腦出血教學(xué)查房PPT通用課件

主要內(nèi)容：腦出血

帶教老師：劉海龍

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xxx年xx月xx日神經(jīng)外科教學(xué)查房規(guī)培醫(yī)師匯報(bào)病史：姓名：王興發(fā)性別：男 職業(yè)：農(nóng)民年齡：45歲 入院時(shí)間：2016年xx月xx日20時(shí)55分家庭地址：安徽省六安市壽縣桃源村223號病史摘要主訴：言語不利、流涎半天，意識不清3小時(shí)現(xiàn)病史：患者緣于半天前無明顯誘因感言語不利、流涎，3小時(shí)前突感頭痛頭暈，隨即意識喪失，伴有四肢抽搐、小便失禁。約5分鐘后四肢抽搐停止，惡心嘔吐三次均為胃內(nèi)容物。急送我院。既往史：可疑高血壓病史2年。體格檢查查體：T：36.5℃，P：100次/分，R：20次/分，BP：165/90mmHg，平車入病房，神志不清，全身皮膚粘膜無黃染、皮疹，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺未聞及明顯干濕性啰音，無明顯摩擦音及雜音。心律齊，未聞及明顯病理性雜音。專科情況：昏迷，GCS評分6－7分，不言語，不睜眼，刺激后右側(cè)肢體有收縮，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射弱，左側(cè)鼻唇溝淺，頸強(qiáng)頜下4指，左側(cè)肢體肌張力高，無自主活動(dòng)，右側(cè)肢體活動(dòng)正常，Babinsky征左（＋）右（±),Hoffmann征左（＋）右（—）。頭顱CT

治療：患者入院后急診于全麻下行開顱探查血腫清除去骨片減壓術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中共清除血腫60ml，術(shù)后約12小時(shí)患者清醒。術(shù)后CT概念和病因概念：腦出血是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)和腦室內(nèi)出血，可由動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起，其中動(dòng)脈破裂最為常見。病因：

高血壓伴顱內(nèi)小動(dòng)脈硬化（最常見）；先天性動(dòng)脈瘤;顱內(nèi)動(dòng)-靜脈畸形；腦動(dòng)脈炎及血液病。

流行病學(xué)占住院卒中10%（歐、美）30%（亞洲）發(fā)病率，致殘率高，6個(gè)月死亡率30-50%？長期預(yù)后差，2002年美國6670例，6月后僅20%生活自理目前：治療手段有限，療效差發(fā)病情況：~6.5萬/年/美國[SeminNeurol25(2005)]總發(fā)病率：12-15例/10萬人/[NeurolClin18(2000)]流行病學(xué)首次卒中：ICH占10%-15%；30天死亡率35%-52%，一半發(fā)生于病后2天內(nèi)1041例ICH，深部50%，腦葉35%，小腦10%，腦干6%1年內(nèi)死亡者：深部出血51%；腦葉出血57%；小腦出血42%，腦干出血65%病理生理

局部腦損傷受壓神經(jīng)功能障礙細(xì)胞毒作用早期凝血級聯(lián)反應(yīng)凝血酶產(chǎn)生腦水腫

BBB破壞晚期血紅素RBC破壞HB分解神經(jīng)毒作用腦出血血腫分解鐵離子炎性細(xì)胞浸潤WBC活化血腫周邊區(qū)CBF神經(jīng)缺血性損傷誘發(fā)細(xì)胞凋亡

ICPCBFCPP腦水腫占位效應(yīng) 腦移位腦疝死亡

MOF(心肺胃腸腎)加重病情常見部位基底節(jié)殼核：占50%~70%丘腦出血：20%腦干出血：占10%腦葉出血：占15%，額葉、顳葉、頂葉、枕葉均可發(fā)生，以頂顳部多發(fā)小腦出血：10％左右腦室出血：靠近腦室的腦出血破入腦室稱繼發(fā)性腦室出血

常見部位常見部位臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)

出現(xiàn)典型的口眼歪斜、偏癱，半身感覺減退，偏盲。腦葉

意識障礙少。頂葉出血可出現(xiàn)同側(cè)顳頂部痛，對側(cè)感覺障礙，手部運(yùn)用障礙。顳葉出血可出現(xiàn)同側(cè)耳痛，偏盲，言語障礙。枕葉出血出現(xiàn)同側(cè)眼區(qū)頭痛，對側(cè)偏盲。額葉出血出現(xiàn)額部頭痛，對側(cè)輕癱。

