慢性便秘進展及診治規(guī)范

慢性便秘進展及

診治規(guī)范

羅金燕200804隨意相腹部/直腸的收縮反射

-內(nèi)括約肌舒張自主運動

-外括約肌舒張

流行病學(xué)調(diào)查

主要疾病人群患病率

FGIDs

人群患病率％報告地區(qū)

FD

19.8～36.8北京、廣東

GERD

3.8～16.98上海、北京、西安

RE

2.21～1.92西安

CC

3.0～11.6西安、武漢、淅江

IBS

5.7～26.7北京、廣東、上海、武漢

參考文獻：李曉波等中華消華雜志2005王星等中華消化雜志2004

胡品津等中華消化雜志200３潘國宗等中華消化雜志1999

王進海等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床2001

便秘流行病學(xué)特點1.人群總患病率9.18%

男性7.28%女性11.04%2.便秘與年齡,性別,飲水量,進食主食量及含纖維素蔬菜量有關(guān)3.憂郁、焦慮、精神心理因素有關(guān)4.便秘患者65％結(jié)腸傳輸試驗異常5.根據(jù)傳輸指數(shù)異常傳輸者分三型：結(jié)腸慢通過型45.5%

出口梗阻型36.4%

混合型18.1%慢性便秘分類解剖學(xué)、形態(tài)學(xué)、腫瘤器質(zhì)性（繼發(fā)性）動力障礙性疾病〔神經(jīng)源（曼谷新分類）

便秘主導(dǎo)型IBS(C-IBS)

慢性功能性便秘（CFC）功能性腸病（RomeIII)功能性便秘是常見的慢性便秘病因

-210例病因構(gòu)成比北京協(xié)和醫(yī)院郭曉峰等2001%郭曉峰等，胃腸病學(xué)2003羅馬III標(biāo)準(zhǔn)*:慢性便秘

(CC)至少包括以下兩項或兩項以上（>25%的排便）排便費力糞便呈團塊/硬結(jié)排便不盡感肛門直腸有梗阻或堵塞感要用手法協(xié)助排便每周排便少于3次未使用瀉藥則極少出現(xiàn)稀便不符合IBS的標(biāo)準(zhǔn)*在診斷之前癥狀應(yīng)出現(xiàn)6個月，且最近3個月的癥狀必須符合診斷標(biāo)準(zhǔn)Longstrethetal,Gastroenterology2006;130:1480BristolStoolFormScale1-7危險因素疾病

FD

吸煙嗜酒高脂肪餐心理因素生活事件HP感染

GERD

肥胖吸煙飲酒裂孔疝精神心理腸炎高脂肪餐

CC

飲食習(xí)慣職業(yè)藥物

高脂肪餐肥胖

病因?qū)W

老年人：食量體力活動↓腸分泌↓腸管低張、排便反射↓生活習(xí)慣——纖維素效應(yīng)(30g/d)

精神、心理因素代謝因素：乙狀結(jié)腸粘膜，肌層總吲哚

(5-羥色胺,5-羥基乙酸)↑在老年人群中慢性便秘的遺傳學(xué)及發(fā)病率RR(未給出95%置信區(qū)間)所有一級親屬母親姐妹女兒n=330在CC患者的女性后代中，CC的原始相關(guān)危險性最高；母親及姐妹中相關(guān)危險性也增高；老年人群中，CC的累積發(fā)生率：50歲以內(nèi)9.5%；50-70歲12.1%；70歲以上14.4%。012345673.83.33.46.5Commans

etal,Gastroenterology2005;128(Supal2):AbstractS1857Choungetal,DDW2006;AbstractT1253為什么便秘更常見于女性？*********0510152025結(jié)腸肌細(xì)胞的縮短（%）***p=0.001vs

對照CCK=膽囊收縮素GTPγs=5‘-氧-(3-硫代磷酸鹽)ACh=乙酰膽堿DAG=甘油二酯慢傳輸型慢性便秘患者可能是由于負(fù)性下調(diào)收縮蛋白及抑制性G蛋白上調(diào)所致，也可能由于孕酮受體過量表達所致。Xiaoetal,Gastroenterology2005,128:662KCICCKAChGTPγSDAG正常對照(n=5)結(jié)腸性便秘(n=6)

