圍化療期中醫(yī)藥證治規(guī)律研究

圍化療期中醫(yī)藥證治規(guī)律研究主要內容基本概況存在問題證治研究幾點體會病例介紹一、基本概況1666年組織學家Malpighi在顯微鏡下首先認識Lymphoma1832年霍奇金解剖腫大淋巴結，闡明其結構1899年將淋巴瘤分為Hodgkinlymphoma（HD）和non-Hodgkinlymphoma（NHL）20世紀初血液腫瘤進一步分類：AL、lymphoma、MM和MH等1995WHO分為髓系腫瘤、淋巴系腫瘤、組織細胞腫瘤和肥大細胞腫瘤四種類型（主要依據細胞系來源確定腫瘤類型）目前血液惡性腫瘤發(fā)病率在世界癌癥總體發(fā)病率中排列第六北美健康中心調查0～15歲血液腫瘤患者死亡率位居癌癥之首15～34歲血液腫瘤患者死亡率僅次于自殺、他殺、意外死亡大于55歲男性、75歲女性血液惡性腫瘤發(fā)病率明顯增加西方國家AL、lymphoma、MM等血液系統(tǒng)惡性腫瘤均位于惡性腫瘤發(fā)病的前十位，在我國發(fā)病率也呈逐年上升趨勢，每年以4%的速度遞增發(fā)病因素機體內環(huán)境機體免疫狀態(tài)遺傳因素機體外環(huán)境生活環(huán)境物理因素化學因素病毒因素等發(fā)病機制血液腫瘤與染色體和基因異常染色體異常（易位、倒位、缺失等）基因表達異常融合基因形成血液腫瘤細胞生物學特征腫瘤細胞增殖失控腫瘤細胞分化障礙腫瘤細胞凋亡受阻腫瘤細胞侵襲轉移治療方法ChemotherapyRadiotherapyHSCTBiotherapy（腫瘤的第四種療法）

Immunotherapy（monoclonalantibody、induction、tumorvaccine、LAK

cell、CIKcell、TILcell、DC、NKcell、CTL、IL、IFN等）

Genetherapies

（immunogenictherapies、轉導抑癌基因、反義癌基因以及靶向化療等）二、存在問題總體預后較差復發(fā)難治較多腫瘤耐藥較高毒副作用較大治療費用較貴治療耐受較差

圍化療期是否要用中醫(yī)藥治療？圍化療期中醫(yī)藥治療思路策略？問題的提出圍化療期如何應用用中醫(yī)藥治療？解決問題的思考一是不能套用化療思路多用苦寒、傷正的藥物；二是不可以簡單的程式化，認為僅是扶正的作用；三是不能僅以幾個相對固定的證型統(tǒng)括治療的思路；四是不可以只看到其中的一個階段或是一部分，要介入到全過程。治療探索分階段(化療前期、化療期、間歇期)明重點(調和、應變攻邪、補虛)細辨證（緩急、寒熱、虛實、氣血、臟腑）立治法三、證治研究化療前期患者初次明確診斷尚未進行化療入院后到實施化療前化療后骨髓抑制恢復準備再次進行化療前1.臨證思路

以已病早治防傳變的思路指導治療一是區(qū)別患者所屬臟腑氣血陰陽的不足調和診治；二是對患者作化療前的心理調適和藥物調理；三是針對患者某些基礎病變進行調治；四是針對化療方案可能出現的副作用做前瞻性預防；五是一些臨時病情的處理。2.基本治法瀉實——去菀陳莝適用于標實不虛表現為痰濕瘀毒郁積證者。培本——調補脾腎適用于本虛標實表現為正氣虧虛證為主者。調順——調燮陰陽適用于本虛標實表現為陰陽失調證者。防傳——調理脾胃適用于本虛標實而素有脾胃虛弱者。3.證治要點虛實夾雜以邪實為主，用藥切忌蘊補滋膩；不可輕言攻邪，不可輕用克伐；扶正選擇有所側重，一般為多法并施；要特別注重心理調適；要及時治療一些基礎病變?；?/p>

