循環(huán)系統(tǒng)影像學(xué)

南昌大學(xué)第五附屬醫(yī)院影像科魯廣亮電話heFiveAffiliatedHospitalofNanchangUniversity循環(huán)系統(tǒng)影像學(xué)南昌大學(xué)第五附屬醫(yī)院本系統(tǒng)主要內(nèi)容第一部分：心臟、血管影像學(xué)檢查技術(shù)及正常表現(xiàn)第二部分：心臟、心包、肺血管影像學(xué)基本病變第三部分：心臟疾病影像學(xué)診斷※第四部分：血管性疾病影像學(xué)診斷※心、血管影像學(xué)檢查技術(shù)及正常表現(xiàn)X線

1、攝影顯示心臟的位置、形態(tài)、大小、邊緣和輪廓，無法觀察心臟各房室壁和腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)起基本篩查作用

2、心血管X線造影：將對(duì)比劑通過心導(dǎo)管快速注入心腔或血管，使心臟及血管在X線照射下顯影方法，有創(chuàng)、但仍被視為診斷心臟和大血管疾病“金標(biāo)準(zhǔn)”，多用于手術(shù)前或介入治療前超聲方便、廉價(jià)、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示心臟、血管的解剖結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)心功能和血流進(jìn)行測(cè)量和分析首選和主要檢查手段循環(huán)系統(tǒng)影像學(xué)技術(shù)及特點(diǎn)CT：心包病變、大血管血栓、主動(dòng)脈瘤、血管夾層、鑒別縱隔血管與非血管病變；MSCT（64排）在評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變方面有較高的臨床價(jià)值，是冠心病主要的無創(chuàng)篩查方法之一MR:對(duì)心臟形態(tài)、心臟功能、心肌活性和心肌灌注評(píng)價(jià)有很高的準(zhǔn)確性，是評(píng)價(jià)心肌病變的重要方法之一循環(huán)系統(tǒng)影像學(xué)技術(shù)及特點(diǎn)

一、X線正常表現(xiàn)

（一）X線后前位片

患者直立，前胸壁緊貼片盒●LAO（一）X線左前斜位片心前緣：右心房、右心室；心后緣：左心房、左心室；患者直立，左前胸靠片盒，身體與片盒呈：60°角，攝片吞鋇●（一）X線右前斜位片RAO心前緣：升主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈段、右心室；心后緣：左心房、右心房；食管下段及胃泡偏居前方為識(shí)別右前斜位標(biāo)志●（一）X線側(cè)位片心前緣，全部為右心室；心后緣：左心房、左心室；●PARAOLAOLL心胸比率（線圖）測(cè)量心胸比例是確定心臟有無增大最簡(jiǎn)單辦法心臟最大橫徑與胸廓（右膈肌頂水平的胸廓最大橫徑的內(nèi)緣）最大橫徑的比率,正常成人心胸比例≤0.50

不同體型的正常心型正常成人心胸比例≤0.50；橫位心不超過0.52心影輕度增大：0.52-0.55；中度：0.56-0.60；重度?0.6縱隔大血管DSA：主動(dòng)脈弓三個(gè)血管分支主－肺動(dòng)脈窗層面其上界為主動(dòng)脈弓下緣，下界為左肺動(dòng)脈，前方為升主動(dòng)脈，內(nèi)后方為氣管，其內(nèi)亦包含有數(shù)個(gè)淋巴結(jié)、脂肪和一些結(jié)締組織CT增強(qiáng)---橫軸位

正常心臟CT--橫軸位、長(zhǎng)、短軸位長(zhǎng)軸位：與心臟長(zhǎng)軸平行的體位，即與室間隔平行如圖a橫軸位：與人體長(zhǎng)軸垂直的體位，是常用的標(biāo)準(zhǔn)體位如圖b短軸位：與心臟長(zhǎng)軸垂直的體位,即與室間隔垂直如圖c主動(dòng)脈瓣

二尖瓣正常二尖瓣CT表現(xiàn)縱隔大血管-胸口層面縱隔大血管-主動(dòng)脈弓縱隔大血管-肺動(dòng)脈頂部縱隔大血管-氣管分叉層面縱隔大血管-肺動(dòng)脈主干升主動(dòng)脈根部心臟“四腔”心底心包心包厚度約（1-2mm）正常MRI（圖）正常MRI（圖）正常MRI（圖）正常MRI（圖）RA—右房RV—右室LA—左房LV—左室RVLVLARA