神經(jīng)病變：神經(jīng)元性腸道發(fā)育不全；胃腸神經(jīng)肽異常：VIP↓SP↓等

NO、NOS：

NOS(腸肌神經(jīng)叢)↑NO↑→胃腸運動抑制性介質(zhì)自主神經(jīng)病變：

結(jié)腸膽堿能神經(jīng)分布異常系統(tǒng)性原因

藥物內(nèi)分泌、代謝、IBS

系統(tǒng)性硬化，結(jié)締組織病神經(jīng)因素神經(jīng)源性周圍性：先天性巨結(jié)腸

Chaga’s病中樞性：帕金森氏病，腫瘤

肛、直腸、盆底肌結(jié)構(gòu)和功能異常直腸前突→肛、直角變小直腸脫垂盆底肌失協(xié)調(diào)——出口梗阻性便秘肛、直、括約肌反射異?？蓪?dǎo)致便秘的藥物止痛藥----阿片類抗膽堿能藥物/-抗痙攣藥物

-抗抑郁藥物

-抗帕金森氏病藥物

-抗組胺藥物金屬類(陽離子)-鋁抗酸劑/鈣劑/鐵劑其他

-抗高血壓藥物:鈣離子拮抗劑

-利尿劑

-抗驚厥藥物慢性便秘患者中結(jié)腸內(nèi)菌群的改變試驗對照組（25人）便秘患者（57人）嚴(yán)重慢性便秘患者治療后（12人）抗體滴定大腸桿菌12107金黃色葡萄球菌1879變形桿菌916綠膿桿菌821雙歧桿菌108-9≤10765%無53%≤10733%無33%酸乳桿菌106-7≤10559%

無29%≤10542%無42%*p<0.05vscontrols便中菌群正?；推渌麉?shù)恢復(fù)正?？梢允贡忝鼐徑猓惶崾疽陨细淖兝^發(fā)于便秘。Khalifetal,DigLiv

Dis2005;37:838便秘患者的心理學(xué)異常：是否與潛在的病理生理學(xué)異常相關(guān)？癥狀得分(均值±SEM)精神病質(zhì)抑郁焦慮敵意偏執(zhí)**0.00.20.40.60.81.01.2對照協(xié)同失調(diào)蠕動減慢Raoetal,Gastroenterology2005,128(Suppl,2):A123病理生理的新進展SERT多態(tài)性5-羥色胺的釋放和再攝取IBS-C和IBS-D的重疊IBS-C和CC的重疊IBS-CCCIBS-C和CC基于癥狀的診斷標(biāo)準(zhǔn)可能重疊；IBS-C定義為出現(xiàn)臨床重要、便秘相關(guān)的腹部不適；是否存在共同的病理生理基礎(chǔ)？-

腹部不適+Brantetall,AmJGastroenterol2005;100(Suppl,1):S5為什么癥狀間有重疊？ANS改變？心率差異研究提示IBS-D患者的副交感神經(jīng)緊張性增加15羥色胺異常？IBS-C和IBS-D患者間5-羥色胺的血漿濃度存在差異2免疫功能異常和微生物的作用？嬰兒雙岐桿菌改變細(xì)胞因子狀況3應(yīng)激？IBS患者的下丘腦-垂體-腸道軸過度激活41Heitkemperetal,DigDisSci2001;46:12762Atkinsonetal,Gastroenterology2006;130:343O'Mahonyetal,Gastroenterology2006;128:5414Dinanetal,Gastroenterology2006;130:3045-羥色胺信號途徑缺陷可能在胃腸動力性疾病中有一定作用臨床癥狀和疾病IBS-CCC5-羥色胺信號途徑改變粘膜5-羥色胺含量缺乏腸嗜鉻細(xì)胞(EC)數(shù)量減少5-羥色胺再攝取運載體（SERT）濃度改變胃腸生理改變動力改變敏感性改變分泌功能改變Goatesetal,Gastroenterology2004;126:1657Crowelletal,Curr

