圍化療期中醫(yī)藥證治規(guī)律研究

圍化療期中醫(yī)藥證治規(guī)律研究主要內(nèi)容基本概況存在問題證治研究幾點(diǎn)體會(huì)病例介紹一、基本概況1666年組織學(xué)家Malpighi在顯微鏡下首先認(rèn)識(shí)Lymphoma1832年霍奇金解剖腫大淋巴結(jié)，闡明其結(jié)構(gòu)1899年將淋巴瘤分為Hodgkinlymphoma（HD）和non-Hodgkinlymphoma（NHL）20世紀(jì)初血液腫瘤進(jìn)一步分類：AL、lymphoma、MM和MH等1995WHO分為髓系腫瘤、淋巴系腫瘤、組織細(xì)胞腫瘤和肥大細(xì)胞腫瘤四種類型（主要依據(jù)細(xì)胞系來源確定腫瘤類型）目前血液惡性腫瘤發(fā)病率在世界癌癥總體發(fā)病率中排列第六北美健康中心調(diào)查0～15歲血液腫瘤患者死亡率位居癌癥之首15～34歲血液腫瘤患者死亡率僅次于自殺、他殺、意外死亡大于55歲男性、75歲女性血液惡性腫瘤發(fā)病率明顯增加西方國(guó)家AL、lymphoma、MM等血液系統(tǒng)惡性腫瘤均位于惡性腫瘤發(fā)病的前十位，在我國(guó)發(fā)病率也呈逐年上升趨勢(shì)，每年以4%的速度遞增發(fā)病因素機(jī)體內(nèi)環(huán)境機(jī)體免疫狀態(tài)遺傳因素機(jī)體外環(huán)境生活環(huán)境物理因素化學(xué)因素病毒因素等發(fā)病機(jī)制血液腫瘤與染色體和基因異常染色體異常（易位、倒位、缺失等）基因表達(dá)異常融合基因形成血液腫瘤細(xì)胞生物學(xué)特征腫瘤細(xì)胞增殖失控腫瘤細(xì)胞分化障礙腫瘤細(xì)胞凋亡受阻腫瘤細(xì)胞侵襲轉(zhuǎn)移治療方法ChemotherapyRadiotherapyHSCTBiotherapy（腫瘤的第四種療法）

Immunotherapy（monoclonalantibody、induction、tumorvaccine、LAK

cell、CIKcell、TILcell、DC、NKcell、CTL、IL、IFN等）

Genetherapies

（immunogenictherapies、轉(zhuǎn)導(dǎo)抑癌基因、反義癌基因以及靶向化療等）二、存在問題總體預(yù)后較差復(fù)發(fā)難治較多腫瘤耐藥較高毒副作用較大治療費(fèi)用較貴治療耐受較差

圍化療期是否要用中醫(yī)藥治療？圍化療期中醫(yī)藥治療思路策略？問題的提出圍化療期如何應(yīng)用用中醫(yī)藥治療？解決問題的思考一是不能套用化療思路多用苦寒、傷正的藥物；二是不可以簡(jiǎn)單的程式化，認(rèn)為僅是扶正的作用；三是不能僅以幾個(gè)相對(duì)固定的證型統(tǒng)括治療的思路；四是不可以只看到其中的一個(gè)階段或是一部分，要介入到全過程。治療探索分階段(化療前期、化療期、間歇期)明重點(diǎn)(調(diào)和、應(yīng)變攻邪、補(bǔ)虛)細(xì)辨證（緩急、寒熱、虛實(shí)、氣血、臟腑）立治法三、證治研究化療前期患者初次明確診斷尚未進(jìn)行化療入院后到實(shí)施化療前化療后骨髓抑制恢復(fù)準(zhǔn)備再次進(jìn)行化療前1.臨證思路

以已病早治防傳變的思路指導(dǎo)治療一是區(qū)別患者所屬臟腑氣血陰陽(yáng)的不足調(diào)和診治；二是對(duì)患者作化療前的心理調(diào)適和藥物調(diào)理；三是針對(duì)患者某些基礎(chǔ)病變進(jìn)行調(diào)治；四是針對(duì)化療方案可能出現(xiàn)的副作用做前瞻性預(yù)防；五是一些臨時(shí)病情的處理。2.基本治法瀉實(shí)——去菀陳莝適用于標(biāo)實(shí)不虛表現(xiàn)為痰濕瘀毒郁積證者。培本——調(diào)補(bǔ)脾腎適用于本虛標(biāo)實(shí)表現(xiàn)為正氣虧虛證為主者。調(diào)順——調(diào)燮陰陽(yáng)適用于本虛標(biāo)實(shí)表現(xiàn)為陰陽(yáng)失調(diào)證者。防傳——調(diào)理脾胃適用于本虛標(biāo)實(shí)而素有脾胃虛弱者。3.證治要點(diǎn)虛實(shí)夾雜以邪實(shí)為主，用藥切忌蘊(yùn)補(bǔ)滋膩；不可輕言攻邪，不可輕用克伐；扶正選擇有所側(cè)重，一般為多法并施；要特別注重心理調(diào)適；要及時(shí)治療一些基礎(chǔ)病變?；?/p>