四腔心左室長(zhǎng)軸LALVLA—左房LV—左室正常MRI（圖）

兩腔心短軸位LVRVRV—右室LV—左室正常MRI（圖）

正常心包無論T1WI、T2WI均表示為低信號(hào)

厚度約為1~2mm正常MRI心包（圖）心臟冠狀動(dòng)脈解剖左、右冠狀動(dòng)脈分別起自左、右冠狀竇左冠狀動(dòng)脈造影（DSA）右冠狀動(dòng)脈造影（DSA）心臟冠狀動(dòng)脈CTA示意圖左冠狀動(dòng)脈：LMT-左冠脈主干LAD-前降支LCX-回旋支LMB-鈍緣支D-對(duì)角支右冠狀動(dòng)脈：RCA-右冠脈主干PDA-后降支PLB-銳緣支

容積再現(xiàn)技術(shù)顯示整個(gè)冠狀動(dòng)脈樹及其與心臟間的關(guān)系RCALCA正常冠狀動(dòng)脈CTA曲面重建顯示左、右冠狀動(dòng)脈CTALCARCA心臟冠狀動(dòng)脈MR示意圖a.冠脈白血序列，b.冠脈黑血序列心臟、心包、肺血管影像學(xué)基本病變異常表現(xiàn)（一）心臟位置、形態(tài)異常（二）心包異常（三）心臟冠狀動(dòng)脈異常（四）肺門及肺血管異常一側(cè)膈肌升高或膈疝時(shí)心臟形態(tài)及位置發(fā)生改變心臟移位繼發(fā)于胸廓畸形、胸膜和肺部疾病心臟移位心臟右位鏡面右位心1、左心室增大（后前位）左心緣向左增大、凸出，相反搏動(dòng)點(diǎn)上移，心尖向下、向外移位“靴型”心相反搏動(dòng)點(diǎn)：左心緣上左心室、肺動(dòng)脈段的搏動(dòng)方向相反，兩者的交點(diǎn)稱為相反搏動(dòng)點(diǎn)，是衡量左右心室增大的一個(gè)重要標(biāo)志左心室增大X線片主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，左心室增大正位片：左心緣向左下延長(zhǎng)，側(cè)位片：心后緣下段向后增大、心后間隙消失左心室增大CT片左心室增大的常見原因高血壓病主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或狹窄二尖瓣關(guān)閉不全動(dòng)脈導(dǎo)管未閉右心室約占心前緣面積的3/4,有“前心室”之稱左心緣腰部消失，心尖上翹、圓凸，相反搏動(dòng)點(diǎn)下移呈“梨型”心2、右心室增大（后前位）二尖瓣狹窄慢性肺原性心臟病肺動(dòng)脈狹窄肺動(dòng)脈高壓房間隔缺損Fallot四聯(lián)癥右心室增大的常見原因心包疾病心包病變包括：心包積液心包增厚心包鈣化心包腫塊心包積液X線（大量）X線對(duì)于少量心包積液診側(cè)增斷有限，對(duì)于中度以上的積液，心影可向兩大如“燒瓶”狀心包積液正常情況心包腔內(nèi)有少量液體，如果液體量?50ml，即為心包積液

正常心包心包增厚、鈣化超聲、CT/MR均可以直接顯示增厚的心包，厚度在4mm以上，重者的心室舒張功能受限

心臟冠狀動(dòng)脈異常

1、冠狀動(dòng)脈先天性發(fā)育異常2、冠狀動(dòng)脈血管粥樣硬化斑塊（鈣化斑塊、非鈣化性斑塊、混合性斑塊）3、冠狀動(dòng)脈心肌橋形成4、冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張

