醫(yī)院神經(jīng)外科運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查

醫(yī)院神經(jīng)外科運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查【解剖生理】運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)主要由以下結(jié)構(gòu)組成：1、周?chē)ㄏ拢┻\(yùn)動(dòng)神經(jīng)元由脊髓前角細(xì)胞和腦干腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核以及兩者的運(yùn)動(dòng)纖維組成，是各種脊髓節(jié)段性反射弧的傳出通路,參與所支配肌肉的營(yíng)養(yǎng)功能,并參與肌張力形成。2、中樞（上）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元即錐體束。起自皮層中央前回和旁中央小葉運(yùn)動(dòng)細(xì)胞，發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)囊、大腦腳下行，分為兩支：（1）皮質(zhì)腦干束：來(lái)自中央前回上1/3部分，纖維到達(dá)兩側(cè)腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核，但面神經(jīng)核下部、副神經(jīng)核中支配斜方肌部分及舌下神經(jīng)核只受對(duì)側(cè)支配。（2）皮質(zhì)脊髓束：來(lái)自中央前回上2/3部分和旁中央小葉，到達(dá)延髓下端腹側(cè)時(shí)，大部分交叉到對(duì)側(cè)（錐體交叉），終止于脊腐前角細(xì)胞；小部分下降到脊髓不同平面時(shí)再陸續(xù)交叉到對(duì)側(cè)前角細(xì)胞。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元支配下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，使肌肉收縮成為受意以支配的、有目的的自主運(yùn)動(dòng)，并抑制和調(diào)節(jié)卜運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的過(guò)度活動(dòng)。錐體外系統(tǒng)包括底節(jié)、黑質(zhì)、紅核、丘腦底核等結(jié)構(gòu)，經(jīng)過(guò)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及頂蓋的神經(jīng)通路，支配下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。系原始運(yùn)動(dòng)中樞，受皮層的抑制調(diào)節(jié)，并參與肌張力的形成。小腦系統(tǒng)通過(guò)三對(duì)小腦腳（繩狀體、橋臂、結(jié)合臂）與大腦、基底節(jié)、腦干、脊髓等聯(lián)系。支配下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元主要通過(guò)紅核及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的下行通路，以維持軀體的平衡和自主運(yùn)動(dòng)的準(zhǔn)確、協(xié)調(diào)和流利，稱為共濟(jì)運(yùn)動(dòng)。【檢查方法及臨床意義】1、肌力先觀察自主活動(dòng)時(shí)肢體動(dòng)度，再用作對(duì)抗動(dòng)作的方式測(cè)試上、下肢伸肌和屈肌的肌力，雙手的握力和分指力等。須排除因疼痛、關(guān)節(jié)強(qiáng)直或肌張力過(guò)高所致的活動(dòng)受限。輕微肌力減退檢查方法：①雙手同時(shí)迅速握緊檢查手指?；紓?cè)握手較慢，力量稍輕。②雙手指盡力分開(kāi)后手掌相對(duì)，觀察兩側(cè)指間隙大小?；紓?cè)分開(kāi)較小。③兩臂前伸或兩腿上舉，患臂或患腿逐漸下垂（Bane試驗(yàn)）。④仰臥、伸直下肢時(shí)，可見(jiàn)患側(cè)足外旋；或雙腿屈曲，使膝、髏關(guān)節(jié)均呈直角，可見(jiàn)患側(cè)小腿逐漸下垂（Magazini試驗(yàn)）。肌力按六級(jí)分法記錄，肌力的減退或喪失，稱為癱瘓。“0級(jí)”一完全癱瘓?！?級(jí)”至“4級(jí)”，為不全性癱瘓或輕癱：“1級(jí)”一有肌肉收縮而無(wú)胺體運(yùn)動(dòng)；“2級(jí)”一肢體能在床面移動(dòng)而不能抬起；“3級(jí)”一肢體可抬離床面；“4級(jí)”一能抵抗部分外界阻力；“5級(jí)”一正常肌力。按癱瘓的性質(zhì)分為：(1)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性(周?chē)?癱瘓：見(jiàn)于脊髓前角細(xì)胞、前根以及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變。表現(xiàn)為肌力減退或完全不能活動(dòng)，肌張力減低，深反射消失，肌肉萎縮，可有肌纖維或肌束震顫。(2)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性(中樞性)癱瘓：見(jiàn)于中央前問(wèn)或皮質(zhì)脊髓束損害。也出現(xiàn)肢體肌力減退或完全不能活動(dòng)，但由于其對(duì)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的抑制被解除，故出現(xiàn)肌張力痙攣性增高(上肢屈肌下肢伸肌張力增高)，深反射亢進(jìn)，常有旗、踝陣攣，病理反射陽(yáng)性，但淺反射減弱或消失。除失用性萎縮外,肌肉無(wú)局限性萎縮，亦無(wú)肌震顫。但在嚴(yán)重病變的急性期可出現(xiàn)為肌張力降低，深反射消失。