Opin

InvestigDrug2004;5:55Baigetal,ColorectalDis2002;4:348SERT=5-羥色胺再攝取運載體，一種促進5-羥色胺再攝取入細(xì)胞的受體蛋白。診斷方法排除已知引起便秘的原因經(jīng)驗性治療結(jié)腸運轉(zhuǎn)時間測定肛門、直腸測壓或肛門肌電圖慢性便秘的特殊檢查胃腸傳輸試驗結(jié)腸測壓肛門直腸測壓氣囊排出試驗排糞造影會陰神經(jīng)潛伏期檢查肌電圖超聲內(nèi)鏡EndoanalMRI腸動力和轉(zhuǎn)運的研究方法腸動力——腸道活動、平滑肌的收縮轉(zhuǎn)運——腸內(nèi)容物在腸腔內(nèi)的運轉(zhuǎn)腸道動力研究方法平滑肌肌電：腔內(nèi)吸附電極針狀電極腸腔內(nèi)壓力：

氣囊式測壓法RaoetalGastroenterology199872h:0%,85%abovesigmoid

正常者48-72h：大部排出STCRLNerveConduction神經(jīng)傳導(dǎo)

PudendalNerve陰部神經(jīng)動作定位潛伏期Typ.Lat.2.5ms(nl<5ms)Amp.1mV刺激記錄StMark

’s陰部電極Responsesareinvertedbyrotationoftheelectrode!StimulationRightSide:at8o’clockLeftSide:at4o’clock

圖正常排糞造影，受試者克制便意，恥骨直腸肌強力收縮，結(jié)果肛門直腸角靜息狀態(tài)下小圖排糞造影左：近端直腸環(huán)狀套入遠端直腸內(nèi)右：粘膜脫垂

應(yīng)用MRI三維成像技術(shù)獲取盆底動態(tài)圖像，觀察盆底、肛門、直腸功能盆底MR

結(jié)腸動力檢查及其意義

結(jié)腸鋇灌造影

形態(tài)與功能

全胃腸傳輸試驗明確便秘類型：慢傳輸結(jié)腸測壓診斷假性腸梗阻或腸運動紊亂類型（腸切除前必需）肛門、直腸測壓及明確括約肌功能球囊逼出試驗排糞造影直腸肛門形態(tài)學(xué)直腸、肛門腔內(nèi)超聲形態(tài)與功能結(jié)合直腸閃爍顯像動力排空評估肌電圖（EMG）肌源性疾病，盆底肌痙攣綜合征陰部神經(jīng)潛伏期神經(jīng)病變，對慢性便秘，直腸手術(shù)前必備慢性便秘診治流程

-原則充分從病史和查體獲得資料根據(jù)病情、程度、病因分層分流診治考慮費效比

三級診治分流第一級經(jīng)驗治療或檢查后治療第二級確定便秘類型和合理治療第三級重度便秘的定位和定性診治慢性便秘的嚴(yán)重程度分級癥狀嚴(yán)重、持續(xù)嚴(yán)重影響生活不能停藥或治療無效間于兩者癥狀較輕不影響生活一般處理有效，無需或少用藥重輕中難治性便秘：重度OOC、結(jié)腸無力及重度C-IBS

治療

目的：◆減輕癥狀

◆繼發(fā)性便秘治療原發(fā)病

◆改變生活，飲食方式，建立正常

排便規(guī)律◆告誡患者某些非處方藥和精神緊張的危害

便秘的治療原則STC

增強刺激促動力劑OOC（Dyssynergicdefecation）糾正盆底肌的異?；顒诱{(diào)整感覺功能慢性便秘的藥物治療膨松劑

歐車前

麥麩

甲基纖維素滲透藥PEG4000

乳果糖山梨醇鹽類瀉藥

如鎂鹽

刺激性瀉藥

番瀉葉鼠李酚酞蓖麻油促動力劑西沙必利普卡必利

動力感覺調(diào)節(jié)劑替加塞羅潤滑劑

液狀石蠟

麻仁潤腸丸局部治療開塞露灌腸太寧中藥治療辯證施治微生態(tài)制劑培菲康等藥物種類藥物名稱最大推薦劑量體積性輕瀉劑歐車前20g甲基纖維素20g聚卡波非20g容積性瀉藥氫氧化鎂15-30mlqd-bid檸檬酸鎂150-300ml磷酸鈉10-25ml/100ml水不吸收的糖類乳果糖15-30mlqd-bid山梨醇15-30mlqd-bid甘露醇15-30mlqd-bid聚乙二醇17-36gqd-bid刺激性瀉劑美鼠李皮325mgqd番瀉葉187mgqd蓖麻子油15-30mlqd二苯基甲烷15-15mgqn多庫酯鈉100mgbid液狀石蠟15-15mgqnRomeⅢ