左冠、右冠共同起源于右主動(dòng)脈竇

→

心臟冠狀動(dòng)脈起源異常

正常冠狀動(dòng)脈分別起源于左、右主動(dòng)脈竇右冠狀動(dòng)脈開口高位→冠狀動(dòng)脈單冠畸形左冠狀動(dòng)脈前降支鈣化性斑塊左冠狀動(dòng)脈前降支脂質(zhì)斑塊形成并血管腔狹窄約75%心肌橋定義：冠狀動(dòng)脈心肌橋也是一種先天性的冠狀動(dòng)脈發(fā)育異常；正常冠狀動(dòng)脈走行于心外膜下的脂肪組織內(nèi)，如果冠狀動(dòng)脈某一段走行中被心肌所覆蓋，這段動(dòng)脈稱為：壁冠狀動(dòng)脈，覆蓋這段動(dòng)脈的心肌纖維稱為：心肌橋最常見于前降支中段，心肌橋的厚度一般為（2-4mm）心肌橋分布示意圖左側(cè)冠狀動(dòng)脈心肌橋心血管CTA(圖A)顯示LAD中段管腔中度狹窄；MPR和冠脈分析(圖B、C)顯示LAD中段心肌橋，管腔狹窄。肺門及肺血管異常肺門異常：增大、縮小肺動(dòng)脈異常：肺充血、肺動(dòng)脈高壓、肺少血肺靜脈高壓：肺淤血、間質(zhì)性肺水腫、肺泡性肺水腫混合型肺循環(huán)高壓病因：1、先天性心臟?。悍炕蚴议g隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉或循環(huán)血量增加的甲亢疾病2、肺心病、肺栓塞3、二尖瓣、三尖瓣狹窄或左房腫瘤等肺充血X線：肺野清晰，肺動(dòng)脈段膨隆，肺門血管增粗，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓“肺門舞蹈”X線：肺門血管細(xì)、肺門影小肺紋理普遍細(xì)小肺野清晰、透明嚴(yán)重者出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)肺少血

肺動(dòng)脈高壓X線：肺動(dòng)脈段明顯突出肺門動(dòng)脈擴(kuò)張、搏動(dòng)強(qiáng)、外圍血管細(xì)小右心室增大肺靜脈高壓肺淤血間質(zhì)性肺水腫：

水腫液主要在肺泡壁、小葉間隔、支氣管和血管周圍的結(jié)締組織及胸膜下結(jié)締組織，出現(xiàn)間隔線即Kerley線，以B線最常見肺泡性水腫：液體積聚在終末氣腔內(nèi)，兩肺廣泛性斑片狀模糊影，重者聚集在肺門區(qū)形成“蝶翼狀”陰影間質(zhì)性肺水腫KerleyB線：兩肺下葉外側(cè)水平線狀影常位于肋膈角區(qū)，長(zhǎng)約1-3cm的水平線一般垂直于側(cè)肋胸膜間質(zhì)性肺水腫心源性間質(zhì)性肺水腫，典型的小葉間隔增厚肺泡性肺水腫肺門旁對(duì)稱性“蝶翼狀”斑片狀密度增高影心臟疾病的影像學(xué)診斷一、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟?。–AD）【臨床與病理】由基本病變是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊引起的冠狀動(dòng)脈狹窄阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病變。主要累及主干及大分支、心肌缺血、急性心肌梗死、室壁瘤左冠狀動(dòng)脈CTA---前降支鈣化A,狹窄范圍局限性狹窄：<10mm階段性狹窄：10-20mm；

彌漫性狹窄：>20mmB,狹窄程度無狹窄：0

輕度狹窄：（<50%）中度狹窄：（>50%<75%）重度狹窄：（>75%）

閉塞（100%）心肌梗死C,斑塊性質(zhì)鈣化性斑塊CT值126—817HU，相對(duì)穩(wěn)定斑塊。非鈣化性斑塊：（脂質(zhì)軟斑塊CT值-44-47HU、纖維性斑塊CT值25—117HU

）

混合性斑塊D,病變形態(tài)向心性偏心性閉塞性或擴(kuò)張性心臟冠脈狹窄和斑塊分析前降支中段非鈣化斑塊管腔重度狹窄多支冠脈廣泛性鈣化斑塊冠心病介入治療

球囊擴(kuò)張

支架植入術(shù)前術(shù)后植入術(shù)后、支架位置正常、管腔通暢平行軌道征

→心肌病【臨床與病理】

原發(fā)性心肌病包括：擴(kuò)張(充血)型占70%，肥厚型占20%，限制（閉塞）型10%擴(kuò)張型心肌病—心臟常呈球形擴(kuò)大，四個(gè)腔均擴(kuò)大，以左心為主，心肌松弛無力，通常心肌不厚，附壁血栓機(jī)化可使心內(nèi)膜增厚。從左至右依次為：

