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-42-DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院工作方案【七篇】
方案是從目的、要求、方式、方法、進(jìn)度等都部署具體、周密,并有很強(qiáng)可操作性的計(jì)劃。“方案”,即在案前得出的方法,將方法呈于案前,即為“方案”。以下是為大家整理的DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院工作方案【七篇】,歡迎品鑒!
【篇1】DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院工作方案
為積極推進(jìn)銅仁市公立醫(yī)院改革,進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率,更好地保障廣大人民群眾基本醫(yī)療需求,結(jié)合工作實(shí)際,制定本方案。
一、指導(dǎo)思想
按照疾病嚴(yán)重程度、治療的復(fù)雜程度和資源消耗程度進(jìn)行DRG付費(fèi)支付方式改革,建立維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)性的運(yùn)行新機(jī)制,推動(dòng)公立醫(yī)院改革,優(yōu)化內(nèi)部管理,進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,減輕參保患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
二、總體目標(biāo)
建立以基金收支預(yù)算管理為基礎(chǔ),以總額控制為核心,以疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)支付方式改革為重點(diǎn),實(shí)行門診總額預(yù)付,住院按人頭、按床日付費(fèi)等多種支付方式并存的支付制度。完善醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)和監(jiān)管體系,控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng),提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障績(jī)效,充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)公立醫(yī)院改革等工作的支撐促進(jìn)作用。
三、基本原則
(一)實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種全覆蓋?;踞t(yī)保支付方式改革必須覆蓋統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的所有定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),所有病種,以防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)避支付方式改革,推諉重癥病人,轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費(fèi)用等不規(guī)范行為發(fā)生,有效發(fā)揮支付方式改革的綜合作用。
(二)科學(xué)測(cè)算,適時(shí)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)前三年醫(yī)療費(fèi)用水平、各病種臨床路徑或標(biāo)準(zhǔn)化診療方案,醫(yī)療服務(wù)成本變化,新技術(shù)、新項(xiàng)目開展,籌資標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌補(bǔ)償方案調(diào)整,以及參保人員醫(yī)療服務(wù)需求增長(zhǎng)等因素,科學(xué)測(cè)算支付標(biāo)準(zhǔn)并適時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
(三)兼顧各方利益,確保持續(xù)發(fā)展。堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余原則,根據(jù)基金承受能力合理確定基金支付水平??茖W(xué)確定參?;颊叩馁M(fèi)用分擔(dān)比例,使其最大程度受益,減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
四、主要措施
(一)結(jié)合基金預(yù)算管理,加強(qiáng)付費(fèi)總額控制。支付方式改革要以建立和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算管理為基礎(chǔ),按照社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算管理的要求,健全"年初預(yù)算、年中執(zhí)行、年終結(jié)算'的基金預(yù)算管理制度。在編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入預(yù)算的基礎(chǔ)上進(jìn)一步強(qiáng)化支出預(yù)算,并將基金預(yù)算管理和費(fèi)用結(jié)算相結(jié)合,加強(qiáng)預(yù)算的執(zhí)行力度。根據(jù)近幾年醫(yī)?;饘?shí)際支付情況,結(jié)合參保人數(shù)、年齡結(jié)構(gòu)和疾病譜的變化以及政策調(diào)整和待遇水平等因素,于每年底編制完成下一年基金支出預(yù)算,強(qiáng)化預(yù)算的嚴(yán)肅性,在年底總額決算、考核時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算計(jì)劃進(jìn)行資金撥付。
(二)建立考核評(píng)價(jià)體系,完善監(jiān)督管理措施。堅(jiān)持激勵(lì)與約束并重原則,按照財(cái)政部、國家衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會(huì)保障部《關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基金控費(fèi)作用的意見》(財(cái)社發(fā)〔2022〕242號(hào))文件中"結(jié)余留用,合理超支分擔(dān)'的原則,建立與人事績(jī)效分配掛鉤制度,充分調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)控制費(fèi)用的積極性,使醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得合理的補(bǔ)償,實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員多勞優(yōu)酬。同時(shí),醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要制定有效的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系、考核評(píng)價(jià)辦法以及監(jiān)督管理措施,建立考核評(píng)價(jià)制度,定期考核評(píng)價(jià)并兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。
(三)強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管,保證服務(wù)質(zhì)量。針對(duì)支付制度改革后可能出現(xiàn)的推諉病人、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、虛報(bào)服務(wù)質(zhì)量等行為,加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的監(jiān)管,依據(jù)相關(guān)政策規(guī)定和協(xié)議,加大對(duì)違約違規(guī)醫(yī)療行為的查處力度。強(qiáng)化服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管,確保實(shí)施支付方式改革后醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容不減少,服務(wù)水平不降低,實(shí)現(xiàn)保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)雙重管理目標(biāo),切實(shí)維護(hù)參保人員利益。實(shí)行行業(yè)監(jiān)管與社會(huì)監(jiān)督并舉,完善公示制度,建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度,充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用。
(四)建立協(xié)商談判機(jī)制,簽訂服務(wù)協(xié)議。通過談判協(xié)商,提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)付費(fèi)方式改革的共識(shí),體現(xiàn)總額控制指標(biāo)分配過程的公平性和科學(xué)性,提高年終考核結(jié)算的合理性,合理確定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、分擔(dān)比例、服務(wù)內(nèi)容、考核指標(biāo)等各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。在談判協(xié)商時(shí),要根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、規(guī)模和歷年就診人次、費(fèi)用水平等分類分組進(jìn)行公開平等的協(xié)商談判,簽訂服務(wù)協(xié)議,對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定的支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)有利于引導(dǎo)參保人員常見疾病在基層就醫(yī)和推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分級(jí)診療。
(五)充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院參與支付方式改革的積極性。充分發(fā)揮醫(yī)保支付的杠桿作用,做好支付方式改革與公立醫(yī)院改革的銜接,實(shí)施醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保"三醫(yī)'聯(lián)動(dòng),鼓勵(lì)公立醫(yī)院通過降低成本,規(guī)范服務(wù)獲取合理收益,破除"以藥補(bǔ)醫(yī)'"以器補(bǔ)醫(yī)'機(jī)制,合理減少藥品、大型檢查、耗材使用。完善醫(yī)院內(nèi)部分配激勵(lì)機(jī)制,加強(qiáng)人員績(jī)效考核,將醫(yī)務(wù)人員工資收入與醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平、質(zhì)量、數(shù)量、成本控制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、群眾滿意度等考核結(jié)果掛鉤,做到多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。在支付方式改革工作中產(chǎn)生的網(wǎng)絡(luò)信息建設(shè)維護(hù)相關(guān)費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān),網(wǎng)絡(luò)信息運(yùn)行商由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行確認(rèn),但需確保支付方式改革付費(fèi)結(jié)報(bào)工作正常進(jìn)行。
五、實(shí)施步驟
(一)項(xiàng)目籌備(2022年10月-12月)。
1.成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組。為加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革工作組織領(lǐng)導(dǎo),保障改革工作有序推進(jìn),成立以市政府分管領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)的DRG付費(fèi)改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組,統(tǒng)籌推進(jìn)改革工作,并組織召開工作啟動(dòng)會(huì)。
2.統(tǒng)一疾病編碼與手術(shù)代碼。全市各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院病案首頁中疾病編碼和手術(shù)操作編碼統(tǒng)一使用《疾病分類與代碼國家臨床版2.0》《手術(shù)操作分類代碼國家臨床版2.0》。全市二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)以及DRG信息系統(tǒng)要按照要求進(jìn)行接口升級(jí)改造;DRG信息公司與大數(shù)據(jù)管理局合作完成DRG中心分組平臺(tái)部署,并與醫(yī)保信息系統(tǒng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS信息系統(tǒng)連接調(diào)試。
