在后，這是因果聯(lián)系的必要條件。此外，因與果之間還要有一定的“潛伏期”。由于慢性病潛伏期較長，要明確地鑒定它的可疑病因一定在前是有困難的,因此我們不能否認(rèn)無因或結(jié)果在前。(三)聯(lián)系的一致性Ｃｏnsistencyoｆassociａt(yī)ioｎ在不同時(shí)間、不同環(huán)境下,由不同人，用不同方法進(jìn)行研究，獲得同樣或類似的結(jié)果，稱聯(lián)系的一致性，也稱聯(lián)系的可反復(fù)性。（四）聯(lián)系的特異性Sｐeｃificityofaｓsocｉａｔion假如某病與多種因素有關(guān)，或某因素與多種疾病有關(guān)，就不能稱為特異性。但是隨著人們對疾病病因研究的不斷進(jìn)一步，特別是對慢性疾病病因的探討,該標(biāo)準(zhǔn)的概念也許是不存在的，或是無用的。所以國內(nèi)、外的研究學(xué)者主張放棄這一標(biāo)準(zhǔn),該標(biāo)準(zhǔn)源于Henle-koch(１882年)原理的病因特異性。(五）分布的一致性Coｈerｅncｅoｆassoｃiaｔiｏn(disｔriｂution）疾病的時(shí)間、地區(qū)、人群的分布應(yīng)與病因的分布一致，例如,傳播瘧疾的按蚊的地區(qū)分布，傳播血吸蟲的釘螺的分布與瘧疾和血吸蟲的地區(qū)分布是一致的。又如新生兒海豹肢畸形的時(shí)間、地區(qū)、人群分布與反映停銷售的時(shí)間、地區(qū)、人群分布一致，從而證明它們之間的因果聯(lián)系。（六）劑量反映關(guān)系Dose-reｓpｏnserelatiｏnshiｐ也稱生物學(xué)斜率（biｏlogicgraｄient),doｓe-ｒesｐoｎｓｅcurve當(dāng)致病因素分級解決時(shí)，隨著因素劑量的增大,可影響人群發(fā)病率的變化,這種關(guān)系，可制成相關(guān)圖形，即形如梯形的曲線，稱劑量反映曲線。進(jìn)行病因研究時(shí)，假如存在這種劑量反映曲線，則因果聯(lián)系的論證越高。在吸煙與肺癌關(guān)系的研究中證明，平均每日吸煙支數(shù)越多的人,發(fā)生肺癌和死于肺癌的危險(xiǎn)性越大;相反,曾經(jīng)吸煙的人群中戒煙的時(shí)間越長，死于肺癌的概率越小，有力地說明吸煙與肺癌之間的劑量-反映關(guān)系。（七)實(shí)驗(yàn)證據(jù)Experｉmeｎtｅvidenceofassｏｃiａｔioｎ流行病學(xué)(觀測性）研究的結(jié)果如能得到實(shí)驗(yàn)證據(jù)的支持及證實(shí)，那么它的可靠性及論證性將大大提高，實(shí)驗(yàn)性證據(jù)可來自現(xiàn)場人群的實(shí)驗(yàn),也可來自臨床實(shí)驗(yàn)或基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)。如在吸煙與肺癌關(guān)系的研究中證實(shí),戒煙能使肺癌死亡率下降，而有人讓狗吸入香煙的煙，曾成功地使狗發(fā)生肺癌,這些結(jié)果都極大地支持了吸煙與肺癌的病因假設(shè)。（八）生物學(xué)的合理性Bｉologicａlpｌausibilityofaｓsocｉatioｎ暴露與疾病之間的因果聯(lián)系可以用現(xiàn)代的生物醫(yī)學(xué)知識進(jìn)行解釋，這種聯(lián)系就具有生理學(xué)的合理性。假如所研究的某病的危險(xiǎn)因素在生物學(xué)上具有可解釋性，則可增長因果聯(lián)系的證據(jù),由于吸煙與肺癌的研究中證實(shí),吸煙是肺癌的危險(xiǎn)因素。有人進(jìn)一步分析了香煙中所存在的焦油中具有B(a)P、ＣO等多種致癌物,因此證明吸煙致肺癌是言之有理的。滿足上述的條件越多，因果聯(lián)系的也許性越大,誤判的也許性越小,即使不能滿足,也不能否認(rèn)因果關(guān)系的存在，尚需進(jìn)一步研究考證。例一:幽門螺旋桿菌感染與十二指腸潰瘍1、時(shí)間順序的證據(jù)324例幽門螺桿菌感染者,2０23中有11％發(fā)生十二指腸潰瘍，而13３例非感染者僅有0.8％發(fā)生十二指腸潰瘍。說明感染在前，發(fā)病在后。2、關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的證據(jù)９０%~100%的該病患者存在幽門螺桿菌感染，OR＞10；感染者１1%在2０23中發(fā)生該病,ＲR>10；十二指腸潰瘍患者的感染密度(每平方毫米胃粘膜感染量）高于非患者；幽門螺桿菌感染率與衛(wèi)生條件有關(guān)，在發(fā)展中國家較高(可達(dá)5０%以上),該病患病率亦較高;該病1９世紀(jì)患病率達(dá)最高峰,而那時(shí)衛(wèi)生條件較差，推測幽門螺桿菌感染率也較高;北澳大利亞某土著人群從未發(fā)現(xiàn)有幽門螺桿菌感染,也沒有十二指腸潰瘍發(fā)生；吸煙能增長幽門螺桿菌感染者發(fā)生該病的危險(xiǎn)，但非感染者或已清除感染者的危險(xiǎn)不增長;幽門螺桿菌感染無性別差異,十二指腸潰瘍患病率在以前男高于女，但近些年來漸趨接近,這與女性吸煙率增長有關(guān)。３、可反復(fù)性證據(jù)：許多研究者反復(fù)得到相同結(jié)果。４、合理性證據(jù)：幽門螺桿菌結(jié)合部位在胃竇細(xì)胞,它可隨著胃竇細(xì)胞進(jìn)入十二指腸，引起炎癥，削弱粘膜，使其易于遭受酸的損傷。5、終止效應(yīng)的證據(jù)：清除幽門螺桿菌可使十二指腸潰瘍愈合,其效果等同于組胺受體拮抗劑;用三聯(lián)抗菌治療清除該菌后,長期潰瘍復(fù)發(fā)率為零,而用組胺受體拮抗劑治療，復(fù)發(fā)率為60％~８0%。從以上證據(jù),可以判斷幽門螺旋桿菌感染與十二指腸潰瘍有因果關(guān)聯(lián)。值得注意的是：某些胃潰瘍患者甚至無癥狀健康人也發(fā)現(xiàn)有幽門螺旋桿菌感染，幽門螺旋桿菌感染與胃癌也有關(guān)聯(lián)。這再次說明“特異性”標(biāo)準(zhǔn)是無效的。惡性腫瘤流行病學(xué)?（CancerEpidｅｍｉoｌogy）研究方法概述:1、經(jīng)典流行病學(xué)研究以人群為對象,以描述、分析和實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)方法為基本手段,描述惡性腫瘤的流行病學(xué)分布特性、尋找可疑的致癌危險(xiǎn)因素和腫瘤病因,探索和評價(jià)人群中初期發(fā)現(xiàn)、防止和干預(yù)惡性腫瘤的方法,并與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合,研究和評價(jià)惡性腫瘤的治療措施和效果，為惡性腫瘤防治策略的制定提供了極其重要的線索和依據(jù)。１)描述流行病學(xué)研究惡性腫瘤在不同時(shí)間、空間和人群間的分布是腫瘤研究的基礎(chǔ)。建立健全的健康信息系統(tǒng)（hｅalthiｎｆｏrmａt(yī)ioｎsyｓtem，HIＳ)專項(xiàng)的橫斷面研究,如江蘇啟東、海門地區(qū)的肝癌、揚(yáng)中地區(qū)的胃癌和食管癌研究等腫瘤危險(xiǎn)因素監(jiān)測、腫瘤篩檢、腫瘤的生態(tài)學(xué)研究等2)分析流行病學(xué)研究a、病例對照研究:是腫瘤病因?qū)W研究的常用方法之一。如吸煙與肺癌、乙型肝炎病毒感染與肝癌、高脂肪膳食與大腸癌等。值得注意的是腫瘤危險(xiǎn)因素的復(fù)雜性和病例對照研究方法學(xué)上的局限性，在解釋病例對照研究的結(jié)果時(shí)必須充足考慮也許存在的偏倚、混雜和不同因素間的交互作用。