慢性心力衰竭的藥物治療

心力衰竭藥物治療阜外醫(yī)院葉紹東慢性心力衰竭－挑戰(zhàn)新世紀(jì)

國際著名的心臟病學(xué)教授Braunwald預(yù)言，在新千年中心臟病醫(yī)師將面臨兩大心血管疾病的挑戰(zhàn)：充血性心力衰竭（CongestiveHeartFailure,CHF）心房顫動（AtrialFibrillation,AF）CAMS&PUMC心力衰竭的流行病學(xué)概況國外的研究資料：

2001年美國有490萬CHF患者每年新增40-70萬患者人群患病率約為1.5%-2.0%65歲以上的人群患病率可高達(dá)6%-10%。

。

CHF病人的死亡率是同年齡普通人群的4-8倍。過去的40年中，由于CHF導(dǎo)致的死亡增加了6倍

心力衰竭的流行病學(xué)概況國內(nèi)的研究資料我國CHF的人群患病率為0.9%

男性為0.7%，女性為1.0%35-74歲成年人中約有400萬CHF患者

心力衰竭的流行病學(xué)概況國內(nèi)的研究資料：我國慢性心衰的病因第一冠心病，占55.7%，第二是高血壓，占13.9%

第三是風(fēng)濕性心臟瓣膜病，占8.9%。

CHF預(yù)后不良，據(jù)我國50家醫(yī)院住院病例調(diào)查，CHF住院率只占同期心血管病的20％，但病死率卻占40％。心力衰竭的定義血液動力學(xué)變化神經(jīng)內(nèi)分泌改變心臟的生物學(xué)改變

CAMS&PUMC慢性心力衰竭的病因

初始心肌損傷引起心肌的結(jié)構(gòu)和功能變化心室泵血功能低下，心力衰竭這一過程是一種進(jìn)行性的病變，一旦起始以后，即使沒有新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定狀態(tài)，仍可自身不斷發(fā)展。

心力衰竭的對策防治心力衰竭應(yīng)著重在于以下環(huán)節(jié)：

1）預(yù)防心臟初始損傷：主要是預(yù)防冠心病和高血壓，措施是控制危險因素

2）積極糾正血液動力學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌異常，同時，干預(yù)左心室重構(gòu)

3）預(yù)防慢性心力衰竭反復(fù)的急性加重心力衰竭的預(yù)防控制危險因素

1.積極控制高血壓

2.有效控制糖尿病

3.治療冠心病

4.控制感染心力衰竭的藥物治療治療心力衰竭的經(jīng)典藥物:

洋地黃利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑倍它受體阻滯劑神經(jīng)激素異常激活帶來異常刺激后果去甲腎上腺素血管緊張素Ⅱ肥厚，凋亡，缺血，心律失常，心室重塑，纖維化-阻滯劑ACE抑制劑慢性收縮性心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物地高辛利尿劑減慢病變進(jìn)展治療剩留癥狀A(yù)CE抑制劑-阻滯劑控制容量+++洋地黃作用機(jī)制1.抑制心肌細(xì)胞膜Na-K-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Ca濃度上升，產(chǎn)生正性肌力作用。2.降低交感神經(jīng)和RAS系統(tǒng)的活性。臨床適應(yīng)癥：1.心功能III-IV級的收縮性心衰2.心房顫動伴有快速心室率的心衰禁忌癥1.預(yù)激綜合癥伴房顫2.二度/高度房室傳導(dǎo)阻滯3.病竇綜合癥4.單純舒張性心衰5.洋地黃中毒注意事項1.老年人，腎功能者減退減量2.避免低鉀、低鎂3.治療濃度與中毒濃度有較大的重疊4.嚴(yán)重缺血，炎癥時慎用利尿劑適應(yīng)癥和注意事項：應(yīng)用于現(xiàn)在或曾經(jīng)有液體潴留的心衰患者能有效和迅速地緩解癥狀，但沒有長期試驗考核其對死亡率和發(fā)病率的作用既不應(yīng)利尿不足，也要防治利尿過度建議應(yīng)與ACEI和β－阻滯劑合用平穩(wěn)后應(yīng)根據(jù)病情調(diào)整劑量，維持治療以預(yù)防新的水潴留

常用利尿劑1.襻利尿劑2.噻嗪類利尿劑利尿劑Na+-K+-2Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑(襻利尿劑)包括速尿，丁尿胺，托拉噻咪。

