導尿管相關泌尿道感染的預防策略

導尿管相關泌尿道

感染的預防策略第一部分

重要的理論基礎和數(shù)據(jù)報告CAUTI的疾病負擔1.泌尿道感染（UTI）是最常見的醫(yī)院獲得性感染之一；其中70%-80%由留置導尿管引起。CAUTI在兒科患者中的疾病負擔尚未明確。2.成人醫(yī)院的住院患者中有12%-16%在入院后的某些時間段需要使用導尿管。3.在留置導尿管期間，每日發(fā)生菌尿癥的風險為3%-7%。4.由任意一次導尿所致的疾病發(fā)生率并不高，但住院期間頻繁使用導尿管意味著CAUTI的累積風險較高。

CAUTI發(fā)生的危險因素1.導尿管的留置時間是感染發(fā)生最重要的危險因素。減少不必要的導尿和最大程度縮短導尿管留置時間是預防CAUTI的主要策略。2.其他危險因素包括女性、老年和沒有維持封閉式引流。兒科患者的CAUTI危險因素尚未詳細描述。3.發(fā)生醫(yī)院獲得性泌尿道相關BSI的危險因素包括中性粒細胞減少、腎臟疾病和男性。病原體傳播的儲存庫1.菌尿癥患者的引流袋是病原體的儲存庫，可能污染環(huán)境，并且通過醫(yī)護人員的手傳播至其他患者。2.引起插管患者菌尿癥的耐藥革蘭陰性菌相關的感染暴發(fā)已有報道。推薦的CAUTI預防策略

推薦分成兩類：一類是所有急性病醫(yī)院都應采納的基本策略；另一類是采用基本策略無法控制HAI時在醫(yī)院的某些場所和/或人群中可以考慮采納的特殊策略。

一、預防CAUTI的基本策略：

給所有急癥醫(yī)院的推薦

1.為預防CAUTI提供適當?shù)幕A1.1提供并實施有關導尿管使用、插入和維持的書面指南（證據(jù)等級III級）。1.1.1建立并執(zhí)行留置導尿管的適應癥標準。盡管評估留置導尿管恰當性的研究有限，但目前已經(jīng)基于專家共識制定了導尿適應癥。留置導尿管的適應癥較局限，包括以下：

⑴部分外科手術的圍手術期使用，如泌尿外科手術或泌尿生殖道相鄰器官的手術；時間較長的手術；手術期間大量輸液或利尿；術中需要監(jiān)測尿量。⑵ICU患者需要評估每小時的尿量。⑶急性尿潴留和尿道梗阻的處理。⑷輔助部分尿失禁患者壓力性潰瘍或皮膚移植的愈合⑸一種例外的情況是需要改善患者的舒適度（如終末期治療）。

1.2確保只有經(jīng)過培訓的專職醫(yī)護人員才能進行插入導尿管的操作（證據(jù)等級III級）。1.3確保無菌插管所必需的器械都已齊備且可方便取用（證據(jù)等級III級）。1.4在患者的病史中記錄以下信息：醫(yī)生同意導尿的醫(yī)囑、導尿的適應癥、插入導尿管的日期和時間、留置導尿管的護理記錄、每日對導尿管的檢查和維護、拔除導尿管的日期和時間。記錄拔除導尿管的標準和繼續(xù)使用的理由（證據(jù)等級III級）。

1.4.1采用標準的格式記錄以便進行數(shù)據(jù)收集和質量評估，并且能夠獲取導尿管插入（包括適應癥）和拔除的相關資料。1.4.2使用能夠檢索的電子文檔。1.5確保有足夠的經(jīng)過培訓的人員和技術資源來支持對導尿管使用及其預后的監(jiān)測（證據(jù)等級III級）。

2.根據(jù)風險評估或規(guī)則要求，視情況進行CAUTI的監(jiān)測2.1根據(jù)風險評估，包括導尿管的使用頻率和潛在風險（如手術類型、產科、ICU），識別出需要進行監(jiān)測的患者組或病房（證據(jù)等級III級）。2.2使用統(tǒng)一的標準如NHSN標準確認CAUTI患者（作為分子的數(shù)據(jù)；證據(jù)等級III級）。2.3收集被監(jiān)測的患者組或病房中所有患者的插管天數(shù)和住院天數(shù)（作為分母的數(shù)據(jù)）及導尿適應癥（證據(jù)等級III級）。