b、隊(duì)列研究涉及前瞻性和回顧性隊(duì)列研究。3)實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究腫瘤的實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究,不僅有助于干預(yù)或防止腫瘤的發(fā)生，并且能為腫瘤病因?qū)W研究提供有關(guān)危險(xiǎn)因素或病因的進(jìn)一步佐證。近二、三十年來，我國已開展了一些腫瘤病因?qū)W干預(yù)研究，如在肝癌高發(fā)區(qū)大范圍開展新生兒乙型肝炎疫苗免疫接種;在河南林縣開展“食管癌營養(yǎng)干預(yù)實(shí)驗(yàn)”等。2、生物標(biāo)志和腫瘤流行病學(xué)研究1）生物標(biāo)志種類內(nèi)劑量(inｔeｒnaｌdose)生物學(xué)效應(yīng)劑量(ｂioｌogicalｅffecｔiｖedosｅ):臨床前期生物學(xué)效果(pｒeclinicａlbiologiｃeffｅct)：易感性標(biāo)志（maｒkｅrsofsuｓｃeptibilｉｔy):2)生物標(biāo)志流行病學(xué)研究的方法學(xué)問題鑒于腫瘤發(fā)病的長期性特點(diǎn)，隊(duì)列研究比病例對照研究更能準(zhǔn)確地反映對象在不同階段的暴露情況和相應(yīng)的生物標(biāo)志水平。巢式病例對照研究中，隊(duì)列中所有對象的生物樣本如血清等在研究初期已被收集和保存。當(dāng)隊(duì)列中患所研究癌癥的病人積累到一定例數(shù)時(shí),可以以隊(duì)列中的非癌癥病人的樣本為對照，通過比較分析病例和對照的相應(yīng)生物標(biāo)志，獲得生物標(biāo)志所相應(yīng)的致癌因素與該癌癥發(fā)生的關(guān)系。惡性腫瘤的流行特性惡性腫瘤的危險(xiǎn)因素惡性腫瘤的分布1、時(shí)間趨勢從世界范圍來看,惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率逐年上升，且除宮頸癌和食管癌外,所有惡性腫瘤都呈上升趨勢。導(dǎo)致世界各地大部分惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率上升趨勢的重要因素是：人口構(gòu)成和居民健康狀況的變化行為方式的變化環(huán)境的改變2、地區(qū)分布特點(diǎn)1)惡性腫瘤在世界范圍內(nèi)的分布惡性腫瘤在世界各國總體呈上升趨勢，但不同癌種在不同地區(qū)和人群間變化有所不同,且不同國家、不同地區(qū)和不同民族各類惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率有很大差別2)同一腫瘤在不同地區(qū)的分布各類腫瘤在各地區(qū)和國家的分布是不同的,常有明顯的高發(fā)區(qū)和低發(fā)區(qū)。如肝癌：高發(fā)區(qū)在亞非地區(qū),部分高發(fā)點(diǎn)死亡率可達(dá)１0０/１0萬以上，而歐美較少見，約為2/10萬。在我國的分布也有其特點(diǎn)，南方高于北方,東部高于西部,沿海高于內(nèi)地，以江河三角州地區(qū)和沿海島嶼為多發(fā),提醒地理環(huán)境及這些地區(qū)共有的氣候條件也許與肝癌發(fā)病有關(guān)。3）惡性腫瘤城鄉(xiāng)分布惡性腫瘤的分布呈現(xiàn)明顯的城鄉(xiāng)差別。2023年我國部分城市和農(nóng)村的死亡率：城市農(nóng)村肺癌４2.１／１0萬21.１／10萬肝癌２２.2/1０萬2６.1/1０萬乳腺癌4.3／1０萬2．1/10萬胃癌等消化系統(tǒng)癌癥通常農(nóng)村高于城市。3、人群分布特點(diǎn)1）年齡惡性腫瘤可發(fā)生在任何年齡，但不同的惡性腫瘤其高發(fā)年齡不同,一般隨著年齡增長，癌癥死亡率上升，老年人發(fā)生癌癥的危險(xiǎn)性最高。惡性腫瘤的年齡別發(fā)病率變動(dòng)類型有：（1）嬰兒期高峰型:發(fā)病率以嬰幼兒時(shí)為多，以后明顯下降。如:腎母細(xì)胞瘤。(2)連續(xù)升高型：發(fā)病率隨年齡連續(xù)升高。如：胃癌、食管癌,提醒致癌因素在人生過程中連續(xù)存在。（３)上升后下降型:發(fā)病率上升至一定年齡后下降。如：目前肺癌的死亡率在7５歲后有所下降。(4）雙峰型:發(fā)病率在人生過程中可出現(xiàn)兩個(gè)年齡高峰。如：乳腺癌,一在青春期，一在更年期。２）性別惡性腫瘤在男女間發(fā)病率有所不同，除女性特有腫瘤外,通常為男性高于女性,其中尤以消化道癌癥及肺癌、膀胱癌為甚。肝癌的性別比在高發(fā)區(qū)可達(dá)4-６:1，低發(fā)區(qū)為2-3：1。肺癌性別比為1．5－3:1,１994年我國城市地區(qū)肺癌的男女性標(biāo)化死亡率分別為47.０／10萬和20.5/１0萬，農(nóng)村地區(qū)為2５．０/10萬和9.６/10萬。3）婚育狀況宮頸癌:早婚多育婦女宮頸癌多發(fā)，未婚者及猶太婦女中罕見，說明宮頸癌的發(fā)生也許與性行為和性衛(wèi)生有關(guān)。乳腺癌的發(fā)生在有哺乳史的婦女中明顯少于無哺乳史者,生育、哺乳等導(dǎo)致的生物學(xué)和內(nèi)分泌變化也許與之有關(guān)。４)種族不同種族間某些癌癥的分布也許不同。例如：鼻咽癌多見于中國的廣東方言人群，原發(fā)性肝癌多見于非洲班圖人，皮膚癌和不同人種皮膚色素沉著多少有關(guān)。癌癥的種族差異提醒人群的生活習(xí)慣和遺傳特性也許與其對某種腫瘤的易患性有關(guān)。５)職業(yè)癌癥的職業(yè)分布與職業(yè)性致癌因素的分布一致。職業(yè)性膀胱癌多發(fā)生在染料、橡膠、電纜制造業(yè)職業(yè)性肺癌常有石棉、砷、鉻、鎳以及放射性礦開采史；職業(yè)性皮膚癌往往多見于煤焦油和石油產(chǎn)品行業(yè)。６)移民移民是一類特殊人群，具有相對穩(wěn)定的遺傳性和與原籍不同的新環(huán)境。在新環(huán)境中,其生活習(xí)慣和飲食類型也可發(fā)生變化，因此，可用移民流行病學(xué)來比較同類人群生活在不同地區(qū)或不同人群生活在同一地區(qū)的惡性腫瘤發(fā)病率或死亡率,從而進(jìn)一步探討惡性腫瘤的環(huán)境因素和遺傳因素的作用。例如我國在世界各地的華僑,特別是廣東方言者,不管是在東南亞還是北美,其鼻咽癌的發(fā)病率遠(yuǎn)較本地人為高，且在移民后代中仍保持鼻咽癌的高發(fā)特性惡性腫瘤的危險(xiǎn)因素1、行為生活方式吸煙、飲酒膳食、飲水不良生活方式和習(xí)慣2、環(huán)境理化因素環(huán)境化合物電離輻射3、病毒等生物病因4、機(jī)體因素遺傳易感性精神因素其他個(gè)體的年齡、性別、先天情況、免疫、內(nèi)分泌在癌癥的發(fā)生中都有一定的意義。§惡性腫瘤的防止策略與措施:惡性腫瘤的防止策略堅(jiān)持防止為主方針加強(qiáng)惡性腫瘤監(jiān)測惡性腫瘤的防止措施病因防止：1.鑒定環(huán)境中的致、促癌劑2．建立化學(xué)防止方法３.改變不良生活方式4.合理營養(yǎng)膳食5．控制感染二級防止:1．篩檢２．此外，還可通過防癌健康教育、高危人群癌癥防治、社區(qū)早診早治等方法來促進(jìn)癌癥的二級防止。三級防止：癌癥的三級防止規(guī)定規(guī)范化診治方案,為患者提供康復(fù)指導(dǎo)。對癌癥病人要進(jìn)行生理、心理、營養(yǎng)和鍛煉指導(dǎo)。對慢性患者開展姑息止痛療法。注意臨終關(guān)懷,提高晚期癌癥病人的生存質(zhì)量。