3.數(shù)據(jù)采集與清洗。信息公司負(fù)責(zé)采集全市二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)2022-2022年9月歷史數(shù)據(jù),并進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗,如果數(shù)據(jù)質(zhì)量不能滿足要求的由醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改后再推送再采集,篩選出有效的歷史數(shù)據(jù),交國家專家組分析評(píng)估。
(二)數(shù)據(jù)分組及制定運(yùn)行方案(2022年12月-2022年2月)。
1.國家專家組根據(jù)DRG信息平臺(tái)采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,進(jìn)行分組、測(cè)算付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、制定DRG付費(fèi)運(yùn)行方案(試行)。
2.根據(jù)DRG付費(fèi)運(yùn)行方案,制定DRG付費(fèi)考核方案(試行),為試運(yùn)行階段順利開展做好鋪墊。
(三)試點(diǎn)運(yùn)行(2022年3月-2022年5月)。
1.首批試點(diǎn)醫(yī)院。銅仁市人民醫(yī)院(三甲)、萬山區(qū)人民醫(yī)院(二甲)、德江縣人民醫(yī)院(三級(jí)綜合)、沿河縣人民醫(yī)院(二甲)、德江縣中醫(yī)院(三級(jí))。
2.空轉(zhuǎn)試運(yùn)行。按照分組及付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),上述5家醫(yī)院從2022年3月起,開始空轉(zhuǎn)試運(yùn)行,通過空轉(zhuǎn)試運(yùn)行來驗(yàn)證分組方案及付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性合理性,及時(shí)梳理出現(xiàn)的問題并及時(shí)處理,根據(jù)出現(xiàn)的問題調(diào)整分組、補(bǔ)充完善運(yùn)行方案。
(四)正式運(yùn)行、全面鋪開(2022年6月開始)。
根據(jù)3個(gè)月的試點(diǎn)運(yùn)行情況,結(jié)合國家專家組對(duì)試點(diǎn)運(yùn)行情況的評(píng)估,上述5家醫(yī)院從2022年6月起,正式啟動(dòng)運(yùn)行DRG付費(fèi)。同時(shí)啟動(dòng)全市其他二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)空轉(zhuǎn)試運(yùn)行,空轉(zhuǎn)試運(yùn)行3個(gè)月后,正式啟動(dòng)運(yùn)行DRG付費(fèi)。從2022年9月起,全市二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)DRG付費(fèi)支付改革正式實(shí)施階段。
(五)DRG付費(fèi)正式運(yùn)行半年后,按照考核方案相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行考核,考核結(jié)果將與下年醫(yī)保包干資金掛鉤。
六、組織保障
(一)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),組織實(shí)施。成立領(lǐng)導(dǎo)小組,切實(shí)提高對(duì)醫(yī)保支付方式改革工作的認(rèn)識(shí),積極推進(jìn)DRG付費(fèi)支付方式改革工作。各區(qū)(縣)要比照市級(jí)成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組,確保DRG付費(fèi)支付方式改革工作順利推進(jìn)。
(二)緊密銜接,同步推進(jìn)。在推進(jìn)DRG付費(fèi)支付方式改革中,一是要加快醫(yī)院信息化建設(shè)和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度,為推進(jìn)新的支付方式提供必要的基礎(chǔ)條件。二是要把支付方式改革與推進(jìn)臨床路徑管理、標(biāo)準(zhǔn)化診療密切結(jié)合,實(shí)現(xiàn)控制費(fèi)用、規(guī)范診療的預(yù)期目標(biāo)。三是要做好與基本藥物制度實(shí)施工作的銜接,協(xié)同推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制轉(zhuǎn)變。
(三)加強(qiáng)協(xié)作,落實(shí)責(zé)任。各地各部門要加強(qiáng)工作協(xié)調(diào),進(jìn)一步分解任務(wù),細(xì)化工作措施,落實(shí)工作責(zé)任,把DRG付費(fèi)支付方式改革工作中的病案室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、病案首頁填報(bào)、信息系統(tǒng)建設(shè)、ICD編碼與手術(shù)代碼等工作任務(wù)細(xì)化到科室,落實(shí)到醫(yī)務(wù)人員。
(四)政策宣傳,加強(qiáng)培訓(xùn)。各地各部門要深入開展支付方式改革宣傳活動(dòng),提高相關(guān)部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和廣大醫(yī)務(wù)人員對(duì)推進(jìn)支付方式改革重要性、必要性和迫切性的認(rèn)識(shí),認(rèn)真做好相關(guān)人員政策培訓(xùn),提高管理能力和水平。
【篇2】DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院工作方案
按照省醫(yī)保局的工作部署,福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院、福州市第一醫(yī)院等3家公立醫(yī)院,住院實(shí)施按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)收付費(fèi)改革。
預(yù)計(jì)未來還會(huì)在此基礎(chǔ)上將改革范圍擴(kuò)大至福建省立醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、福建省腫瘤醫(yī)院等5家三級(jí)公立醫(yī)院。
新的住院收付費(fèi)模式,對(duì)醫(yī)院和患者來說究竟有什么不同?福建醫(yī)保局為此作了詳細(xì)解讀。
01什么是DRG收付費(fèi)?
DRG是疾病診斷相關(guān)分組(DiagnosisRelatedGroups)的縮寫。DRG收付費(fèi)是按診斷和治療方式,將疾病細(xì)分不同的組,每一個(gè)組都有一個(gè)統(tǒng)一的收費(fèi)價(jià)格。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按相應(yīng)DRG組的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi),醫(yī)保和患者按規(guī)定的比例付費(fèi)。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包括了患者住院期間發(fā)生的診斷、治療、檢査、化驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、床位、護(hù)理、藥品和醫(yī)用耗材等全部醫(yī)療費(fèi)用(特殊另行收費(fèi)耗材與服務(wù)除外)。
02為什么要實(shí)施DRG收付費(fèi)改革?
DRG收付費(fèi)改革是深化醫(yī)保支付方式改革的重要內(nèi)容。
DRG收付費(fèi)改革通過按病種分組打包收付費(fèi)的方式,將藥品、耗材、檢査和檢驗(yàn)內(nèi)化為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本,減少了按項(xiàng)目收費(fèi)的弊端,有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員降低成本和提升服務(wù)質(zhì)量的積極性,同時(shí)以疾病診斷為核心,將醫(yī)院所有疾病按相似程度分為若干組別進(jìn)行管理,通過疾病間相互比較的衡量標(biāo)準(zhǔn),實(shí)現(xiàn)績(jī)效管理。
DRG付費(fèi)方式是當(dāng)今國際住院費(fèi)用支付方式改革的主流趨勢(shì),它既是醫(yī)保支付管理工具,也是醫(yī)院績(jī)效考核管理工作,更是醫(yī)生醫(yī)療水平的量化工具。
03實(shí)施DRG收付費(fèi)改革有什么好處?
(一)看病就醫(yī)費(fèi)用更直觀更明晰
DRG收付費(fèi)實(shí)行"一口價(jià)'的收費(fèi)政策,不會(huì)因?yàn)槎喾?、多檢査增加醫(yī)療費(fèi)用,出院時(shí)向患者提供本次住院的分類結(jié)算清單,就是本次住院的全部醫(yī)療費(fèi)用,將患者本次住院的醫(yī)療費(fèi)用,其他另外收費(fèi)的耗材、特殊醫(yī)療服務(wù)以及臨床用血等項(xiàng)目分類體現(xiàn)出來,讓百姓看病就醫(yī)做到清清楚楚、明明白白。
(二)住院就醫(yī)藥品更有保障
DRG收付費(fèi)改革后,醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵守DRG臨床診療規(guī)范,除政策允許外,不得出現(xiàn)院外購藥、不合理使用藥品耗材等不規(guī)范診療行為。
(三)不設(shè)醫(yī)保起付門檻
按原有項(xiàng)目收費(fèi)模式,參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用要達(dá)到一定的起付門檻,醫(yī)保基金才按規(guī)定比例支付。在實(shí)行DRG收付費(fèi)政策的醫(yī)院,參保人員發(fā)生的納入DRG收費(fèi)管理的費(fèi)用、可單獨(dú)收費(fèi)的醫(yī)用耗材費(fèi)用(在設(shè)定的最高支付限額以內(nèi)),醫(yī)保按該組收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算,不設(shè)起付線,由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按規(guī)定比例分擔(dān),超出部分由患者自付,減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
(四)兼顧了患者多層次就醫(yī)需求
患者按DRG收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施"一口價(jià)',但又不影響患者某些特殊的醫(yī)療需求,仍可自主選擇部分醫(yī)用耗材及醫(yī)療服務(wù)、超出普通病房標(biāo)準(zhǔn)的床位等,這些特殊的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)院按原有政策規(guī)定收費(fèi),這樣在滿足了老百姓正常醫(yī)療需求的前提下,又兼顧了少數(shù)患者的個(gè)性化需求。
(五)不改變?cè)姓叽?/p>
DRG收付費(fèi)改革后,患者列入DRG收付費(fèi)管理的費(fèi)用和相應(yīng)的醫(yī)保耗材,全額納入醫(yī)保費(fèi)用累計(jì)范圍,符合原有職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付政策、醫(yī)療救助補(bǔ)助政策以及精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療疊加保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用等政策待遇不變。
04DRG收付費(fèi)改革實(shí)施對(duì)象有哪些?
在試點(diǎn)醫(yī)院住院的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參?;颊呒白再M(fèi)患者均納入DRG收付費(fèi)實(shí)施范圍。
05哪種情況不適用DRG收費(fèi)管理范圍?
住院天數(shù)小于等于1天或者大于等于60天的病例;住院費(fèi)用小于該DRG組收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)1/3或者大于3倍的病例,患者因轉(zhuǎn)院中途退出治療,且住院時(shí)間少于48小時(shí)的病例;住院期間死亡的病例,退出DRG,仍執(zhí)行原有的收費(fèi)政策;
康復(fù)治療、中醫(yī)中治病例,以及選擇LDR家庭化分娩病例不納入DRG收費(fèi)管理,仍執(zhí)行原有的收費(fèi)政策。
06哪些情況不納入DRG收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的可單獨(dú)收費(fèi)項(xiàng)目?
自愿選擇單間、雙人間或特需病房,床位費(fèi)超出A類三人間標(biāo)準(zhǔn)的部分,由患者個(gè)人自付;達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)輔助操作系統(tǒng)、鎮(zhèn)痛分娩、導(dǎo)樂陪伴分娩以及臨床用血等非醫(yī)保費(fèi)用,由患者個(gè)人自付;新生兒費(fèi)用(產(chǎn)科),按新生兒參保登記后各地現(xiàn)行政策執(zhí)行。
07實(shí)行DRG收付費(fèi)后服務(wù)流程有哪些變化?