正常心臟、擴(kuò)張型心肌病、

肥厚型心肌病、限制型心肌病【影像學(xué)表現(xiàn)】X線：早期正常，后期中至高度增大，以左心室顯著，左心緣圓?。挥倚氖以龃蠡螂p心室增大；肺靜脈高壓CT、MR：擴(kuò)張型心肌病—心臟舒張末期左、右心室腔擴(kuò)大，以左室擴(kuò)大為主，心室橫徑增大較長(zhǎng)徑明顯，室間隔及心室游離壁不厚；室壁運(yùn)動(dòng)減弱，心肌收縮功能普遍減弱。擴(kuò)張型心肌病

擴(kuò)張型心肌病MR

擴(kuò)張型心肌病US二維超聲心動(dòng)圖全心擴(kuò)大，左心擴(kuò)大明顯室間隔肥厚型心肌病肥厚型心肌病心尖部肥厚型心肌病

限制型心肌病

顯示廣泛心內(nèi)膜及心肌壁的鈣化先天性心臟病一、房間隔缺損（ASD）【臨床與病理】最常見的先天性心臟病之一按缺損部位可分為第一孔(原發(fā)孔)型，第二孔(繼發(fā)孔)型，此型為主約占80%，早期可無癥狀，通常在青年期以后因肺動(dòng)脈高壓而出現(xiàn)勞累后心悸、氣短、乏力、晚期在胸骨左緣第2-3肋間收縮期雜音，P2亢進(jìn)房間隔缺損（線圖）IVC-下腔靜脈SVC-上腔靜脈RA-右房RV-右室PUL.ART-肺動(dòng)脈干PA-肺動(dòng)脈PV-肺靜脈LA-左房LV-左室AO-主動(dòng)脈X線:心型：“二尖瓣”型心型、肺動(dòng)脈突出心影：半數(shù)以上中度以上的增大，以右房、室增大為其突出表現(xiàn)，右心房、右心室增大的程度與肺動(dòng)脈高壓程度呈正比，尤其右房增大是房間隔缺損的重要征象，主動(dòng)脈結(jié)大多數(shù)偏小肺血：肺充血肺門血管：增粗、3/4者有肺門舞ASD影像表現(xiàn)超聲：心尖位和胸骨旁四腔圖上顯示房間隔中部或上部連續(xù)性中斷CT、MRI：快速成像序列MRI電影能在SE序列擬診缺損的層面清楚顯示有無左向右分流的血流情況、右心房和右心室的增大，肺動(dòng)脈的擴(kuò)張ASD影像表現(xiàn)房間隔缺損X線片心影增大、梨形心；肺動(dòng)脈段突出、主動(dòng)脈結(jié)偏小，肺充血改變。女性,32歲，自幼活動(dòng)后心慌氣短,時(shí)有紫紺,易感冒，心房間1.5×8cm的缺損,兩心腔相通,右房右室增大。房間隔缺損房間隔缺損CT&MR心臟CT及心臟MRI亮血序列顯示房間隔中部連續(xù)性中斷，右心房、右心室增大房間隔缺損