糖尿病流行病學(xué)概述１、糖尿病(Ｄiabeｔesmｅlｌiｔｕｓ,DM)古稱消渴病，醫(yī)史記載已逾兩千年。2、近幾十年來,糖尿病患病率呈現(xiàn)出世界性的上升趨勢，成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后的第三位嚴(yán)重危害大眾健康的慢性非傳染性疾病3、199８年全球有糖尿病患者1.3５億，預(yù)測到2025年將猛增至3億，新增病例將重要集中在中國、印支次大陸及非洲等發(fā)展中國家。４、糖尿病及其并發(fā)癥在許多國家已成為致死、致殘的重要因素之一。５、隨著近年醫(yī)療費(fèi)用的迅速增長，糖尿病所致的經(jīng)濟(jì)承擔(dān)還將繼續(xù)加重。一、糖尿病的定義和分型糖尿病是由多種病因引起的代謝紊亂,其特點(diǎn)是慢性高血糖，伴有胰島素分泌局限性和／或作用障礙，導(dǎo)致碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂,導(dǎo)致多種器官的慢性損傷、功能障礙衰竭。糖尿病分為４型,即1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病和其它特殊類型。二、糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病的流行病學(xué)特性糖尿病中90％為2型糖尿病,1型糖尿病僅占４－6％，其它類型的糖尿病更少,因此本節(jié)重要介紹這兩種類型的流行病學(xué)特性。1型糖尿病的分布(一）地區(qū)分布1.國家間和地區(qū)間:不同地區(qū)、不同種族中差異很大。2.城鄉(xiāng)間城市市區(qū)兒童的發(fā)病率顯著高于郊縣和農(nóng)村(二)人群分布1．性別和年齡１型糖尿病的發(fā)病率男、女性別相似高發(fā)年齡為青春期,發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)最高的年齡段是１０~14歲,青少年以后，發(fā)病率下降。2.種族和民族(三）時(shí)間分布１、季節(jié)性1型糖尿病的發(fā)病有一定季節(jié)性２、長期趨勢１型糖尿病年增長率為３.０％，特別在低發(fā)病率人群中增長更明顯1９88~1９96年,我國兒童1型糖尿病的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢（圖２3-２）二、2型糖尿病的分布（一)流行情況工業(yè)化國家糖尿病患病率居高不下，某些國家的發(fā)病率亦呈上升趨勢。隨著社會經(jīng)濟(jì)水平的提高和生活方式的現(xiàn)代化,發(fā)展中國家糖尿病患病率逐年上升,某些地區(qū)已達(dá)成一個(gè)很高的水平(二)地區(qū)分布1.國家間或地區(qū)間2型糖尿病的患病率在不同國家及同一國家不同地區(qū)間亦不同２.我國部分省市糖尿病患病情況標(biāo)化患病率最高的是北京，達(dá)４.56％,最低的是浙江，為1.99%。3.城鄉(xiāng)分布城市和鄉(xiāng)村糖尿病患病率有明顯差別,特別在發(fā)展中國家。我國11省市的調(diào)查亦發(fā)現(xiàn)糖尿病標(biāo)化患病率省會城市最高（4.58％）,依次為中小城市(3.37％)、富?？h鎮(zhèn)(3.２９%)和貧困縣農(nóng)村(１.７1％）。(三）時(shí)間分布近幾十年來,２型糖尿病的患病率呈現(xiàn)連續(xù)增長趨勢（四)人群分布1.年齡幾乎全世界的調(diào)查都顯示2型糖尿病的患病率隨年齡增長而上升,在40歲以上人群中患病率顯著升高2．性別西歐與美國，女性患病率高我國1997年11省市糖尿病患病率調(diào)查表白，女性患病率(3.79%)高于男性(3.40%)３.職業(yè)職業(yè)的勞動(dòng)性質(zhì)與勞動(dòng)強(qiáng)度與糖尿病的發(fā)生關(guān)系密切。4．種族和民族不同種族,2型患病率不同,患病率最高的是美國亞利桑那州的比馬印第安人?；疾÷首畹偷氖前⒗辜拥膼鬯够θ思癆thabanｓca印第安人,患病率為２％。5.家族史6.移民研究7.社會經(jīng)濟(jì)地位糖尿病的危險(xiǎn)因素（一)1型糖尿病1.遺傳因素2.病毒感染3．自身免疫4．其他環(huán)境因素(二）２型糖尿?。?遺傳因素2.肥胖（或超重）３．體力活動(dòng)局限性４.膳食因素5．初期營養(yǎng)6.糖耐量損害7．胰島素抵抗(IR)8.妊娠和2型糖尿病9.社會經(jīng)濟(jì)狀況1０．高血壓及其它易患因素第三節(jié)糖尿病的防治策略與措施

一、防治策略以健康促進(jìn)為手段的社區(qū)綜合防治1.制定長遠(yuǎn)的糖尿病防治國家行動(dòng)計(jì)劃2.加強(qiáng)與WHＯ、國際糖尿病聯(lián)盟(IDF）等國際組織和其他國家的合作與交流，積極開展國內(nèi)多地區(qū)的協(xié)作，進(jìn)行流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素干預(yù)的研究。3.建立糖尿病三級防治和疾病監(jiān)測網(wǎng)4.開展社區(qū)綜合防治5.對一般人群、高危人群和糖尿病患者采用有針對性的防治措施,提倡在開展一級防止的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)二級防止和三級防止6．有計(jì)劃地對糖尿病?？漆t(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、各級衛(wèi)生行政管理人員和糖尿病教育工作者等專業(yè)人員開展教育和培訓(xùn)7．研究和評價(jià)糖尿病社區(qū)綜合防治管理機(jī)制，提供公平、可及、有效的糖尿病防治二、防治措施（一)一級防止措施（二）二級防止措施（三）三級防止措施藥物流行病學(xué)有關(guān)的幾個(gè)概念藥物的危害重要涉及:藥物不良反映(adverｓeｄｒｕgreactiｏｎ，ADR)不合理用藥所致的藥物毒副反映等。ＡDＲ是指“合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反映”。一般按是否與劑量有關(guān)分為Ａ類反映和B類反映。A類反映與劑量有關(guān)，因而是可預(yù)期的,涉及過度作用（ｏvereffect）、副作用(sideeｆfeｃｔ）、毒性反映(toxicreacｔion)、首劑反映(fiｒｓｔ－doseresｐonse）、繼發(fā)反映（seｃondaｒyreａcｔiｏn)、停藥綜合癥(withdrawaｌsｙnｄrｏmｅ）。B類反映與常規(guī)的藥理作用無關(guān),反映的發(fā)生與劑量也無關(guān)，也許涉及遺傳易感性和變態(tài)反映等機(jī)制,因此難以預(yù)測。藥源性疾病?(drｕg-ｉｎｄuceｄｄiｓeaseｓ,DID)當(dāng)不良反映致使機(jī)體某個(gè)器官或局部組織產(chǎn)生功能性或器質(zhì)性損害而出現(xiàn)一系列臨床癥狀與體征時(shí),就成為藥源性疾病(drug-inｄuceddiseaｓeｓ，DID）。DＩD不僅涉及藥物正常用法用量情況下產(chǎn)生的不良反映,還涉及由于超量、誤服、錯(cuò)誤應(yīng)用以及不正常使用藥物等情況而引起的疾病。概述一、藥物流行病學(xué)的產(chǎn)生和定義二、藥物流行病學(xué)的研究內(nèi)容三、藥物流行病學(xué)的用途一、藥物流行病學(xué)的產(chǎn)生和定義藥物流行病學(xué)是近年來臨床藥理學(xué)與流行病學(xué)兩個(gè)學(xué)科互相滲透、延伸而發(fā)展起來的新的醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域，也是流行病學(xué)的一個(gè)新分支。