DRG收付費(fèi)病例患者出院結(jié)算時(shí),醫(yī)院可向患者提供DRG收付費(fèi)分類結(jié)算清單,不再出具費(fèi)用清單。實(shí)行DBG收付費(fèi)管理的醫(yī)院要充分尊重患者的知情權(quán),及時(shí)與住院患者簽定《按DRG收付費(fèi)知情告知書》,并做好DRG收付費(fèi)的政策解釋工作。
【篇3】DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院工作方案
為深化醫(yī)保支付方式改革,穩(wěn)步推進(jìn)我市按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi),按照無錫DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作部署,結(jié)合我市實(shí)際,特制訂以下實(shí)施方案:
一、總體目標(biāo)
根據(jù)《無錫市DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作2022年推進(jìn)方案》(錫DRG試點(diǎn)辦〔2022〕3號(hào))要求,制定相應(yīng)DRG付費(fèi)方案,穩(wěn)妥推進(jìn)我市DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作,力爭(zhēng)年內(nèi)具備條件的觀察點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)入DRG實(shí)際付費(fèi)階段。
二、進(jìn)度安排
(一)付費(fèi)方案
1、2022年2月,按照無錫市醫(yī)保局要求,擴(kuò)大觀察點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量,確保二級(jí)以上綜合醫(yī)院觀察點(diǎn)醫(yī)院全覆蓋。
2、2022年3-4月,制定我市DRG試運(yùn)行付費(fèi)方案報(bào)無錫市醫(yī)保局備案,確定兩家二級(jí)以上綜合醫(yī)院(人民醫(yī)院、中醫(yī)院)啟動(dòng)DRG付費(fèi)試運(yùn)行。
3、2022年4月-12月,按照無錫市《關(guān)于印發(fā)無錫市2022年DRG(疾病診斷相關(guān)分組)付費(fèi)結(jié)算辦法(試行)的通知》(錫DRG試點(diǎn)辦[2022]1號(hào))文件要求,借助無錫DRG業(yè)務(wù)系統(tǒng)對(duì)我市試運(yùn)行醫(yī)院(人民醫(yī)院、中醫(yī)院)按月按DRG試結(jié)算,同時(shí)與現(xiàn)行結(jié)算辦法并行比較,持續(xù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化情況,不斷優(yōu)化完善,年中適時(shí)進(jìn)行綜合評(píng)估,測(cè)算具體費(fèi)率。結(jié)算清單上傳完整率100%和病案抽檢準(zhǔn)確率70%以上的機(jī)構(gòu)當(dāng)年可轉(zhuǎn)為按DRG實(shí)際付費(fèi)。加強(qiáng)對(duì)其他9家觀察點(diǎn)醫(yī)院的督促指導(dǎo),力爭(zhēng)年內(nèi)基本達(dá)到DRG結(jié)算試運(yùn)行要求。
(二)信息建設(shè)
1、2022年2月-2022年4月,督促各觀察點(diǎn)醫(yī)院嚴(yán)格按照市局貫標(biāo)文件要求,每周通報(bào)完成進(jìn)度,確保如期完成貫標(biāo)工作。
2、2022年4月至12月,嚴(yán)格按照國家技術(shù)指導(dǎo)組的規(guī)范要求,做好CHS-DRG分組版本的更新測(cè)算、醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作2.0版本的維護(hù)更新等工作,確保宜興DRG數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)始終按照國家規(guī)范執(zhí)行。
3、積極和無錫市醫(yī)保局、市衛(wèi)健部門對(duì)接,開展試點(diǎn)醫(yī)院、觀察點(diǎn)醫(yī)院電子病歷關(guān)鍵信息的共享開發(fā)工作,夯實(shí)DRG監(jiān)管信息數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。
(三)監(jiān)管培訓(xùn)
1、積極組織各觀察點(diǎn)醫(yī)院參與無錫統(tǒng)一開展的結(jié)算清單線上培訓(xùn)、DRG理論基礎(chǔ)及付費(fèi)測(cè)算和DRG相關(guān)的醫(yī)保編碼標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)培訓(xùn)。
2、每季度分別組織全市觀察點(diǎn)醫(yī)院開展DRG專題培訓(xùn)和工作研討,總結(jié)交流工作進(jìn)展情況,研討DRG推進(jìn)過程的問題困難,并鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部積極開展DRG培訓(xùn)和外出學(xué)習(xí)交流。
3、積極協(xié)調(diào)配合無錫市醫(yī)保中心對(duì)觀察點(diǎn)醫(yī)院按季度進(jìn)行的病案抽檢,結(jié)果記入綜合評(píng)估。
4、2022年4月起,專門組建宜興病案抽檢專家組,重點(diǎn)對(duì)新納入的9家觀察點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo),提高結(jié)算清單上傳完整率和病案抽檢準(zhǔn)確率。按季度對(duì)實(shí)行DRG付費(fèi)醫(yī)院進(jìn)行病案抽檢,抽檢結(jié)果記入年終清算,涉及違反協(xié)議約定的按協(xié)議進(jìn)行處理。
5、組織各DRG試點(diǎn)醫(yī)院和觀察點(diǎn)醫(yī)院選派一名病案質(zhì)控人員加入"無錫市DRG數(shù)據(jù)質(zhì)量管理交流群',及時(shí)交流結(jié)算清單等醫(yī)保關(guān)鍵信息填報(bào)過程中遇到的問題,切實(shí)提高病案質(zhì)控質(zhì)量和填報(bào)水平。
三、工作要求
(一)提高思想認(rèn)識(shí),明確工作要求。根據(jù)無錫DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作的部署要求,年內(nèi)以二級(jí)以上綜合醫(yī)院為重點(diǎn),所有統(tǒng)籌區(qū)都要進(jìn)入DRG實(shí)際付費(fèi)階段。各觀察點(diǎn)醫(yī)院要高度重視,由院領(lǐng)導(dǎo)要親自掛帥,專門組建DRG改革工作專班,配強(qiáng)工作隊(duì)伍,明確專人負(fù)責(zé),及時(shí)做好工作對(duì)接,加強(qiáng)組織保障,確保DRG支付方式改革按時(shí)間節(jié)點(diǎn)推進(jìn)落實(shí)。
(二)突出工作重點(diǎn),強(qiáng)化工作落實(shí)。各觀察點(diǎn)醫(yī)院要按照DRG結(jié)算的要求,完善信息系統(tǒng),最晚與4月底前完成醫(yī)院端與醫(yī)保端信息系統(tǒng)對(duì)接,實(shí)現(xiàn)結(jié)算清單實(shí)時(shí)上傳。同時(shí),要嚴(yán)格按要求規(guī)范臨床病歷信息、醫(yī)保收費(fèi)信息等行為,提高病案信息的完整性、規(guī)范性和準(zhǔn)確性。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要科學(xué)、合理安排好付費(fèi)方案制定、信息建設(shè)和監(jiān)管培訓(xùn)工作,為醫(yī)院盡快具備DRG付費(fèi)試運(yùn)行條件提供保障。
(三)強(qiáng)化宣傳引導(dǎo),營造良好氛圍。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是開展DRG支付改革的主戰(zhàn)場(chǎng),充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)參與的積極性是改革成敗的關(guān)鍵。各觀察點(diǎn)醫(yī)院要通過多種形式的宣傳引導(dǎo),充分發(fā)揮支付方式改革在提高醫(yī)療資源的使用效率、改善醫(yī)療服務(wù)可及性、提高醫(yī)務(wù)人員積極性方面的重要作用,為開展DRG付費(fèi)改革工作營造良好的輿論氛圍。
(四)落實(shí)管理責(zé)任,確保平穩(wěn)推進(jìn)。局行政、醫(yī)保經(jīng)辦部門要嚴(yán)格按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)落實(shí)各項(xiàng)工作,按時(shí)上報(bào)當(dāng)月DRG推進(jìn)落實(shí)情況,督促觀察點(diǎn)醫(yī)院做好信息對(duì)接、清單上傳、病案抽檢等工作,及時(shí)通報(bào)各醫(yī)院工作進(jìn)度,鞭策工作后進(jìn)單位,確保DRG付費(fèi)各項(xiàng)工作平穩(wěn)
【篇4】DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院工作方案
為深化醫(yī)保支付方式改革,高質(zhì)量完成按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)工作任務(wù),根據(jù)國家醫(yī)保局等四部門《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)城市名單的通知》(醫(yī)保發(fā)[2022]34號(hào))文件精神,結(jié)合金華市實(shí)際,制定本工作方案。
一、總體要求
(一)指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo),全面貫
徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中全會(huì)精神,堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展理念,以"健康金華'為目標(biāo),健全醫(yī)保支付機(jī)制,不斷提升醫(yī)保支付科學(xué)化、精細(xì)化、信息化、規(guī)范化管理服務(wù)水平,提高醫(yī)?;鹗褂每?jī)效,實(shí)現(xiàn)"控基金'和"提質(zhì)量'雙目標(biāo),解決醫(yī)保支付領(lǐng)域發(fā)展不平衡不充分的問題,增進(jìn)群眾醫(yī)療保障獲得感、幸福感、安全感。
(二)工作目標(biāo)
通過兩年試點(diǎn),不斷鞏固和深化總額預(yù)算管理下DRG結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi),探索長(zhǎng)期慢性病按床日付費(fèi)、中醫(yī)藥服務(wù)按療效價(jià)值付費(fèi)等多元復(fù)合支付方式,進(jìn)一步完善金華市DRG"病組點(diǎn)數(shù)法'付費(fèi)體系。實(shí)現(xiàn)"421'工作目標(biāo),即鞏固完善支付政策體系、按國家標(biāo)準(zhǔn)做好系統(tǒng)升級(jí)、開展基于DRG大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用、做好國家DRG醫(yī)保信息采集和培訓(xùn)評(píng)估工作四項(xiàng)工作任務(wù),建設(shè)完善的DRG付費(fèi)及DRG監(jiān)管兩個(gè)應(yīng)用系統(tǒng),培養(yǎng)一支醫(yī)保人才保障隊(duì)伍,把金華市打造成按疾疾診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)國家改革的標(biāo)桿,為全國實(shí)施DRG付費(fèi)提供可借鑒、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗(yàn)。
二、組織機(jī)構(gòu)
(一)成立兩項(xiàng)國家級(jí)試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組
金華市人民政府成立金華醫(yī)保兩項(xiàng)國家級(jí)試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組,由分管市長(zhǎng)任組長(zhǎng),分管秘書長(zhǎng)、市醫(yī)保局主要負(fù)責(zé)人任副組長(zhǎng),相關(guān)部門為成員,統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)國家試點(diǎn)工作。
(二)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室
領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市醫(yī)療保障局,承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)小組日常工作,負(fù)責(zé)試點(diǎn)工作各項(xiàng)任務(wù)的組織和實(shí)施,指導(dǎo)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展具體工作,研究解決試點(diǎn)中的問題和困難。市醫(yī)療保障局分管局長(zhǎng)擔(dān)任辦公室主任,市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理處負(fù)責(zé)人任副主任,縣(市)醫(yī)療保障局、醫(yī)保中心負(fù)責(zé)人為成員。
(三)DRGs管理專家組
