臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進

臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點4、4、1醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機制。4、4、1、1有臨床路徑工作組織體系，將實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機制?！荆谩?．有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。2．有臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度，并組織落實。3．將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、加強質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。4．有指定的部門負責(zé)上述工作。【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)、分工明確，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機制?！荆痢糠稀埃隆保⑴R床路徑開展工作覆蓋率達到相關(guān)要求。參考釋義單病種急性心肌梗死，心力衰竭，肺炎，腦梗死，髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，冠狀動脈旁路移植術(shù)，圍手術(shù)期預(yù)防感染，肺炎(兒童、住院)，剖宮產(chǎn)，慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）住院，圍手術(shù)期預(yù)防深靜脈血栓[《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)上印發(fā)第一批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)的通知;》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)丁一印發(fā)第二批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)的通知》衛(wèi)醫(yī)政函[2010]99號，《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)第三批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)的通知》衛(wèi)醫(yī)政函[2012]376號]臨床路徑管理覆蓋率各醫(yī)院要在現(xiàn)有臨床路徑管理工作基礎(chǔ)上，力爭將各專業(yè)常見疾病均納入臨床路徑管理。到2015年末應(yīng)當(dāng)達到：(1)三級綜合醫(yī)院不少于15個專業(yè)60個病種開展臨床路徑管理,至少包括心血管介入、神經(jīng)血管介入、骨關(guān)節(jié)植入治療和腫瘤性疚病等病種;(2)三級?？漆t(yī)院不少于10個病種開展臨床路徑節(jié)理，應(yīng)當(dāng)包括各專科主要病種;(3)二級綜合醫(yī)院不少于10個專業(yè)40個病種實施臨床路徑管理，至少包括心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、腫瘤科主要病種;(4)二級?？漆t(yī)院不少于8個病種開展臨床路徑管理，應(yīng)當(dāng)包括各?？浦饕》N。[《衛(wèi)生部關(guān)于“十二五”期間推進臨床路徑管理工作的指導(dǎo)意見》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2012]65號]4．4．2根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見病、多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓(xùn)。4．4．2．1遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實際，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓(xùn)。【Ｃ】1．有臨床路徑、單病種管理實施科室和實施病種目錄，有臨阿床路徑文本和單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。2．有對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。3．對相關(guān)的科室人員實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。4．相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程?！荆隆糠稀埃谩?，并1．根據(jù)本院現(xiàn)有醫(yī)療資源，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，收集、分析本院常見病、多發(fā)病的診療信息，篩選并確定開展臨床路徑的科室和病種。2．開展臨床路徑與單病種管理的科室和病種符合相關(guān)要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并根據(jù)實施效果評價，及時調(diào)整病種、修訂文本、優(yōu)化路徑。參考釋義相關(guān)要求各醫(yī)院要在現(xiàn)有臨床路徑管理工作基礎(chǔ)上力爭將各專業(yè)常見疾病均納入臨床路徑管理到2015年末應(yīng)當(dāng)達到：(1)三級綜合醫(yī)院不少于15個專業(yè)60個病種開展臨床路徑管理，至少包括心血管介入、神經(jīng)血管介入、骨關(guān)節(jié)植入治療和腫瘤性疾病等病種;(2)三級?？漆t(yī)院不少于10個病種開展臨床路徑管理，應(yīng)當(dāng)包括各專科主要病種;(3)二級綜合醫(yī)院不少于10個專業(yè)40個病種實施臨床路徑管理，至少包括心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、種瘤科主要病種;(4)二級?？漆t(yī)院不少于8個病種開展臨床路徑管理，應(yīng)當(dāng)包括各?？浦饕》N?！缎l(wèi)生部關(guān)干“十二五”期間推進臨床路徑管理工作的指導(dǎo)意見》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2012)65號]4．4．3在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。4．4．3．1建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺，定期召開聯(lián)席會議，總結(jié)分析并不斷改進臨床路徑與單病種質(zhì)量管理?！荆谩?．有臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺。2．對臨床路徑與單病種質(zhì)量管理實時監(jiān)測。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．臨床、醫(yī)技科室、藥學(xué)負責(zé)人及職能部門及時收集、記錄實施中存在的問題與缺陷。2．通過醫(yī)療、護理、質(zhì)控等部門的聯(lián)席會議對存在問題與缺陷進行總結(jié)分析，提出改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并實施過程和效果進行評價分析，改進臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點4．4．4建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計分析。4．4．4．1對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測范圍?！荆谩?．有對執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程序，至少滿足本標(biāo)準(zhǔn)第七章有關(guān)監(jiān)測指標(biāo)要求。2．對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序。【Ｂ】符合“Ｃ”，并每季度對監(jiān)測信息進行匯總與分析。提出持續(xù)改進措施?！荆痢糠稀埃隆保?．對符合進入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達到入組率≥50%，入組完成率≥70%。2．持續(xù)改進有成效。4．4．5醫(yī)院定期對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素，不斷完善和改進路徑標(biāo)準(zhǔn)。4．4．5．1對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素，不斷完善和改進路徑標(biāo)準(zhǔn)?！荆谩?．對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進行滿意度調(diào)查。2．對實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病種進行療效、費用及成本進行衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)分析評估。3．對實施病種“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的依從性進行監(jiān)控?！荆隆糠稀埃谩保⒚考径葘ο嚓P(guān)信息進行匯總與分析。提出持續(xù)改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進有成效。4．4．6制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時。4．4．6．1有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬【Ｃ】有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬?！荆隆糠稀埃谩保⑿畔?zhǔn)確、可追溯，相關(guān)措施落實到位。【Ａ】符合“Ｂ”，并單病種指標(biāo)信息能從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動提取。4．4．6．2專人負責(zé)上報單病種質(zhì)量信息【Ｃ】專人負責(zé)上報單病種質(zhì)量信息。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有激勵措施鼓勵上報病例與實際相符，無漏報與不報，尤其是死亡病例。2．由臨床副主任醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負責(zé)信息最后確認(rèn)?！荆痢糠稀埃隆保⑸蠄笮畔⒄_、可靠、及時。工作要求：1各專業(yè)病種要求。2本周五下班（18:00）前所有病區(qū)將本專業(yè)確定的病種和路徑