療期

患者進行化療的全過程1.臨證思路促進完全緩解，延長無病生存。增效以中藥增加化療效果；減毒減輕化療藥物的毒副反應；兼證治療兼證以保證化療全程順利完成；扶正護衛(wèi)正氣，為化療后正氣恢復做準備工作。2.基本治法健運脾胃法：脾虛失運，濕阻中焦者清利濕熱法：三焦?jié)駸峄瞪⒔Y法：痰毒內結活血消癥法：瘀血毒積和解表里法：邪郁少陽，內有實積涼血寧絡法：邪毒內陷，入營傷絡或動血滋陰清熱法：病勢大祛，余邪留伏陰分3.證治要點發(fā)熱最為常見

宜密切觀察，仔細辯證，謹慎投藥；

濕濁最是難化

辯證精當宜守方守法，切忌性急頻改治則方藥；

汗證最易反復

不限于氣虛陰虛諸證，多挾濕挾瘀；

口瘡較難祛除多以益氣養(yǎng)陰為治，兼清伏火。證候易于交織，不拘于所列證型，治本顧及兼證，掌握標本緩急。此期辨證準確，抓住病機，投藥得當，可提高化療效果，緩解和消除并發(fā)證候，增強患者信心。間歇期

岳陽醫(yī)院患者完成一至數個療程后或者病情達到完全(部分)緩解期1.臨證思路以瘥后防復的思路貫穿治療始終，減少化療抑制。一是以補虛為主，促早日康復，提高生活質量，為后續(xù)化療做好準備；二是扶正與祛邪并用，兼顧清除余邪，延長完全(部分)緩解期；三是以中醫(yī)藥為主調治期間出現的各種病證；藥物反應；過敏體質；四是要諸法并施，藥物治療與心理、體療、食療等并用。2.基本治法健脾益腎法調補氣血法疏肝柔肝法溫腎填精法扶正祛邪法3.證治要點扶正用藥原則

八字方針勿急病情復雜，病程冗長，當緩圖慢進，不可急求收功，欲速則不達；宜平

不可驟進溫補之劑（虛不受補；閉門留寇；助火生熱，易致殘余熱毒之邪“死灰復燃”；犯實實之戒）；不用或少用峻猛之品，慎用克伐之物；即使補益也應清補在先，逐步加重，不宜峻補，以防虛不受補或補而戀邪；健運一是指臟腑順暢，升降有序，正氣來復；二是脾胃健運，氣血生化有源；堅持一是守方加減，只要辨證有把握，不應輕改治法方藥；二是鞏固維持，病情穩(wěn)定，堅持治療，需要病人配合，持之以恒才能有實效。扶正注意五個“不忘”祛邪

要掌握尺度。和血和則氣血調,正氣復。辯證正虛表現在多個方面，補虛扶正要兼顧氣血陰陽，綜合圖之。飲食起居情志調節(jié)四、幾點體會中醫(yī)治療血液腫瘤的指導思想中醫(yī)治療血液腫瘤的理論體系中醫(yī)治療血液腫瘤的全新概念—“化療后時代”中醫(yī)治療血液腫瘤的的優(yōu)勢特色中醫(yī)治療血液腫瘤的的思路策略1.中醫(yī)治療血液腫瘤的指導思想整體觀念：人與自然是一個整體；人是一個整體；治療考慮整體調治辯證論治：辨識證候；治病求本；四大基本論治原則“堅者削之，結者散之”、“留者攻之”“損者益之”。

養(yǎng)正除積：增強免疫功能，調節(jié)內分泌功能，平衡陰陽，激發(fā)人體自身正氣來達到治癌目的

防微杜漸：早發(fā)現、早診斷、早治療

2.中醫(yī)治療血液腫瘤的理論體系“五臟經絡、氣血精津”－整體觀念“正氣存內、邪不可干”－免疫功能“扶正祛邪、標本兼施”－治療法則“祛邪務盡、防治復燃”－微小殘留病灶“祛邪攻實、不傷正氣”（和法）－防止過度治療