成立由全市臨床醫(yī)藥、醫(yī)保政策、醫(yī)保管理、編碼專家等組成的金華市DRGs管理專家組。負(fù)責(zé)參加醫(yī)保部門組織的專家調(diào)研、分析和論證,開展DRGs點(diǎn)數(shù)法相關(guān)評(píng)審評(píng)議等工作。
(四)第三方技術(shù)團(tuán)隊(duì)
全市通過購買服務(wù)方式引入第三方技術(shù)團(tuán)隊(duì),負(fù)責(zé)具體實(shí)施DRG相關(guān)技術(shù),完成數(shù)據(jù)測(cè)算、相關(guān)系統(tǒng)建設(shè)、臨床醫(yī)學(xué)支持等工作。
(五)成立DRGs金華實(shí)驗(yàn)室
金華市醫(yī)保局、清華大學(xué)、金華市中心醫(yī)院、國新健康在金華成立DRG實(shí)驗(yàn)室,開展DRGs付費(fèi)政策技術(shù)研究及人才培訓(xùn)工作。
三、主要任務(wù)
(一)鞏固完善DRG付費(fèi)體系。
1.總額預(yù)算,精控基金。(1)建立年度醫(yī)?;鹬С龊侠碓鲩L(zhǎng)機(jī)制。根據(jù)住院人數(shù)增長(zhǎng)情況、GDP發(fā)展水平、物價(jià)指數(shù)、上年度基金收支增長(zhǎng)情況等因素,結(jié)合浙江省下達(dá)金華的控制目標(biāo),協(xié)商談判確定住院基金年度支出增長(zhǎng)率。以上年度住院醫(yī)?;饘?shí)際支出總額和基金支出增長(zhǎng)率確定當(dāng)年統(tǒng)籌區(qū)住院預(yù)算醫(yī)?;鹬С隹傤~??傤~預(yù)算住院醫(yī)?;鹬С霭惖鼐歪t(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用,促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)努力提高醫(yī)療服務(wù)水平。(2)建立區(qū)域醫(yī)??傤~控制機(jī)制,年度醫(yī)保預(yù)算總額不再細(xì)分到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)。(3)建立"結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)'機(jī)制?;痤A(yù)算結(jié)余部分的85%,由各醫(yī)院按點(diǎn)數(shù)比例分享,反之醫(yī)院對(duì)超出預(yù)算部分按85%比例承擔(dān)損失。
2.病組定價(jià),"點(diǎn)數(shù)法'付費(fèi)。(1)根據(jù)國家DRG分組技術(shù)規(guī)范及編碼標(biāo)準(zhǔn)、浙江省DRG分組標(biāo)準(zhǔn),調(diào)整完善我市疾病診斷分組器系統(tǒng)(2022年7月起已投入運(yùn)行,634組)、DRG付費(fèi)系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)金華DRG框架與國家標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。(2)進(jìn)一步完善疾病分組支付標(biāo)準(zhǔn)(以平均歷史成本確定),引入ECC(臨床診斷復(fù)雜度)技術(shù)進(jìn)一步優(yōu)化我市DRG,形成醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生、患者四方認(rèn)同的成本"標(biāo)尺'。(3)引入"點(diǎn)數(shù)法',以點(diǎn)數(shù)法調(diào)控各醫(yī)院的醫(yī)保基金額度。將病組、床日、項(xiàng)目等醫(yī)療服務(wù)支付標(biāo)準(zhǔn),按相對(duì)比價(jià)關(guān)系用"點(diǎn)數(shù)'形式體現(xiàn),年終按決算總額與總點(diǎn)數(shù)確定點(diǎn)數(shù)價(jià)值及醫(yī)保結(jié)算總額。
3.智能監(jiān)管,強(qiáng)化管理。(1)全面推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)管體系。依托全市統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng),啟用事前(信息)提示、診間審核、事后(全數(shù)據(jù))智能審核三大功能,實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為全過程的剛性監(jiān)管,同時(shí)也將提醒、警示服務(wù)實(shí)時(shí)推送到醫(yī)生工作站,讓醫(yī)師自覺參與"規(guī)范醫(yī)療、控費(fèi)控藥'。(2)探索醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量輔助評(píng)價(jià)分析。從綜合指標(biāo)評(píng)價(jià)、DRGs評(píng)價(jià)、審核結(jié)果評(píng)價(jià)、醫(yī)療服務(wù)效果評(píng)價(jià)、患者滿意度評(píng)價(jià)和醫(yī)療過程評(píng)價(jià)六個(gè)維度(共納入50個(gè)指標(biāo),目前評(píng)價(jià)使用了37個(gè))系統(tǒng)全面評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量,防止醫(yī)院出現(xiàn)服務(wù)不足,推諉病人的情況。(3)探索建立點(diǎn)數(shù)獎(jiǎng)懲機(jī)制。在綜合智能監(jiān)管評(píng)分、醫(yī)院控費(fèi)實(shí)效、群眾滿意度情況等因素的基礎(chǔ)上,形成醫(yī)院的年度考評(píng)結(jié)果,并通過調(diào)節(jié)點(diǎn)數(shù)予以獎(jiǎng)懲。
(二)規(guī)范全市醫(yī)保支付政策。
1.在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一推進(jìn)住院醫(yī)療服務(wù)按DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)。全市執(zhí)行統(tǒng)一的DRGs標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)一的DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù),具體DRGs點(diǎn)值由各統(tǒng)籌區(qū)按基金預(yù)算執(zhí)行情況確定。以各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)總點(diǎn)數(shù)值為清算依據(jù),清算年度醫(yī)?;?。
2.探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的DRGs支付方式
支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展,鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量前提下提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù),選擇適宜病種(中醫(yī)骨科治療等)探索開展按療效價(jià)值付費(fèi)。
3.完善DRG付費(fèi)相關(guān)配套辦法
(1)完善DRG付費(fèi)實(shí)施辦法。將跨省、跨市、市內(nèi)縣域間異地就醫(yī)住院納入"病組點(diǎn)數(shù)法'支付,進(jìn)一步加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展新技術(shù)、新項(xiàng)目等的支持力度,探索長(zhǎng)期慢性病按床日付費(fèi)形成機(jī)制及其它多元復(fù)合支付方式。
(2)完善與DRG付費(fèi)相適應(yīng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。通過協(xié)議管理,指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善內(nèi)部醫(yī)療管理,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)。
(3)優(yōu)化工作機(jī)制。通過不斷優(yōu)化完善預(yù)算協(xié)商談判、特病單議、點(diǎn)數(shù)形成、病組調(diào)整、激勵(lì)約束、招標(biāo)采購等與深化支付方式改革相配套的工作機(jī)制,確保預(yù)算管理科學(xué)、醫(yī)保支付合理,從而充分激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控費(fèi)提質(zhì)的內(nèi)生動(dòng)力。
(三)開展基于DRG大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用
1.構(gòu)建基于DRG大數(shù)據(jù)的科學(xué)、合理的數(shù)據(jù)分析體系。通過優(yōu)化篩選評(píng)價(jià)指標(biāo)和指標(biāo)分析模型,建立多維度、多指標(biāo)的DRG大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng),對(duì)醫(yī)療質(zhì)量開展分析評(píng)價(jià),及時(shí)發(fā)現(xiàn)和防止醫(yī)療質(zhì)量下降、醫(yī)療服務(wù)不足、分解住院、低標(biāo)準(zhǔn)入院、虛假住院、掛床住院、高低反套等預(yù)付制醫(yī)保支付方式可能引發(fā)的問題。
2.建設(shè)DRGs監(jiān)管系統(tǒng)。通過運(yùn)用人工智能算法模型、機(jī)器學(xué)習(xí)等技術(shù)手段,及時(shí)發(fā)現(xiàn)DRGs付費(fèi)模式下醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)的套高診斷、服務(wù)缺失等行為,及時(shí)發(fā)現(xiàn)基金運(yùn)行過程中的問題及風(fēng)險(xiǎn),保障基金安全,提高醫(yī)保管理水平。
(四)完成國家局部署的工作任務(wù),培養(yǎng)醫(yī)保人才保障隊(duì)伍。
1.根據(jù)DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作的要求和醫(yī)保信息采集標(biāo)準(zhǔn),按時(shí)完成信息采集及統(tǒng)一報(bào)送工作。
2.做好DRG付費(fèi)辦法實(shí)操培訓(xùn),提高醫(yī)保部門運(yùn)用DRG工具的能力,引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好病案、編碼培訓(xùn)工作,切實(shí)規(guī)范病案編寫工作,培養(yǎng)醫(yī)保人才保障隊(duì)伍。
3.工作評(píng)估。
四、工作安排
(一)第一階段(2022年6月9月)
制定金華市疾疾診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)國家試點(diǎn)工作方案,上報(bào)2022-2022年住院數(shù)據(jù),參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)。
(二)第二階段(2022年9月2022年12月)
1.根據(jù)國家DRG分組規(guī)范結(jié)合省標(biāo)準(zhǔn)完成DRG分組對(duì)照調(diào)整,與我市634組DRG對(duì)照模擬運(yùn)行,評(píng)估國家標(biāo)準(zhǔn)分組結(jié)果與我市現(xiàn)有分組結(jié)果的差異性。
2.按國家DRG分組規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行適應(yīng)性調(diào)整,結(jié)合我市實(shí)際,及時(shí)完善我市DRG分組及相應(yīng)點(diǎn)數(shù)。完成付費(fèi)系統(tǒng)的升級(jí),全面支持國家統(tǒng)一代碼標(biāo)準(zhǔn)。
3.根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn),按月上報(bào)住院數(shù)據(jù)。
4.完善DRG付費(fèi)實(shí)施辦法。
5.成立DRG實(shí)驗(yàn)室。委托實(shí)驗(yàn)室開展DRGs質(zhì)量評(píng)價(jià)、門診支付方式課題研究。
(三)第三階段(2022年1月2022年12月)
1.根據(jù)評(píng)估結(jié)果啟用國家版DRG進(jìn)入試運(yùn)行。在實(shí)際運(yùn)行過程中,不斷總結(jié)完善DRG分組,完善配套政策。
2.深化支付方式改革。探索開展門診支付方式、中醫(yī)按價(jià)值付費(fèi)改革。
2.建設(shè)完成DRG大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)、DRGs監(jiān)管系統(tǒng),開展基于DRG大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用。
3.完成DRG國家試點(diǎn)工作安排,確保試點(diǎn)工作取得實(shí)效。
4.及時(shí)總結(jié)評(píng)估DRG付費(fèi)及監(jiān)管經(jīng)驗(yàn),把金華市打造成按疾病
診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)國家改革的標(biāo)桿,為全國實(shí)施DRG付費(fèi)提供可借鑒、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗(yàn)。