臨床表現(xiàn)腦室

若出血量大，可迅速昏迷，四肢肌張力高，高燒、多汗、消化道出血，死亡率高。橋腦

開始就呈深昏迷。橋腦為生命中樞所在，5毫升以內(nèi)的出血就引起嚴(yán)重后果。瞳孔極度縮小，如“針尖樣”，高燒40℃以上，呼吸衰竭，繼而呼吸停止，多在24小時(shí)內(nèi)死亡。小腦

以急劇的眩暈，劇烈頭痛，伴頻繁嘔吐為首發(fā)癥狀，早期神志清醒，不久即進(jìn)入昏迷。小腦出血不出現(xiàn)半身不遂。

ICH意識分級分級GCS評分意識狀態(tài)主要體征Ⅰ級14～15清醒或嗜睡偏癱或失語Ⅱ級13嗜睡或朦朧偏癱或失語Ⅲ級10～12淺昏迷偏癱瞳孔等大Ⅳ級6～9昏迷偏癱瞳孔等大或不等Ⅴ級3～5深昏迷去大腦強(qiáng)直或四肢偏癱單或雙瞳孔散大AmJHypertens(2006)ICH起?。簳円共顒e，睡眠狀態(tài)發(fā)病危險(xiǎn)性低，原因不明129例：睡眠狀態(tài)、覺醒狀態(tài)起病結(jié)果

1.睡眠狀態(tài)起病19例（14.7%）

2.出血量明顯大（平均：32.6mlVS16.7ml，P=0.0122）

3.1月后死亡率明顯增高（21.1%VS4.9%，P=0.0325）結(jié)論：睡眠狀態(tài)起病ICH更嚴(yán)重，血腫更大，死亡率更高影像學(xué)表現(xiàn)CT表現(xiàn)：新鮮血腫呈均勻一致高密度區(qū)，CT值50－80hu；周圍水腫呈低密度環(huán)；4－6周血腫變?yōu)榈让芏?，由周邊向中心發(fā)展。MRI表現(xiàn)：

急性早期（24小時(shí)內(nèi)）：T1WI血腫以等信號為主，可略低或略高信號，T2WI呈等或略高信號，周圍無明顯水腫帶。

急性期（1－3天）：T1WI仍為等信號，T2WI略高信號，周圍有水腫帶。

亞急性期（3天－3周）：T1WI與T2WI均為高信號，周圍伴有水腫。

慢性期（3周以上）：T1WI與T2WI血腫均為高信號，血腫周圍含鐵血黃素低信號環(huán)明顯。

診斷50歲以上高血壓患者，突發(fā)意識障礙、顱內(nèi)壓增高癥狀及偏癱、失語等腦局灶癥狀，進(jìn)展迅速，眼底檢查視乳頭水腫，視網(wǎng)膜出血。CT檢查：腦出血部位出現(xiàn)高密度影。腦脊液檢查：血性腦脊液，壓力增高。昏迷或有腦疝及小腦出血者應(yīng)禁止腰穿。MRIDSA適于排除非高血壓腦出血。血尿常規(guī)、血糖、血尿素氮為常規(guī)檢查。

鑒別診斷

腦梗塞多休息時(shí)發(fā)病，可有短暫缺血發(fā)作史，多無意識障礙、頭痛、嘔吐或腦膜刺激征。小量出血與腦梗塞相似，重癥腦梗塞又可出現(xiàn)明顯顱壓增高甚至腦疝，CT在低密度中有高密度影。

蛛網(wǎng)膜下腔出血起病急驟，伴有劇烈的頭痛、嘔吐、一過性意識障礙，有明顯的腦膜刺激征，很少出現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征，腦脊液呈血性。

鑒別診斷顱內(nèi)腫瘤出血特別是原發(fā)性腫瘤，多因生長速度快而致腫瘤中心部位的缺血、壞死。但腫瘤患者病程長，多在原有癥狀的基礎(chǔ)上突然加重，也可為首發(fā)癥狀。其它原因引起的昏迷如肝昏迷、糖尿病性昏迷、尿毒癥等，這些疾病可發(fā)生在任何年齡，多有原發(fā)病史及特殊體征，無肢體癱瘓，通過等輔助檢查可以診斷。