2.4計算目標人群的CAUTI發(fā)生率和/或標準化感染比（SIR；證據(jù)等級III級）。2.5采用已被證明有效且適合醫(yī)療機構的監(jiān)測方法發(fā)現(xiàn)病例（證據(jù)等級III級）。2.6考慮提供不同病房的反饋信息（證據(jù)等級III級）。

3.提供教育和培訓3.1對參與導尿管插入、護理和維持的醫(yī)護人員進行有關CAUTI預防的教育，包括除留置導尿以外的方法以及導尿管插入、管理和拔除的過程（證據(jù)等級III級）。3.2評估醫(yī)護人員使用、護理和維持導尿管的能力（證據(jù)等級III級）。

4.采用適當?shù)膶蚬懿迦爰夹g4.1僅當患者治療必需時才插入導尿管，留置導尿管持續(xù)至不再有適應癥時（證據(jù)等級II級）。4.2考慮其他的膀胱處理方法，如適當?shù)臅r候采取間歇性導尿（證據(jù)等級II級）。4.3在插管前及執(zhí)行任何插管部位或器械相關操作前后進行手部消毒（根據(jù)CDC或WHO指南；證據(jù)等級III級）。

4.4插管須采用無菌方法，并使用無菌器械（證據(jù)等級III級）。4.5使用無菌手套、鋪巾和棉球；用無菌或滅菌溶液清洗尿道口；使用單劑包裝的無菌潤滑劑（證據(jù)等級III級）。4.6使用盡可能小的導尿管，并與引流袋相匹配，從而最大程度減少尿道損傷（證據(jù)等級III級）。

5.確保對留置導尿管的適當管理5.1插管后須正確固定留置的導尿管，以防移位和尿道牽拉（證據(jù)等級III級）。5.2維持無菌的、持續(xù)封閉的引流系統(tǒng)（證據(jù)等級III級）。5.3一旦發(fā)生無菌狀態(tài)被打破、接頭處斷開或尿液漏出，應使用無菌方法更換導尿管和引流裝置（證據(jù)等級III級）。

5.4為了檢查新鮮尿液，用無菌注射器/套管從經(jīng)過消毒的取樣口吸取尿液，從而獲得少量樣本（證據(jù)等級III級）。5.5為了進行特殊的尿液分析，采用無菌方法從引流袋獲取更多的尿液樣本（證據(jù)等級III級）。5.6維持尿液引流暢通（證據(jù)等級III級）。

5.6.1維持引流袋始終處于低于膀胱的水平；不要將引流袋放置在地板上（證據(jù)等級III級）。5.6.2確保導尿管和引流管無纏繞（證據(jù)等級III級）。5.6.3定期放空引流袋，每位患者有獨立的收集容器。避免引流口接觸收集容器（證據(jù)等級III級）。5.7采取常規(guī)衛(wèi)生措施；無須用抗菌溶液清洗尿道口區(qū)域（證據(jù)等級III級）。二、預防CAUTI的特殊策略進行CAUTI風險評估。如果在采取了之前列出的基本的CAUTI預防策略后，醫(yī)院的CAUTI發(fā)生率或標準化感染比仍非常高，建議將這些策略用于醫(yī)院內的場所和/或人群。1.采取覆蓋整個機構的方案并使用一種或多種已證實有效的方法來發(fā)現(xiàn)和拔除那些不再需要的導尿管（證據(jù)等級II級）

1.1建立并實施定期（每日）審核留置導尿管必要性的制度。1.2考慮使用電子化或其他形式的提醒單（圖1）顯示導尿管的存在以及需要繼續(xù)使用的標準。以下是一些例子：⑴自動終止醫(yī)囑提醒需要審核當前的適應癥，如需要繼續(xù)留置導尿管，則重新下達醫(yī)囑。

⑵向醫(yī)生或護士發(fā)放標準的電子或紙質提醒單提示導尿管的存在以及當前的導尿適應癥（圖1）。1.3在對所有患者進行查房期間，由護士或醫(yī)生每日審核繼續(xù)留置導尿管的必要性。圖

1.