五、保障措施
(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。全市各級(jí)醫(yī)保部門要提高政治站位,高度重視DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作,層層壓實(shí)責(zé)任,精心組織實(shí)施,確保試點(diǎn)工作平穩(wěn)、有序開展,不斷推動(dòng)醫(yī)保支付方式改革向縱深推進(jìn)。
(二)加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。市醫(yī)保局及時(shí)向國家、省醫(yī)保局報(bào)告試點(diǎn)工作推進(jìn)情況,加強(qiáng)與財(cái)政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理部門溝通協(xié)調(diào),及時(shí)研究處理工作過程中存在的問題,采取有效措施,平穩(wěn)推進(jìn)試點(diǎn)工作;具體責(zé)任部門要加強(qiáng)與DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作組建立工作交流機(jī)制,從制度建設(shè)、技術(shù)支撐等方面保障試點(diǎn)工作有序推進(jìn)。
(三)加強(qiáng)經(jīng)費(fèi)保障。市、縣(市)兩級(jí)要按"共建共享、資金分擔(dān)'模式,強(qiáng)化經(jīng)費(fèi)保障。積極向上級(jí)部門爭(zhēng)取支持,通過招標(biāo)引入第三方專業(yè)化服務(wù)等舉措,不斷完善"病組點(diǎn)數(shù)法'(DRG)付費(fèi)保障體系。
(四)加強(qiáng)督查考核。將DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作納入對(duì)各縣(市)醫(yī)保工作的年度考核。領(lǐng)導(dǎo)小組要加強(qiáng)對(duì)DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作的指導(dǎo),不定期對(duì)工作進(jìn)行督查。
【篇5】DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院工作方案
按照《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2022〕5號(hào))及《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于同意汕尾市醫(yī)保局開展按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)改革試點(diǎn)的復(fù)函》(粵醫(yī)保函〔2022〕300號(hào))等文件精神,為更好地保障我市參保人權(quán)益,發(fā)揮醫(yī)?;饝?zhàn)略性購買作用,促進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)調(diào)發(fā)展,我市決定開展"總額控制下按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)'(以下簡(jiǎn)稱"DRG付費(fèi)')改革試點(diǎn)工作?,F(xiàn)結(jié)合我市實(shí)際,制定如下工作方案。
一、總體要求
(一)指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo),全面貫徹落實(shí)黨的十九大精神,認(rèn)真落實(shí)中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署,全面建立并不斷完善具有中國特色的DRG付費(fèi)體系,實(shí)行精細(xì)化管理,激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為、控制成本、合理收費(fèi),引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng),推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革,切實(shí)保障廣大參保人基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展。
(二)基本原則
1.保障基本
堅(jiān)持基金收支預(yù)算管理,實(shí)行醫(yī)保付費(fèi)區(qū)域總額控制,并在此基礎(chǔ)上開展病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi),建立合理適度的激勵(lì)約束機(jī)制,促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用,提高醫(yī)?;鹗褂眯省?/p>
2.形成合力
成立以市政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng),醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、人社、政務(wù)數(shù)據(jù)等部門參與的試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組,同步建立專家團(tuán)隊(duì),加強(qiáng)部門間協(xié)同配合,明確責(zé)任分工,形成工作合力,建立健全推動(dòng)DRG付費(fèi)改革試點(diǎn)的工作機(jī)制。
3.公開公正
堅(jiān)持公開、公平、公正原則,公開DRG付費(fèi)各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)、方案、結(jié)果,公平結(jié)算各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用,公正分析各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況,結(jié)合大數(shù)據(jù),建立動(dòng)態(tài)維護(hù)機(jī)制。
4.穩(wěn)步推進(jìn)
在按照我市醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革規(guī)劃進(jìn)度,穩(wěn)步推進(jìn)我市DRG付費(fèi)改革工作,確保不影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行和參保人享受待遇。
二、工作目標(biāo)
從提高醫(yī)?;鹁?xì)化管理的角度出發(fā),利用DRG原理,通過"總額控制下按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)'的方式,可以達(dá)到加強(qiáng)醫(yī)保基金管理、提高基金使用效率、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的目標(biāo)。
一是通過DRG分組精確反映醫(yī)療成本,為醫(yī)保成本控制提供精準(zhǔn)依據(jù),有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng),提升醫(yī)?;鹗褂每?jī)效,保障基金安全。
二是通過DRG分組工作,使得醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)成分組結(jié)果的共識(shí),推動(dòng)醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立平等高效的談判機(jī)制。
三是應(yīng)用分組結(jié)果將醫(yī)保監(jiān)管規(guī)則精細(xì)化到各病組,通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)間、病組間的縱向和橫向比較,及時(shí)有效發(fā)現(xiàn)監(jiān)管目標(biāo),釆取針對(duì)性措施,提升醫(yī)保監(jiān)管能力。
四是在總額預(yù)算的前提下以醫(yī)?;鸬闹Ц赌芰榛A(chǔ)進(jìn)行分組和支付測(cè)算,構(gòu)建公平的競(jìng)爭(zhēng)性分配機(jī)制,促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低醫(yī)療服務(wù)成本,提升服務(wù)質(zhì)量,在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間形成良性競(jìng)爭(zhēng)。
五是在充分考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診能力的基礎(chǔ)上,加入對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用效率的考核,落實(shí)分級(jí)診療制度,推動(dòng)一級(jí)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多接受一般難度病人,三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多接收高難度病人,更好優(yōu)化醫(yī)療資源配置,更好地服務(wù)病人,有效提升群眾就醫(yī)滿意度。
三、工作步驟
(一)前期準(zhǔn)備階段(2022年9月-12月)
1.組織開展調(diào)研考察
學(xué)習(xí)考察DRG付費(fèi)改革國家試點(diǎn)城市的經(jīng)驗(yàn)做法,結(jié)合我市實(shí)際開展調(diào)研及情況分析,制定實(shí)施計(jì)劃、具體工作清單和時(shí)間計(jì)劃表。
2.開展醫(yī)保數(shù)據(jù)及信息分析調(diào)研
(l)分析醫(yī)保的歷史結(jié)算數(shù)據(jù),確保結(jié)算數(shù)據(jù)的完整性、規(guī)范性。
(2)分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子病案首頁數(shù)據(jù),要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于不符合要求的數(shù)據(jù)進(jìn)行完善,確保電子病案首頁數(shù)據(jù)信息能夠滿足工作需求。
(3)調(diào)研醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化通道、HIS系統(tǒng)及病案系統(tǒng)的設(shè)定、硬件資源等情況,按國家醫(yī)保信息平臺(tái)的要求,提前做好與國家、省醫(yī)保局對(duì)接工作,協(xié)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合DRG付費(fèi)信息化建設(shè)進(jìn)行改造。
3.成立DRG付費(fèi)改革工作組
DRG付費(fèi)改革工作業(yè)務(wù)量大、參與單位多,為快速平穩(wěn)地推進(jìn)整個(gè)工作,爭(zhēng)取列入省試點(diǎn)城市,并成立試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室,明確有關(guān)成員單位工作職責(zé)。在領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室下設(shè)綜合推進(jìn)組、經(jīng)費(fèi)保障組、病案質(zhì)控組、信息技術(shù)組,由市醫(yī)療保障局牽頭負(fù)責(zé),建立協(xié)調(diào)機(jī)制,促進(jìn)工作的推進(jìn)和落實(shí)。
(二)制訂方案階段(2022年1月-3月)
1.引入第三方專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)
DRG付費(fèi)改革工作專業(yè)性強(qiáng)、信息化程度高,擬引入第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)提供專業(yè)技術(shù)支持。引入方式采取招投標(biāo)購買第三方服務(wù)的形式進(jìn)行,經(jīng)費(fèi)由財(cái)政資金解決。
2.開展DRG分組及分值計(jì)算
(1)規(guī)范基礎(chǔ)編碼
統(tǒng)一使用國家醫(yī)療保障局疾病診斷、手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)、藥品和耗材等基礎(chǔ)編碼,完善我市醫(yī)保信息系統(tǒng),做好數(shù)據(jù)規(guī)范的基礎(chǔ)工作。指導(dǎo)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范病案首頁信息、醫(yī)保收費(fèi)信息,完善相關(guān)支撐信息系統(tǒng)。
(2)DRG分組準(zhǔn)備
通過新建立的病案采集接口采集醫(yī)療機(jī)構(gòu)的歷史病案首頁數(shù)據(jù)(2022年至2022年上半年),并從現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中提取醫(yī)保同期的結(jié)算數(shù)據(jù),做好數(shù)據(jù)校對(duì)和清理工作,為建立DRG本地化分組工作的數(shù)據(jù)模型做好準(zhǔn)備。
(3)DRG分組及確定