2、肌容積觀察、觸摸肢體、軀干乃至顏面的肌肉有無(wú)萎縮及其分布情況，兩側(cè)對(duì)比。必要時(shí)用尺測(cè)量骨性標(biāo)志如微、踝、腕骨上下一定距離處兩側(cè)肢體對(duì)等位置上的周徑。肌萎縮見(jiàn)于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，亦可見(jiàn)于各種肌病，如肌營(yíng)養(yǎng)不良癥等。后者稱肌源性肌萎縮。失用性肌萎縮見(jiàn)于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，關(guān)節(jié)固定等。肌病時(shí)還須注意腓腸肌等處有無(wú)假性肥大。3、肌張力：指肌肉的緊張度。除觸摸肌肉測(cè)試其硬度外，并測(cè)試完全放松的肢體被動(dòng)活動(dòng)時(shí)的阻力大小，做兩側(cè)對(duì)比。(1)肌張力減低：見(jiàn)于①“牽張反射弧”中斷時(shí)，如下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓和后根、后索病變等。②上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓的休克期。③小腦病變。④某些錐體外系病變，如舞蹈病等。(2)肌張力增高：①痙攣性肌張力增高：見(jiàn)于錐體束病變，系牽張反射被釋放而增強(qiáng)所致。上肢屈肌張力增高，呈“折刀狀”，下肢伸肌張力增高。②強(qiáng)直性肌張力增高：見(jiàn)于錐體外系病變，如震顫麻痹等。伸、屈肌張力均增高，呈“鉛管樣”或“齒輪狀”。此外，腦干前庭核水平以卜病變還可見(jiàn)去大腦強(qiáng)直-四肢呈現(xiàn)強(qiáng)直性伸直。皮質(zhì)廣泛病變可見(jiàn)去皮質(zhì)強(qiáng)直，表現(xiàn)為上肢屈曲內(nèi)收，前臂緊貼胸前，下肢強(qiáng)直性伸直。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)平衡與共濟(jì)運(yùn)動(dòng)除與小腦有關(guān)外，尚有深感覺(jué)參與，故檢查時(shí)應(yīng)睜、閉眼各作一次。肌力減退或肌張力異常時(shí):此項(xiàng)檢查意義不大。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查通常采用以下方法：①指鼻試驗(yàn)：囑用示指尖來(lái)回觸碰自己的鼻尖及檢查者手指，先慢后快；②跟膝脛試驗(yàn)：仰臥，抬起一側(cè)下肢，然后將足跟放在對(duì)側(cè)膝蓋上，再使足跟沿脛骨前緣向下移動(dòng)。此外，也可觀察患者作各種精細(xì)動(dòng)作如穿衣、扣扣、寫(xiě)字時(shí)表現(xiàn)。平衡檢查常用Romberg試驗(yàn)：并足站立，兩臂前伸，觀察有無(wú)晃動(dòng)和站立不穩(wěn)。（1）小腦性共濟(jì)失調(diào)：睜閉眼均有共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn)，肌張力減低。小腦半球病變以肢體共濟(jì)失調(diào)為主，小腦蚓部病變以軀干共濟(jì)失調(diào)即平衡障礙為主。（2）感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)：深感覺(jué)缺失所致，故睜眼視力代償后，共濟(jì)失調(diào)不明顯。多累及卜.肢，出現(xiàn)肌張力減低，腱反射消失，震顫覺(jué)和關(guān)節(jié)位置覺(jué)喪失，行走時(shí)有如踩棉花感，為此，行走時(shí)舉足過(guò)高，踏地過(guò)重，呈現(xiàn)“跨閾步態(tài)二黑暗中癥狀更加明顯。見(jiàn)于后索及嚴(yán)重的周?chē)窠?jīng)病變。5、不自主運(yùn)動(dòng)不自主發(fā)生的無(wú)目的異常運(yùn)動(dòng)。注意觀察其形式、部位，速度、幅度、頻率、節(jié)律等，并注意與自主運(yùn)動(dòng)、休息、睡眠和情緒改變的關(guān)系。兩側(cè)對(duì)比。（1）震顫：為主動(dòng)肌與拮抗肌交替收縮的節(jié)律性擺動(dòng)樣運(yùn)動(dòng)，可為生理性或病理性；后者按與隨意運(yùn)動(dòng)的關(guān)系，分為：①靜止性震顫：指肢體靜止?fàn)顟B(tài)下出現(xiàn)的震呢。如震顫麻痹癥，震顫多見(jiàn)于手及手指，典型者呈“搓藥丸”樣。②運(yùn)動(dòng)性（意向性）震顫：指肢體運(yùn)動(dòng)且指向一定目標(biāo)時(shí)出現(xiàn)的震顫。震顫在肢體快到達(dá)目標(biāo)時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)或變得更明顯，多見(jiàn)于小腦病變。（2）肌纖維震顫和肌束震顫：為局限于肌肉的細(xì)小、快速或蠕動(dòng)樣顫動(dòng)，不引起關(guān)節(jié)的活動(dòng)。發(fā)生于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性期，肌肉極度荽縮時(shí)可消失。⑶抽搐：分為兩種：①陣攣性抽搐：陣發(fā)性發(fā)作的主動(dòng)肌群與拮抗肌群的有節(jié)律的交替性收縮?？梢?jiàn)于顏面（如面肌抽搐）、肢體（如局限性運(yùn)動(dòng)性癲癇）或全身（如強(qiáng)直性痙攣性癇癇發(fā)作的痙攣期）。②強(qiáng)直性抽搐：陣發(fā)性發(fā)作的肌肉或肌群持續(xù)性強(qiáng)直收縮?？删窒抻谀骋患∪猓ㄈ珉枘c肌痛性痙攣）、某一肌群（如手足搐搦）或全身（如強(qiáng)直性痙攣性癲癇發(fā)作的強(qiáng)直期）。（4）舞蹈樣動(dòng)作：為不規(guī)律的、不對(duì)稱的、幅度不等的急促動(dòng)作。如突發(fā)的肢體伸展、擠眉、眨眼、伸舌、擺頭等。見(jiàn)于錐體外系病變。6、姿勢(shì)步態(tài)改變臨床上最常見(jiàn)