手術(shù)室各種記錄單書寫規(guī)范

手術(shù)室各種記錄單書寫規(guī)范

卞潔潔CompanyLogoCompanyLogo1.書寫的基本原則2.書寫的要求3.修改要求4.與手術(shù)安全有關(guān)的手術(shù)?？谱o理文書CompanyLogo

1.書寫的基本原則有利于保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益避免醫(yī)療糾紛CompanyLogo

2.書寫的要求客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整；簡明扼要、清晰動態(tài)、不重復(fù)記錄；護理措施得當(dāng)全面、承上啟下、反映?？铺攸c、體現(xiàn)護理行為、前后內(nèi)部不矛盾，有效果評價；使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱可以使用外文；書寫時間強調(diào)實時性，即隨時做隨時記，并由相應(yīng)護士及時簽全名，進修護士、實習(xí)護士、試用期的護士書寫的護理記錄應(yīng)有注冊護士審閱并簽名（分子式簽名）；因搶救而未及時書寫護理記錄時，應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記；書寫文字工整、字跡清晰、語句通順，使用黑筆或藍黑墨水筆書寫；明確權(quán)限和職責(zé)，誰執(zhí)行、誰簽名、誰負責(zé)。

CompanyLogo不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，出現(xiàn)錯字應(yīng)用雙線劃在錯字上，護士本人寫錯5個字以上要求重抄。護長及上級護士審核修改下級護士的記錄時，要用紅色簽字筆并簽名注明修改時間（每修改一處應(yīng)有修改者在本班段簽名和日期）修改時要保持原記錄清楚可辯。每頁修改5處以上須重抄，重抄時應(yīng)是原記錄者重抄并簽名。3.修改要求CompanyLogo

手術(shù)患者運送交接單

手術(shù)護理記錄單

手術(shù)安全核查單

手術(shù)風(fēng)險評估單

另設(shè)：

手術(shù)病人交接記錄單

手術(shù)病人壓瘡評估預(yù)防記錄單

須放在病歷中，可復(fù)印4.與手術(shù)安全有關(guān)的手術(shù)?？谱o理文書包括:CompanyLogo手術(shù)患者運送交接單手術(shù)患者運送交接單是為患者所做全部術(shù)前準(zhǔn)備工作的綜合記錄。包括：一、患者身份核對二、術(shù)前準(zhǔn)備工作三、帶入手術(shù)室物品核對CompanyLogo

CompanyLogoCompanyLogo手術(shù)安全核查單手術(shù)安全核查單是指在麻醉、手術(shù)開始實施前，實施暫停程序，由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)/巡回護士對手術(shù)患者身份及手術(shù)部位等信息進行術(shù)前最后確認和核對。在此程序后，方可開始實施消毒、麻醉和手術(shù)。CompanyLogoCompanyLogo手術(shù)護理記錄單手術(shù)護理記錄單是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用手術(shù)器械、敷料的記錄，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護理情況，所用各種器械和敷料的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。