Glasgow昏迷計(jì)分法運(yùn)動(dòng)能力語言能力睜眼能力6分按吩咐運(yùn)動(dòng)5分正常交談4分自發(fā)睜眼5分對疼痛刺激產(chǎn)生定位反應(yīng)4分胡言亂語3分能通過語言吩咐睜眼4分對疼痛刺激產(chǎn)生屈曲反應(yīng)3分只能說出單詞（不適當(dāng)?shù)模?分通過疼痛刺激睜眼3分異常屈曲2分只能發(fā)音1分不能睜眼2分異常伸展1分不能發(fā)音1分無反應(yīng)意識狀態(tài)的分級與治療方法分級GCS評分意識狀態(tài)治療方法Ⅰ級14～15清醒或嗜睡保守治療少手術(shù)Ⅱ級13嗜睡或朦朧多手術(shù)，如出血量不多也可保守Ⅲ級10～12淺昏迷最適宜手術(shù)Ⅳ級6～9昏迷多手術(shù)，如腦疝則保守治療Ⅴ級3～5深昏迷估計(jì)預(yù)后不良，少考慮手術(shù)

治療治療原則

控制腦水腫；防止再出血；降低顱內(nèi)壓；維持機(jī)體功能；防止并發(fā)癥。治療基本原則監(jiān)測生命體征合理的藥物治療，降低高顱壓、控制腦水腫積極嚴(yán)格的護(hù)理措施，預(yù)防并發(fā)癥與神經(jīng)外科保持通暢聯(lián)系，必要時(shí)手術(shù)治療全面、系統(tǒng)和積極地康復(fù)治療一般治療臥床休息：一般應(yīng)臥床休息2-4W，避免情緒激動(dòng)及血壓升高,一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和一項(xiàng)最近在中國開展的大樣本多中心研究表明：ICH發(fā)生后12小時(shí)內(nèi)收縮壓高于140-150mmHg的患者，死亡及死亡相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率是對照組的兩倍以上。

保持呼吸道通暢：昏迷者將頭歪向一側(cè)，以利口腔分泌物及嘔吐物流出，防止舌后墜阻塞呼吸道，隨時(shí)吸出口腔內(nèi)分泌物和嘔吐物，必要時(shí)氣管切開吸氧：意識障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象(PO2<60mmHg或PCO2>50mmHg)者應(yīng)予吸氧一般治療鼻飼：昏迷、吞咽困難者發(fā)病第2~3天即應(yīng)鼻飼對癥治療：過度煩躁不安者可適量用鎮(zhèn)靜藥；便秘者可選用緩瀉劑預(yù)防感染：加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢；留置導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)做膀胱沖洗，昏迷患者可酌情預(yù)防性使用抗生素觀察病情：嚴(yán)密注意意識、瞳孔大小、血壓、呼吸等改變；昏迷著進(jìn)行監(jiān)護(hù)顱內(nèi)壓（intracranialpressure,ICP）增高成人ICP增高：超過200mmH2OICP增高：急性ICH常見并發(fā)癥、死亡主要原因之一ICH患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，腦脊液壓力增高提示顱內(nèi)壓增高治療目的：降低顱內(nèi)壓，防治腦疝形成ICP增高：一般處理臥床，避免頭頸部過渡扭曲避免引起ICP增高的其他因素，如激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等有條件情況下給予亞低溫治療ICP增高：脫水治療原則

根據(jù)ICP增高程度和心腎功能選用脫水劑種類和劑量甘露醇：最常用、具體用量目前無統(tǒng)一意見適應(yīng)癥：大量腦出血；癥狀和體征進(jìn)行性加重特點(diǎn)

1.滲透壓約為血漿4倍，約8克能帶出100ml水分

2.靜注后20分起效，2-3h達(dá)高峰，維持6-8h

3.體內(nèi)不被代謝，90%原形經(jīng)腎排出

4.可降低顱內(nèi)壓40%-60%用法：20%甘露醇125~250ml快速靜脈滴注，1次/6~8h，一般用5-7天ICP增高明顯或腦疝形成時(shí)，可加大劑量快速靜推，使用時(shí)間可延長脫水治療：速尿20-40mg靜注，1次/6~8h與甘露醇交替使用可減輕二者不良反應(yīng)速尿易致水電解質(zhì)紊亂特別是低血鉀應(yīng)高度重視！脫水治療：甘油果糖高滲脫水劑，滲透壓約相當(dāng)于血漿7倍起作用時(shí)間較慢，約30分鐘，持續(xù)時(shí)間較長（6-12小時(shí)）體內(nèi)代謝

1.三羧酸循環(huán)，代謝成水和CO2產(chǎn)生熱量

2.每500ml提供320大卡熱量

3.代謝物90%經(jīng)呼吸道排泄，10%經(jīng)腎排出白蛋白作用提高血漿膠體滲透壓，使組織及細(xì)胞腫的水分進(jìn)入血液而起到脫水作用具有血液稀釋和高滲脫水的聯(lián)合效應(yīng)較強(qiáng)的氧自由基清除劑