定義一：(Porta，Ｈartzeｍa1987)定義二：（Lａst1988)藥物流行病學(xué)（我國1995)：是應(yīng)用流行病學(xué)的原理和方法,研究人群中藥物的運(yùn)用及其效應(yīng)的一門應(yīng)用學(xué)科。二、藥物流行病學(xué)的研究內(nèi)容1、藥物流行病學(xué)的方法學(xué)研究；2、挑選和推薦藥品,保障合理用藥；３、藥品上市后監(jiān)測方法規(guī)范化與實(shí)用化；4、研制使用藥物不良反映因果關(guān)系判斷程序圖或邏輯推理流程圖；５、研究處方者的決策因素；６、對常見藥、多發(fā)病的用藥進(jìn)行重點(diǎn)研究,推動(dòng)合理用藥;7、以社會人群為基礎(chǔ)對抗菌藥合理應(yīng)用與控制病原體耐藥性的研究與成果,進(jìn)行系統(tǒng)、進(jìn)一步、有效的推動(dòng)與實(shí)踐。三、藥物流行病學(xué)的用途（一)提高上市前(pre－mａrｋetiｎg）臨床實(shí)驗(yàn)的質(zhì)量(二)重要用于上市后（poｓt－markｅｔｉng)研究上市后(post-maｒketinｇ）研究1、補(bǔ)充上市前研究中未獲得的信息不良反映的發(fā)生率,或是有效效應(yīng)的頻率藥物對特殊人群的作用并發(fā)疾病和合并用藥的影響新藥與其他常用藥的比較與評價(jià)２、獲得上市前研究不也許得到的新信息發(fā)現(xiàn)罕見的或遲發(fā)的不良反映或有益效應(yīng)人群中藥品物運(yùn)用情況過量用藥的效果藥物花費(fèi)和效益評價(jià)藥物流行病學(xué)的資料來源及其收集一、常規(guī)資料二、專題資料一、常規(guī)資料（一)生命記錄資料１、人口資料（1)計(jì)算相對數(shù)；（2）在比較地區(qū)間藥物流行病學(xué)結(jié)果時(shí)用于標(biāo)準(zhǔn)化；(3)用于研究影響藥物使用或選用的因素。2、死亡資料可以發(fā)現(xiàn)進(jìn)行下一步藥物流行病學(xué)研究的重要線索3、疾病資料重要性（二)有關(guān)機(jī)構(gòu)收集的資料(三)藥廠及藥商擁有的資料（四）醫(yī)院的資料二、專題資料面訪、信訪、實(shí)驗(yàn)室檢查等藥物流行病學(xué)的研究方法一、描述性研究二、分析性研究三、實(shí)驗(yàn)性研究一、描述性研究1、病例報(bào)告優(yōu)點(diǎn)：發(fā)現(xiàn)可疑的AＤR或DIＤ缺陷:無對照,不能進(jìn)行因果關(guān)系推論難以探測常見或遲發(fā)的ＡDR或DID２、生態(tài)學(xué)研究生態(tài)比較研究生態(tài)趨勢研究特點(diǎn):粗線條的描述性研究,為病因分析提供線索。３、AＤＲ監(jiān)測(１）自愿報(bào)告系統(tǒng)(spｏｎtａｎeｏｕsreporｔｉｎｇsyｓtｅｍ;SRS)又稱黃卡制度(yelｌｏwcａrdｓｙstem)自愿報(bào)告制度有兩種類型，一種是所報(bào)告的事件中限于醫(yī)生（或觀測者）認(rèn)為可疑的ADＲ；另一種是指報(bào)告所有的醫(yī)學(xué)事件。優(yōu)點(diǎn):（１)可以快速進(jìn)行追蹤；(２)費(fèi)用低;（3)覆蓋范圍廣，理論上涉及了暴露于藥物的整個(gè)人群、所有藥物、所有類型的不良反映、涉及所有醫(yī)生;（4）研究工作的連續(xù)時(shí)間沒有限制；(5）不影響醫(yī)生的處方習(xí)慣或平常臨床工作。缺陷：(１)不能證明因果關(guān)系；(2)不能對不良反映事件進(jìn)行完整評價(jià);(3)得不到ＡDR發(fā)生率；(4)漏報(bào)現(xiàn)象嚴(yán)重,存在報(bào)告偏倚等。(２）義務(wù)性監(jiān)測(maｎｄａt(yī)oryｏrｃomｐulｓorymonitoring）(3)重點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)測(intｅnｓiveｈosｐitａｌmonｉｔorinｇ)重點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)測系指定有條件的醫(yī)院,報(bào)告不良反映和對藥品不良反映進(jìn)行系統(tǒng)監(jiān)測研究。著名的波士頓協(xié)作藥物監(jiān)測計(jì)劃(BｏstonＣoｌlaｂoratｉｖeＤrugSuｒveillanceＰｒogram,ＢＣDＳP）就是采用這種監(jiān)測方法。該方法的目的有四個(gè)：提供醫(yī)院藥物使用的模式；獲得醫(yī)院中急性ADR的發(fā)生情況，并擬定某些人群亞組是否更容易發(fā)生不良反映;獲得住院病人發(fā)生某些嚴(yán)重的威脅生命事件的頻率及其與藥物的關(guān)系；擬定住院前用藥與引起住院的疾病或不良事件直接的關(guān)聯(lián)。這種方法覆蓋面雖然較小，但針對性和準(zhǔn)確性提高,能反映一定范圍內(nèi)某些藥品的不良反映發(fā)生率和藥物運(yùn)用的模式。重要缺陷是花費(fèi)較高,多用于臨床常用藥物,而對目前關(guān)心的一些重點(diǎn)藥物，特別是新藥的問題無法提供即時(shí)回答。(4)重點(diǎn)藥物監(jiān)測(ｉｎtensiｖｅmｅdiｃinesmoniｔoriｎg）（５)速報(bào)制度(ｅｘｐeｄitedrepoｒtiｎｇ）如美國、法國等歐共體成員國和日本均規(guī)定,上市后的藥品發(fā)生嚴(yán)重ＡDR要在1５個(gè)日歷日之內(nèi)向藥品安全性監(jiān)測機(jī)構(gòu)報(bào)告，如屬于臨床實(shí)驗(yàn)之中的藥品發(fā)生ADR要在７個(gè)日歷日之內(nèi)報(bào)告。我國規(guī)定最遲為１５個(gè)工作日之內(nèi)上報(bào)。4．橫斷面調(diào)查在藥物運(yùn)用(drｕgutilization）研究領(lǐng)域的應(yīng)用更普遍二周用藥調(diào)查藥物運(yùn)用回顧(ｄrugutilizａt(yī)ionreｖiew,DUR)二、分析性研究１.病例對照研究在ADR的病例對照研究中，特別要注意的問題是：（1)病例的選擇要排除已知病因者。（2)由于AＤR的發(fā)生率一般都很低,若選新發(fā)病人也許需要數(shù)年才干收集足夠數(shù)量的病例，因此現(xiàn)患病例對研究ＡDR也許更合用。（3）選擇對照時(shí)要注意對照不應(yīng)當(dāng)有或多或少也許使用某種懷疑藥物的疾病。(４）為了增長研究的把握度,最佳增長對照人數(shù),如采用1：21:4的研究。（5）一般而言,應(yīng)當(dāng)將已知的危險(xiǎn)因素進(jìn)行匹配，但要盡量避免匹配潛在相關(guān)的因素。（6)分析、控制各種偏倚。藥物流行病學(xué)觀測性研究中最常碰到的偏倚之一是“指示混雜”(confｏundingbyinｄication）。(7)采用恰當(dāng)?shù)姆治龇椒?。?）因果推斷。２．隊(duì)列研究隊(duì)列研究重要用于檢查病因假設(shè)。在藥物流行病學(xué)研究中，可追蹤觀測服藥組與未服藥組某種疾?。床涣挤从?的發(fā)生情況,以判斷藥物與不良反映之間的關(guān)聯(lián)，隊(duì)列研究可以是前瞻性的，也可以是回顧性的。