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居民家庭戶成員表戶籍地址:縣（鎮(zhèn)）本戶共有權(quán)利人姓名公民身份證號(hào)碼戶主或與戶主關(guān)系現(xiàn)住址居民戶籍（勾選）聯(lián)系電話農(nóng)村口城鎮(zhèn)口農(nóng)村口^^鎮(zhèn)口農(nóng)村□城鎮(zhèn)口農(nóng)村口城鎮(zhèn)口農(nóng)村口城鎮(zhèn)口農(nóng)村口城鎮(zhèn)口農(nóng)村口城鎮(zhèn)口農(nóng)村口城鎮(zhèn)口農(nóng)村口城鎮(zhèn)口村組號(hào)本人作為戶主，鄭重作以下聲明：.我戶房屋有以上共有權(quán)利人共計(jì)人；.經(jīng)我戶所有家庭成員同意,推選作為戶代表全權(quán)負(fù)責(zé)不動(dòng)產(chǎn)登記相關(guān)事宜；.本人作為戶主對(duì)填寫的上述內(nèi)容及提交的相關(guān)資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如有不實(shí),本人愿承擔(dān)法律責(zé)任。特此聲明。聲明人：（按手?。┠暝氯沾迕裥〗M意見年月日村委員會(huì)年月日意見鄉(xiāng)年月日（鎮(zhèn)）人民政府意見

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