硝酸酯類藥物中國專家共識

硝酸酯規(guī)范化使用

中國專家共識及建議解讀

2023/2/51879年，倫敦的WilliamMurrell第一個用NTG在臨床治療心絞痛至今，硝酸酯應(yīng)用于臨床已有

135年32023/2/5

2010年，在第二十一屆長城國際心臟病學(xué)會議上，發(fā)布了《硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用專家共識》2023/2/5

2014年，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會組織專家制定《硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用專家建議》，目的是對《2010硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范應(yīng)用的專家共識》進(jìn)一步補(bǔ)充和完善，為臨床合理用藥提供指導(dǎo)。2023/2/5硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用專家共識

一、硝酸酯的藥理學(xué)特性二、硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用建議三、硝酸酯的耐藥性、發(fā)生機(jī)制和預(yù)防方法安全培訓(xùn)知識四、硝酸酯的不良反應(yīng)五、硝酸酯的禁忌證2023/2/5一、硝酸酯的藥理學(xué)特性Nitratesareendothelium-independentvasodilators

硝酸酯類藥物是非內(nèi)皮依賴性的血管擴(kuò)張劑

硝酸酯的作用機(jī)制:外源性的NO供體有機(jī)硝酸鹽R-O-NO2NOR-S-N=OL-精氨酸NO（內(nèi)源性）NO受體鳥苷酸環(huán)化酶GTPcGMP與巰基-SH結(jié)合血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+↓內(nèi)皮細(xì)胞亞硝基硫醇（外源性）血管平滑肌細(xì)胞谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶的催化↑抑制Ca2+內(nèi)流減少細(xì)胞內(nèi)Ca2+釋放增加細(xì)胞內(nèi)Ca2+排出抗心肌缺血治療的原理擴(kuò)張動脈降低

動脈阻力降低后負(fù)荷降低

交感興奮性降低心率

和心肌收縮力降低心臟負(fù)擔(dān)左心室右心室舒張冠狀動脈改善

冠脈血供擴(kuò)張靜脈降低

靜脈回流降低前負(fù)荷CompanyLogo靜脈(容量血管)動脈(傳導(dǎo)血管)小動脈(阻力血管)基線硝酸酯劑量—效應(yīng)關(guān)系硝酸酯劑量：小劑量擴(kuò)張靜脈大劑量擴(kuò)張動脈2023/2/5硝酸酯發(fā)揮抗缺血作用機(jī)制抗動脈粥樣硬化作用舒張冠脈血管,降低心臟的前、后負(fù)荷促進(jìn)血流向易于缺血的心內(nèi)膜下分布，改善缺血區(qū)血供改善中心動脈的順應(yīng)性改善LV重塑抑制血小板聚集抑制白細(xì)胞黏附于血管內(nèi)皮降低血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗LDL脂蛋白的氧化作用氧化張力12ISDN和5-ISMN的藥代動力學(xué)區(qū)別

ISDN5-ISMN生物利用度20-25%100%半衰期30-60min4-5h活性代謝產(chǎn)物2-ISMN,5-ISMN無血漿水平低高劑型口服、舌下、貼膜、靜脈、外用膏口服、舌下

CardiovascularPharmacotherapeutics.Sec.Edition.Chapeter14.CompanyLogo硝

酸

甘

油二

硝

酸

異

山

梨

酯

5－

單

硝起效時間1-3mins.l.1-5mins.l.15-30minoral.10-15minoral消

除半

衰

期2-4

min30－40

min

4－5

h

首

過

代

謝強(qiáng)有無生物利用度＜1％oral20－30％oral

100％oral55%t.d.s.100％i.v.40—60％s.l.活

性

代

謝

產(chǎn)

物無2-ISMN，5-ISMN無脂

溶

性劑型口服、舌下、貼膜、靜脈、外用膏口服（速釋）舌下、靜脈噴霧劑口服口服緩釋代表藥物的藥代動力學(xué)特點(diǎn)比較2023/2/5硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用專家共識

一、硝酸酯的藥理學(xué)特性二、硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用建議三、硝酸酯的耐藥性、發(fā)生機(jī)制和預(yù)防方法安全培訓(xùn)知識四、硝酸酯的不良反應(yīng)五、硝酸酯的禁忌證臨床應(yīng)用廣泛心肌缺血綜合征心絞痛、無癥狀性心肌缺血、急性心肌梗塞、冠狀動脈痙攣(ACS)控制血壓高血壓急癥、圍手術(shù)期高血壓、老年收縮期高血壓心力衰竭急性心力衰竭、與地高辛和（或）利尿劑合用治療慢性心力衰竭其他抗血小板作用、改善心室重構(gòu)硝酸酯類在心血管疾病應(yīng)用中的地位2023/2/51、急性冠脈綜合癥急性缺血：舌下含服NTG:0.5mg0.5mg0.5mg

然后評估靜脈用藥的必要性

對進(jìn)行性缺血、高血壓和肺水腫的病人予以NTG靜脈治療起始劑量：5-10g/min(非吸附性輸液器)；

25g/min(聚乙烯輸液器)