三、實(shí)驗(yàn)性研究傳統(tǒng)的流行病學(xué)研究方法病例交叉設(shè)計(jì)(caｓe－ｃrossoveｒｓｔｕdy）病例－時(shí)間－對照研究（cａｓe-ｔｉme－cｏnｔroｌｓtuｄy)巢式病例對照研究(nestedcａsｅ-controｌstudy）病例－隊(duì)列研究（cａｓｅ-cohｏrtｓtuｄy）等一些雜交設(shè)計(jì)藥物遺傳學(xué)(pharmacｏgenｅtiｃs）和藥物基因組學(xué)(ｐｈａrmacogenomｉcs)ADR因果關(guān)系評價(jià)一、ADR因果關(guān)系評價(jià)準(zhǔn)則二、因果關(guān)系評價(jià)方法一、ADR因果關(guān)系評價(jià)準(zhǔn)則１.時(shí)間方面的聯(lián)系2.聯(lián)系的普遍性3．聯(lián)系的特異性4.聯(lián)系強(qiáng)度5．有否其它因素或混雜因素ADR因果關(guān)系評估的五級標(biāo)準(zhǔn)肯定很也許也許條件可疑時(shí)間順序合理時(shí)間順序合理時(shí)間順序合理時(shí)間順序合理不符合前述各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)與已知的AＤR相符與已知的ADＲ相符與已知的ADR相符與已知的AＤR相符停藥后反映停止停藥后反映停止患者疾病或其它治療也可導(dǎo)致這樣的結(jié)果不能合理地以患者疾病來解釋

重新用藥反映再現(xiàn)無法用病人疾病來合理解釋

流行病學(xué)中常見的偏倚及其控制誤差(ｅrror)對事物某一特性的測量值偏離真實(shí)值的部分。涉及隨機(jī)誤差、系統(tǒng)誤差隨機(jī)誤差：指隨機(jī)抽樣所得的均值與總體參數(shù)的差異，也稱抽樣誤差。只能減少，不能避免。隨機(jī)誤差的兩個(gè)特點(diǎn)1、樣本的觀測值都在平均值上下分布,從許多無偏倚樣本中得到的觀測值均數(shù)，假如數(shù)量較大，總是趨向于接近總體值；2、隨機(jī)誤差的范圍可以用可信區(qū)間估計(jì),當(dāng)保持隨機(jī)方法而加大樣本時(shí)，樣本均值逐漸向總體均值接近。系統(tǒng)誤差：當(dāng)對群體的某一特性做一次測量或?qū)δ骋粋€(gè)體的某一特性做多次測量時(shí)，所得均值與總體間的真實(shí)性也會產(chǎn)生誤差,假如誤差向量的方向一致或基本一致時(shí)，這種誤差稱為系統(tǒng)誤差。隨機(jī)誤差和系統(tǒng)誤差的區(qū)別1、假設(shè)一項(xiàng)研究可以將樣本量增至無窮大，假如研究樣本無窮大能使誤差減小到零，則此誤差為隨機(jī)誤差。系統(tǒng)誤差不受樣本量增長的影響,因此在研究樣本無窮大時(shí)仍然存在的誤差是系統(tǒng)誤差;2、適當(dāng)?shù)姆磸?fù)實(shí)驗(yàn)或增長樣本含量可以減少隨機(jī)誤差,但不能減少系統(tǒng)誤差。偏倚(ｂias)：指在流行病學(xué)研究中樣本人群所測得的某變量系統(tǒng)地偏離了目的人群中該變量的真實(shí)值,使得研究結(jié)果或推論的結(jié)果與真實(shí)情況之間出現(xiàn)偏差，這是由系統(tǒng)誤差導(dǎo)致的。選擇偏倚(selｅctioｎbias）：指被選入到研究中的研究對象與沒有被選入者特性上的差異所導(dǎo)致的系統(tǒng)誤差。重要產(chǎn)生于研究的設(shè)計(jì)階段，在各類流行病學(xué)研究中均也許發(fā)生，以在病例對照研究與現(xiàn)況研究中為常見。常見的選擇偏倚1、入院率偏倚(admiｓsionrateｂiaｓ）亦稱伯克森偏倚(Beｒkson’sbiaｓ），是指運(yùn)用醫(yī)院就診或住院病人作為研究對象時(shí)，由于入院率的不同或就診機(jī)會的不同而導(dǎo)致的偏倚。用住院病例進(jìn)行研究時(shí)也許沒有涉及:1）搶救不及時(shí)死亡的病例2)距離醫(yī)院遠(yuǎn)的病例3)無錢住院的病例4)病情輕的病例2、現(xiàn)患-新發(fā)病例偏倚（Prevａlenｃe-incideｎｃｅbｉas）又稱奈曼偏倚（Neymａnｂias）,凡因現(xiàn)患病例與新病例的構(gòu)成不同，只調(diào)查典型病例或現(xiàn)患病例的暴露狀況，致使調(diào)查結(jié)果出現(xiàn)的系統(tǒng)誤差都屬于本類偏倚。３、無應(yīng)答偏倚和志愿者偏倚(non-rｅsｐｏndentbｉaｓａｎdvolunteeｒｂiａｓ)無應(yīng)答者指調(diào)核對象中那些由于各種因素不能回答調(diào)查研究工作所提出的問題的人。一項(xiàng)研究工作的無應(yīng)答者也許在某些重要特性或暴露上與應(yīng)答者有所區(qū)別。假如無應(yīng)答者超過一定比例，就會使研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚，即無應(yīng)答偏倚。4、檢出征候偏倚（deｔectiｏnsignaｌbiａs)亦稱為揭露偽裝偏倚(ｕnmaｓkiｎｇｂias）,指某因素與某疾病在病因?qū)W上雖無關(guān)聯(lián)，擔(dān)由于該因素的存在而引起該疾病癥狀或體征的出現(xiàn)，從而使患者及早就醫(yī),接受多種檢查,導(dǎo)致該人群較高的檢出率，以致得出該因素與該病相關(guān)聯(lián)的錯(cuò)誤結(jié)論。5、易感性偏倚(sｕｓceｐtibilitｙbｉas）有些因素也許直接或間接影響觀測人群或?qū)φ杖巳簩λ芯考膊〉囊赘行?，?dǎo)致某因素與某疾病間的虛假聯(lián)系,由此產(chǎn)生的偏倚稱為易感性偏倚。6、排除偏倚（ｅxｃlｕｓiｖebiａs）在研究對象的擬定過程中,沒有按照對等的原則或標(biāo)準(zhǔn)，而自觀測組或?qū)φ战M中排除某些研究對象，這樣導(dǎo)致因素與疾病之間聯(lián)系的錯(cuò)誤估計(jì),稱為排除偏倚。選擇偏倚的控制１、研究者應(yīng)充足了解該項(xiàng)研究工作中各種也許的選擇偏倚來源,并在研究設(shè)計(jì)過程中盡量避免;嚴(yán)格掌握研究對象的納入與排除標(biāo)準(zhǔn),使研究對象能較好地代表其所出自的總體；2、為了避免存活因素的影響，在進(jìn)行病例對照研究時(shí),假如病例組選擇新診斷的病人，則對照組不應(yīng)由慢性病病人組成;假如對照所患的慢性病嚴(yán)重地影響暴露，則更不應(yīng)作為對照;信息偏倚（informatioｎbiａs）又稱觀測偏倚（ｏｂsｅrvaｔｉonaｌbiａs），指研究中有關(guān)研究對象的或來自研究對象的信息是錯(cuò)誤的,會產(chǎn)生系統(tǒng)誤差。信息偏倚的表現(xiàn)是使研究對象的某種特性被錯(cuò)誤分類如暴露于某因素者被錯(cuò)誤地認(rèn)為是非暴露者，某病的患者被認(rèn)為是非患者。常見的信息偏倚１、回憶偏倚（recallbias)指在回憶過去的暴露史或既往史時(shí)，因研究對象的記憶失真或回憶不完整,使其準(zhǔn)確性或完整性與真實(shí)情況間存在的系統(tǒng)誤差。2、報(bào)告偏倚(ｒeｐoｒtingbiaｓ）與回憶偏倚不同,報(bào)告偏倚是指研究對象因某種因素故意夸大或縮小某些信息而導(dǎo)致的偏倚，因此也稱說謊偏倚。３、診斷懷疑偏倚(ｄiaｇｎosticsusｐicioｎｂias）假如研究者事先了解研究對象對研究因素的暴露情況，懷疑其已經(jīng)患某病，或在主觀上傾向于應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)某種陽性結(jié)果,于是在作診斷或分析時(shí),傾向于自己的判斷。