胰島素泵臨床使用

關(guān)于胰島素泵臨床使用第一頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)容胰島素泵治療的基本原理胰島素泵治療的臨床優(yōu)勢(shì)胰島素泵的臨床適應(yīng)癥胰島素泵的劑量設(shè)定和調(diào)節(jié)第二頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日胰島素泵的基本原理第三頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日正常生理狀態(tài)下自身胰島素分泌模式基礎(chǔ)狀態(tài):分泌1u/1h高血糖時(shí):分泌5u/1h低血糖時(shí):停止分泌第四頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日生理狀態(tài)下基礎(chǔ)胰島素分泌模式第五頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日正常進(jìn)食后胰島素分泌模式第六頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病患者全天血糖圖示糖尿病患者全天血糖圖示第七頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日

胰島素泵給藥特點(diǎn)胰島素的輸注與胰島素的需求相配和根據(jù)胰島素的需求設(shè)置多段基礎(chǔ)率持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）是目前最符合生理狀態(tài)的胰島素輸注方式通過(guò)餐前大劑量功能隨時(shí)補(bǔ)充胰島素第八頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日胰島素泵的基本原理模擬胰島β細(xì)胞生理功能，24小時(shí)連續(xù)動(dòng)態(tài)補(bǔ)充胰島素，輸注方式分為基礎(chǔ)量和餐前量基礎(chǔ)量：持續(xù)微量輸注，模擬人體正常的胰島素基礎(chǔ)分泌規(guī)律主要用于控制夜間、空腹及餐前血糖大劑量：主要用于控制餐后血糖，模擬人體用餐后胰島素的快速分泌第九頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日胰島素泵精確釋放基礎(chǔ)和大劑量胰島素可以很方便地進(jìn)行個(gè)體化設(shè)定以契合不同個(gè)體的要求胰島素泵治療的基本原理圖示采用美敦力MiniMed胰島素泵治療可設(shè)定胰島素釋放01.02.03.04.05.06.012am4am8am12pm4pm8pm12am大劑量釋放胰島素基礎(chǔ)胰島素釋放基礎(chǔ)率設(shè)定有助于預(yù)防黎明現(xiàn)象

雙波?

注射以配合早午餐行走時(shí)設(shè)定臨時(shí)基礎(chǔ)率有助于預(yù)防低血糖晚餐大劑量減少基礎(chǔ)率預(yù)防夜間低血糖胰島素的單位第十頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日胰島素泵治療的臨床優(yōu)勢(shì)第十一頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日CSII&MDICSII:胰島素持續(xù)皮下輸注（胰島素泵）MDI:每日多次注射第十二頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日(短效胰島素+中效胰島素)的混合液(30R)在體內(nèi)的作用模式第十三頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日NPH胰島素的作用模式第十四頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日短效胰島素在三餐前注射短效胰島素在三餐前注射第十五頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日注射注射注射注射胰島素24小時(shí)12小時(shí)0小時(shí)

速效胰島素正常胰島素分泌來(lái)得時(shí)?超長(zhǎng)效胰島素聯(lián)合速效胰島素每天多次注射第十六頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日

正常生理狀態(tài)下自身胰島素分泌模式第十七頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日胰島素泵給藥方式第十八頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日普通的胰島素針注射可能導(dǎo)致皮下蓄積表皮胰島素皮下蓄積皮下脂肪肌肉層第十九頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日胰島素泵治療與低血糖胰島素泵的微量持續(xù)輸注方式不會(huì)在皮下形成蓄積作用，很容易的避免由此引發(fā)的低血糖現(xiàn)象

