烏魯木齊石化煉油廠3

關(guān)于烏魯木齊石化煉油廠“3?5”高處墜落事故的通報各煉化企業(yè)：2016年3月5日，烏魯木齊石化公司煉油廠加氫車間運行三班主操馬某在200萬噸/年柴油加氫裝置四層平臺巡檢過程中，因踏步平臺失穩(wěn)，身體因慣性沖出護欄，跌至下方地面，經(jīng)搶救無效死亡?，F(xiàn)將事故通報如下：一、基本情況（一）煉油廠及加氫車間煉油廠是烏魯木齊石化公司下屬二級單位?，F(xiàn)有員工2703人，原油加工能力1000萬噸/年。煉油廠加氫車間現(xiàn)有員工133人，擁有60萬噸/年航煤加氫精制、80萬噸/年柴油加氫精制、200萬噸/年柴油加氫等裝置，負責(zé)二次加工汽、柴油的加氫任務(wù)。（二）200萬噸/年柴油加氫裝置200萬噸/年柴油加氫裝置由中國石化工程設(shè)計建設(shè)公司設(shè)計，設(shè)計能力200萬噸／年，由中石油第十一建設(shè)公司于2011年10月建設(shè)完成并試車投產(chǎn)。該裝置生產(chǎn)操作單元分為壓縮機、反應(yīng)和分餾和公用工程四大部分，2013年新建循環(huán)氫脫硫系統(tǒng)。裝置運行采取五班三倒制，三班共14人，其中班長1人，主操3人，外操10人。當(dāng)日大夜班從3點到10點，在崗13人，1人工休。（三）事故相關(guān)設(shè)施200萬噸/年柴油加氫裝置硫化氫汽提塔頂空冷器共兩臺，設(shè)備編號分別為A-201/A和A-201/B，為四川省簡陽空冷器制造有限公司制造，2011年11月投入生產(chǎn)。按加氫車間《安全巡回檢查管理制度》，每2小時對空冷器A-201進行現(xiàn)場巡檢，重點檢查空冷器冷后溫度、管束堵頭溫度，通過開關(guān)百葉窗穩(wěn)定空冷器溫度。空冷器百葉窗調(diào)節(jié)拉桿距四層平臺底部1.95米，需要使用踏步平臺調(diào)節(jié)拉桿并觀察百葉窗開度。踏步平臺為鋼制兩層踏步，長0.65米、寬0.5米、高0.5米，扶手高0.3米。2011年8月，加氫車間根據(jù)三查四定問題銷項的要求，提出配置申請，經(jīng)工程管理部、煉油廠審批同意后，設(shè)計單位中石化工程建設(shè)公司于2011年9月21日下發(fā)設(shè)計變更通知單，明確“踏步平臺的具體做法參照大芳烴裝置，設(shè)計不再出圖。”施工單位中國化學(xué)工程第十一建設(shè)公司完成制作，并于2011年11月配置現(xiàn)場使用。二、事故簡要經(jīng)過2016年3月5日2時45分，煉油廠加氫車間200萬噸/年柴油加氫裝置運行三班接班后，三班班長高某在交接班會上明確要求班員在當(dāng)班期間巡檢要注意防滑、防摔、防掛冰。3時40分左右，馬某告知第二主操王某準備去現(xiàn)場巡檢。3時55分，馬某從建南主控室到達200萬噸/年柴油加氫裝置外操室，按照《加氫車間巡回檢查管理制度》，穿好巡檢馬甲，領(lǐng)取便攜式硫化氫報警儀、對講機和巡檢儀后進入裝置，開始進行大夜班4時至6時的巡檢工作。4時01分，馬某到達第一個巡檢點泵房2。4時36分巡檢至第十個巡檢點A-202時，通過對講機詢問主控室王某有無需要現(xiàn)場調(diào)節(jié)的操作，王某在監(jiān)控盤上發(fā)現(xiàn)脫硫化氫塔塔頂水冷器E-201冷后溫度偏低，便讓馬某對其復(fù)線閥開兩扣進行調(diào)節(jié)，馬某經(jīng)過調(diào)節(jié)后告知王某已調(diào)節(jié)完畢，王某反饋溫度回升。E201副線現(xiàn)場圖4時50分左右，主操王某要求馬某前往四層平臺，確認A-201百葉窗狀態(tài)，馬某檢查后答復(fù)百葉窗有一扇開了一條縫，另一扇全關(guān)，王某回復(fù)無需調(diào)節(jié)可以繼續(xù)巡檢。5時40分左右，主操王某發(fā)現(xiàn)新氫分液罐D(zhuǎn)-107液面波動，用對講機多次呼叫馬某對D-107液面進行確認，但沒有得到馬某應(yīng)答。班長高某在外操室聽到呼叫情況，也未見馬某巡檢回外操室，立即組織外操胡某、伊某某、付某等8人員在裝置區(qū)域內(nèi)進行尋找。5時55分左右，班組人員胡某在空冷下方地面E-203處發(fā)現(xiàn)馬某趴在水泥地面，呈俯臥狀不動，立即告知班長高某。