妊娠高血壓的治療

妊娠高血壓的治療初少莉

妊娠高血壓的定義與分類定義妊娠期血壓≥140/90mmHg，較妊娠前或妊娠早期（三月內(nèi)）血壓升高≥25/15mmHg。流行病學國外：5%~10%，國內(nèi)：9.2%上海：（3所綜合、5所專科醫(yī)院）10年間（1989-1998）共158790例產(chǎn)婦的調(diào)查妊娠高血壓：8852例，患病率5.57%其中：子癇114例，占1.29%國內(nèi)分類：妊娠高血壓

高血壓，有/無水腫、無蛋白尿妊娠高血壓綜合征:（妊娠20w后）高血壓、蛋白尿、水腫先兆子癇輕度：高血壓、水腫、蛋白尿重度：血壓≥160/110mmHg

蛋白尿≥3克/24h

肝腎功能異常、凝血障礙心衰、肺水腫等子癇

妊娠高血壓綜合征+抽搐HELLP綜合征（syndromeofhaemolysis,elevatedliverenzymes,lowplateletcount）

先兆子癇或子癇伴有溶血、肝酶升高、血小板減少國外分類慢性高血壓（原發(fā)或繼發(fā)性高血壓）發(fā)生在妊娠第20周之前或持續(xù)到產(chǎn)褥期后（分娩后6-8周）的高血壓；先兆子癇--子癇慢性高血壓基礎(chǔ)上并發(fā)先兆子癇；妊娠期一過性高血壓妊娠后期或近產(chǎn)褥期,產(chǎn)后血壓很快恢復正常病因、發(fā)病機制

慢性高血壓可為原發(fā)或繼發(fā)原因先兆子癇和子癇的病因、機制不清楚胎盤、滋養(yǎng)葉細胞缺血內(nèi)皮、免疫、神經(jīng)內(nèi)分泌異常

縮血管物質(zhì)增多

（ET、AngII、CA、AVP、血栓素等）

擴血管物質(zhì)絕對或相對減少

（NO，PGI）妊娠高血壓的治療治療難度大

母嬰雙方安全循證醫(yī)學依據(jù)不多藥物治療經(jīng)驗少動物實驗、部分臨床資料治療時機慢性高血壓、妊娠期一過性高血壓觀點一：當140-179/90-109mmHg時降壓治療，并不能改善圍產(chǎn)期的結(jié)果，孕產(chǎn)婦并發(fā)癥減少，但圍產(chǎn)期胎兒危險增加觀點二：

DBP≥100mmHg或SBP＞170mmHg

或低于這一水平但伴有糖尿病、心功不全、腎臟疾病等，應提早降壓藥物始療。先兆子癇、子癇一般主張DBP≥110mmHg應靜脈降壓治療。

美國國家高血壓教育計劃工作組

DBP＞105mmHg時應靜脈降壓妊娠早期（3個月內(nèi)）使用降壓藥物對胎兒都有較大的風險。高血壓合并妊娠時的藥物治療口服降壓藥（1）中樞性α阻滯劑：甲基多巴、可樂啶前者為首選藥物，臨床試驗對照妊娠3個月后用，7年隨訪，母嬰安全機制：甲基多巴在腦干轉(zhuǎn)化為甲基去甲腎上腺素及甲基腎上腺素，激動中樞突觸后膜α2受體，降低外周交感張力，降壓。優(yōu)點：增加腎血流，尤其適用于腎功能不良的妊娠患者。（2）兼有α1-β受體阻滯劑：拉貝洛爾：靜脈用藥：取代甲基多巴，作為首選口服制劑：抑制胎兒生長？（爭議）中晚期使用對胎兒較安全（3）周圍α阻滯劑：選擇性突觸后α1阻滯劑，擴張阻力和容量血管。哌唑嗪、苯芐胺病例有限，對母嬰影響待定，限于妊娠合并嗜鉻細胞(4)單純血管擴張劑:肼苯噠嗪

直接擴小動脈，降外周阻力增加心輸出量及腎血流。靜脈用藥：重癥首選藥物口服制劑：二線藥物，與甲基多巴、β受體阻滯劑合用(5)β受體阻滯劑:

阿替洛爾：

妊娠3個月內(nèi)可致胎兒宮內(nèi)生長遲緩，但未見嚴重的胎兒畸形。繼而經(jīng)12個月的隨訪嬰兒體重及其它副作用與對照組相比無明顯差異。

其它：資料少，妊娠晚期應用美托洛爾/氧烯洛爾/吲哚洛爾較安全。合用：甲基多巴或肼苯噠嗪（6）鈣離子拮抗劑（CCB）：早期使用：安全性有爭議（胎兒畸形）12周后使用：較安全硝苯地平、尼卡地平、尼群地平、依拉地平分娩時使用：抑制宮縮，不宜使用合用時：（與硫酸鎂合用）降壓作用強，尤其短效CCB，影響鈣依賴的興奮-收縮偶聯(lián)，可產(chǎn)生協(xié)同的降壓及心臟抑制，對孕婦及胎兒產(chǎn)生不良影響。（7）利尿劑：爭議大：影響胎兒生長、引起血小板減少及有個別嬰兒死亡病例報道，可能與縮容有關(guān)特定情況下可用：心力衰竭、藥物引起的鈉水潴留鹽敏感型的“難治性”高血壓妊娠晚期：噻嗪類利尿劑作為第二、三線藥物是安全的，但袢利尿劑（噻呋米）應避免使用，因其對胚胎有毒性作用。（8）ACEI早期用：

胎兒異常：7%16周后用：腎衰15%羊水過少14%機制：影響胎兒發(fā)育（腎、肺發(fā)育不全）抑制胎兒生長抑制RAS致腎小管功能不全ARB無資料，但應等同于ACEI重癥的靜脈降壓藥物1、拉貝洛爾：國內(nèi)首選靜脈降壓藥2、肼苯噠嗪：國外首選靜脈降壓藥

5mg+5%GS10-20ml,iv或im

每30min靜注5-10mg持續(xù)靜滴0.5-10mg/hr

常見副作用：心動過速、頭痛、面紅（3）二氮嗪：化學結(jié)構(gòu)：類噻嗪，但不利尿機制：激活血管平滑肌的K+通道，細胞內(nèi)K+外流，細胞超極化血管擴張，外周阻力下降特點：降壓作用快而強。

30-50mgiv,10-15min一次。不良反應：抑制分娩、鈉水潴留和心率加快。致高血糖（抑制胰島素分泌）

20世紀90年代后已很少使用。硝普鈉：應列為妊娠禁忌藥物，

但如妊娠高血壓危象時，其它降壓藥無效，可酌情小劑量用用于妊娠高血壓急重癥的口服藥：硝苯地平和可樂定四、其它治療解痙治療：靜脈用硫酸鎂優(yōu)于地西泮和苯妥英鈉。先兆子癇：不主張預防性抗抽搐治療臨床試驗病例：先兆子癇4500例治療：硫酸鎂vs

苯妥英鈉結(jié)果：治療2123例時，抽搐僅發(fā)生在苯妥英鈉組，硫酸鎂組0例結(jié)論：硫酸鎂預防抽搐也優(yōu)于苯妥英鈉用法：25%硫酸鎂20ml5%葡萄糖250mlivdro