按照統(tǒng)一分組原則,根據(jù)國家局DRG分組的主要診斷分類(MDC)和核心DRG分組(A-DRG)標(biāo)準(zhǔn),對(duì)本地歷史數(shù)據(jù)對(duì)全市疾病診斷進(jìn)行初步分組;將初步分組結(jié)果發(fā)送給醫(yī)療機(jī)構(gòu),與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行首輪溝通討論;收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)的反饋意見,對(duì)分組情況進(jìn)行校正,直至醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本認(rèn)可,最終確定本地的DRG分組。
(4)計(jì)算DRG分組點(diǎn)數(shù)
通過本地歷史數(shù)據(jù)計(jì)算各DRG分組權(quán)重點(diǎn)數(shù);與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行多輪溝通,討論和確定分組權(quán)重點(diǎn)數(shù);預(yù)測(cè)當(dāng)年每個(gè)月的點(diǎn)數(shù)比例。
3.擬定DRG付費(fèi)結(jié)算相關(guān)政策
(1)組織專家指導(dǎo)評(píng)估
分階段有針對(duì)性的邀請(qǐng)專家對(duì)工作進(jìn)行指導(dǎo);對(duì)國家新出臺(tái)的醫(yī)保結(jié)算清單填報(bào)開展專項(xiàng)填報(bào)指導(dǎo);對(duì)病案檢查情況開展病案質(zhì)量分析;通過對(duì)DRG付費(fèi)改革進(jìn)程中的節(jié)點(diǎn)、重要環(huán)節(jié),邀請(qǐng)專家對(duì)汕尾市DRG付費(fèi)改革進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研指導(dǎo)。
(2)開展權(quán)重費(fèi)率談判
根據(jù)歷史數(shù)據(jù)測(cè)算結(jié)果調(diào)整權(quán)重與費(fèi)率,充分采納臨床專家的意見,制定出符合汕尾市本地情況的、可持續(xù)的DRG付費(fèi)方案,在確保基礎(chǔ)費(fèi)率及支付導(dǎo)向不變的情況下,對(duì)DRG細(xì)分組進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)談判,為接下來模擬運(yùn)行打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
(3)擬訂DRG付費(fèi)辦法及配套政策
廣泛借鑒各地相關(guān)政策經(jīng)驗(yàn),依托專家團(tuán)隊(duì),制定DRG付費(fèi)相關(guān)配套政策,主要包括:定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議修訂、DRG付費(fèi)方案、DRG付費(fèi)經(jīng)辦規(guī)程、醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG付費(fèi)考核辦法等。
4.接口改造和信息系統(tǒng)建設(shè)
DRG分組對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)的精度和廣度要求較高,精度越高廣度越大分組結(jié)果越精確,需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)算數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上將更詳細(xì)的病案信息、診療信息等數(shù)據(jù)上傳,這項(xiàng)工作涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)接口的改造。為加快項(xiàng)目的進(jìn)度,醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)接口改造的工作可與國家醫(yī)保信息平臺(tái)上線工作同步進(jìn)行。
5.組織開展培訓(xùn)宣傳工作
DRG付費(fèi)是一項(xiàng)新的付費(fèi)模式,與現(xiàn)行按病種分值付費(fèi)為主的付費(fèi)方式有較大的差別,需要組織全方位多層次的培訓(xùn),促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升對(duì)DRG付費(fèi)改革工作的認(rèn)識(shí),優(yōu)化內(nèi)部管理模式,規(guī)范病案數(shù)據(jù)管理,加強(qiáng)信息化建設(shè),加強(qiáng)醫(yī)保及醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)人員培訓(xùn),激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)生動(dòng)力,為全市全面實(shí)施DRG付費(fèi)打好基礎(chǔ)。
(三)測(cè)試評(píng)估階段(2022年4月-6月)
1.開展模擬運(yùn)行測(cè)試
2022年底在汕尾市人民醫(yī)院、汕尾市第二人民醫(yī)院、海豐縣彭湃紀(jì)念醫(yī)院、陸豐市人民醫(yī)院、陸河縣人民醫(yī)院實(shí)行模擬運(yùn)行,做實(shí)專家團(tuán)隊(duì)、業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、信息化建設(shè)、政策建設(shè)等基礎(chǔ)性工作。在模擬運(yùn)行測(cè)試基礎(chǔ)上,探索全市推廣路徑,按照倒排工期的思路,持續(xù)建設(shè)、健全本市DRG專家隊(duì)伍,形成傳、幫、帶的專家梯隊(duì),對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG相關(guān)接口建設(shè)、信息對(duì)接及病案質(zhì)量提升進(jìn)行指導(dǎo),確保醫(yī)保DRG付費(fèi)管理平臺(tái)順利按期打通。
2.邀請(qǐng)DRG專家綜合評(píng)估
邀請(qǐng)有關(guān)DRG專家對(duì)模擬運(yùn)行測(cè)試情況綜合評(píng)估、指導(dǎo)驗(yàn)收,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理問題,總結(jié)經(jīng)驗(yàn),完善DRG相關(guān)配套政策,為全市推廣打好基礎(chǔ),明確路徑。
(四)組織實(shí)施階段(2022年7月起)
1.確定DRG付費(fèi)預(yù)算總額
結(jié)合我市實(shí)際,充分考慮醫(yī)?;鹬Ц赌芰Φ那疤嵯拢贫ㄈ嗅t(yī)?;鹬С鲱A(yù)算總額。同時(shí),確定納入我市DRG付費(fèi)的醫(yī)保預(yù)算總額、醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍、支付范圍等。
2.按月核算費(fèi)用
各醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月上報(bào)實(shí)際發(fā)生的住院病例數(shù)據(jù)后,進(jìn)行每月的基金分配核算工作。當(dāng)確定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月?lián)芨犊傤~后,將其中大部分基金額度分配給各醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為當(dāng)月實(shí)際分配額進(jìn)行預(yù)撥;將剩余的基金額度納入激勵(lì)機(jī)制基金池。
3.年終決算費(fèi)用
根據(jù)當(dāng)年醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有病例及單據(jù),結(jié)合基金分配質(zhì)量控制管理體系,確定當(dāng)年每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的鼓勵(lì)系數(shù)值;將激勵(lì)機(jī)制基金池內(nèi)當(dāng)年基金額度通過鼓勵(lì)系數(shù)確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終激勵(lì)額度;結(jié)合各醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月預(yù)撥情況和年終激勵(lì)情況,完成各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年終決算,并進(jìn)行年終撥付。
4.建立質(zhì)控制度
加強(qiáng)費(fèi)用審核監(jiān)管工作,將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)通過醫(yī)保智能審核系統(tǒng)進(jìn)行審核,對(duì)于其中審核拒付的收費(fèi)項(xiàng)目,扣除其所對(duì)應(yīng)的醫(yī)保金額;加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管,特別是針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉拒收病人、減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、套高病組、虛報(bào)服務(wù)量等新的支付方式下的突出問題,要加大各種違約、違規(guī)、違法行為的查處力度,防止負(fù)面效應(yīng)的發(fā)生。
5.優(yōu)化完善配套制度
在工作中不斷完善DRG付費(fèi)實(shí)施細(xì)則、特病單議議事規(guī)程等制度,完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、收費(fèi)等管理。進(jìn)一步完善約束激勵(lì)機(jī)制,保證醫(yī)?;鸢踩S護(hù)參保人員權(quán)益,調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。
四、保障措施
(一)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),落實(shí)責(zé)任。醫(yī)保支付方式改革是推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)長(zhǎng)期任務(wù),對(duì)于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)具有重要意義。各級(jí)政府要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),各相關(guān)部門要明確分工、落實(shí)責(zé)任,積極參與按DRG付費(fèi)改革試點(diǎn)工作,加快提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平。
(二)密切配合,積極探索。按照"前期調(diào)研、頂層設(shè)計(jì)、模擬測(cè)試、實(shí)施運(yùn)行'四步走的工作步驟,各地各部門以及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、密切配合,深度參與DRG付費(fèi)改革試點(diǎn)工作,共同確定試點(diǎn)方案,積極探索推進(jìn)路徑,完善DRG付費(fèi)相關(guān)政策、工作流程和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范,形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的試點(diǎn)成果,確保完成省醫(yī)保局試點(diǎn)工作任務(wù)。
(三)加強(qiáng)宣傳,營造氛圍。推行DRG付費(fèi)改革有利于引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和參保人有序就醫(yī),促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控費(fèi),促進(jìn)分級(jí)診療,切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)。各地各部門要加強(qiáng)政策解讀和宣傳,使醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人民群眾充分理解支付方式改革在推進(jìn)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展提高醫(yī)療資源的使用效率、改善醫(yī)療服務(wù)可及性、提高醫(yī)務(wù)人員積極性、維護(hù)醫(yī)保基金安全運(yùn)行等方面的重要作用,為DRG付費(fèi)改革試點(diǎn)營造良好的輿論氛圍。
【篇6】DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院工作方案
第一章總則