5時58分，班長高某用手機撥打烏魯木齊石化公司職工醫(yī)院急救電話，并通知當(dāng)日車間值班干部、車間領(lǐng)導(dǎo)及煉油廠氣防站和總值班室。加氫車間、煉油廠和烏魯木齊石化公司分別啟動應(yīng)急預(yù)案。6時10分，120急救車到達現(xiàn)場開展急救，并將馬某送至石化職工醫(yī)院全力搶救。9時35分，馬某經(jīng)搶救無效死亡。三、事故原因初步分析依據(jù)事故現(xiàn)場勘查、資料文件調(diào)閱核實、相關(guān)人員詢問取證的情況，事故原因初步分析如下：（一）直接原因巡檢人員登上踏步平臺作業(yè)時，踏步平臺失穩(wěn)傾倒，巡檢人身體沖出護欄，從裝置四層臺跌落至地面。（二）間接原因1.現(xiàn)場使用的踏步平臺存在設(shè)計缺陷。踏步平臺的同一側(cè)上下分別設(shè)有0.3米高的扶手和搬動滾輪，削弱了踏步平臺的穩(wěn)定性，人員用力扶扶手時，踏步平臺易向扶手一側(cè)傾倒。2.沒有對使用踏步平臺可能帶來的風(fēng)險進行評估。選用踏步平臺用于生產(chǎn)輔助作業(yè)過程中，沒有對其易傾倒的風(fēng)險進行識別和評估。3.踏步平臺使用擺放位置不合理。踏步平臺沿巡檢通道方向擺放，扶手沒有朝向設(shè)備一側(cè)，且橫向距護欄0.36米，存在人員傾倒后跌出防護欄的風(fēng)險。4.安全帽佩戴不規(guī)范。踏步平臺傾倒時，由于沒有正確佩戴，致使安全帽脫落。（三）管理原因1.風(fēng)險管理不到位。煉油廠在200萬噸/年柴油加氫裝置中交后，對配置的踏步平臺沒有識別出在不同部位存在不一樣的風(fēng)險，未在制度中明確正確的使用規(guī)定。2.現(xiàn)場管理不嚴格。未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正現(xiàn)場踏步平臺設(shè)計缺陷和定置擺放不規(guī)范問題，對現(xiàn)場存在的低標準、老毛病問題督促整改不到位，給事故的發(fā)生埋下了隱患。3.工藝操作卡內(nèi)容不完整。加氫車間日常操作經(jīng)常使用踏步平臺，但沒有將踏步平臺使用和擺放受控要求納入工藝操作卡中。4.人員培訓(xùn)不深入。屬地單位對員工的日常培訓(xùn)只注重標準制度等宣貫，沒有進一步跟蹤實際培訓(xùn)效果，存在部分作業(yè)人員安全意識不強，個人防護不到位的現(xiàn)象。5.安全履職能力不強。部分基層管理干部在行為安全方面沒有切實履行自身職責(zé)，有感領(lǐng)導(dǎo)意識不強，未起到率先垂范作用，未帶領(lǐng)員工養(yǎng)成良好的行為安全習(xí)慣。四、事故教訓(xùn)及防范措施這起事故暴露出企業(yè)基層單位風(fēng)險管控不足，輔助設(shè)施存在缺陷，現(xiàn)場管理不嚴，人員培訓(xùn)不到位等問題，為深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，提高員工的整體安全意識?，F(xiàn)將有關(guān)要求通知如下：1.要深刻吸取事故教訓(xùn)。各企業(yè)要充分認識到安全生產(chǎn)的嚴峻性，組織全體員工認真?zhèn)鬟_和討論分析事故教訓(xùn)，深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴格落實屬地和直線管理責(zé)任，查找制約安全生產(chǎn)的薄弱環(huán)節(jié)，強化專業(yè)管理人員日常各項管理措施并落實到位。2.要全面排查現(xiàn)場風(fēng)險。舉一反三，對全公司裝置現(xiàn)場的踏步平臺、護欄、升降平臺、通道、孔洞蓋板等安全防護設(shè)施開展專項排查。暫停使用存在滾輪的踏步平臺，在充分論證和徹底整改前使用平臺應(yīng)固定牢靠并有人監(jiān)護。3.要全面識別作業(yè)風(fēng)險。結(jié)合年度危害因素識別工作，對所有崗位及工況，特別是異常氣候、作業(yè)場所風(fēng)險變化等條件下新的風(fēng)險進行全面辨識，納入危害因素辨識評價表進行控制，對相應(yīng)的裝置運行技術(shù)方案進行補充完善。4.要全面加強設(shè)備設(shè)施管理。加大踏步平臺的日常檢查和維護保養(yǎng)力度，確保本質(zhì)安全；將踏步平臺固定牢靠，規(guī)范使用等納入工藝操作卡中進行受控管理。5.強化基