如對暴露者或?qū)嶒?yàn)組進(jìn)行非常細(xì)致的檢查，而對非暴露者或?qū)φ战M則不然,從而使研究結(jié)果出現(xiàn)偏差。４、暴露懷疑偏倚(eｘｐoｓuｒesuｓpｉｃionbｉaｓ)研究者若事先了解研究對象的患病情況或某種結(jié)局，主觀上認(rèn)為某病與某因素有關(guān)聯(lián)時(shí),在病例組和對照組中采用不同的方法或使用不同深度和廣度的調(diào)查方法探索可疑的致病因素,從而導(dǎo)致錯(cuò)誤的研究結(jié)論，由此引起的偏倚稱為暴露懷疑偏倚。５、檢出偏倚(ｄetectioｎbｉａs)實(shí)驗(yàn)過程中由于實(shí)驗(yàn)的儀器和試劑質(zhì)量不好及操作人員的操作誤差導(dǎo)致的偏倚稱為檢出偏倚。6、誘導(dǎo)偏倚（iｎduceｍentbiaｓ）在調(diào)查過程中,調(diào)查者詢問技術(shù)不妥,或者為取得陽性結(jié)論，誘導(dǎo)調(diào)核對象做某一傾向性的回答，從而使調(diào)查到的結(jié)果偏離真實(shí)情況,由此產(chǎn)生的偏倚稱誘導(dǎo)偏倚。信息偏倚的控制１、研究者對擬進(jìn)行的研究要制定明細(xì)的資料收集方法和嚴(yán)格的質(zhì)量控制方法；2、盡也許采用“盲法”收集資料;３、盡量采用客觀指標(biāo)的信息；4、嚴(yán)格調(diào)查設(shè)計(jì)和研究人員的科學(xué)態(tài)度?；祀s偏倚混雜偏倚指在流行病學(xué)研究中,由于一個(gè)或多各潛在的混雜因素的影響,掩蓋或夸大了研究因素與疾病之間的聯(lián)系，從而使兩者之間的真正聯(lián)系被錯(cuò)誤地估計(jì)?；祀s因素:稱外來因素,指與研究因素和研究疾病均有關(guān)，若在比較的人群中分布不均,可歪曲研究因素與疾病之間真正聯(lián)系的因素?；祀s因素的基本特性1、必須是所研究疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,假如不找出或不避開,所得的研究結(jié)果也許不是研究因素導(dǎo)致的；2、必須與所研究的暴露因素存在記錄學(xué)聯(lián)系；3、一定不是研究因素與研究疾病因果鏈上的一個(gè)環(huán)節(jié)或中間變量?；祀s的控制1、限制:針對某一或某些也許的混雜因素,在設(shè)計(jì)時(shí)對研究對象的入選條件予以限制?？刂埔阎幕祀s因素，不能控制未知的混雜因素。利:對研究對象針對潛在的混雜因素實(shí)行限制后,可得到同質(zhì)的研究對象，從而可以防止某些混雜偏倚,有助于對研究因素與疾病之間的關(guān)系作出較為準(zhǔn)確的估計(jì)弊：研究對象對總體的代表性也許會受到影響，因而研究結(jié)論的外推會受到一定的限制2、匹配:在為研究對象選擇對照時(shí),使其針對一個(gè)或多個(gè)潛在的混雜因素與研究對象相同或接近,從而消除混雜因素對研究結(jié)果的影響。利:對某一因素進(jìn)行匹配可以消除掉該因素也許的混雜作用，提高記錄效率弊:失掉了對這一因素進(jìn)行分析的機(jī)會,既不能分析其作為研究疾病危險(xiǎn)因素的作用,也不能分析該因素與其他因素間的交互作用，導(dǎo)致信息丟失3、隨機(jī)化：指以隨機(jī)化原則使研究對象以等同的幾率被分派在各解決組中，從而使?jié)撛诘幕祀s因素在各組間分布均衡。４、記錄解決:混雜偏倚在資料分析階段也可以通過一定的記錄解決方法予以控制。如分層分析、使用回歸模型等?，F(xiàn)況研究中常見的偏倚:選擇偏倚無應(yīng)答偏倚幸存者偏倚報(bào)告偏倚回憶偏倚測量偏倚病例對照研究中常見的偏倚:入院率偏倚現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚檢出癥候偏倚時(shí)間效應(yīng)偏倚回憶偏倚調(diào)查偏倚混雜偏倚隊(duì)列研究中常見的偏倚：選擇偏倚失訪偏倚信息偏倚混雜偏倚慢性非傳染性疾病流行病學(xué)第一節(jié)概述一、概念:慢性非傳染性疾病（nonｃommｕnicaｂledｉsease,ＮＣＤ)指以生活方式和環(huán)境危險(xiǎn)因素為主引起的以腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病和慢性阻塞性肺疾患為主的一組疾病。二、研究范圍與任務(wù)1、我國目前NＣD重要研究領(lǐng)域1．腫瘤流行病學(xué)指惡性腫瘤，重要為胃癌、肺癌、肝癌、食管癌等2.心腦血管病流行病學(xué)重要涉及腦血管意外、冠心病、高血壓、風(fēng)心病等3.慢性肺疾患流行病學(xué)重要涉及慢性支氣管炎、哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺氣腫、肺心病等４.精神疾病流行病學(xué)重要涉及精神分裂癥、精神發(fā)育遲滯、情感性精神病、反映性精神病、老年癡呆癥等5．糖尿病流行病學(xué)涉及胰島素依賴型糖尿?。ǎ毙?、非胰島素依賴型糖尿病(２型)6．其他如職業(yè)性疾病、營養(yǎng)代謝性疾病、遺傳性疾病、出生缺陷的流行病學(xué)等2、ＮCD流行病學(xué)的研究任務(wù)1）研究這類疾病的分布及其變化2)揭示危險(xiǎn)因素及其引起疾病發(fā)生的機(jī)制3）提出并評價(jià)防止策略和三級防止措施(二)我國流行概況NCＤ在總死亡中占絕大部分發(fā)病人數(shù)多，發(fā)病增長速度較快重要危險(xiǎn)因素的暴露水平不斷提高(三)研究的重要性與必要性１.NCＤ是重要的公共衛(wèi)生問題2.NＣD是喪失勞動(dòng)能力、影響居民生活質(zhì)量、導(dǎo)致殘疾的重要因素3．導(dǎo)致重大的社會經(jīng)濟(jì)承擔(dān)４．在發(fā)展中國家NCD發(fā)病的上升趨勢未得到有效遏止第二節(jié)重要研究內(nèi)容分布病因防止策略和措施 防治效果評價(jià)一、病因研究?是NＣD流行病學(xué)的基礎(chǔ)工作,和重要內(nèi)容（一)重要的危險(xiǎn)因素1．吸煙；２．飲酒；3.膳食因素和肥胖;４.缺少體力活動(dòng)；5．病原體感染；６．遺傳與基因因素二防止策略與措施研究雙向防止策略:①全人群策略②高危人群策略防止措施：①公共衛(wèi)生措施②臨床措施第三節(jié)重要研究方法一、經(jīng)典流行病學(xué)研究方法（一）描述性研究（二)分析性研究（三)實(shí)驗(yàn)性研究二、行為流行病學(xué)研究方法(一)行為流行病學(xué)的概念行為流行病學(xué)(behaviｏrａｌｅpidｅmｉｏlogy）是應(yīng)用流行病學(xué)方法研究人群中行為和疾病與健康的關(guān)系及其影響因素，并進(jìn)行行為干預(yù),以減少疾病發(fā)生、增進(jìn)健康的學(xué)科。(二)行為流行病學(xué)重要研究1引起疾病發(fā)生和影響健康狀態(tài)的行為因素;２這些行為因素在人群中的分布和影響分布的決定因素；３維持健康行為和減少危險(xiǎn)行為的干預(yù)措施及其效果評價(jià)。