第一條為進(jìn)一步強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理,合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng),確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡,根據(jù)《自治區(qū)醫(yī)保局自治區(qū)財(cái)政廳自治區(qū)衛(wèi)生健康委自治區(qū)中醫(yī)藥局關(guān)于印發(fā)廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用DRG付費(fèi)暫行辦法的通知》(桂醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號(hào))、《自治區(qū)醫(yī)保局自治區(qū)衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)DRG分組權(quán)重方案(1.0版)的通知》(桂醫(yī)保發(fā)[2022]68號(hào))和《貴港市醫(yī)療保障局貴港市衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)貴港市疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)方式改革工作實(shí)施方案的通知》(貴醫(yī)保發(fā)〔2022〕5號(hào))等文件精神,結(jié)合實(shí)際,制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條本細(xì)則適用于貴港職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱"職工醫(yī)保')和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱"居民醫(yī)保')的住院醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)。
第三條貴港基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的住院醫(yī)療服務(wù),實(shí)施總額預(yù)算管理下以疾病診斷相關(guān)分組(以下簡(jiǎn)稱"DRG')付費(fèi)為主,按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、日間治療(手術(shù))、項(xiàng)目付費(fèi)等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式相結(jié)合。
第四條本市采取DRG病組點(diǎn)數(shù)法與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行付費(fèi),參保人員按原有醫(yī)保政策與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用。
第二章點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)總額預(yù)算
第五條實(shí)行總額預(yù)算管理,按照"以收定支、收支平衡、略有節(jié)余'原則,以基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度基金收支預(yù)算為基礎(chǔ),合理確定納入DRG付費(fèi)管理的年度統(tǒng)籌基金支出總額預(yù)算(簡(jiǎn)稱"DRG總額預(yù)算')。DRG總額預(yù)算包括我市參保人員在本地和自治區(qū)內(nèi)異地住院的統(tǒng)籌基金支出金額,不再細(xì)化明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)。
第六條職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的基金分別納入DRG總額預(yù)算,并向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開。
(一)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出預(yù)算總額包括以下項(xiàng)目:門診特殊慢性病(包括異地)統(tǒng)籌支出預(yù)算、普通住院(本地及區(qū)內(nèi)異地)結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算、按床日付費(fèi)統(tǒng)籌支出預(yù)算、藥店購藥統(tǒng)籌支出預(yù)算、普通住院期間特藥單獨(dú)核算支出預(yù)算、區(qū)外異地住院結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算、住院手工結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算、職工大病保險(xiǎn)支出預(yù)算、年度預(yù)算調(diào)節(jié)金及法律法規(guī)規(guī)定的其他支出預(yù)算。
職工醫(yī)保點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)DRG預(yù)算總額=職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出預(yù)算總額-門診特殊慢性病(包括異地)統(tǒng)籌支出預(yù)算-按床日付費(fèi)統(tǒng)籌支出預(yù)算-藥店購藥統(tǒng)籌支出預(yù)算-普通住院期間特藥單獨(dú)核算支出預(yù)算-區(qū)外異地住院結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算-非DRG試點(diǎn)醫(yī)院普通住院結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算-住院手工結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算-職工大病保險(xiǎn)支出預(yù)算-年度預(yù)算調(diào)節(jié)金-法律法規(guī)規(guī)定的其他支出預(yù)算。
(二)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出預(yù)算總額項(xiàng)目包括以下項(xiàng)目:門診統(tǒng)籌(含普通門診統(tǒng)籌、一般診療費(fèi)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)等)支出預(yù)算、門診特殊慢性病(包括異地)統(tǒng)籌支出預(yù)算、普通住院(本地及區(qū)內(nèi)異地)結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算、按床日付費(fèi)統(tǒng)籌支出預(yù)算、藥店購藥統(tǒng)籌支出預(yù)算、普通住院期間特藥單獨(dú)核算支出預(yù)算、區(qū)外異地住院結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算、住院手工結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算、居民大病保險(xiǎn)支出預(yù)算、年度預(yù)算調(diào)節(jié)金及法律法規(guī)規(guī)定的其他支出預(yù)算。
居民醫(yī)保點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)DRG預(yù)算總額=居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出預(yù)算總額-門診統(tǒng)籌(含普通門診統(tǒng)籌、一般診療費(fèi)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)等)支出預(yù)算-門診特殊慢性病(包括異地)統(tǒng)籌支出預(yù)算-按床日付費(fèi)統(tǒng)籌支出預(yù)算-藥店購藥統(tǒng)籌支出預(yù)算-普通住院期間特藥單獨(dú)核算支出預(yù)算-區(qū)外異地住院結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算-非DRG試點(diǎn)醫(yī)院普通住院結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算-住院手工結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算-居民大病保險(xiǎn)支出預(yù)算-年度預(yù)算調(diào)節(jié)金-法律法規(guī)規(guī)定的其他支出預(yù)算。
第七條年度DRG基金總額預(yù)算確定后,確因政策調(diào)整、突發(fā)重大疫情等客觀因素造成基金支出發(fā)出重大變動(dòng)的,由各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過協(xié)商方式給予合理調(diào)整。
第八條覃塘區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦可對(duì)覃塘區(qū)緊密型縣域醫(yī)共體各成員單位DRG付費(fèi)等進(jìn)行單獨(dú)核算,經(jīng)牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可統(tǒng)一打包支付給牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第三章病例劃分和差異系數(shù)確定
第九條統(tǒng)一執(zhí)行自治區(qū)及國家醫(yī)保部門頒布的疾病分類、手術(shù)操作、診療項(xiàng)目、藥品分類、醫(yī)用耗材編碼、病案首頁、醫(yī)保結(jié)算清單等標(biāo)準(zhǔn)。
第十條統(tǒng)一執(zhí)行自治區(qū)醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門聯(lián)合頒布的DRG分組和權(quán)重。DRG權(quán)重反映不同DRG之間技術(shù)難度、資源消耗程度或醫(yī)療服務(wù)成本等方面的差別以及不同時(shí)期醫(yī)保政策的管理重點(diǎn)。某DRG權(quán)重=全區(qū)該DRG中病例的例均費(fèi)用全區(qū)所有病例的例均費(fèi)用。
第十一條病組分為穩(wěn)定病組和不穩(wěn)定病組。組內(nèi)病例數(shù)5例(統(tǒng)計(jì)學(xué)上認(rèn)為樣本量小于5的不適用于統(tǒng)計(jì)學(xué)分析)或組內(nèi)變異系數(shù)(CV值)1的為不穩(wěn)定病組,其他的為穩(wěn)定病組。
穩(wěn)定病組的病例可劃分為高倍率病例、低倍率病例、正常病例,具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下:
(一)高倍率病例:穩(wěn)定病組中基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)小于等于100且實(shí)際合規(guī)費(fèi)用高于相同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組平均費(fèi)用3倍的病例;基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)大于100并小于等于200且實(shí)際合規(guī)費(fèi)用高于相同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組平均費(fèi)用2.5倍的病例;基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)大于200并小于等于300且實(shí)際合規(guī)費(fèi)用高于相同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組平均費(fèi)用2倍的病例;基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)大于300并小于等于500且實(shí)際合規(guī)費(fèi)用高于相同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組平均費(fèi)用1.5倍的病例;基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)大于500且實(shí)際合規(guī)費(fèi)用高于相同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組平均費(fèi)用1.3倍的病例。
(二)低倍率病例:穩(wěn)定病組中費(fèi)用低于相同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組平均費(fèi)用0.3倍的病例。
(三)正常病例:除高倍率和低倍率以外的入組病例。
第十二條在穩(wěn)定病組中有部分病組為診斷相對(duì)明確,無并發(fā)癥或合并癥、醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定、各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能開展的基礎(chǔ)病組,這部分基礎(chǔ)病組由自治區(qū)統(tǒng)一選擇確定。
第十三條差異系數(shù)的確定。差異系數(shù)是體現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的醫(yī)療服務(wù)成本、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)能力等差異,根據(jù)我市實(shí)際住院病例歷史數(shù)據(jù)、醫(yī)院等級(jí)等因素確定如下:
(一)穩(wěn)定病組
統(tǒng)一使用等級(jí)差異系數(shù),等級(jí)差異系數(shù)=該等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本DRG病組的例均費(fèi)用全區(qū)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)本DRG病組的例均費(fèi)用,計(jì)算結(jié)果四舍五入后保留8位小數(shù)。原則上低等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得高于上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)差異系數(shù),如出現(xiàn)該情況由各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家討論確定。
