常見心律失常

循環(huán)系統(tǒng)疾病常見心律失常常見心律失常心律失常各論過早搏動陣發(fā)性心動過速心房撲動與顫動房室傳導(dǎo)阻滯心律失常概述抗心律失常藥物心律失常概述定義分類發(fā)生機制診斷方法心律失常是指心臟沖動的起源部位、頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度或激動次序中任何一項的異常。心律失常概述定義分類發(fā)生機制診斷方法【分類】心律失常按其發(fā)生原理不同，分為沖動形成異常和沖動傳導(dǎo)異常兩大類。

按其發(fā)生時心率的快慢，可分為快速性心律失常與緩慢性心律失常兩大類。按心律失常時循環(huán)障礙嚴(yán)重程度和預(yù)后，將其分為致命性、潛在致命性和良性３類。（一）沖動形成異常１．竇性心律失常①竇性心動過速；②竇性心動過緩；③竇性心律不齊；④竇性停搏；⑤病態(tài)竇房結(jié)綜合征。２．異位心律（１）被動性異位心律：①逸搏（房性、房室交界區(qū)性、室性）；②逸搏心律（房性、房室交界區(qū)性、室性）。（２）主動性異位心律：①期前收縮（房性、房室交界區(qū)性、室性）；②陣發(fā)性心動過速（房性、房室交界區(qū)性、房室折返性、室性）；③心房撲動、心房顫動；④心室撲動、心室顫動。（二）沖動傳導(dǎo)異常１、傳導(dǎo)阻滯（１）生理性：干擾及房室分離。（２）病理性：①竇房傳導(dǎo)阻滯；②房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；③房室傳導(dǎo)阻滯；④束支或分支阻滯（左、右束支及左束支分支傳導(dǎo)阻滯）或室內(nèi)阻滯。２、房室間傳導(dǎo)途徑異常預(yù)激綜合征。心律失常概述定義分類發(fā)生機制診斷方法【發(fā)生機制】心律失常的發(fā)生機制包括沖動形成異常和（或）沖動傳導(dǎo)異常。（一）沖動形成異常１、自律性改變竇房結(jié)、結(jié)間束、冠狀竇口附近、房室結(jié)的遠(yuǎn)端和希氏束—普肯耶纖維系統(tǒng)等處的心肌細(xì)胞均具有自律性。自主神經(jīng)興奮性改變或其內(nèi)在病變，均可導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)臎_動發(fā)放。此外，原來無自律性的心肌細(xì)胞，如心房、心室肌細(xì)胞，在心肌缺血、藥物、電解質(zhì)紊亂、兒茶酚胺增多等情況下可出現(xiàn)異常自律性。２、后除極與觸發(fā)活動心房、心室與希氏束—普肯耶組織在動作電位復(fù)極過程中或復(fù)極后發(fā)生的繼發(fā)性除極，稱為后除極。若后除極的振幅增高并抵達(dá)閾值，便可引起反復(fù)激動稱觸發(fā)活動。觸發(fā)活動與自律性不同，但亦可導(dǎo)致持續(xù)性快速心律失常，局部兒茶酚胺濃度增高、心肌缺血—再灌注、低血鉀、高血鈣及洋地黃中毒等均可引起。（二）沖動傳導(dǎo)異常１．單純性傳導(dǎo)障礙包括傳導(dǎo)減慢，傳導(dǎo)阻滯及單向傳導(dǎo)阻滯。沖動傳導(dǎo)至某處心肌，如適逢生理性不應(yīng)期，可形成生理性阻滯或干擾現(xiàn)象。非生理性不應(yīng)期所致的傳導(dǎo)障礙，稱為病理性傳導(dǎo)阻滯。２．折返激動指一個沖動沿著曲線的環(huán)形通路返回到其起源的部位，并可再次激動而繼續(xù)向前傳播的現(xiàn)象。是起引心律失常的重要原因之一。產(chǎn)生折返的基本條件包括：①心臟兩個或多個部位的傳導(dǎo)性與不應(yīng)期各不相同，相互連接形成一個閉合環(huán)；②其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯；③另一通道傳導(dǎo)緩慢，使原先發(fā)生阻滯的通道有足夠時間恢復(fù)興奮性；④原先阻滯的通道再次激動，從而完成一次折返激動。沖動在環(huán)內(nèi)反復(fù)循環(huán)，產(chǎn)生持續(xù)而快速的心律失常。折返可沿固定解剖或電生理傳導(dǎo)障礙，在單向阻滯和傳導(dǎo)減慢具備的條件下形成；也可呈圍繞不激動心肌中心區(qū)的傳導(dǎo)渦（微折返學(xué)說）；還可表現(xiàn)為跨過不能應(yīng)激的心肌間隙的電張電流逆?zhèn)鳎ǚ瓷洌?。房室結(jié)性心動過速和房室旁道所致室上性心動過速的機制為折返，其折返途徑分別為房室結(jié)內(nèi)雙通道和經(jīng)心房、房室結(jié)、希氏束—普肯耶纖維系統(tǒng)和心室再經(jīng)旁道逆轉(zhuǎn)回心房的折返環(huán)。不少室上性和室性快速心律失常的機制是心房和心室內(nèi)微折返。心律失常概述定義分類發(fā)生機制診斷方法（一）臨床診斷方法１、病史詳細(xì)了解患者發(fā)生心律失常時的感受。病史通常能提供對診斷有用的線索：①心律失常的存在及其類型；②心律失常的誘發(fā)因素：煙、酒、咖啡、運動及精神刺激等；③心律失常發(fā)作的頻繁程度、起止方式；④心律失常對患者造成的影響；⑤心律失常對藥物和非藥物方法如體位、呼吸、活動等的反應(yīng)。２、體檢除檢查心率與節(jié)律外，還應(yīng)注意心律失常對血流動力狀態(tài)的影響。心音有無改變及改變情況，有無心音分裂，有無頸靜脈搏動等。發(fā)作間歇期體檢應(yīng)著重于有無高血壓、冠心病、瓣膜病、心肌病、心肌炎等器質(zhì)性心臟病的體征。（二）輔助檢查方法3、心電圖檢查心律失常發(fā)作時的心電圖記錄是確診心律失常的重要依據(jù)。（１）常規(guī)體表心電圖。記錄１２導(dǎo)聯(lián)心電圖，并記錄清楚顯示Ｐ波導(dǎo)聯(lián)的心電圖長條以備分析，通常選擇Ｖ１或Ⅱ?qū)?lián)。系統(tǒng)分析應(yīng)注意Ｐ和ＱＲＳ波形態(tài)、Ｐ、ＱＲＳ－Ｔ的關(guān)系、ＰＰ、ＰＲ與ＲＲ間期，判斷基本心律是竇性還是異位。（２）動態(tài)心電圖。應(yīng)用一種小型便攜式記錄器，連續(xù)記錄患者２４ｈ的心電圖，患者日常工作與活動均不受限制。便于了解心悸與暈厥等癥狀的發(fā)生是否與心律失常有關(guān)，明確心律失?；蛐募∪毖l(fā)作與日?；顒拥年P(guān)系以及晝夜分布特征，協(xié)助評價抗心律失常藥物療效，起搏器或埋藏式心臟復(fù)律除顫器的療效以及是否出現(xiàn)功能障礙等。（３）事件記錄器。若患者心律失常間歇發(fā)作、且不頻繁，有時難以用動態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)。此時，可應(yīng)用事件記錄器，記錄發(fā)生心律失常及其前后的心電圖，通過直接回放或經(jīng)電話傳輸圖形至醫(yī)院。（４）信號平均心電圖。又稱高分辨體表心電圖，可能在體表記錄到標(biāo)志心室肌傳導(dǎo)延緩所致局部心肌延遲除極的心室晚電位。心室晚電位的存在為折返形成提供了有利基礎(chǔ)，因而記錄到心室晚電位的病人，其室性心動過速、心室顫動和猝死發(fā)生的危險性相應(yīng)增高。（５）食管心電圖。解剖上左心房后壁毗鄰食管，因此，插入食管電極導(dǎo)管并置于心房水平時，能記錄到清晰的心房電位，并能進(jìn)行心房快速起搏或程序電刺激。食管心電圖結(jié)合電刺激技術(shù)對常見室上性心動過速發(fā)生機制的判斷可提供幫助，如確定是否存在房室結(jié)雙徑路。房室結(jié)折返性心動過速能被心房電刺激誘發(fā)和終止。食管心電圖能清晰地識別心房與心室電活動，便于確定房室分離，有助于鑒別室上性心動過速伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室性心動過速。食管快速心房起搏能使預(yù)激圖形明顯化，有助于不典型的預(yù)激綜合征患者確立診斷。