作用于亨利氏襻升支厚段的上皮細(xì)胞面對管腔的細(xì)胞膜，能可逆性的抑制Na+-K+-2Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)，引起Na+和Cl-的排出明顯增加，間接引起Ca2+和Mg2+的排出增加；通過抑制髓質(zhì)內(nèi)溶質(zhì)濃度，降低集合管內(nèi)水重吸收，最終引起尿的生成。起效快，作用強(qiáng)

襻利尿劑

用途：用于嚴(yán)重水鈉潴留的充血性心力衰竭的患者。

用法：嚴(yán)重患者用量依據(jù)患者的尿量決定。

Na+-K+-2Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑對心內(nèi)壓和全身血流動力學(xué)也有幾個特征性的作用。例如：在急性心肌梗死后有充血性心力衰竭癥狀的患者或者瓣膜性心臟病患者中已證實，一次性注射速尿(0.5-1.0mg/kg)幾分鐘后可見靜脈容量增加和肺毛細(xì)血管壓下降。

Na+-Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑(噻嗪類利尿劑)

噻嗪類利尿劑的作用部位為遠(yuǎn)曲小管的Na+-Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)器。利尿強(qiáng)度中等。用法：口服氫氯噻嗪用量：初始25mg/天，可增加至100mg/天。

氫氯噻嗪100mg/天已經(jīng)達(dá)到其最大利尿效應(yīng)，量-效曲線，已達(dá)平臺期，再加量不能增加利尿作用，而副作用增加。對于有嚴(yán)重水鈉潴留或者腎功能不全的患者，以及有嚴(yán)重代謝紊亂的患者不宜選用噻嗪類利尿劑。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑腎素-血管緊張素系統(tǒng)

(RAS)

HanonS.,etal.JRenin

Angiotensin

Aldosterone

Syst2000;1:147–150;ChenR.,etal.Hypertension2003;42:542–547;HurairahH.,etal.

IntJClin

Pract2004;58:173–183;SteckelingsU.M.,etal.Peptides2005;26:1401–1409

緩激肽/NO無活性片段血管緊張素轉(zhuǎn)化酶血管緊張素I血管緊張素IIAT1

受體血管收縮鈉潴留交感神經(jīng)系統(tǒng)激活炎癥促生長作用醛固酮細(xì)胞凋亡AT2

受體血管舒張利鈉作用組織再生抑制不當(dāng)?shù)募?xì)胞生長細(xì)胞分化抗炎細(xì)胞凋亡糜蛋白酶組織纖溶酶原活化物組織蛋白酶神經(jīng)激素異常激活帶來異常刺激后果去甲腎上腺素血管緊張素Ⅱ肥厚，凋亡，缺血，心律失常，心室重塑，纖維化-阻滯劑ACE抑制劑循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：ACEI治療心力衰竭試驗例數(shù)心功能治療藥物隨訪死亡率P值CONSENSUS253IV依那普利6m–40%0.002V-HeFTII*804II~III依那普利30m–28%0.016SOLVD-T2569II~IV依那普利41m–16%0.0036AIRE2006II~III雷米普利15m–27%0.002AIREX603II~III雷米普利59m–36%0.002血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑CONSENSUS試驗：入選253例患者，基礎(chǔ)病為缺血或非缺血性心肌病，NYHA分級IV，平均隨訪時間6個月。

1、藥品：依那普利

2、總死亡率下降：27%；

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑常用ACEI的參考劑量起始劑量目標(biāo)劑量卡托普利:6.25mg，3次/天；25-50mg，3次/天；

依那普利：2.5mg，3次/天；10mg，2次/天；福辛普利：10mg，1次/天；20-40mg，1次/天；西拉普利：0.5mg，1次/天；1-2.5mg，1次/天；賴諾普利：2.5mg，1次/天；5-20mg，1次/天；雷米普利：1.25mg，1次/天；2.5-5mg，1次/天；ACE抑制劑心力衰竭應(yīng)用要點所有收縮性心力衰竭患者必須應(yīng)用ACE抑制劑（包括無癥狀性心力衰竭），除非有禁忌證或不能耐受。ACE抑制劑需無限期、終生應(yīng)用。中華心血管病雜志2002,30(1):7-23ACE抑制劑心力衰竭應(yīng)用要點ACE抑制劑一般與利尿劑合用，無液體潴留時可單用。ACE抑制劑亦可與-阻滯劑或地高辛合用。必須告知患者癥狀改善往往在數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn)。即使癥狀未改善，ACE抑制劑仍可降低疾病進(jìn)展的危險性。不良反應(yīng)可能早期就發(fā)生，但通常不妨礙長期應(yīng)用。ACE抑制劑心力衰竭應(yīng)用要點ACE抑制劑的絕對禁忌證曾有致命性不良反應(yīng)如血管神經(jīng)性水腫或無尿性腎衰竭妊娠婦女ACE抑制劑須慎用的情況雙側(cè)腎動脈狹窄血肌酐水平顯著升高（>225.2mol/L