療期

患者進(jìn)行化療的全過程1.臨證思路促進(jìn)完全緩解，延長(zhǎng)無病生存。增效以中藥增加化療效果；減毒減輕化療藥物的毒副反應(yīng)；兼證治療兼證以保證化療全程順利完成；扶正護(hù)衛(wèi)正氣，為化療后正氣恢復(fù)做準(zhǔn)備工作。2.基本治法健運(yùn)脾胃法：脾虛失運(yùn)，濕阻中焦者清利濕熱法：三焦?jié)駸峄瞪⒔Y(jié)法：痰毒內(nèi)結(jié)活血消癥法：瘀血毒積和解表里法：邪郁少陽(yáng)，內(nèi)有實(shí)積涼血寧絡(luò)法：邪毒內(nèi)陷，入營(yíng)傷絡(luò)或動(dòng)血滋陰清熱法：病勢(shì)大祛，余邪留伏陰分3.證治要點(diǎn)發(fā)熱最為常見

宜密切觀察，仔細(xì)辯證，謹(jǐn)慎投藥；

濕濁最是難化

辯證精當(dāng)宜守方守法，切忌性急頻改治則方藥；

汗證最易反復(fù)

不限于氣虛陰虛諸證，多挾濕挾瘀；

口瘡較難祛除多以益氣養(yǎng)陰為治，兼清伏火。證候易于交織，不拘于所列證型，治本顧及兼證，掌握標(biāo)本緩急。此期辨證準(zhǔn)確，抓住病機(jī)，投藥得當(dāng)，可提高化療效果，緩解和消除并發(fā)證候，增強(qiáng)患者信心。間歇期

岳陽(yáng)醫(yī)院患者完成一至數(shù)個(gè)療程后或者病情達(dá)到完全(部分)緩解期1.臨證思路以瘥后防復(fù)的思路貫穿治療始終，減少化療抑制。一是以補(bǔ)虛為主，促早日康復(fù)，提高生活質(zhì)量，為后續(xù)化療做好準(zhǔn)備；二是扶正與祛邪并用，兼顧清除余邪，延長(zhǎng)完全(部分)緩解期；三是以中醫(yī)藥為主調(diào)治期間出現(xiàn)的各種病證；藥物反應(yīng)；過敏體質(zhì)；四是要諸法并施，藥物治療與心理、體療、食療等并用。2.基本治法健脾益腎法調(diào)補(bǔ)氣血法疏肝柔肝法溫腎填精法扶正祛邪法3.證治要點(diǎn)扶正用藥原則

八字方針勿急病情復(fù)雜，病程冗長(zhǎng)，當(dāng)緩圖慢進(jìn)，不可急求收功，欲速則不達(dá)；宜平

不可驟進(jìn)溫補(bǔ)之劑（虛不受補(bǔ)；閉門留寇；助火生熱，易致殘余熱毒之邪“死灰復(fù)燃”；犯實(shí)實(shí)之戒）；不用或少用峻猛之品，慎用克伐之物；即使補(bǔ)益也應(yīng)清補(bǔ)在先，逐步加重，不宜峻補(bǔ)，以防虛不受補(bǔ)或補(bǔ)而戀邪；健運(yùn)一是指臟腑順暢，升降有序，正氣來復(fù)；二是脾胃健運(yùn)，氣血生化有源；堅(jiān)持一是守方加減，只要辨證有把握，不應(yīng)輕改治法方藥；二是鞏固維持，病情穩(wěn)定，堅(jiān)持治療，需要病人配合，持之以恒才能有實(shí)效。扶正注意五個(gè)“不忘”祛邪

要掌握尺度。和血和則氣血調(diào),正氣復(fù)。辯證正虛表現(xiàn)在多個(gè)方面，補(bǔ)虛扶正要兼顧氣血陰陽(yáng)，綜合圖之。飲食起居情志調(diào)節(jié)四、幾點(diǎn)體會(huì)中醫(yī)治療血液腫瘤的指導(dǎo)思想中醫(yī)治療血液腫瘤的理論體系中醫(yī)治療血液腫瘤的全新概念—“化療后時(shí)代”中醫(yī)治療血液腫瘤的的優(yōu)勢(shì)特色中醫(yī)治療血液腫瘤的的思路策略1.中醫(yī)治療血液腫瘤的指導(dǎo)思想整體觀念：人與自然是一個(gè)整體；人是一個(gè)整體；治療考慮整體調(diào)治辯證論治：辨識(shí)證候；治病求本；四大基本論治原則“堅(jiān)者削之，結(jié)者散之”、“留者攻之”“損者益之”。

養(yǎng)正除積：增強(qiáng)免疫功能，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能，平衡陰陽(yáng)，激發(fā)人體自身正氣來達(dá)到治癌目的