4、運動試驗患者在運動時出現(xiàn)心悸等癥狀，可做運動試驗協(xié)助診斷。但應(yīng)注意，正常人進(jìn)行運動試驗，亦可發(fā)生室性期前收縮。運動試驗診斷心律失常的敏感性不如動態(tài)心電圖。

5、臨床心電生理檢查心腔內(nèi)心電生理檢查是將幾根多電極導(dǎo)管經(jīng)靜脈和（或）動脈插入，放置在心腔內(nèi)的不同部位，輔以８～１２通道以上多導(dǎo)生理儀同步記錄各部位電活動，包括右心房、右心室、希氏束、冠狀竇（反映左心房、室電活動）等。與此同時，應(yīng)用程序電刺激和快速心房或心室起搏，測定心臟不同組織的電生理功能；誘發(fā)臨床出現(xiàn)的心動過速；對不同的治療措施（如藥物、起搏器、植入式心臟復(fù)律除顫器、導(dǎo)管消融與手術(shù)治療等）的療效作出預(yù)測與評價。6、其他檢查方法：

心肌單相動作電位記錄技術(shù)、三維低磁導(dǎo)管檢測系統(tǒng)、心律失常藥物診斷試驗（如：阿托品試驗、異丙腎上腺素試驗）等。常見心律失常心律失常各論過早搏動陣發(fā)性心動過速心房撲動與顫動房室傳導(dǎo)阻滯心律失常概述抗心律失常藥物過早搏動病因臨床表現(xiàn)心電圖診斷治療