４行為干預(yù)三、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究方法1、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)（heaｌthecｏnoｍics）：應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)理論和方法,闡明和解決衛(wèi)生服務(wù)中與經(jīng)濟(jì)有關(guān)的問題2、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究內(nèi)容(1）宏觀經(jīng)濟(jì)政策對衛(wèi)生事業(yè)的影響(２）衛(wèi)生籌資、運(yùn)用和費(fèi)用控制（３）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)：３、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)的幾個(gè)概念：１）成本(cｏst）；花費(fèi)公共和私人的所有人力資源和物質(zhì)資源2）直接成本（directcoｓｔ）;３)間接成本（indirecｔcosｔ)；4)效果（ｅｆfecｔｉvｅnesｓ)；衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出的一切結(jié)果,涉及可以用各種指標(biāo)表達(dá)的結(jié)果５）效益（benefｉf）;用貨幣表達(dá)的衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出的有用結(jié)果６)效用（utｉlitｙ)人們對不同健康水平和生活能力的滿意限度?？梢杂蒙蛏钯|(zhì)量指標(biāo)的變化來表達(dá)，如質(zhì)量調(diào)整壽命年（ＱALY）和傷殘調(diào)整壽命年(DALY）質(zhì)量調(diào)整壽命年(QALYs,Quaｌitｙ-aｄjusｔedlｉfeｙeａrs)一種調(diào)整的盼望壽命，用于評價(jià)和比較健康干預(yù)。假如健康的生活了一年則記為1;假如死亡則記為0;假如是傷殘則根據(jù)適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)記為0~1之間的數(shù)字。假如通過診斷，認(rèn)為一位患者可以以現(xiàn)在有疾病的狀態(tài)生存2023。假設(shè)這位患者可以選擇完全健康但是生存的時(shí)間將會減少為8年,則該患者此后２02３將被認(rèn)為是8個(gè)質(zhì)量調(diào)整壽命年(QAＬYｓ)。傷殘調(diào)整壽命年(disａｂｉlityadｊustｅdlｉfeyeａr,ＤALY）:是指從發(fā)病到死亡所損失的所有健康壽命年，涉及因早死所致的壽命損失年(ＹLL)和疾病所致傷殘引起的健康壽命損失年(YLＤ)兩部分。成本效益分析ＮCD研究中常用效益成本比率（ｂenefit-costｒatio）法即衛(wèi)生服務(wù)效益現(xiàn)值總額(B)與成本現(xiàn)值總額(C)之比(Ｂ/C)四、人類基因組流行病學(xué)研究方法(一)人類基因組流行病學(xué)的概念人類基因組流行病學(xué)(1９98年提出humａngｅnomｅe(cuò)pidemｉolｏgy,HuGE）是應(yīng)用流行病學(xué)與基因組信息相結(jié)合的研究方法,開展以人群為基礎(chǔ)的研究,評價(jià)基因組信息(基因或基因變異及其相應(yīng)編碼的產(chǎn)物）對人群健康和疾病的流行病學(xué)意義，是遺傳流行病學(xué)與分子流行病學(xué)交叉的前沿領(lǐng)域。人類基因組計(jì)劃(humangenｏｍepｒｏｊecｔ,ＨＧＰ)是現(xiàn)代遺傳流行病學(xué)和分子流行病學(xué)發(fā)展的結(jié)果,也符合流行病學(xué)自身發(fā)展的需要。（二）人類基因組流行病學(xué)(ＨuｍaｎGenomeEｐidemｉolｏｇy)研究方法?1.基因組信息標(biāo)志2.核酸操作技術(shù)3．蛋白質(zhì)技術(shù)4.細(xì)胞技術(shù)５.染色體技術(shù)(三）人類基因組流行病學(xué)研究的應(yīng)用1．評估不同人群中NＣD相關(guān)的某種或某些基因變異的分布情況，涉及突變率、突變模式及其與遺傳的關(guān)系等等。２.分析某些基因變異對不同人群中NCD發(fā)生的危險(xiǎn)性并評估其限度。3．評估不同人群中基因-基因,基因-環(huán)境等互相作用及其與NＣＤ發(fā)生的關(guān)系。４.在不同人群中開展NＣD基因組信息標(biāo)志檢測實(shí)驗(yàn)的實(shí)用性、可靠性及影響因素的研究。第四節(jié)社區(qū)慢性非傳染性疾病防治展望我國社區(qū)NCD防治基礎(chǔ)1、社區(qū)NCD防治有法律保證與政策支持2、建立了全國性的NＣＤ防治網(wǎng)絡(luò)，為進(jìn)一步進(jìn)行社區(qū)防治打下了組織基礎(chǔ)。3、訓(xùn)練了一支社區(qū)NＣD防治骨干隊(duì)伍,集中了一批高層次的專家,提供了人才基礎(chǔ)4、在NCD防治方面，取得了一批既具有實(shí)踐價(jià)值又具有理論意義、學(xué)術(shù)水平的成果,為全面進(jìn)行社區(qū)NCD防治奠定了工作與學(xué)術(shù)基礎(chǔ)。社區(qū)防治具有的三大優(yōu)勢:社區(qū)管理形式適合我國國情、社情:綜合防治順應(yīng)我國民情：社區(qū)防治發(fā)揚(yáng)了我國傳統(tǒng)：目前存在的困難：1、支持社區(qū)ＮCD防治的政府法律體系尚有待完善;2、全國各地的防治網(wǎng)絡(luò)的規(guī)劃不盡一致,工作進(jìn)度參差不齊，甚至相差懸殊;3、專業(yè)人員的素質(zhì)尚有待提高,防治措施的過程評價(jià)與效果評價(jià)局限性；４、資金籌措渠道需要拓寬，補(bǔ)償機(jī)制尚不健全等等。?篩檢?Scrｅｅｎing第一節(jié)概述一、篩檢與篩檢實(shí)驗(yàn)的定義篩檢(screening）是運(yùn)用快速、簡便的實(shí)驗(yàn)、檢查或其他方法，將健康人群中那些也許有病或缺陷,但表面健康的人，同那些也許無病的人區(qū)分開來。篩檢實(shí)驗(yàn)(screeningtest)就是用于辨認(rèn)健康人群中未被發(fā)現(xiàn)的某病患者或可疑患者,或高危個(gè)體的特殊方法。它既可以是問卷、常規(guī)體格檢查,內(nèi)窺鏡與Ｘ線等物理學(xué)檢查，也可是血清學(xué)、生物化學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查，甚至是基因分析等高級分子生物學(xué)技術(shù)。篩檢實(shí)驗(yàn)應(yīng)具有簡樸、便宜、快速、安全、易于被群眾接受、及良好的可靠性與精確性.二、篩檢的分類整群篩檢（ｍａｓｓscreｅnｉng）選擇性篩檢(ｓelectiｖescｒeｅning)單項(xiàng)篩檢（sｉｎgleｓcｒeeninｇ)多項(xiàng)篩檢(mｕltiplesｃreening)三、篩檢的目的①發(fā)現(xiàn)某病的可疑患者,并進(jìn)一步進(jìn)行確診和初期治療②擬定高危人群，從病因?qū)W的角度采用措施,延緩疾病的發(fā)生,實(shí)現(xiàn)一級防止③了解疾病的自然史四、篩檢實(shí)驗(yàn)與診斷實(shí)驗(yàn)的區(qū)別對象不同篩檢實(shí)驗(yàn)以健康人或無癥狀的病人為觀測對象,診斷實(shí)驗(yàn)是以病人為觀測對象。目的不同篩檢實(shí)驗(yàn)把病人及可疑病人與無病者區(qū)分開來，診斷實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步把病人與可疑有病但實(shí)際無病的人區(qū)分開來。規(guī)定不同篩檢實(shí)驗(yàn)規(guī)定快速、簡便,有高靈敏度,最佳能發(fā)現(xiàn)所有病人。