1.通過抑制內(nèi)源性過氧化物酶和阻斷外源性氧化劑而發(fā)揮作用

2.抗氧化能力是維生素E的10~20倍

3.腦灌注壓過高(>120mmHg)且超過腦內(nèi)自身調(diào)節(jié)能力時(shí)，需使用降壓藥物中國CVD指南建議確定高顱壓者應(yīng)予脫水治療，首選甘露醇不推薦所有腦卒中患者均采用脫水治療，不伴有顱內(nèi)壓增高，不宜脫水治療脫水治療無效或出現(xiàn)早期腦疝者，可考慮外科治療ICH：血壓血壓過高為病情加重和死亡的高危因素，需立即控制，減輕血腫擴(kuò)大及維持合適的腦灌注壓前6小時(shí)內(nèi)血壓升高明顯，需緊急處理，但應(yīng)謹(jǐn)慎，避免使腦灌注壓過低而加重血腫周圍缺血問題性研究，入院時(shí)收縮壓>160mmHg與血腫擴(kuò)大相關(guān)目前缺乏ICH血壓水平的前瞻性研究結(jié)果以往建議：收縮壓180mmHg/或平均多動(dòng)脈壓<130mmHgICH后幾小時(shí)內(nèi)過度控制血壓是否可減少出血量而不減少血腫周圍腦灌注，目前尚不明確ICH：血壓AmericanStrokeAssciation高血壓病：平均動(dòng)脈壓不超過130mmHg開顱手術(shù)：平均動(dòng)脈壓不超過100mmHg所有病例：收縮壓須高于90mmHg顱壓監(jiān)測：腦灌注壓須高于79mmHg禁用硝普鹽：有可能導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張和高顱壓ICH（中國CVD指南）急性期血壓一般更高，有急性顱內(nèi)壓升高引起，屬反射性血壓升高根據(jù)血壓升高程度進(jìn)行相應(yīng)處理收縮壓≥220或舒張壓≥110mmHg：脫水治療時(shí)慎重平穩(wěn)降壓，血壓控制在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右收縮壓170~220mmHg或舒張壓100~110mmHg：先不降血壓，行脫水降顱壓是血壓降低；密切觀察血壓，如繼續(xù)升高，按前者處理收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg：不需降血壓治療，通過降顱壓治療可達(dá)到降血壓效果止血治療6-氨基己酸無效[NeurocritCare（2004）]依他凝血素α（重組活化因子Ⅶa[rFⅦa]）（recombinantactivatedfactorⅦ）強(qiáng)力止血啟動(dòng)因子治療血友病出血也可用于凝血功能正常的止血治療止血治療：NEnglJMed（2005）方法：隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照資料：399例，發(fā)病4小時(shí)內(nèi)治療治療：rFⅦa：40μg/kg、80μg/kg、160μg/kg結(jié)果：限制血腫擴(kuò)大程度50%左右對照組血腫增加29%；實(shí)驗(yàn)組：16%、14%和11%（40μg/kg、80μg/kg和160μg/kgrFⅦa組，p=0.011）死亡率下降38%（P=0.025）：90天預(yù)后明顯改善動(dòng)脈血栓栓塞增加5%止血藥物：中國CVD指南一般不用凝血功能障礙者可用，時(shí)間不超過1周亞低溫治療：中國CVD指南輔助治療腦出血的一種方法初步研究認(rèn)為是一種有前途的治療，且越早用越好有條件的單位可以使用，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)肺炎及肺水腫約5.6%合并肺炎主要原因：誤吸誤吸主要危險(xiǎn)因素：意識障礙、吞咽困難；其他包括嘔吐、不活動(dòng)等肺炎是ICH死亡的主要原因之一，15%~25%死亡為細(xì)菌性肺炎。發(fā)病第1個(gè)月，卒中合并肺炎死亡率增加約3倍急性卒中可并發(fā)急性肺水腫，神經(jīng)源性肺水腫見于30%~70%重癥SAH和ICH，偶見于腦梗死血糖半數(shù)以上急性ICH血糖升高，高血糖可見于各種類型急性CVD。預(yù)后較血糖正常者差血糖升高原因有糖尿病史原有潛在糖尿病或低葡萄糖耐受應(yīng)激性或反應(yīng)性高血糖促腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)激活（ACTH，皮質(zhì)醇）交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活血糖多在病后12小時(shí)內(nèi)升高，血糖升高水平與卒中嚴(yán)重程度有關(guān)。