過早搏動，又稱期前收縮、期外收縮、額外收縮，簡稱早博。是指激動起源于竇房結(jié)以外的異位起博點過早發(fā)出的激動引起的心臟搏動。早博按其起源部位可分為室性、房性和交界性，其中以室性型最為常見其次是房性型，交界性較少見。早博是所有心律失常中最常見的一種。早搏常發(fā)生于竇性心律中，也發(fā)生于心房顫動或其他異位心律的基礎(chǔ)上；可為偶發(fā)或散在的，也可頻繁地出現(xiàn)；可以不規(guī)則地發(fā)生，或有規(guī)律地形成二聯(lián)律，或占每第三個心搏而成三聯(lián)律；每個竇性心搏后連續(xù)出現(xiàn)兩個早搏稱成對早博；連續(xù)出現(xiàn)三個早搏稱陣發(fā)性心動過速。早博配對間期不等，形態(tài)不同稱多源性早博。過早搏動病因臨床表現(xiàn)心電圖診斷治療【病因】1、正常人在生理情況下可出現(xiàn)早搏。如：劇烈運動、精神緊張、疲勞、消化不良，吸煙及飲灑過多等。2、各種心臟病。如：冠心病、風(fēng)心病、心肌病，心肌炎或其后遺癥、心力衰竭等。3、藥物過量中毒。如洋地黃、奎尼丁、腎上腺素、三環(huán)類抗抑郁藥等。4、電解質(zhì)紊亂(尤其是低鉀血癥)。5、其他：缺血、缺氧、麻醉以及心臟機械性刺激(心臟手術(shù)、導(dǎo)管檢查等)、慢性膽道疾病、慢性胃腸病。過早搏動病因臨床表現(xiàn)心電圖診斷治療【臨床表現(xiàn)】癥狀：大多無癥狀，部分思者可有心悸、胸悶，偶有暫時性眩暈。如早博頻繁發(fā)作，則癥狀明顯，往往有缺脈。

體征：聽診時，早搏的第1心音多見增強，第2心音減弱或消失，其后有一較長間歇，撓動脈搏動減弱或消失。過早搏動病因臨床表現(xiàn)心電圖診斷治療【心電圖診斷】1、房性期前收縮①提前出現(xiàn)的Ｐ‘波，形態(tài)與竇性Ｐ波不同，Ｐ’Ｒ

間期＞０．１２ｓ；②下傳的ＱＲＳ波群形態(tài)通常正常，少數(shù)無ＱＲＳ波

群發(fā)生（稱阻滯的或未下傳的房性期前收縮）或出現(xiàn)寬大畸形的ＱＲＳ波群（稱室內(nèi)差異性傳導(dǎo)）；③多見不完全性代償間歇（包括期前收縮在內(nèi)前后兩

個竇性Ｐ波的間期，短于竇性ＰＰ間期的兩倍）。2、房室交界區(qū)性期前收縮（簡稱交界性期前收縮）。沖動起源于房室交界區(qū)，可前向和逆向傳導(dǎo)，分別產(chǎn)生提前發(fā)生的ＱＲＳ波群與逆行Ｐ波。逆行Ｐ波可位于ＱＲＳ波群之前（ＰＲ間期＜０．１２ｓ）、之中或之后（ＲＰ間期＜０．２０ｓ），ＱＲＳ波群形態(tài)通常正常，當(dāng)發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，ＱＲＳ波群形態(tài)可有變化。3、室性期前收縮室性期前收縮，是一種最常見的異位心律失常。心電圖基本特征①提前發(fā)生的ＱＲＳ波群，時限通常超過０．１２ｓ、寬大畸形，ＳＴ段和Ｔ波的方向與ＱＲＳ主波方向相反；②配對間期（室性期前收縮與其前面的竇性搏動之間期）恒定；③代償間歇完全（即包含室性期前收縮在內(nèi)前后兩個下傳的竇性搏動之間期，等于兩個竇性ＲＲ間期之和）。過早搏動病因臨床表現(xiàn)心電圖診斷治療【治療原則】首先應(yīng)對患者期前收縮的類型、癥狀及其原有心臟病變做全面的了解，后根據(jù)不同的臨床狀況決定是否給予治療，采取何種方法治療以及確定治療的終點。在藥物治療時，應(yīng)考慮抗心律失常藥物通常具有致心律失常作用及負(fù)性肌力作用，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。１、無器質(zhì)性心臟病的過早搏動期前收縮不會增加此類患者發(fā)生心臟性死亡的危險性，如無明顯癥狀，不必使用藥物治療。如患者癥狀明顯，治療以消除癥狀為目的。應(yīng)特別注意對患者做好耐心解釋，說明這種情況的良性預(yù)后，減輕患者焦慮與不安。避免誘發(fā)因素，如吸煙、咖啡、應(yīng)激等。藥物宜選用鎮(zhèn)靜劑（地西泮）、β受體阻滯劑。2、有器質(zhì)性心臟病的過早搏動（1）積極治療原發(fā)心臟疾病，消除誘因。（2）選用抗心律失常藥物治療。房性、交界性早博可選用：Ia、Ic、II、IV類。室性早博可選用：I、III類。AMI早期應(yīng)補K+、Mg++以及β受體阻滯劑。洋地黃中毒應(yīng)補K+、給予苯妥英鈉治療。（3）心動過緩時出現(xiàn)的室早，宜用阿托品。

常見心律失常心律失常各論過早搏動陣發(fā)性心動過速心房撲動與顫動房室傳導(dǎo)阻滯心律失常概述抗心律失常藥物陣發(fā)性心動過速房性心動過速自律性房性心動過速折返性房性心動過速紊亂性房性心動過速與交界部相關(guān)的折返性心動過速室性心動過速自律性房性心動過速病因臨床表現(xiàn)心電圖診斷治療

自律性房性心動過速由心房肌細(xì)胞自律性增高引起。其病因有：心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病、大量飲酒以及各種代謝障礙均為致病原因。洋地黃中毒特別在低血鉀時易發(fā)生這種心律失常。個別見于無器質(zhì)性心臟病的兒童或青少年。自律性房性心動過速病因臨床表現(xiàn)心電圖診斷治療臨床表現(xiàn)病人可有胸悶、心悸。洋地黃中毒者可致心力衰竭加重，低血壓或休克。當(dāng)房室傳導(dǎo)比率發(fā)生變動時，聽診心率不恒定，第一心音強度變化。自律性房性心動過速病因臨床表現(xiàn)心電圖診斷治療心電圖特征①心房率通常為１５０～２００次／ｍｉｎ；