房間隔缺損二維超聲心動(dòng)圖右心房、右心室擴(kuò)大，房間隔連續(xù)性中斷二、法洛四聯(lián)癥（TOF）【臨床與病理】最常見的發(fā)紺型先天性心臟病，小兒先心病中居第4位由先天性的室間隔缺損、主動(dòng)脈騎跨，肺動(dòng)脈狹窄（常為右心室漏斗部狹窄）及以后繼發(fā)的右心室肥厚組成，以室間隔缺損與肺動(dòng)脈狹窄為主。缺損多在膜部，一般較大，達(dá)10mm－25mm胸骨左緣可聞收縮期雜音及震顫，肺動(dòng)脈第二音減弱或消失法洛四聯(lián)癥IVC-下腔靜脈SVC-上腔靜脈RA-右房RV-右室PUL.ART-肺動(dòng)脈干PA-肺動(dòng)脈PV-肺靜脈LA-左房LV-左室AO-主動(dòng)脈X線：心型：典型為“靴型”心多數(shù)肺動(dòng)脈段凹陷肺動(dòng)脈段下方的局限突起為第三心室心影：輕度增大占3/4，右心室增大為主1/3者右心房增大，上腔靜脈增寬肺血：肺血減少側(cè)枝循環(huán)在下肺野形成細(xì)網(wǎng)狀影大血管：升主動(dòng)脈增寬、右移1/3者為右位主動(dòng)脈弓TOF影像表現(xiàn)心血管造影：右心造影，收縮期時(shí)左心室及主動(dòng)脈提早顯影，主動(dòng)脈騎跨在室間隔之上，升主動(dòng)脈弓擴(kuò)張。漏斗部狹窄多較長(zhǎng)，呈管狀多普勒超聲心動(dòng)圖：左、右心室血流均進(jìn)入主動(dòng)脈。在心室水平見雙向分流CT和MRI：主動(dòng)脈轉(zhuǎn)位及心臟房室的大小及心內(nèi)各種畸形TOF影像表現(xiàn)法洛四聯(lián)癥兩肺血明顯減少，肺門血管明顯縮小，心影近似靴型，肺動(dòng)脈段凹陷，右心室肥厚增大，心尖上翹心包疾病心包炎是由多種因素引起的最常見的心包病變。包括：心包積液、縮窄性心包炎或兩者并存?！九R床與病理】結(jié)核性、化膿性、病毒性、風(fēng)濕性等積液首先聚積在心包腔最低的后下隱窩大量或急性者出現(xiàn)心包填塞(心室舒張受限、靜脈回流受阻，體、肺循環(huán)淤血，進(jìn)而心排血量降低，患者可休克、猝死,發(fā)熱、心前區(qū)疼、面色蒼白、發(fā)紺【影像學(xué)表現(xiàn)】X線：心包積液在300ml以下時(shí)，心影形態(tài)可正常中等量時(shí)心影呈燒瓶狀，液體緩慢增多大量時(shí)為球形上腔靜脈增寬主動(dòng)脈縮短心臟搏動(dòng)減弱肺血可減少；左心衰時(shí)肺淤血大量心包積液X線心包積液US二維超聲心動(dòng)圖心包腔內(nèi)可見液性無回聲區(qū)（↑）心包積液心包積液CT增強(qiáng)心包積液（轉(zhuǎn)移）心包積液MR縮窄性心包炎心包積液吸收不徹底；心悸、氣短，咳嗽，頸靜脈怒張，腹脹，肝大和腹水等【影像學(xué)表現(xiàn)】X線：心影大小正常，半數(shù)輕至中度增大。心影邊緣不規(guī)則、變直，典型心影可呈三角形、多邊形，心包鈣化是縮窄性心包炎特征性表現(xiàn)CT：左、右心房擴(kuò)張，左、右心室則呈管狀，室間隔變直、肥厚。心包增厚、鈣化，約在5mm－20mm;MRI：心包不規(guī)則增厚，T1WI中等信號(hào)或斑塊狀極低信號(hào)（心包鈣化）。左右心室腔縮小，心室緣及室間隔僵直并有輕度變形?？s窄性心包炎縮窄性心包炎CT縮窄性心包炎MR血管性疾病的影像學(xué)診斷121肺動(dòng)脈栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起的呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)障礙的綜合征。發(fā)病率、死亡率、誤診率均較高，由于PE臨床表現(xiàn)和一般輔助檢查無明顯特征性，應(yīng)高度警惕下肢靜脈血栓是公認(rèn)的肺栓塞首位病因肺動(dòng)脈栓塞122X線：平片上可見區(qū)域性肺紋理稀疏、肺透明度增加；并發(fā)肺梗死者見肺內(nèi)朝向肺門類楔形致密影。CT增強(qiáng)：是肺栓塞診斷較常用和可靠的診斷方法；直接征象:肺動(dòng)脈管腔內(nèi)充盈缺損或閉塞；間接征象：肺動(dòng)脈干增寬、局限性肺動(dòng)脈分支稀疏、肺段楔形實(shí)變和胸腔積液等PE影像表現(xiàn)肺栓塞-肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈栓塞-肺動(dòng)脈干、左右肺動(dòng)脈多發(fā)血栓形成125主動(dòng)脈夾層（AD）是血流進(jìn)入主動(dòng)脈中層(伴有或不伴內(nèi)膜破裂)，并在主動(dòng)脈壁間擴(kuò)展，從而造成主動(dòng)脈真假兩腔分離，血腫形成。最常見癥狀是突發(fā)劇烈胸、背部疼痛，有如撕裂、刀割樣可向頸、腹部放射主動(dòng)脈夾層DeBakey分類法Ⅰ型：夾層破口位于升主動(dòng)脈,涉及升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈及以遠(yuǎn)Ⅱ型：夾層僅局限于升主動(dòng)脈Ⅲ型：夾層局限于降主動(dòng)脈，可向遠(yuǎn)側(cè)擴(kuò)展主動(dòng)脈夾層的分型Stanford分類