導尿管提醒單

2.制定術后留置導尿管的處理方案，包括護士執(zhí)行的間歇性導尿和膀胱測定儀的使用（證據(jù)等級II級）2.1如需使用膀胱測定儀，應按照廠家說明書明確適應癥、對護理人員進行使用方法的培訓，并且做好不同患者使用前的消毒工作。3.建立導尿管使用和不良反應的分析和報告系統(tǒng)（證據(jù)等級III級）

3.1計算導尿管的使用率（插管天數(shù)/患者住院天數(shù)）作為CAUTI發(fā)生率的補充數(shù)據(jù)。3.2明確并監(jiān)測除CAUTI以外的不良預后，包括導尿管阻塞、意外脫落、導尿管引起的損傷或拔除后24小時內重新插管。3.3根據(jù)相關危險因素（如性別、年齡、病房、留置時間），對導尿管的使用和不良預后進行分層用于分析。及時審核數(shù)據(jù)并報告給適當?shù)睦嫦嚓P者。三、不應作為CAUTI

常規(guī)預防策略的方法1.不要常規(guī)使用抗微生物/抗菌制劑浸漬的導尿管（證據(jù)等級I級）。2.不要在留置導尿管的患者中篩查無癥狀性菌尿（證據(jù)等級II級）。3.除非在進行泌尿道侵入性操作前，否則無須治療留置導尿患者的無癥狀性菌尿（證據(jù)等級I級）。4.避免行導尿管沖洗（證據(jù)等級II級）。

⑴不要將抗菌劑持續(xù)沖洗膀胱作為常規(guī)的感染預防措施。⑵如果持續(xù)沖洗是用來防止導尿管阻塞，則應維持封閉系統(tǒng)。5.不要將全身性使用抗生素作為常規(guī)的預防方法（證據(jù)等級III級）。6.不要常規(guī)更換導尿管（證據(jù)等級III級）。四、未解決的問題1.在插入導尿管前是使用抗菌溶液還是生理鹽水清洗尿道口。2.使用尿道抗菌劑（如烏洛托品）預防CAUTI。3.使用帶閥門的導尿管4.通過隔離留置導尿管的患者來預防那些能夠定植于導尿管引流系統(tǒng)的病原菌傳播。5.拔除導尿管時使用抗生素預防有癥狀的感染。導尿管相關泌尿道

感染的預防策略CAUTI的定義近期內有留置導尿管史（通常為7天），或者拔除導尿管48小時內發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。有或無泌尿系感染的癥狀和體征，尿培養(yǎng)革蘭氏陽性菌數(shù)≧10?CFU/ml，革蘭陰性桿菌數(shù)

≧10?CFU/ml。臨床診斷患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹疼痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，并且尿檢白細胞男性≧5個/高倍視野，女性≧10個/高倍視野，插導尿管者應當結合尿培養(yǎng)。管理規(guī)范（1）由于留置導尿，增加尿路感染的危險性，留置時間越長，感染的危險性越大，所以只有在使用不同處理方法無效的情況下，才考慮使用留置導尿管。（2）選擇合適的導尿管，插入導尿管，要嚴格執(zhí)行無菌技術操作。動作輕柔，避免損傷尿道黏膜。正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障。充分消毒尿道口，棉球不能重復使用。男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由內向外的原則清洗會陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側大小陰唇，最后會陰、肛門。導尿管插入深度適宜。插入后，向水囊注入10-15毫升無菌水，輕拉尿管以確認尿管固定穩(wěn)妥，不會脫出。如尿管被污染應當重新更換尿管。（3）觀察插管后，患者有或無泌尿系感染的癥狀和體征。（4）保持無菌、持續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)是預防導尿管相關性感染的關鍵。尿袋置于病人膀胱水平以下，但不能接觸地面，避免打折、彎曲，尿液引流保持密閉無菌。（5）及時排空引流尿液，保持引流裝置密閉、通暢和完整。活動或搬運時夾閉引流管，防止尿液逆流。（6）觀察尿的顏色、澄明度，若需做尿培養(yǎng)，嚴格執(zhí)行無菌操作采集尿標本。尿培養(yǎng)采集方法：（1）留取小量尿標本進行微生物病原學檢測時，絡合碘消毒導尿管（接頭上端近會陰部）兩遍，待干，用無菌注射器抽取導管尿10ml。尿培養(yǎng)采集方法：（2）留取大量尿標本時（此法不能用于普通細菌和真菌學檢查），可以從集尿袋中采集，避免打開導尿管和集尿袋的接口。（7）根據(jù)臨床癥狀、體征及實驗室報告確定有無泌尿系感染。如：發(fā)熱、體溫≧38℃，寒戰(zhàn)，白細胞↑，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激征。不應當常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進行膀胱沖洗或灌注以預防尿路感染。（8）應當使用個人專用的收集容器，及時清空集尿袋中尿液。清空尿液時，要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。應當保持尿道口清潔。大便失禁的患者清潔后