②Ｐ波形態(tài)與竇性者不同，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)常直立；

③常出現(xiàn)二度Ｉ型或Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，呈現(xiàn)２∶１房室傳導(dǎo)者常見，但心動過速不受影響；

④Ｐ波之間的等電線仍存在；

⑤刺激迷走神經(jīng)不能終止心動過速，僅加重房室傳導(dǎo)阻滯；

⑥發(fā)作開始時心率逐漸加速，QRS波形態(tài)多與竇性相同。陣發(fā)性心動過速房性心動過速自律性房性心動過速折返性房性心動過速紊亂性房性心動過速與交界部相關(guān)的折返性心動過速室性心動過速折返性房性心動過速本型較為少見，折返常發(fā)生于手術(shù)瘢痕、解剖缺陷鄰近部位，多見于器質(zhì)性心臟病伴心房肥大、心肌梗死、心肌病、低K+血癥。心電圖特征：

①心房率多為150~200次/分；②心電圖顯示Ｐ波與竇性者形態(tài)不同；③Ｐ-Ｒ間期通常延長。心房程序電刺激能誘發(fā)與終止心動過速；④刺激迷走神經(jīng)產(chǎn)生房室傳導(dǎo)阻滯通常不能終止心動過速發(fā)作；治療可參照自律性房性心動過速。紊亂性房性心動過速（多源性房性心動過速）。１、病因常發(fā)生于患慢性阻塞性肺疾病或充血性心力衰竭的老年人，亦見于洋地黃中毒與低血鉀患者。２、心電圖特征

①通常有３種或以上形態(tài)各異的Ｐ波，ＰＲ間期各不相同；②心房率１００～１３０次／ｍｉｎ；

③大多數(shù)Ｐ波能下傳心室，但部分Ｐ波因過早發(fā)生而受阻，心室率不規(guī)則，最終可發(fā)展為心房顫動。

房性心動過速病因臨床表現(xiàn)心電圖診斷治療治療要點①治療應(yīng)針對原發(fā)疾病。肺部疾病者應(yīng)給予充足供氧、控制感染，停用氨茶堿、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、麻黃堿等藥物。②維拉帕米與胺碘酮可能有效。③補充鉀鹽與鎂鹽可抑制心動過速發(fā)作。陣發(fā)性心動過速房性心動過速自律性房性心動過速折返性房性心動過速紊亂性房性心動過速與交界部相關(guān)的折返性心動過速室性心動過速與交界部相關(guān)的折返性心動過速病因臨床表現(xiàn)心電圖診斷治療與交界部相關(guān)的折返性心動過速

房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速是陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）各類型中最常見的。與交界部相關(guān)的折返性心動過速病因臨床表現(xiàn)心電圖診斷治療病因：患者通常無器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)，不同性別與年齡均可發(fā)生，少數(shù)患者可由心臟疾病或藥物誘發(fā)。與交界部相關(guān)的折返性心動過速病因臨床表現(xiàn)心電圖診斷治療臨床表現(xiàn)

心動過速發(fā)作突然起始與終止，持續(xù)時間長短不一。發(fā)作時病人可有心悸、胸悶、焦慮不安、頭暈，少見有暈厥、心絞痛、心力衰竭與休克者。癥狀輕重取決于發(fā)作時心室率快慢及持續(xù)時間，亦與原發(fā)病的嚴(yán)重程度有關(guān)。若發(fā)作時心室率過快，使心輸出量與腦血流量銳減或心動過速猝然終止，竇房結(jié)未能及時恢復(fù)自律性導(dǎo)致心搏停頓，可發(fā)生暈厥。體檢心尖部第一心音強度恒定，心律絕對規(guī)則。與交界部相關(guān)的折返性心動過速病因臨床表現(xiàn)心電圖診斷治療心電圖特征①心率１５０～２５０次／ｍｉｎ，節(jié)律規(guī)則；②ＱＲＳ波群形態(tài)與時限正常，但發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯時，ＱＲＳ波群形態(tài)異常；③Ｐ波為逆行性（Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ導(dǎo)聯(lián)倒置），常埋藏于ＱＲＳ波群內(nèi)或位于其終末部分，Ｐ波與ＱＲＳ波群保持固定關(guān)系；④起始突然，通常由一個房性期前收縮觸發(fā)，其下傳的ＰＲ間期顯著延長，隨之引起心動過速發(fā)作。與交界部相關(guān)的折返性心動過速病因臨床表現(xiàn)心電圖診斷治療治療要點1、急性發(fā)作期處理。

（１）刺激迷走神經(jīng)。適用于心功能與血壓正常者。如頸動脈竇按摩（患者取仰臥位，先行右側(cè)，每次５～１０ｓ，切忌雙側(cè)同時按摩）、Ｖａｌｓａｌｖａ動作（深吸氣后屏氣，再用力做呼氣動作）、誘導(dǎo)惡心、將面部浸沒于冰水內(nèi)等方法可使心動過速終止，但停止刺激后，有時又恢復(fù)原來心率。（２）藥物治療。①腺苷：為首選藥物，６～１２ｍｇ快速靜脈注射，起效迅速，副作用為胸部壓迫感、呼吸困難、面部潮紅、竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。由于其半衰期短于６ｓ，副作用即使發(fā)生亦很快消失。②鈣拮抗劑：如維拉帕米、地爾硫，適用于腺苷治療無效者。維拉帕米靜脈注射首次５ｍｇ，無效時隔１０ｍｉｎ再注５ｍｇ；地爾硫靜脈注射０．２５～０．３５ｍｇ／ｋｇ，上述藥物療效達(dá)９０％以上。如患者合并心力衰竭、低血壓或為寬ＱＲＳ波心動過速，尚未明確室上性心動過速的診斷時，不應(yīng)選用鈣拮抗劑，宜選用腺苷靜脈注射。

