病例報告(湖南省疾病預(yù)防控制中心%20曠燕飛)ppt

一例瘤型麻風(fēng)發(fā)生溶血性

貧血的病例報告

湖南省疾病預(yù)防控制中心曠燕飛

基本信息患者,女，41歲主訴：面部、軀干、四肢丘疹結(jié)節(jié)10年，加重一年。病史：患者系湖南岳陽湘陰人，1994年嫁至河南。2004年，因面部、四肢出現(xiàn)丘疹、結(jié)節(jié)至湘雅附一院就診，經(jīng)病理切片，診斷麻風(fēng)，在湘陰疾控中心接受了MDT治療。服藥約10天左右，患者因出現(xiàn)皮膚紅腫瘙癢、頭昏不適等癥狀，在當?shù)乜h人民醫(yī)院皮膚科靜滴地塞米松等藥物后好轉(zhuǎn)，隨后患者自行中斷了MDT治療。為隱瞞病史，患者回到河南，導(dǎo)致病例失訪。2007年，患者出現(xiàn)雙上肢麻木、眉毛脫落、面部蟻行感、右手小指彎曲等癥狀，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“末梢神經(jīng)炎”，并予以強的松等藥物治療（具體不詳），病情無明顯好轉(zhuǎn)。2011年，患者再次至湘雅附一院就診，門診醫(yī)生予以地塞米松、撲爾敏、雷公藤等藥對癥治療。2013年后，患者面部、軀干、四肢丘疹、斑塊、結(jié)節(jié)明顯增多，患者于2014年12月30日再次去湘雅醫(yī)院就診，經(jīng)病理診斷為麻風(fēng)。自訴有貧血史，有MDT藥物過敏史。其他（—）否認家族及朋友中有類似疾病史。專科查體面部雙眉禿，有多個大小不等結(jié)節(jié)，鼻梁塌陷。軀干、四肢見大量斑丘疹、結(jié)節(jié)，融合成片，呈苔癬樣改變。右手小指彎曲，小魚際肌萎縮。雙小腿及足背腫脹，壓之凹陷。右側(cè)尺神經(jīng)粗大、壓痛，余無明顯異常。實驗室檢查查菌（+）BI：5.25表皮受壓變平，真皮及皮下層致密的組織細胞及泡沫細胞浸潤，部分圍繞血管、附屬器及神經(jīng)分布?？顾崛旧栃浴７稀奥轱L(fēng)”改變。療前檢查肝腎功能，血、尿、便常規(guī)檢查，心電圖，B超，胸透。血紅蛋白：95g/LB超：脾大HLA-B*1301：陽性余（—）診斷：1、瘤型麻風(fēng)2、輕度貧血3、脾大