嚴(yán)重低血糖的發(fā)生率減少85%

能恢復(fù)機(jī)體對(duì)低血糖的敏感性，打破低血糖敏感性降低的惡性循環(huán)第二十頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日在皮下儲(chǔ)備全天所需的胰島素劑量胰島素在皮下蓄積，人體的運(yùn)動(dòng)影響吸收的速度寄希望于每天都以同樣的速度被利用常規(guī)注射方法血糖波動(dòng)大，生活自由度差注射治療的局限性（一）第二十一頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日中長(zhǎng)效胰島素的吸收差異最大可達(dá)52%，導(dǎo)致兩天里同一時(shí)刻的血糖差異可能高達(dá)80%中長(zhǎng)效胰島素輸注后，病人完全無(wú)法按照胰島素需求量來(lái)自行調(diào)整劑量注射治療的局限性（二）第二十二頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日胰島素泵臨床適應(yīng)癥第二十三頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)容初發(fā)2型糖尿病胰島素泵的應(yīng)用2型糖尿病患者長(zhǎng)期佩戴胰島素泵應(yīng)用1型患者（兒童）胰島素泵的應(yīng)用糖尿病患者妊娠胰島素泵的應(yīng)用圍手術(shù)期患者胰島素泵的應(yīng)用

DKA中胰島素泵的應(yīng)用第二十四頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日CSII用于新診斷的2型DM研究結(jié)論

短期胰島素強(qiáng)化治療可改善胰島β細(xì)胞功能，使血糖很快達(dá)到正常水平可重建飲食控制和運(yùn)動(dòng)治療對(duì)血糖控制的反應(yīng)性可獲較長(zhǎng)的非藥物治療的血糖穩(wěn)定期第二十五頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日2周的CSII治療不但使伴明顯高血糖的初診2型糖尿病患者的血糖得到了良好控制，更使其胰島B細(xì)胞功能得到了顯著改善胰島素第一時(shí)相分泌的恢復(fù)可能是短期CSII治療能誘導(dǎo)長(zhǎng)期血糖控制的原因之一DiabetesCare2004,27:2597-2602,結(jié)論（二）第二十六頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)容初發(fā)2型糖尿病胰島素泵的應(yīng)用2型糖尿病患者長(zhǎng)期佩戴胰島素泵應(yīng)用1型患者（兒童）胰島素泵的應(yīng)用糖尿病患者妊娠胰島素泵的應(yīng)用圍手術(shù)期患者胰島素泵的應(yīng)用

DKA中胰島素泵的應(yīng)用第二十七頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日血糖控制不理想的2型糖尿病(HbA1c>8%)嚴(yán)重的胰島素抵抗的患者發(fā)生反復(fù)、嚴(yán)重或無(wú)癥狀的夜間低血糖的患者已經(jīng)開始一天二次以上胰島素輸注的患者，積極接受CSII的患者美敦力中國(guó)：已經(jīng)購(gòu)買胰島素泵患者中，1型、2型患者比例各占50％。哪些2型糖尿病患者適合采用長(zhǎng)期CSII治療第二十八頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)容初發(fā)2型糖尿病胰島素泵的應(yīng)用2型糖尿病患者長(zhǎng)期佩戴胰島素泵應(yīng)用1型患者（兒童）胰島素泵的應(yīng)用糖尿病患者妊娠胰島素泵的應(yīng)用圍手術(shù)期患者胰島素泵的應(yīng)用

DKA中胰島素泵的應(yīng)用第二十九頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日1型糖尿病兒童血糖難控制原因飲食運(yùn)動(dòng)不規(guī)律胰島素用量小，難精確經(jīng)常性病毒感染不會(huì)表述低血糖第三十頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日T1DM發(fā)病率逐年升高每日多次皮下注射胰島素（MDI）餐后高血糖夜間低血糖目前CSII國(guó)外已廣泛用于兒童DM控制不佳第三十一頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日幾乎所有的1型糖尿病患者都具有應(yīng)用胰島素泵治療的指征DCCT研究證實(shí)CSII組與常規(guī)治療組相比，HbA1c平均多下降1.7％胰島素泵在1型糖尿病患者的應(yīng)用第三十二頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日結(jié)論使用簡(jiǎn)單，血糖控制好減少低血糖發(fā)作減輕痛苦，活動(dòng)自由提高糖尿病患兒生活質(zhì)量可作為兒童T1DM常規(guī)治療隨著價(jià)格下調(diào)，將有更多患兒獲益中華兒科雜志,2000,38,494-496第三十三頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)容初發(fā)2型糖尿病胰島素泵的應(yīng)用2型糖尿病患者長(zhǎng)期佩戴胰島素泵應(yīng)用1型患者（兒童）胰島素泵的應(yīng)用糖尿病患者妊娠胰島素泵的應(yīng)用圍手術(shù)期患者胰島素泵的應(yīng)用DKA中胰島素泵的應(yīng)用第三十四頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日妊娠孕婦全天胰島素總量估計(jì)