③洋地黃類：陣發(fā)性室上速伴心功能不全者首選，如毛花苷丙０．４～０．８ｍｇ靜脈注射，以后每２～４ｈ，靜脈注射０．２～０．４ｍｇ，２４ｈ總量在１．６ｍｇ以內(nèi)，可終止發(fā)作。④β受體阻滯劑：如艾司洛爾５０～２００μｇ／（ｋｇ.ｍｉｎ）也能有效終止心動過速，但應(yīng)避免用于心力衰竭、支氣管哮喘患者。

⑤升壓藥：適用于陣發(fā)性室上速合并低血壓者，如苯福林、甲氧胺或間羥胺，升壓藥可通過反射性興奮迷走神經(jīng)終止心動過速。但老年患者、高血壓、急性心肌梗死等禁忌。

（3）其他。當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重心絞痛、低血壓、充血性心力衰竭時，應(yīng)立即電復(fù)律。急性發(fā)作，以上治療無效亦應(yīng)施行電復(fù)律。但已應(yīng)用洋地黃者不應(yīng)接受電復(fù)律。食管心房調(diào)搏術(shù)亦能有效終止發(fā)作。2、預(yù)防復(fù)發(fā)。是否需要給予患者長期藥物預(yù)防，取決于發(fā)作頻繁程度以及發(fā)作的嚴(yán)重性。藥物的選擇可依據(jù)臨床經(jīng)驗或心內(nèi)電生理試驗結(jié)果。洋地黃、長效鈣通道阻滯劑或β受體阻滯劑可供首先選用。洋地黃制劑（地高辛０．１２５～０．２５ｍｇ／ｄ），長效鈣通道阻滯劑（緩釋維拉帕米２４０ｍｇ／ｄ，長效地爾硫６０～１２０ｍｇ／次，２次／ｄ），長效β受體阻滯劑，單獨或聯(lián)合應(yīng)用。普羅帕酮（１００～２００ｍｇ／次，３次／ｄ）。

導(dǎo)管消融技術(shù)已十分成熟，具有安全、迅速、有效且能根治心動過速的優(yōu)點，應(yīng)優(yōu)先考慮應(yīng)用。陣發(fā)性心動過速房性心動過速自律性房性心動過速折返性房性心動過速紊亂性房性心動過速與交界部相關(guān)的折返性心動過速室性心動過速室性心動過速病因臨床表現(xiàn)心電圖診斷治療

室性心動過速（VT）簡稱室速。

按發(fā)作時ＱＲＳ波群的形態(tài)可將其分為單形性室速和多形性室速，ＱＲＳ波群方向呈交替變換者稱雙向性室速。室性心動過速病因臨床表現(xiàn)心電圖診斷治療

【病因】室速常發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病患者，最常見為冠心病，特別是心肌梗死者。其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脫垂、心瓣膜病等，其他病因包括代謝障礙、電解質(zhì)紊亂、長ＱＴ綜合征等。偶可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病者。室性心動過速病因臨床表現(xiàn)心電圖診斷治療

【臨床表現(xiàn)】室速臨床癥狀的輕重視發(fā)作時心室率、持續(xù)時間、基礎(chǔ)心臟病變和心功能狀況不同而異。

非持續(xù)性室速（發(fā)作時間短于３０ｓ，能自行終止）的患者通常無癥狀。持續(xù)性室速（發(fā)作時間超過３０ｓ，需藥物或電復(fù)律始能終止）常伴有明顯血流動力學(xué)障礙與心肌缺血。

臨床上可出現(xiàn)低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等。聽診心律輕度不規(guī)則，第一、第二心音分裂，收縮期血壓可隨心搏變化。如發(fā)生完全性室房分離，第一心音強度經(jīng)常變化。室性心動過速病因臨床表現(xiàn)心電圖診斷治療【心電圖特征】①３個或３個以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)，通常起始突然；