(>3mg/dl)）高血鉀癥（>5.5mmol/L）低血壓（SBP<90mmHg）中華心血管病雜志2002,30(1):7-23血管緊張素受體抑制劑（ARB）選擇性AT-1受體阻斷作用

(ARB)

HanonS.,etal.JRenin

Angiotensin

Aldosterone

Syst2000;1:147–150;ChenR.,etal.Hypertension2003;42:542–547;HurairahH.,etal.

IntJClin

Pract2004;58:173–183;SteckelingsU.M.,etal.Peptides2005;26:1401–1409

緩激肽/一氧化氮無活性片段血管緊張素I血管緊張素II選擇性AT1受體阻斷作用緩激肽?一氧化氮?血管緊張素轉(zhuǎn)換酶糜蛋白酶組織纖溶酶原活化物組織蛋白酶AT1

受體血管收縮鈉潴留交感神經(jīng)系統(tǒng)激活炎癥促生長作用醛固酮細(xì)胞凋亡AT2

受體血管舒張利鈉作用組織再生抑制不當(dāng)?shù)募?xì)胞生長細(xì)胞分化抗炎細(xì)胞凋亡

常用ARB藥物名稱常見商品名常用劑量（mg），用法氯沙坦科素亞

50~100qd纈沙坦

代文

80~160qd

依貝沙坦

安博維

150-300qd

替咪沙坦美卡素80-160qdARB在心力衰竭中的應(yīng)用現(xiàn)狀

1.在實踐中目前用于不能耐受ACEI的患者特別是用ACEI有咳嗽，血管神經(jīng)性水腫者

2.在CHF和心肌梗死患伴心衰患者中，ACEI

和ARB療效相似。

3.在用ACEI后仍有癥狀者可加用ARB（IIa）

4.腎功能損害者并無優(yōu)越性

5.禁忌癥與ACEI類似倍他受體阻滯劑歷史1975年Waagestein等首先報道了將β受體阻滯劑用于治療CHF并獲得了良好的療效，能夠提高患者遠(yuǎn)期生存率、降低病死率、促進(jìn)心功能恢復(fù)。CHF早期,交感－腎上腺系統(tǒng)興奮可增加心率及心肌收縮力,收縮動脈維持心輸出量下降時的血壓,收縮靜脈維持心室充盈壓,收縮腎血管減少水鈉排出、維持和擴(kuò)充容量。這是CHF時機(jī)體的重要適應(yīng)機(jī)制之一。隨著CHF的不斷發(fā)展,血兒茶酚胺水平的升高會帶來很多不良影響,從而影響了SNS的代償作用。SNS激活程度越高,病死率亦越高。MERIT-HF試驗：入選3991例患者，基礎(chǔ)病為缺血或非缺血性心肌病，NYHA分級II-IV，平均隨訪時間18個月。

1、藥品：美托洛爾

2、總死亡率下降：34%；

3、心血管病死亡率下降：38%；

4、心力衰竭死亡率下降：49%；

5、猝死降低：45%。CIBISII試驗：入選2647例患者，基礎(chǔ)病為缺血或非缺血性心肌病，NYHA分級III-IV，平均隨訪時間16個月。

1、藥品：比索洛爾

2、總死亡率下降：34%；

3、住院率下降：20%；

4、心力衰竭惡化住院率下降：36%；

5、猝死降低：44%。倍他受體阻滯劑US卡維地洛試驗：入選1094例患者，基礎(chǔ)病為缺血或非缺血性心肌病，NYHA分級III-IV。

1、藥品：卡維地洛爾

2、總死亡率下降：65%；

禁忌證

支氣管痙攣性疾病

心動過緩(心率＜50bpm)

SSS（未裝起搏器者）Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（未裝起搏器者）有明顯液體儲留急性心力衰竭患者

臨床應(yīng)用時的監(jiān)測

低血壓液體潴留和心力衰竭心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯

幾個注意點在充分藥物保護(hù)的基礎(chǔ)上應(yīng)用從小劑量開始遞增劑量時速度應(yīng)逐漸減慢嚴(yán)密觀察心衰患者癥狀