遞增劑量：5-10g/min（每3-5min遞增一次）

5min5min劑量調(diào)整的參考：缺血癥狀的改善及血壓效應(yīng)2023/2/51、急性冠脈綜合癥最初48小時內(nèi)，對持續(xù)缺血、高血壓和心衰的病人予以靜脈治療48小時后，對復(fù)發(fā)缺血、持續(xù)心衰的病人仍應(yīng)予以靜脈、口服或局部的硝酸酯藥物均需與-阻滯劑和ACEI等合用，一定要注意監(jiān)測血壓2023/2/52、慢性穩(wěn)定性心絞痛慢性穩(wěn)定性心絞痛缺血急性發(fā)作時應(yīng)首選硝酸甘油終止發(fā)作。而在長期抗缺血治療時，應(yīng)選用β受體阻滯劑，硝酸酯或鈣通道阻滯劑。2023/2/5

在臨床實(shí)踐中，尤其針對高危患者制定診斷和治療策略時，應(yīng)重點(diǎn)考慮是否存在缺血的客觀依據(jù)而非臨床癥狀以及已有的背景治療，例如即使患者已實(shí)施了經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)等，只要心肌缺血存在，無論是有癥狀的，還是隱匿性的，都應(yīng)使用β受體阻滯劑、硝酸酯／鈣通道阻滯劑等進(jìn)行長期的抗缺血治療。3、無癥狀性心肌缺血2023/2/54．在PCI手術(shù)中的應(yīng)用在實(shí)施冠狀動脈造影或PCI手術(shù)過程中，冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油可迅速緩解手術(shù)中的冠狀動脈痙攣，減輕由此導(dǎo)致的心肌缺血。2023/2/5靜脈滴注硝酸甘油是治療急性心力衰竭廣泛使用的血管擴(kuò)張藥物之一，尤其適宜于合并高血壓、冠狀動脈缺血和重度二尖瓣關(guān)閉不全者。5．急性心力衰竭2023/2/5

在β受體阻滯劑、ACEl或ARB及利尿劑等標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上，對仍有明顯充血性癥狀的慢性收縮性心力衰竭患者可加用硝酸酯。6．慢性心力衰竭2023/2/5靜脈滴注硝酸甘油是指南推薦的為數(shù)不多的治療高血壓危象的靜脈制劑之一，尤其適用于冠狀動脈缺血伴高血壓危象者。靜脈滴注硝酸甘油亦常用于圍手術(shù)期的急性高血壓治療，尤其是實(shí)施冠狀動脈旁路移植術(shù)者。7、高血壓危象和圍手術(shù)期高血壓2023/2/5硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用專家共識

一、硝酸酯的藥理學(xué)特性二、硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用建議三、硝酸酯的耐藥性、發(fā)生機(jī)制和預(yù)防方法四、硝酸酯的不良反應(yīng)五、硝酸酯的禁忌證硝酸酯類臨床應(yīng)用中的主要問題不良反應(yīng)耐藥性反跳現(xiàn)象

不良反應(yīng)硝酸酯類藥物頭痛頭暈低血壓心率加快惡心1.搏動性頭痛：與腦血管擴(kuò)張有關(guān)，連續(xù)用或減量可減輕；

------顱高壓不宜用2.低血壓：與血管擴(kuò)張有關(guān)，小劑量開始；坐/臥位用藥，偶有昏厥，平臥、下肢抬高；

------血容量不足不宜用3.心率加快：血管擴(kuò)張后反射性心率↑；減少劑量或加用β阻滯劑可減輕；

------血容量不足，低血壓不宜用不良反應(yīng)及合理用藥2023/2/5硝酸酯的耐藥性指連續(xù)使用硝酸酯后血液動力學(xué)和抗缺血效應(yīng)的迅速減弱乃至消失的現(xiàn)象。2023/2/5硝酸酯類藥物產(chǎn)生耐藥性的可能原因

巰基耗竭鳥苷酸環(huán)化酶敏感性下降神經(jīng)內(nèi)分泌異常激活氧自由基的增加破壞NO的生成①采用間歇療法：偏心（不對稱）法或間歇法給藥,即每日應(yīng)保持6－8小時血中“無”硝酸酯類藥物使用一天一次緩釋的長效單硝酸異山梨酯（ISMN）;

在低或無硝酸鹽期使用CCB或β受體阻滯劑，特別是夜間發(fā)作時。②避免大劑量或無間歇使用緩釋制劑③補(bǔ)充巰基供體④聯(lián)合用藥,如ACEI、ARB、β受體阻滯劑或利尿劑等解決硝酸酯耐藥性的對策停藥的反跳現(xiàn)象---

停服硝酸酯類藥物或間斷性給藥治療時，在這段無硝酸酯類藥物期間可發(fā)生反跳性心絞痛加重，再引起與運(yùn)動及情緒等無關(guān)的心絞痛的出現(xiàn)稱為停藥的反跳現(xiàn)象。

在停藥期間可發(fā)生自發(fā)性冠狀動脈痙攣和急性心肌梗死。反跳現(xiàn)象2023/2/5硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用專家共識

一、硝酸酯的藥理學(xué)特性二、硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用建議三、硝酸酯的耐藥性、發(fā)生機(jī)制和預(yù)防方法安全培訓(xùn)知識四、硝酸酯的不良反應(yīng)五、硝酸酯的禁忌證2023/2/5硝酸酯的禁忌證肥厚性梗阻型心肌病

重度主動脈瓣和二尖瓣狹窄已使用磷酸二酯酶抑制劑(如西地那非等)心臟壓塞或縮窄性心包限制性心肌病

急性下壁伴右室心肌梗死對硝酸酯過敏收縮壓<90mmHg的