②ＱＲＳ波群形態(tài)畸形，時限超過０．１２ｓ；ＳＴ段和Ｔ波方向與ＱＲＳ波群主波方向相反；

③心室率通常為１１０～２５０次／ｍｉｎ，心律規(guī)則或略不規(guī)則；

④心房獨立活動與ＱＲＳ波群無固定關(guān)系，形成室房分離；偶爾個別或所有心室激動逆?zhèn)鲓Z獲心房；

⑤心室奪獲與室性融合波：是確立室速診斷的重要依據(jù)。心室奪獲是指室速發(fā)作時少數(shù)室上性沖動下傳心室，表現(xiàn)為窄ＱＲＳ波群，其前有Ｐ波，ＰＲ間期大于之后０．１２ｓ；室性融合波的ＱＲＳ波群形態(tài)介于竇性與異位心室搏動之間，其意義為部分奪獲心室。室性心動過速病因臨床表現(xiàn)心電圖診斷治療【治療】一般遵循的原則是：有器質(zhì)性心臟病或有明確誘因應(yīng)首先給以針對性治療；無器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生非持續(xù)性短暫室速，如無癥狀或血流動力學(xué)影響，處理的原則與室性期前收縮相同；持續(xù)性室速發(fā)作，無論有無器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)給予治療；有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速亦應(yīng)考慮治療。目前除了β受體阻滯劑、胺碘酮以外，尚未能證實其他抗心律失常藥物能降低心臟性猝死的發(fā)生率。況且，抗心律失常藥物本身亦會導(dǎo)致或加重原有的心律失常。１、終止室速發(fā)作（1）室速患者如無顯著的血流動力學(xué)障礙，宜選用胺碘酮靜脈注射或靜脈注射利多卡因或普魯卡因胺，同時靜脈持續(xù)滴注。靜脈注射普羅帕酮亦十分有效，但不宜用于心肌梗死或心力衰竭的患者，藥物治療無效時，應(yīng)改用直流電復(fù)律。洋地黃中毒引起的室速，不宜用電復(fù)律，應(yīng)給予苯妥英鈉和鉀鹽治療。

（2）如患者已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛、充血性心力衰竭或腦血流灌注不足等癥狀，應(yīng)迅速施行電復(fù)律。藥物治療。（3）復(fù)發(fā)性室速患者，如病情穩(wěn)定，可經(jīng)靜脈插入電極導(dǎo)管至右室，應(yīng)用超速起搏終止心動過速，但應(yīng)注意有時會使心率加快，室速惡化轉(zhuǎn)變?yōu)樾氖覔鋭踊蝾潉?。２、預(yù)防復(fù)發(fā)

（1）去除病因和誘因

應(yīng)努力尋找和治療誘發(fā)及使室速持續(xù)的可逆性病變，例如缺血、低血壓及低血鉀等。治療充血性心力衰竭有助于減少室速發(fā)作。竇性心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯時，心室率過于緩慢，亦有利于室性心律失常的發(fā)生，可給予阿托品治療或應(yīng)用人工心臟起搏。（2）藥物治療預(yù)防復(fù)發(fā)胺碘酮顯著減少心肌梗死后或充血性心力衰竭患者的心律失?；蜮赖陌l(fā)生率，β受體阻滯劑能降低心肌梗死后猝死發(fā)生率，其作用可能主要通過降低交感神經(jīng)活性與改善心肌缺血實現(xiàn)。

普羅帕酮增加心臟驟停存活者的死亡率。

ＱＴ間期延長的患者優(yōu)先選用ＩＢ類藥物如美西律，β受體阻滯劑也可考慮。

維拉帕米對大多數(shù)室速的預(yù)防無效，但可應(yīng)用于“維拉帕米敏感型室速”患者，此類患者通常無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)ＱＲＳ波群呈右束支傳導(dǎo)阻滯伴有電軸左偏。（3）其他預(yù)防復(fù)發(fā)的措施

抗心律失常藥物亦可與埋藏式心室起搏裝置合用，治療復(fù)發(fā)性室性心動過速。植入式心臟復(fù)律除顫器、外科手術(shù)亦已成功應(yīng)用于選擇性病例。對于無器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性單源性室速，導(dǎo)管射頻消融根除發(fā)作療效甚佳。

冠脈旁路移植手術(shù)對某些冠心病合并室速的患者可能有效。常見心律失常心律失常各論過早搏動陣發(fā)性心動過速心房撲動與顫動房室傳導(dǎo)阻滯心律失常概述抗心律失常藥物心房撲動病因臨床表現(xiàn)心電圖診斷治療

【病因】房撲多發(fā)生于心臟病患者，包括風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、心肌病等。此外，肺栓塞、慢性充血性心力衰竭，二、三尖瓣狹窄與返流等導(dǎo)致心房擴大者，亦可出現(xiàn)房撲。其他病因尚有甲狀腺功能亢進(jìn)、酒精中毒、心包炎等。房撲也可見于無器質(zhì)性心臟病者。心房撲動病因臨床表現(xiàn)心電圖診斷治療

【臨床表現(xiàn)】心房撲動心室率不快時，患者可無癥狀。房撲伴有極快的心室率，可誘發(fā)心絞痛與充血性心力衰竭。體格檢查可見快速的頸靜脈撲動。房撲往往有不穩(wěn)定的傾向，可恢復(fù)竇性心律或進(jìn)展為心房顫動，但亦可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。按摩頸動脈竇能突然成比例減慢房撲的心室率，停止按摩后又恢復(fù)至原先心室率水平。令患者運動、施行增加交感神經(jīng)張力或降低迷走神經(jīng)張力的方法，可促進(jìn)房室傳導(dǎo)，使房撲的心室率成倍加速。當(dāng)房室傳導(dǎo)比例發(fā)生變動時，第一心音強度亦隨之變化。有時能聽到心房音。心房撲動病因臨床表現(xiàn)心電圖診斷治療【心電圖診斷】①心房活動呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒狀撲動波，稱為Ｆ波，撲動波之間的等電位線消失，在Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ或Ｖ１導(dǎo)聯(lián)最明顯。心房率通常為２５０～３００次／分。②心室率規(guī)則與否，取決于房室傳導(dǎo)比率是否恒定。不規(guī)則的心室率系由于傳導(dǎo)比率發(fā)生變化，如２∶１與４∶１傳導(dǎo)交替所致。