中用于慢性便秘治療的瀉藥薈萃分析結(jié)果PEG：證據(jù)Ⅰ級，推薦意見A級。乳果糖：證據(jù)Ⅱ級， 推薦意見B級。山梨醇：證據(jù)Ⅲ級， 推薦意見C級。刺激性瀉劑：證據(jù)Ⅲ級， 推薦意見C級。

甲基纖維素：證據(jù)Ⅲ級， 推薦意見C級。

麥麩： 證據(jù)Ⅲ級， 推薦意見C級。歐車前： 證據(jù)Ⅱ級， 推薦意見B級。聚卡波非鈣：證據(jù)Ⅲ級， 推薦意見C級。秋水仙素：證據(jù)Ⅲ級， 推薦意見C級。米索前列醇：證據(jù)Ⅲ級， 推薦意見C級。替加色羅：證據(jù)Ⅰ級， 推薦意見A級。RamkumarD,RaoS.C.:AmJGastroenterol2005;100(4):936-971

各類瀉劑作用機制及注意事項

高滲性瀉劑硫酸鹽、磷酸鹽難吸收增加糞便水含量，軟化糞便

缺點：

離子被吸收影響導(dǎo)瀉作用

長期使用降低療效鈉鹽被吸收充血性心哀副產(chǎn)物CO2.H2O腹脹（可分解）乳果糖、山犁醇療效隨時間延長而降低

分泌作用剌激動力剌激性瀉劑1.來源于植物的蒽醌類衍生物（大黃、番瀉葉等）2.比沙可啶（雙醋可啶）3.多庫脂鈉分泌作用●水、電解質(zhì)紊亂（低鉀）●剌激性的結(jié)腸損害便秘使用刺激性瀉劑低血鉀腸蠕動減慢腸道鉀丟失醛固酮分泌=KCL丟失水鈉潴留腎臟氯化鉀丟失刺激性瀉劑導(dǎo)致的惡性循環(huán)水鈉丟失容積性瀉劑

不被吸收有機聚合體，不能在

小腸吸收，與水形成凝膠狀態(tài)，腸

腔內(nèi)容物體積增加

缺點：加劇腹脹對腸無力，出口梗阻便秘?zé)o效輕瀉劑—瀉藥作用類型和潛伏期成形軟便(1~3日)容積形成劑甲基纖維素歐車前前親水膠體多庫酯鹽乳果糖PEG4000半液狀軟便(6~12小時)鹽類瀉劑(小劑量)鎂乳硫酸鎂刺激性瀉藥酚酞吡沙可啶美鼠李皮大黃(小劑量)番瀉葉(小劑量)PEG4000水樣糞便(2~6小時)鹽類瀉劑(大劑量)硫酸鎂蓖麻油番瀉葉(大劑量)按DrugEvaluatinos

改編促動力劑治療便秘Lubiprostone

的作用機制一種胃腸靶向的2型氯離子通道激動劑通過促進Cl–分泌，從而增加腸液分泌具體機制不清McKeage:Drugs.2006,66(6):873-879RomeⅢ

中的常用益生菌

ProbioticAgentsLactobacillusspeciesLacidophilusLbulgaricusLcasei

(rhamnosus)LjohnsonnLlactisLplantarumLreuteri

Bifidobacterium

speciesBadolescentisBbifidumBbreveBinfantisBlactisBlongumOtherspeciesBacilluscereusEnterococcus

faecalisEcoliNissle1917SboulardiiScerevisiaeSthermophilus三、生物反饋：排便機能訓(xùn)練氣囊生物反饋法