為促進(jìn)分級(jí)診療,對(duì)于基礎(chǔ)病組各醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用相同的差異系數(shù),實(shí)行同城同病同價(jià)結(jié)算。
(二)非穩(wěn)定病組:差異系數(shù)確定為1
第十四條特殊病例單議。根據(jù)"結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)'激勵(lì)約束原則,對(duì)非穩(wěn)定病組、無法分入DRG的病例、實(shí)際資源消耗與病組(病例)平均費(fèi)用偏離較大、開展新技術(shù)(符合衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定且為我市首次施行的醫(yī)療技術(shù))、無相應(yīng)歷史數(shù)據(jù)等情況的特殊病組可進(jìn)行整組單議。其它病組中因病施治的高倍率病例,可納入特病單議。
符合納入特病單議范圍的病例,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在本年度內(nèi)及時(shí)向所在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng),并如實(shí)準(zhǔn)備好相關(guān)材料(所需材料內(nèi)容另行確定)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)組織專家評(píng)審確認(rèn)合理超支或不足的部分費(fèi)用,給予調(diào)整點(diǎn)數(shù)或支付標(biāo)準(zhǔn)。
第四章DRG病例點(diǎn)數(shù)計(jì)算及確定
第十五條DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)以歷史發(fā)生的合理醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)為主要依據(jù)進(jìn)行計(jì)算,計(jì)算結(jié)果四舍五入后保留8位小數(shù)。各DRG的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=該DRG權(quán)重100。
第十六條病例點(diǎn)數(shù)計(jì)算
(一)正常病例點(diǎn)數(shù)=對(duì)應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)差異系數(shù);
(二)低倍率病例點(diǎn)數(shù)=對(duì)應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)(該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用全區(qū)本DRG病組例均費(fèi)用),最高不得超過該DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)。
(三)高倍率病例點(diǎn)數(shù)=對(duì)應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)差異系數(shù)+單議后的核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù)。
其中:高倍率病例單議后的核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù)=核準(zhǔn)追加倍數(shù)基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)差異系數(shù);核準(zhǔn)追加倍數(shù)=(該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用-不合理醫(yī)療費(fèi)用)相同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DRG例均費(fèi)用-高倍率判定界值。
(四)整組單議病例點(diǎn)數(shù)=(病例實(shí)際總費(fèi)用-單議確定不合理費(fèi)用)全區(qū)DRG例均費(fèi)用100。
(五)月度總點(diǎn)數(shù)=月度所有病例點(diǎn)數(shù)之和。
(六)年度總點(diǎn)數(shù)=年度所有病例點(diǎn)數(shù)之和。
第五章基金結(jié)算管理
第十七條年度預(yù)付。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年1月給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付2個(gè)月上年度統(tǒng)籌基金月均支付費(fèi)用,以減輕定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金墊付壓力,預(yù)付費(fèi)用在次年1月重新核定,差額補(bǔ)退。
第十八條月度預(yù)付。月度預(yù)付比例原則上不低于月度應(yīng)預(yù)付金額的90%,其余部分作為服務(wù)質(zhì)量保證金。
(一)病例分組
1.病案上傳:醫(yī)療機(jī)構(gòu)在每月13號(hào)前完成上月住院病例的病案上傳工作。
2.病例分組:所在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成病案上傳后5個(gè)工作日內(nèi),完成病例數(shù)據(jù)分組、初審及分組結(jié)果下發(fā)工作。
3.反饋調(diào)整:醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到分組結(jié)果后7個(gè)工作日內(nèi),完成對(duì)分組結(jié)果的核對(duì)及病案數(shù)據(jù)的反饋調(diào)整工作。
4.終審確認(rèn):醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成反饋調(diào)整工作7個(gè)工作日內(nèi),完成病例數(shù)據(jù)分組、終審確認(rèn)工作,并將最終分組結(jié)果下發(fā)。
5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月未能按以上規(guī)定時(shí)間節(jié)點(diǎn)上傳或反饋后仍不能入組的病案,待補(bǔ)錄上傳后全部歸于年底進(jìn)行入組,并于清算時(shí)撥付。
(二)月度點(diǎn)值計(jì)算
月度點(diǎn)值=月度預(yù)算月度總點(diǎn)數(shù)。月度預(yù)算=DRG總額預(yù)算該月份上年度住院統(tǒng)籌基金費(fèi)用占比。月度總點(diǎn)數(shù)=醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度住院病例預(yù)核總點(diǎn)數(shù)。以上公式中"醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院'是指按點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)住院病例(下同),預(yù)核總點(diǎn)數(shù)是所有病例單議前最高點(diǎn)數(shù)之和。具體月度預(yù)算、病例點(diǎn)數(shù)計(jì)算如下:
1.月度預(yù)算參照上年度各月份統(tǒng)籌基金支出權(quán)重,對(duì)本年度納入總額管理的預(yù)算總額進(jìn)行分配;
2.穩(wěn)定病組內(nèi)正常病例點(diǎn)數(shù)=正常病例點(diǎn)數(shù);
3.穩(wěn)定病組高倍率病例預(yù)撥點(diǎn)數(shù)=該病例所在病組正常病例病例點(diǎn)數(shù)。
4.穩(wěn)定病組內(nèi)低倍率病例點(diǎn)數(shù)=低倍率病例點(diǎn)數(shù);
5.非穩(wěn)定組整組單議預(yù)撥點(diǎn)數(shù)預(yù)撥比例暫定為70%。
(三)費(fèi)用撥付
每月實(shí)際撥付醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用=醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)撥費(fèi)用金額+(特病單議核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù)對(duì)應(yīng)月月度點(diǎn)值)預(yù)撥比例-扣除點(diǎn)數(shù)對(duì)應(yīng)月月度點(diǎn)值。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)撥費(fèi)用金額=(該醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)撥總點(diǎn)數(shù)月度點(diǎn)值-該月患者支付現(xiàn)金總額)預(yù)撥比例-該月審核扣款。
(四)各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在終審確認(rèn)后5個(gè)工作日內(nèi)根據(jù)月度預(yù)算、月度病例總點(diǎn)數(shù)、月度點(diǎn)值進(jìn)行月度預(yù)付并將費(fèi)用撥付結(jié)果發(fā)布。需評(píng)審的病例由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度組織評(píng)審,符合條件的病例費(fèi)用在評(píng)審確認(rèn)次月?lián)芨?。?jīng)辦機(jī)構(gòu)同時(shí)需加強(qiáng)對(duì)病例進(jìn)行審核,并于審核次月扣減違規(guī)病例相應(yīng)費(fèi)用。
第十九條年終清算
(一)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)DRG基金總額、年度總點(diǎn)數(shù)、年度點(diǎn)值、年度基金收入、年度考核等進(jìn)行年終清算。
年終清算金額=年度總點(diǎn)數(shù)年度點(diǎn)值-出院結(jié)算時(shí)參保人員應(yīng)支付費(fèi)用-已預(yù)付費(fèi)用-其他資金應(yīng)支付費(fèi)用-年度考核扣除費(fèi)用。其他資金應(yīng)支付費(fèi)用指職工大病保險(xiǎn)、居民大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用。
年度點(diǎn)值=(年度住院醫(yī)療總費(fèi)用-年度住院統(tǒng)籌基金費(fèi)用+DRG基金總額)年度總點(diǎn)數(shù)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總點(diǎn)數(shù)=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度核準(zhǔn)總點(diǎn)數(shù)-全年扣除點(diǎn)數(shù)
(二)基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)數(shù)法年終清算撥付費(fèi)用,根據(jù)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核的結(jié)果,按規(guī)定計(jì)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終清算費(fèi)用并撥付。醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)年終清算撥付費(fèi)用按照如下公式計(jì)算:
醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)病例清算撥付費(fèi)用=醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病例總點(diǎn)數(shù)年度點(diǎn)值考核系數(shù)年度患者支付現(xiàn)金總額(含醫(yī)療救助等非醫(yī)?;鹬Ц俄?xiàng)目)累計(jì)月度已撥付費(fèi)用。
(三)為保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按點(diǎn)數(shù)結(jié)算年結(jié)余率不得高于實(shí)際消費(fèi)總額的30%,超出的不合理部分不予撥付;醫(yī)療機(jī)構(gòu)按DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)病例年度醫(yī)療總費(fèi)用中自費(fèi)費(fèi)用比例原則上不得超過10%,超出的不合理部分從年度應(yīng)撥付統(tǒng)籌基金中扣除。
(四)執(zhí)行預(yù)撥制度后,年終清算時(shí),如果預(yù)撥費(fèi)用大于年終清算費(fèi)用,超出部分年終清算時(shí)予以回收。
(五)由于歷史病案數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確導(dǎo)致的分組問題,年終時(shí)可采用當(dāng)年數(shù)據(jù)重新計(jì)算病組點(diǎn)數(shù)差異系數(shù)。
第六章醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理
第二十條貴港市DRG付費(fèi)改革工作領(lǐng)
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