防微杜漸：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療

2.中醫(yī)治療血液腫瘤的理論體系“五臟經(jīng)絡(luò)、氣血精津”－整體觀念“正氣存內(nèi)、邪不可干”－免疫功能“扶正祛邪、標(biāo)本兼施”－治療法則“祛邪務(wù)盡、防治復(fù)燃”－微小殘留病灶“祛邪攻實(shí)、不傷正氣”（和法）－防止過度治療

3.中醫(yī)治療血液腫瘤的全新概念—“化療后時(shí)代”提出“化療后時(shí)代”

這一全新概念，即：化療、放療結(jié)束后不應(yīng)成為血液腫瘤治療的空白期，而應(yīng)當(dāng)成為實(shí)現(xiàn)腫瘤根治的關(guān)鍵治療時(shí)期。在緩解期（腫瘤復(fù)發(fā)前）機(jī)體處于較低瘤負(fù)荷時(shí)，通過有效的免疫扶正整合治療，調(diào)整機(jī)體內(nèi)環(huán)境，糾正機(jī)體免疫系統(tǒng)的盲點(diǎn)，依靠修復(fù)與激發(fā)人體自身的免疫防御功能，清除體內(nèi)的腫瘤“余患”，延緩甚至阻止腫瘤的復(fù)發(fā)。4.中醫(yī)治療血液腫瘤的的優(yōu)勢(shì)特色防止血液腫瘤的緩解復(fù)發(fā)（無病生存）防治血液腫瘤的多藥耐藥（增敏增效）預(yù)防血液腫瘤相關(guān)并發(fā)癥（防微杜漸）清除體內(nèi)殘留的腫瘤細(xì)胞（祛邪務(wù)盡）促進(jìn)血液腫瘤的細(xì)胞凋亡（抑瘤消瘤

）誘導(dǎo)血液腫瘤向正常轉(zhuǎn)化（改邪歸正）減輕化療患者的毒副作用（減少毒性）保護(hù)骨髓造血功能的恢復(fù)（重構(gòu)造血）5.中醫(yī)治療血液腫瘤的的思路策略治療思路揚(yáng)長(zhǎng)避短、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)治療理念

藥物只是為患者提供一根拐杖；戰(zhàn)勝疾病的主體是患者自身治療策略

發(fā)揮優(yōu)勢(shì)、個(gè)體治療治療目標(biāo)

提高西藥療效;減少毒副反應(yīng);改善生存質(zhì)量；延長(zhǎng)生存壽命；促進(jìn)長(zhǎng)期緩解五、病例介紹王××，女性，66歲，2004年7月9日初診?；颊哂?004年3月因皮膚瘀點(diǎn)瘀斑查血常規(guī)示：WBC12.3×109／L，HB58g／L，PLT24×109／L。白細(xì)胞分類原始細(xì)胞24％。骨髓涂片檢查示:“細(xì)胞增生活躍低水平。單核系增生明顯活躍（原單＋幼單）占37.5％，此類細(xì)胞胞體較大，外形不規(guī)則，核類圓形，染色質(zhì)疏松，核仁顯隱不一，胞質(zhì)量多，可見細(xì)小顆粒。POX：（－）29/50，（±）5/50，（＋）15/50，（＋＋）1/50。CE：（－）100％。AE：（±）6/50，（＋）32/50，（＋＋）12/50。NaF：（－）4/50，（±）34/50，（＋）12/50，抑制率51％。粒、紅、巨三系不同程度受抑，嗜酸粒細(xì)胞易見。AKP積分：4分/20N.C。結(jié)論：結(jié)合形態(tài)及組化染色提示AML-M5之骨髓象。FCM：HLA-DR,CD13,CD33,CD7,CD117陽(yáng)性細(xì)胞遺傳學(xué)：46XY[20]FISH：inv(16)陰性，AML1-ETO：3R2G219/300外院用標(biāo)準(zhǔn)IDA方案化療二療程未緩解。2004年7月9日至本院血液科住院治療。證見語(yǔ)聲低微，倦怠乏力，心悸氣短，口干，午后潮熱（體溫38℃左右），盜汗，失眠多夢(mèng)。體檢見全身散在瘀點(diǎn)瘀斑，左頸下可觸及一2.0cm×1.5cm大小之腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，有觸痛。舌紅少苔，脈象細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：急勞、血證。西醫(yī)診斷：AML-M5。中醫(yī)辨證：氣陰兩虛，邪毒內(nèi)蘊(yùn)。治則：益氣養(yǎng)陰，清解邪毒。治療方法：

1.中醫(yī)治療：化療前益氣養(yǎng)陰為主為化療創(chuàng)造條件；化療期健脾和胃為主減少化療毒副反應(yīng)；化療后健脾益腎為主減輕骨髓抑制,兼清邪毒。

2.化療方案：MAG（MTN4mg×3d，靜脈輸注;Ara-C50mg×5d，靜脈輸注；G-CSF150ug／d，皮下注射)。

3.基礎(chǔ)治療治療2月后,患者精神改善,發(fā)熱己退,盜汗己平,外周WBC4.1×109／L，HB115g／L，PLT91×109／L,白細(xì)胞分類未見原始及幼稚細(xì)胞。骨髓涂片：“整個(gè)涂片上細(xì)胞數(shù)增生