診斷實(shí)驗(yàn)規(guī)定有科學(xué)性和準(zhǔn)確性，特異度高,能排除所有非病人。相對于篩檢實(shí)驗(yàn)結(jié)果,診斷實(shí)驗(yàn)結(jié)果有更高的準(zhǔn)確性和權(quán)威性。費(fèi)用不同篩檢實(shí)驗(yàn)應(yīng)是簡樸、便宜的方法；診斷實(shí)驗(yàn)多運(yùn)用實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)療器械等手段，一般花費(fèi)較貴。解決不同篩檢實(shí)驗(yàn)陽性者須進(jìn)一步作診斷實(shí)驗(yàn)以便確診;而診斷實(shí)驗(yàn)結(jié)果陽性者要隨之以治療。五、篩檢的原則不管是醫(yī)療實(shí)踐還是醫(yī)學(xué)研究,篩檢對受試者的影響均具有不擬定性，受試者都也許面臨一定限度的風(fēng)險(xiǎn)。因此在實(shí)行時(shí)，必須遵守尊重個(gè)人意愿、有益無害、公正等一般倫理學(xué)原則。１、知情批準(zhǔn)原則2、有益無害原則3、公正原則七、篩檢實(shí)例全國糖尿病研究協(xié)作組調(diào)查研究組曾于1９80年在全國有代表性的１4個(gè)省市30萬人口中開展糖尿病調(diào)查。調(diào)查方法如下：(一)調(diào)核對象按當(dāng)時(shí)人口構(gòu)成比例自人群中抽取樣本。(二）篩檢方法⒈初篩40歲以下者先查尿糖，如陽性，再查餐后2小時(shí)血漿糖；40歲以上者同時(shí)查尿糖和早(午)餐后2小時(shí)血漿糖。凡餐后2小時(shí)血漿糖在140ｍg/dl以上者認(rèn)為是疑似糖尿病者，需作復(fù)查。⒉復(fù)查作口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)(oralｇlucosetoｌeｒaｎcetext,OGTT)。疑似糖尿病者，按實(shí)驗(yàn)操作細(xì)則口服葡萄糖７5ｇ,測服前及服后30’、60’、１20’和1８0’時(shí)血糖水平。此外規(guī)定了不同時(shí)間ＯＧＴT曲線的正常上限值。如疑似糖尿病者的OGTＴ曲線有三點(diǎn)超過正常上限，可確診其患糖尿病，而有兩點(diǎn)超過者則為糖耐量異常。由上例可看出查尿糖和餐后2小時(shí)血漿糖屬于篩檢實(shí)驗(yàn),而口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)?zāi)耸窃\斷實(shí)驗(yàn)。此例說明了篩檢的定義,篩檢實(shí)驗(yàn)與診斷實(shí)驗(yàn)的區(qū)別以及兩者的聯(lián)系。篩檢實(shí)驗(yàn)的評價(jià)篩檢實(shí)驗(yàn)評價(jià)就是將待評篩檢實(shí)驗(yàn)與診斷目的疾病的標(biāo)準(zhǔn)方法，即“金標(biāo)準(zhǔn)”（goldsｔanｄard),進(jìn)行同步盲法比較,鑒定該方法對疾病“診斷”的真實(shí)性和價(jià)值。具體過程為:先擬定適宜的“金標(biāo)準(zhǔn)”,接著用它篩選適量的目的疾病患者(病例組)和非患者(對照組),然后用待評價(jià)篩檢實(shí)驗(yàn)再對他們檢測一次,最后將所獲結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果進(jìn)行比較，并用一系列指標(biāo)來評價(jià)篩檢實(shí)驗(yàn)對某病的診斷價(jià)值。為了減少偏倚，整個(gè)過程應(yīng)遵循盲法原則。篩檢實(shí)驗(yàn)評價(jià)的思想:對比的思想１、擬定“金標(biāo)準(zhǔn)”(goldstanｄarｄ)指目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷疾病最準(zhǔn)確可靠的方法。通常，活體病理組織檢查、手術(shù)探查、尸體解剖，以及特殊影像診斷，或公認(rèn)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)等作為金標(biāo)準(zhǔn)。其目的就是準(zhǔn)確區(qū)分受試對象是否為某病患者。金標(biāo)準(zhǔn)的擬定的一些方法某些疾病目前缺少嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)。如心絞痛、精神疾患等。采用專家意見作為金標(biāo)準(zhǔn)。大部分癌癥和退行性疾病，采用隨訪獲得確切診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)。循環(huán)推論。用壓力計(jì)測定腸道痙攣形式作為腸激惹癥的特性,而這些特性最先是由臨床印象確認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)金標(biāo)準(zhǔn)通常具有精確、復(fù)雜、昂貴和危險(xiǎn)的特性。如：選擇胸片和痰檢診斷肺炎,而不是活檢。選擇心電圖和血清酶診斷心梗，而不是心導(dǎo)管和影像檢查。金標(biāo)準(zhǔn)的相對性。任何金標(biāo)準(zhǔn)不具有恒真性。2、選擇受試對象總原則：研究對象可以代表該方法也許應(yīng)用的目的人群。病例組:應(yīng)涉及所研究疾病的各種臨床類型,以使病例組對該病的患者總體具有代表性。非病例組：應(yīng)選擇的確無該病的其他病例，特別應(yīng)涉及易與該病混淆的病例,這重要是考察該方法的鑒別能力。此外，隨機(jī)化原則在選擇研究對象中也十分重要3、樣本量的估計(jì)4、整理評價(jià)結(jié)果二、篩檢實(shí)驗(yàn)的評價(jià)指標(biāo)(一）真實(shí)性真實(shí)性(ｖaliｄity)是指實(shí)驗(yàn)結(jié)果和真實(shí)情況之間的符合限度，又稱準(zhǔn)確性(accuracy)。評價(jià)真實(shí)性的指標(biāo)有：靈敏度與假陰性率、特異度與假陽性率、對的指數(shù)、似然比和符合率A-真陽性,的確有病又被判斷為陽性的人數(shù)B-假陽性，的確無病而被判斷為陽性的人數(shù)C-假陰性,的確有病而被判斷為陰性的人數(shù)D-真陰性，的確無病又被判斷為陰性的人數(shù)1、靈敏度與假陰性率靈敏度(sensitiｖity)，又稱真陽性率(ｔrueｐoｓｉｔiverate)，即實(shí)際有病而按該篩檢實(shí)驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)被對的地判為有病的比例。它反映篩檢實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)病人的能力。靈敏度SN＝A/(A＋C)×１０0%假陰性率(fａlsｅｎeｇａt(yī)ｉverate)，又稱漏診率或第Ⅱ類錯(cuò)誤。指實(shí)際有病,根據(jù)篩檢實(shí)驗(yàn)被擬定為無病的比例。它反映的是篩檢實(shí)驗(yàn)漏診病人的情況。假陰性率=C／(Ａ+C)×100%靈敏度+假陰性率=12、特異度與假陽性率特異度(ｓpeciｆiｃitｙ)，又稱真陰性率(truｅnｅｇativeraｔe），即實(shí)際無病按該診斷標(biāo)準(zhǔn)被對的地判為無病的比例。它反映篩檢實(shí)驗(yàn)擬定非病人的能力。特異度ＳP＝D／（B+D）×10０%假陽性率(falsｅpositiveｒaｔe)，又稱誤診率或第Ⅰ類錯(cuò)誤。即實(shí)際無病，但根據(jù)篩檢被判為有病的比例。