2015年1月19日：B663300mg每月一次監(jiān)服50mg每日一次自服RFP600mg每月一次監(jiān)服

1月22日:患者出現(xiàn)頭暈、乏力、惡心、嘔吐等癥狀，急查血常規(guī)及肝腎功能：WBC10.7*109/L，RBC2.54*1012/L，Hb37g/L，紅細胞壓積16.8%，總膽紅素28.73umol/L，直接膽紅素16.35umol/L，丙氨酸基轉(zhuǎn)移酶52.4u/L，門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶216.5u/L，尿酸637.2umol/L，c-反應(yīng)蛋白254.8mg/L，總膽汁酸39.6mol/L，尿潛血（+）。治療經(jīng)過(1)1月22日，大福中心醫(yī)院以“藥物反應(yīng)、胃炎”收住入院，予以停用抗麻風(fēng)藥物并輸血、護肝、護胃、補液等對癥治療。1月28日，患者出現(xiàn)高熱（體溫40℃），原皮損加重，軀干、四肢出現(xiàn)水腫型紅斑，紅斑上出現(xiàn)多個綠豆至黃豆大小不等的膿皰，雙下肢水腫明顯，關(guān)節(jié)酸痛不適。診斷為麻風(fēng)反應(yīng)（混合型），予以地塞米松10mg靜滴。2月2日，經(jīng)積極治療，患者病情平穩(wěn)，體溫正常，無惡心嘔吐，關(guān)節(jié)疼痛減輕，膿皰消退，脫屑，雙下肢水腫減輕，遂在繼續(xù)內(nèi)科治療的同時，繼續(xù)用B663每日50mg內(nèi)服。2月14日，復(fù)查血常規(guī)示：Hb88g/L，肝腎功能基本正常，出院。繼服B66350mg/日，強的松45mg/日。2月28日，因患者一般情況可，在堅持原有B663治療的基礎(chǔ)上，加用米諾環(huán)素0.1g/日，強的松每周減量5mg維持。3月5日，患者病情平穩(wěn)，加服左氧0.2g/次，bid。3月10日，查Hb77g/L，余無異常，患者無明顯不適治療經(jīng)過(2)3月13日，患者又出現(xiàn)惡心嘔吐、頭昏乏力、不能進食等癥狀，遂停用抗麻風(fēng)藥物。查WBC12.87*109/L，Hb61g/L，肝功能：總膽紅素25.6umol/L，直接膽紅素9umol/L，ALT3.9u/L，AST12.2u/L，腎功能：尿酸404.7umol/L，總膽汁酸0.7umol/L，ESR55mm/h，電解質(zhì)示：鉀3.43mmol/L，心電圖示：竇性心動過速，ST-T異常，B超：脾大。仍予以輸血、護肝、護胃等對癥治療，后患者病情逐漸平穩(wěn)。因患者兩次出現(xiàn)不明原因的血紅蛋白下降，考慮是否存在血液系統(tǒng)的疾病，遂于3月25日轉(zhuǎn)院至益陽市第四人民醫(yī)院進一步診斷與治療?；颊咿D(zhuǎn)至益陽市第四人民醫(yī)院后，查地中海貧血基因（—），并進行了其他相關(guān)的血液系統(tǒng)疾病檢查，ESR(+)，CRP（+），網(wǎng)織紅細胞（+），血清鐵↓，鐵蛋白↑，診斷為缺鐵性貧血，并予以擴冠、補血、抗凝、改善微循環(huán)等對癥治療，病情有所好轉(zhuǎn)。4月13日，張國成教授赴益陽會診該病人，查體時該病人雙小腿仍水腫，有多個結(jié)節(jié)伴關(guān)節(jié)疼痛。張教授指示，患者仍處于麻風(fēng)反應(yīng)期間，指示以強的松、反應(yīng)停、B663聯(lián)合治療反應(yīng)。4月16日起，患者以強的松60mg，反應(yīng)停200mg，B663100mg聯(lián)合治療，后病情明顯好轉(zhuǎn)，皮損逐漸消退變平，雙小腿無水腫、結(jié)節(jié)，4月27日出院。5月7日檢查結(jié)果示：Hb130g/L，其他結(jié)果基本正常。溶血性貧血溶血性貧血的臨床表現(xiàn)主要與溶血過程持續(xù)的時間和溶血的嚴重程度有關(guān)。慢性溶血多為血管外溶血，發(fā)病緩慢，表現(xiàn)貧血、黃疸和脾大三大特征。因病程較長，患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)往往對貧血有良好的代償，癥狀較輕。由于長期的高膽紅素血癥，患者可并發(fā)膽石癥和肝功能損害。急性溶血發(fā)病急驟，短期大量溶血引起寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、嘔吐、四肢腰背疼痛及腹痛，繼之出現(xiàn)血紅蛋白尿。嚴重者可發(fā)生明顯衰竭或休克。其后出現(xiàn)黃疸和其他嚴重貧血的癥狀和體征。利福平副作用1.消化道：可見畏食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、胃痛；少見咽痛、口舌疼痛；還可引起胰腺炎。2.肝臟：本藥有肝毒性，多發(fā)生在與其他抗結(jié)核藥合并用藥時。表現(xiàn)為氨基轉(zhuǎn)移酶升高、肝大、嚴重時伴黃疸(鞏膜和皮膚黃染)、膽道梗阻者更易發(fā)生。但多數(shù)患者表現(xiàn)一過性氨基轉(zhuǎn)移酶升高。3.泌尿生殖系統(tǒng)：罕見蛋白尿、血尿、尿量或排尿次數(shù)顯著減少(間質(zhì)性腎炎)；甚至引起腎衰竭。國外尚有引起閉經(jīng)的報道。4.血液系統(tǒng)：可致白細胞、血小板、血紅蛋白減少，嗜酸粒細胞增多，異常青腫或出血，甚至引起溶血性貧血。5.心血管系統(tǒng)：本藥可引起心律失常，國外有引起低血壓和休克的報道。

6.皮膚：少見脫發(fā)、皮膚瘙癢、發(fā)紅或皮疹，嚴重者導(dǎo)致剝脫性皮炎。7.骨骼系統(tǒng)：長期應(yīng)用可引起低鈣血癥，兒童可發(fā)生佝僂病樣改變，少數(shù)成年患者可出現(xiàn)骨軟化癥。8.其他：可見類流感樣綜合征(表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、呼吸困難、全身酸痛、關(guān)節(jié)痛等)和類赫氏反應(yīng)(治療2～3個月時發(fā)生滲出性胸膜炎或縱隔淋巴結(jié)腫大)。利福平引起溶血性貧血的機制利福平引起溶血性貧血的機制為免疫性溶血性貧血，多發(fā)生在再次用藥的患者。首次服藥后，利福平與血清蛋白質(zhì)結(jié)合形成抗原，刺激抗體生成，再次接觸利福平時，先形成抗原-抗體免疫復(fù)合物，然后非特異吸附在紅細胞上并激活補體，破壞紅細胞，產(chǎn)生血管內(nèi)溶血。利福平-抗利福平抗體復(fù)合物可與紅細胞、血小板或腎小管上皮細胞膜蛋白形成“三重復(fù)合物”，激活補體造成靶細胞損傷，從而引起溶血性貧血、血小板減少和急性腎功能衰竭。Ⅱ型麻風(fēng)反應(yīng)Ⅱ型麻風(fēng)反應(yīng)是抗原、抗體復(fù)合物變態(tài)反應(yīng)，即血管炎性反應(yīng)，發(fā)生于瘤型和界線類偏瘤型。反應(yīng)發(fā)生較快，組織損傷亦較嚴重。其臨床表現(xiàn)常見者為紅斑，嚴重時可出現(xiàn)壞死性紅斑或多形紅斑。常伴有明顯的全身癥狀如畏寒、發(fā)熱等此外尚可發(fā)生神經(jīng)炎、關(guān)節(jié)炎、淋巴結(jié)炎、鼻炎、虹膜睫狀體炎、睪丸附睪炎、脛骨骨膜炎、腎炎