第三十五頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日妊娠期間的血糖目標(biāo)第三十六頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日孕婦胰島素泵應(yīng)用時(shí)應(yīng)特別注意注射部位選擇臀上部及上臂外部位輸注使用短效胰島素胰島素量的計(jì)算懷孕期間平穩(wěn)上升產(chǎn)后需要量急劇減少第三十七頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日結(jié)論(1)CSII治療糖尿病妊娠更易精確控制血糖減少低血糖及酮癥酸中毒的發(fā)生率 減少由糖尿病妊娠導(dǎo)致的新生兒先天畸形、代謝紊亂及死亡率第三十八頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日結(jié)論(2)糖尿病妊娠必須嚴(yán)格進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)產(chǎn)后仍需監(jiān)測(cè)血糖來(lái)進(jìn)一步調(diào)整胰島素劑量（由于激素水平的不斷變化）使用胰島素泵來(lái)模擬胰腺生理分泌是最快最安全的給藥方式，但需密切監(jiān)控血糖第三十九頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)容初發(fā)2型糖尿病胰島素泵的應(yīng)用2型糖尿病患者長(zhǎng)期佩戴胰島素泵應(yīng)用1型患者（兒童）胰島素泵的應(yīng)用糖尿病患者妊娠胰島素泵的應(yīng)用DKA中胰島素泵的應(yīng)用第四十頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)容初發(fā)2型糖尿病胰島素泵的應(yīng)用2型糖尿病患者長(zhǎng)期佩戴胰島素泵應(yīng)用1型患者（兒童）胰島素泵的應(yīng)用糖尿病患者妊娠胰島素泵的應(yīng)用圍手術(shù)期患者胰島素泵的應(yīng)用DKA中胰島素泵的應(yīng)用第四十一頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日CSII治療DKA臨床運(yùn)用評(píng)價(jià)CSII治療DKA能更好地控制血糖和酮癥，尿酮轉(zhuǎn)陰后未再出現(xiàn)陽(yáng)性。CSII治療DKA縮短了患者的住院時(shí)間，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。CSII治療DKA，簡(jiǎn)單、方便、易于嚴(yán)格控制。第四十二頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日

胰島素泵治療適應(yīng)癥總結(jié)1型糖尿病患者2型糖尿病患者：重癥、藥物控制差者脆性、難治性糖尿病反復(fù)出現(xiàn)低血糖或黎明現(xiàn)象DKA孕前及孕婦擇期手術(shù)和應(yīng)激狀態(tài)第四十三頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日胰島素泵劑量設(shè)定和調(diào)節(jié)第四十四頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日成年病人的一般控制目標(biāo)：餐前：4.4-7.8mmol/l

餐后2小時(shí)：<10mmol/l

入睡前：

夜間3點(diǎn)：>5mmol/l若反復(fù)出現(xiàn)低血糖，適當(dāng)提高控制目標(biāo)：餐前：首先確定血糖控制目標(biāo)第四十五頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日妊娠期間的血糖目標(biāo)第四十六頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日監(jiān)測(cè)血糖戴泵前三天建議要求測(cè)六－八次血糖：

早餐前BG早餐后2小時(shí)BG中餐前BG中餐后2小時(shí)BG晚餐前BG晚餐后2小時(shí)BG睡前BG凌晨3點(diǎn)BG第四十七頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日準(zhǔn)備工作固定的飲食計(jì)劃：在基礎(chǔ)率調(diào)整結(jié)束前，不要食用含脂肪過(guò)多的食物，不要在睡前吃零食.第四十八頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日準(zhǔn)備工作停用中效或混合胰島素,選用短效或超短效胰島素對(duì)于妊娠患者為保證胎兒健康選用短效胰島素第四十九頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日準(zhǔn)備工作選擇注射部位：腹部：胰島素吸收最快，更具有可預(yù)測(cè)性，受活動(dòng)的影響較少部位的定期更換其它可選擇的部位包括臀部、大腿外側(cè)上部、上臂，距離前一個(gè)部位3—5cm