③ＱＲＳ波群形態(tài)通常正常，伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)或原先有束支傳導(dǎo)阻滯時，ＱＲＳ波群增寬、形態(tài)異常。心房撲動病因臨床表現(xiàn)心電圖診斷治療【治療】應(yīng)針對原發(fā)疾病進(jìn)行治療。最有效終止房撲的方法是同步直流電復(fù)律。通常應(yīng)用很低的電能（低于５０Ｊ），便可迅速將房撲轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。如電復(fù)律無效，或已應(yīng)用大劑量洋地黃不適宜電復(fù)律者，可將電極導(dǎo)管插至食管的心房水平，或經(jīng)靜脈穿刺插入電極導(dǎo)管至右心房處，以超過心房撲動頻率起搏心房，此法能使大多數(shù)典型心房撲動轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或心室率較慢的心房顫動。

鈣通道阻滯劑維拉帕米或地爾硫（硫氮酮），能有效減慢房撲之心室率。超短效的β受體阻滯劑艾司洛爾，亦可用作減慢房撲時的心室率。若上述治療方法無效，或房撲發(fā)作頻繁，可應(yīng)用洋地黃制劑（地高辛或毛花苷丙）減慢心室率，但常需較大劑量始能達(dá)到目的。用藥后，房撲通常先轉(zhuǎn)變?yōu)樾姆款潉?，停藥后再恢?fù)竇性心律。若單獨應(yīng)用洋地黃未能奏效，聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑可有效控制心室率。Ⅰa（如奎尼?。┗颌馽（如普羅帕酮）類抗心律失常藥能有效轉(zhuǎn)復(fù)房撲并預(yù)防復(fù)發(fā)。但應(yīng)用前以洋地黃、鈣通道阻滯劑或β受體阻滯劑減慢心室率，否則，由于奎尼丁減慢心房率和對抗迷走神經(jīng)作用，反而使心室率加快。如房撲患者合并冠心病、充血性心力衰竭等時，應(yīng)用Ⅰa、Ⅰc類藥物容易導(dǎo)致嚴(yán)重室性心律失常，甚至發(fā)生死亡。此時，應(yīng)選用胺碘酮，每次２００ｍｇ，３次／ｄ，用１周；減為２００ｍｇ／次，２次／ｄ，用１周；再減為每次２００ｍｇ，１次／ｄ；維持量可減至２００ｍｇ／ｄ，每周用５ｄ，對預(yù)防房撲復(fù)發(fā)有效。索他洛爾亦可用作房撲預(yù)防，但不宜使用于心肌缺血或左室功能不全的患者。如房撲持續(xù)發(fā)作，Ⅰ類與Ⅲ類藥物均不應(yīng)持續(xù)應(yīng)用，治療目標(biāo)旨在減慢心室率，保持血流動力學(xué)穩(wěn)定。

射頻消融可根治房撲，因治療房撲的藥物療效有限，對于癥狀明顯或引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定的房撲，應(yīng)選用射頻消融治療。心房顫動病因臨床表現(xiàn)心電圖診斷治療

心房顫動簡稱房顫，是一種十分常見的心律失常。據(jù)統(tǒng)計，６０歲以上人群中，房顫發(fā)生率為１％，并隨年齡而增加?！静∫颉糠款澋陌l(fā)作呈陣發(fā)性或持續(xù)性。常見于原有心血管疾病者，如風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、縮窄性心包炎、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎以及慢性肺源性心臟病等。正常人在情緒激動、手術(shù)后、運動或急性酒精中毒時亦可發(fā)生。房顫發(fā)生在無心臟病變的中青年，稱為孤立性房顫。老年房顫患者中部分是心動過緩—心動過速綜合征的心動過速期表現(xiàn)。心房顫動病因臨床表現(xiàn)心電圖診斷治療【臨床表現(xiàn)】房顫癥狀的輕重受心室率快慢的影響。心室率不快時，患者可無癥狀。心室率超過１５０次／ｍｉｎ，患者可發(fā)生心絞痛與充血性心力衰竭。房顫時心房有效收縮消失，心排血量比竇性心律時減少達(dá)２５％或更多。房顫并發(fā)體循環(huán)栓塞的危險性甚大。栓子來自左心房，多在左心耳部，非瓣膜性心臟病者合并房顫，發(fā)生腦卒中的機會較無房顫者高出５～７倍。二尖瓣狹窄或二尖瓣脫垂合并房顫時，腦栓塞的發(fā)生率更高。