3.中醫(yī)治療血液腫瘤的全新概念—“化療后時代”提出“化療后時代”

這一全新概念，即：化療、放療結束后不應成為血液腫瘤治療的空白期，而應當成為實現腫瘤根治的關鍵治療時期。在緩解期（腫瘤復發(fā)前）機體處于較低瘤負荷時，通過有效的免疫扶正整合治療，調整機體內環(huán)境，糾正機體免疫系統(tǒng)的盲點，依靠修復與激發(fā)人體自身的免疫防御功能，清除體內的腫瘤“余患”，延緩甚至阻止腫瘤的復發(fā)。4.中醫(yī)治療血液腫瘤的的優(yōu)勢特色防止血液腫瘤的緩解復發(fā)（無病生存）防治血液腫瘤的多藥耐藥（增敏增效）預防血液腫瘤相關并發(fā)癥（防微杜漸）清除體內殘留的腫瘤細胞（祛邪務盡）促進血液腫瘤的細胞凋亡（抑瘤消瘤

）誘導血液腫瘤向正常轉化（改邪歸正）減輕化療患者的毒副作用（減少毒性）保護骨髓造血功能的恢復（重構造血）5.中醫(yī)治療血液腫瘤的的思路策略治療思路揚長避短、優(yōu)勢互補治療理念

藥物只是為患者提供一根拐杖；戰(zhàn)勝疾病的主體是患者自身治療策略

發(fā)揮優(yōu)勢、個體治療治療目標

提高西藥療效;減少毒副反應;改善生存質量；延長生存壽命；促進長期緩解五、病例介紹王××，女性，66歲，2004年7月9日初診?；颊哂?004年3月因皮膚瘀點瘀斑查血常規(guī)示：WBC12.3×109／L，HB58g／L，PLT24×109／L。白細胞分類原始細胞24％。骨髓涂片檢查示:“細胞增生活躍低水平。單核系增生明顯活躍（原單＋幼單）占37.5％，此類細胞胞體較大，外形不規(guī)則，核類圓形，染色質疏松，核仁顯隱不一，胞質量多，可見細小顆粒。POX：（－）29/50，（±）5/50，（＋）15/50，（＋＋）1/50。CE：（－）100％。AE：（±）6/50，（＋）32/50，（＋＋）12/50。NaF：（－）4/50，（±）34/50，（＋）12/50，抑制率51％。粒、紅、巨三系不同程度受抑，嗜酸粒細胞易見。AKP積分：4分/20N.C。結論：結合形態(tài)及組化染色提示AML-M5之骨髓象。FCM：HLA-DR,CD13,CD33,CD7,CD117陽性細胞遺傳學：46XY[20]FISH：inv(16)陰性，AML1-ETO：3R2G219/300外院用標準IDA方案化療二療程未緩解。2004年7月9日至本院血液科住院治療。證見語聲低微，倦怠乏力，心悸氣短，口干，午后潮熱（體溫38℃左右），盜汗，失眠多夢。體檢見全身散在瘀點瘀斑，左頸下可觸及一2.0cm×1.5cm大小之腫大淋巴結，質硬，有觸痛。舌紅少苔，脈象細數。中醫(yī)診斷：急勞、血證。西醫(yī)診斷：AML-M5。中醫(yī)辨證：氣陰兩虛，邪毒內蘊。治則：益氣養(yǎng)陰，清解邪毒。治療方法：

1.中醫(yī)治療：化療前益氣養(yǎng)陰為主為化療創(chuàng)造條件；化療期健脾和胃為主減少化療毒副反應；化療后健脾益腎為主減輕骨髓抑制,兼清邪毒。

2.化療方案：MAG（MTN4mg×3d，靜脈輸注;Ara-C50mg×5d，靜脈輸注；G-CSF150ug／d，皮下注射)。

3.基礎治療治療2月后,患者精神改善,發(fā)熱己退,盜汗己平,外周WBC4.1×109／L，HB115g／L，PLT91×109／L,白細胞分類未見原始及幼稚細胞。骨髓涂片：“整個涂片上細胞數增生