1周內(nèi)死亡者血糖最高，ICH血糖改變高于腦梗死建議（中國CVD指南）急性卒中患者應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血糖，血糖升高者應(yīng)監(jiān)測血糖升高時(shí)用胰島素控制血糖：8.3mmol/L以下急性卒中患者有低血糖時(shí)應(yīng)及時(shí)糾正血糖[JClinNeurosci（2008）]病例：原發(fā)性基底節(jié)出血（PBGH）分組：傳統(tǒng)方法（皮下注射胰島素）控制血糖7例：8.1-10.0mmol/L；持續(xù)靜脈滴注胰島素5例：4-8mmol/L結(jié)果：持續(xù)靜脈滴注胰島素將血糖控制到4-8mmol/L可改善出血周圍半影區(qū)腦血流動(dòng)力學(xué)、氧供以及生化平衡上消化道出血較常見嚴(yán)重并發(fā)癥表現(xiàn)：嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、排柏油樣便發(fā)生率達(dá)30%：病情越重，發(fā)生率越高合并上消化道出血者預(yù)后差，病死率較高一般發(fā)生在急性期，有的發(fā)生在發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)上消化道出血機(jī)制：病變導(dǎo)致下丘腦功能紊亂→胃粘膜血流量減少胃粘液-碳酸氫鹽屏障功能降低和胃粘膜PEG2含量下降→胃、十二指腸粘膜出血性糜爛、點(diǎn)狀出血和急性潰瘍心臟損害包括：急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊亂及心力衰竭等進(jìn)行CVD主要死亡原因之一腦心綜合癥：發(fā)生機(jī)制尚不十分清楚腦部病變引起腦對心臟的調(diào)節(jié)作用紊亂神經(jīng)體液調(diào)節(jié)作用的紊亂腦心血管病有共同的病理基礎(chǔ)急性腎功能衰竭主要機(jī)制原有高血壓或糖尿病引起的腎臟病變丘腦下部損害，分泌活性物質(zhì)，導(dǎo)致腎功能損害腦干受累，通過迷走神經(jīng)，使腎血管舒縮功能障礙，發(fā)生缺血損害或尿生成減少某些藥物對腎功能產(chǎn)生損害，如甘露醇急性腎功能衰竭處理減少甘露醇用量或停用避免用損害腎功能的藥物控制補(bǔ)液量，保持出入量平衡首先應(yīng)用速尿40~100mg肌肉注射，每日2~4次，促進(jìn)水分排出如仍為少尿或無尿者，應(yīng)進(jìn)行透析性治療積極糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂水電解質(zhì)紊亂包括低鉀血癥高鈉血癥低鈉血癥約20%早期并發(fā)低鉀血癥30%SAH并發(fā)低鈉血癥水電解質(zhì)紊亂的主要原因攝入不足：進(jìn)食進(jìn)水少、未及時(shí)補(bǔ)充足夠電解質(zhì)或水分丟失過多：頻繁嘔吐；高熱；大量出汗；滲透性利尿劑使腎臟排鉀和水分過多水電解質(zhì)紊亂：主要原因神經(jīng)內(nèi)分泌功能障礙激發(fā)醛固酮增多；尿排鉀增多抗利尿激素分泌異常綜合癥（SIADH）：腎臟逐潴留水分增多致稀釋性低鈉血癥和低鉀血癥腦性鹽耗綜合癥（CSWS）：腎臟丟失鈉過多致細(xì)胞外液減少和低鈉血癥視上核、室旁核受損：抗利尿激素分泌減少致繼發(fā)性尿崩癥嚴(yán)重者血漿腎上腺素濃度升高，激活鈉-鉀ATP酶使鉀離子轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致血清鉀降低深靜脈血栓形成(DVT)與

肺栓塞(PE)危險(xiǎn)因素：靜脈血流瘀滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)DVT出現(xiàn)于病后第2天，高峰在4~7天僅2%DVT有癥狀。癱瘓重、年老及心房顫動(dòng)者發(fā)生DVT比例更高DVT最重要的并發(fā)癥PE，約25%急性期死亡由PE引起抗癲癇治療目前缺乏隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)ICH必須預(yù)防性使用抗癲癇藥物，不必預(yù)防性使用抗癲癇藥物美國心臟病協(xié)會建議某些病人預(yù)防性使用抗癲癇藥物1個(gè)月，沒有發(fā)作停用腦葉出血者預(yù)防性抗癲癇治療可降低癲癇發(fā)作中國CVD指南：建議有癇性發(fā)作危險(xiǎn)性者應(yīng)保持氣道通暢、持續(xù)吸氧，維持體溫正常、糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、減輕腦水腫；但不推薦使用預(yù)防性抗癇治療急性期癇性發(fā)作可用抗驚治療，單次癇性發(fā)作或急性期癇性發(fā)作控制后，可不長期用抗驚藥病后2~3個(gè)月后再