心臟聽診第一心音強度變化不定，心律極不規(guī)則，當(dāng)心室率快時，可發(fā)生脈搏短絀。心房顫動病因臨床表現(xiàn)心電圖診斷治療【心電圖診斷】①Ｐ波消失，代之以小而不規(guī)則的等電位線波動，形態(tài)與振幅均變化不定，稱為ｆ波；頻率３５０～６００次／分；②心室率極不規(guī)則，通常在１００～１６０次／ｍｉｎ之間；③ＱＲＳ波群形態(tài)通常正常，當(dāng)心室率過快，發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，ＱＲＳ波群增寬變形。心房顫動病因臨床表現(xiàn)心電圖診斷治療【治療】應(yīng)積極尋找房顫的原發(fā)疾病和誘發(fā)因素，作出相應(yīng)處理。１、急性心房顫動初次發(fā)作的房顫且在２４～４８ｈ以內(nèi)，稱為急性房顫。通常，發(fā)作可在短時間內(nèi)自行終止。對于癥狀顯著者，應(yīng)迅速給予治療。最初治療的目標(biāo)是減慢快速的心室率。靜脈注射洋地黃、β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，使安靜時心率保持在６０～８０次／ｍｉｎ，輕微運動后不超過１００次／分。必要時，洋地黃與β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑合用。心力衰竭與低血壓者忌用β受體阻滯劑與維拉帕米，預(yù)激綜合征合并房顫禁用洋地黃與鈣通道阻滯劑。經(jīng)以上處理后，房顫常在２４～４８ｈ內(nèi)自行轉(zhuǎn)復(fù)，仍未能恢復(fù)竇性心律者，可應(yīng)用藥物或電擊復(fù)律。如患者發(fā)作開始時已呈現(xiàn)急性心力衰竭或血壓下降明顯等表現(xiàn)，宜緊急施行電復(fù)律。Ⅰa（奎尼丁、普魯卡因胺）、Ⅰc（普羅帕酮）或Ⅲ類（胺碘酮）抗心律失常藥物均可能轉(zhuǎn)復(fù)房顫，成功率為６０％左右。藥物復(fù)律無效時，可改用電復(fù)律。２、慢性心房顫動根據(jù)慢性房顫發(fā)生的持續(xù)狀況，可分為陣發(fā)性、持續(xù)性與永久性三類。陣發(fā)性房顫常能自行終止，急性發(fā)作的處理如上所述。當(dāng)發(fā)作頻繁或伴隨癥狀明顯，可應(yīng)用口服普羅帕酮、胺碘酮，以減少發(fā)作的次數(shù)與持續(xù)時間。持續(xù)性房顫不能自動轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。復(fù)律治療成功與否與房顫持續(xù)時間的長短、左房大小和年齡有關(guān)。如進(jìn)行藥物復(fù)律，可選用普羅帕酮、索他洛爾、胺碘酮等，但復(fù)律后復(fù)發(fā)機會仍很高，上述藥物亦可用作預(yù)防復(fù)發(fā)。選用電復(fù)律治療，應(yīng)在電復(fù)律前幾天給予抗心律失常藥，預(yù)防復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)，部分患者亦可能在電復(fù)律前用藥中已恢復(fù)竇性心律。低劑量胺碘酮（２００ｍｇ／ｄ）的療效與患者的耐受性均較好。近來的研究表明，持續(xù)性房顫選擇減慢心室率同時注意血栓栓塞的預(yù)防，其預(yù)后與經(jīng)復(fù)律后維持竇律者并無顯著差別，并且更為簡便易行。慢性房顫經(jīng)復(fù)律與維持竇性心律治療無效者，稱為永久性房顫。此時，治療目的應(yīng)為控制房顫過快的心室率，可選用地高辛、β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑。但應(yīng)注意這些藥物的禁忌證。３、預(yù)防栓塞并發(fā)癥慢性房顫患者有較高的栓塞發(fā)生率。過去有栓塞病史、瓣膜病、高血壓、糖尿病、老年患者、左心房擴大、冠心病等使發(fā)生栓塞的危險性更大。存在以上任何一種情況，均應(yīng)接受長期抗凝治療?？诜A法林，使凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（ＩＮＲ）維持在２．０～３．０之間，能安全而有效預(yù)防腦卒中發(fā)生。不適宜應(yīng)用華法林的患者以及無以上危險因素的患者，可改用阿司匹林，３００ｍｇ／ｄ。施行長期抗凝治療應(yīng)考慮個體的不同狀況，嚴(yán)密監(jiān)測藥物副作用。房顫持續(xù)不超過２ｄ，復(fù)律前無須做抗凝治療。否則應(yīng)在復(fù)律前接受３周華法林治療，待心律轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)治療３～４周。緊急復(fù)律治療可選用靜注肝素抗凝。

4、房顫發(fā)作頻繁、心室率很快、藥物治療無效者，可施行房室結(jié)阻斷消融術(shù)，并同時安置心室按需或雙腔起搏器。其他治療方法包括射頻消融術(shù)、外科手術(shù)、植入式心房除顫器等。房顫時心室率較慢，患者耐受良好者，除預(yù)防栓塞并發(fā)癥外，通常無須特殊治療。常見心律失常心律失常各論過早搏動陣發(fā)性心動過速心房撲動與顫動房室傳導(dǎo)阻滯心律失常概述抗心律失常藥物房室傳導(dǎo)阻滯病因臨床表現(xiàn)心電圖診斷治療房室傳導(dǎo)阻滯(又稱房室阻滯)是指房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心室。阻滯可發(fā)生在房室結(jié)、希氏束以及束支等不同的部位。房室傳導(dǎo)阻滯病因臨床表現(xiàn)心電圖診斷治療【病因】正常人或運動員可發(fā)生文氏型房室阻滯（莫氏Ｉ型），與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)，常發(fā)生于夜間。病理情況有：急性心肌梗死、冠狀動脈痙攣、病毒性心肌炎、心內(nèi)膜炎、心肌病、急性風(fēng)濕熱、鈣化性主動脈瓣狹窄、心臟腫瘤（特別是心包間皮瘤）、先天性心血管病、原發(fā)性高血壓、心臟手術(shù)、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、螺旋體及原蟲感染所致心肌炎、黏液性水腫等。心臟纖維支架的鈣化與硬化以及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)本身的原發(fā)性硬化變性可能是成人孤立性慢性心臟傳導(dǎo)阻滯最常見的病因。房室傳導(dǎo)阻滯病因臨床表現(xiàn)心電圖診斷治療

【臨床表現(xiàn)】第一度房室傳導(dǎo)阻滯患者通常無癥狀，聽診時第一心音強度減弱。第二度房室阻滯可引起心悸與心搏脫漏。第二度Ⅰ型房室阻滯的第一心音強度逐漸減弱并有心搏脫漏，第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯亦有間歇性心搏脫漏，但第一心音強度恒定。第三度房室阻滯是一種嚴(yán)重的心律失