第五十頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日胰島素泵初始總量設(shè)定方法一

(體重法)患者體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重10%：T＝體重（Kg）×0.5×80%患者體重是標(biāo)準(zhǔn)體重：T＝體重（Kg）×0.6×80%患者體重超重10%：T＝體重（Kg）×0.7×80%患者體重超重20%以上：T＝體重（Kg）×0.8×80%

同時(shí)考慮胰島素抵抗

根據(jù)體重計(jì)算：一般適用于裝泵前未使用過(guò)胰島素的患者;

一日總量(T)＝體重kg×（0.5┄0.8）×80%第五十一頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日胰島素泵初始總量設(shè)定方法二

(用泵前胰島素用量參考法）根據(jù)用泵前的用量計(jì)算（血糖控制尚可）一日總量(T)＝用泵前胰島素用量×80%根據(jù)用泵前的用量計(jì)算（血糖控制不佳）一日總量(T)＝用泵前胰島素用量或適當(dāng)增加第五十二頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日

基礎(chǔ)量/大劑量分配原則

50:50原則:

基礎(chǔ)量/大劑量各占50%,適用于大多數(shù)成人糖尿病患者

40:60原則:

適用于兒童及青少年糖尿病患者，因?yàn)樯L(zhǎng)發(fā)育，需要攝入更多熱量,40%用于基礎(chǔ)率,60%用于餐前量。

對(duì)于特殊疾病狀態(tài)下的糖尿病患者,根據(jù)進(jìn)食情況決定基礎(chǔ)量/大劑量分配比例第五十三頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日胰島素泵用量計(jì)算方法用泵前總量用泵總量基礎(chǔ)量餐前量每小時(shí)基礎(chǔ)量早中晚×80％×50%×50%1/2420%15%15%注：青春期的兒童，因?yàn)樯L(zhǎng)發(fā)育，需要攝入更多熱量，60%用于餐前量，40%用于基礎(chǔ)率。六段法第五十四頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日

基礎(chǔ)率設(shè)置分段方法

目前國(guó)內(nèi)常用的一些方法:平均基礎(chǔ)率法系數(shù)法6段法第五十五頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日

基礎(chǔ)率設(shè)置方法(一)

平均基礎(chǔ)率法第1天:

將基礎(chǔ)量平均分配到24小時(shí),設(shè)置平均基礎(chǔ)率;第2—5天:

根據(jù)血糖情況進(jìn)行基礎(chǔ)率分段和劑量調(diào)整;一般可以分為3----6段：0:00－3:003:00－7:007:00－22:0022:00－0:00第五十六頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日基礎(chǔ)率設(shè)置方法(二)

系數(shù)法根據(jù)正常人基礎(chǔ)胰島素分泌的峰時(shí)與谷時(shí)；綜合考慮:

黎明現(xiàn)象、黃昏現(xiàn)象、夜間低血糖

將基礎(chǔ)量直接分段為：六段0:003:009:0012:0016:0020:0024:00第五十七頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日R=24小時(shí)基礎(chǔ)總量（u）24小時(shí)（h）（R表示平均每小時(shí)基礎(chǔ)率）每日基礎(chǔ)率設(shè)置方法(二)

系數(shù)法步驟一:計(jì)算R值第五十八頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日0:003:009:0012:0016:0020:0024:000.6R1.2R1.0R0.9R1.1R0.8R0:003:009:0012:0016:0020:0024:00基礎(chǔ)率設(shè)置方法(二)

系數(shù)法步驟二:導(dǎo)入系數(shù)第五十九頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日24小時(shí)六段法參考表（三）第六十頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日基礎(chǔ)率調(diào)整方法早餐后BG←午餐前BG午餐后BG←晚餐前BG晚餐后BG←睡前BG凌晨3AM←早餐前BG變化值>2.0mmol/L,調(diào)整該段基礎(chǔ)量--------基礎(chǔ)率調(diào)整的2.0原則第六十一頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日CSII調(diào)整基礎(chǔ)量的原則（一）臨床上基礎(chǔ)率常從3－6段開始胰島素泵應(yīng)用胰島素的日總量準(zhǔn)確是血糖快速達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵成人初設(shè)基礎(chǔ)量是胰島素泵日用量的40-50%第六十二頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日調(diào)整基礎(chǔ)量的原則（二）基礎(chǔ)率的調(diào)整應(yīng)在血糖波動(dòng)之前2—3小時(shí)（短效胰島素）或1小時(shí)（超短效胰島素）每次調(diào)整基礎(chǔ)率應(yīng)以0.1/h的幅度變化（尤其對(duì)1型患者）60％患者會(huì)出現(xiàn)黎明現(xiàn)象，必要時(shí)可將該段的基礎(chǔ)量調(diào)為前一段基礎(chǔ)量的1.5-2倍考慮黃昏現(xiàn)象，此段基礎(chǔ)率相對(duì)高些，但低于黎明時(shí)分的基礎(chǔ)率。第六十三頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日以下情況需要調(diào)整基礎(chǔ)量月經(jīng)：月經(jīng)前增加基礎(chǔ)率，月經(jīng)后可能減少基礎(chǔ)率生病或感染期間：通常需要增加基礎(chǔ)率圍手術(shù)期：具體情況具體分析合并其他用藥：如強(qiáng)的松，需增加基礎(chǔ)率第六十四頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日餐前大劑量的設(shè)定和調(diào)整第六十五頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日餐前大劑量調(diào)整原則基礎(chǔ)量調(diào)整是餐前大劑量調(diào)整的基礎(chǔ);餐前大劑量第1天初始劑量三餐分配比例:

早餐:中餐:晚餐可為1/3:1/3:1/3餐前大劑量第2—5天調(diào)整方法:ICR法----碳水化合物系數(shù)法ISF法----胰島素敏感系數(shù)法第六十六頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日餐前大劑量調(diào)整的3.0原則?第六十七頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日餐前大劑量調(diào)整---ISF法每餐后2小時(shí)血糖與同一餐前血糖相比，調(diào)整餐前量:

a.增高:>3mmol/L

增加餐前量

b.平衡:<3mmol/L之內(nèi)不需調(diào)整餐前量

c.

減低:>3mmol/L

減少餐前量

-----餐前大劑量調(diào)整的3.0原則第六十八頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日根據(jù)碳水化合物的量來(lái)調(diào)整（一）計(jì)算碳水化合物的系數(shù)（ICR）（二）根據(jù)ICR，按照每餐攝入的碳水化合物的量來(lái)計(jì)算每餐所需的餐前大劑量。

（三）如需加餐，則根據(jù)攝入量CHO給予一個(gè)加餐前胰島素大劑量。

給予睡前大劑量時(shí)應(yīng)特別謹(jǐn)慎。

餐前大劑量調(diào)整---ICR法第六十九頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日碳水化合物系數(shù)

Insulin-to-CarbohydrateRatio(ICR)定義:1單位胰島素涵蓋的碳水化合物量ICR=450/500TDDTDD:每日胰島素總量500法則(速效胰島素，Lispro/Aspart)450法則(短效胰島素，RI)第七十頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日碳水化合物系數(shù)（ICR）

——500/450法則第七十一頁(yè)，共八十二頁(yè)，2022年，8月28日確定ICR，需要比較：

餐前血糖與餐后2小時(shí)血糖在開始調(diào)整階段，應(yīng)保持進(jìn)食低脂肪餐/碳水化合物含量較為固定的食物

ICR估算正確的表現(xiàn)：血糖在餐后2小時(shí)沒(méi)有顯著的升高或降低，不超過(guò)3mmol/L

*請(qǐng)牢記：早、中、晚餐的ICR可能會(huì)有所不同確認(rèn)/調(diào)整碳水化合物系數(shù)第七十二頁(yè)，共八十二頁(yè)，20