慢性病綜合示范區(qū)創(chuàng)建培訓(xùn)

慢病綜合示范區(qū)創(chuàng)建遼寧省疾病預(yù)防控制中心提綱示范區(qū)創(chuàng)建的目的和意義具體指標(biāo)概述示范區(qū)創(chuàng)建的現(xiàn)狀1、為什么要推行慢病示范區(qū)創(chuàng)建/建設(shè)？2023/2/642023/2/652023/2/66中國人慢性病的流行特點同全球趨勢相同，慢性病占國人總死亡的比例越來越大，1973-1975年為53%，2011年>85%；綜合考慮死亡和患病，使用殘疾調(diào)整健康生命年測量（DALY），已占72%。慢性病患病和死亡人數(shù)巨大，醫(yī)療負擔(dān)巨大，導(dǎo)致我國勞動力嚴(yán)重損失。幾種重要慢性病標(biāo)化死亡率的上升，表明慢病危險因素是導(dǎo)致慢性病上升的重要原因；未來30年，其患病率和死亡率會持續(xù)增加。人口老齡化將進一步放大慢性病的負擔(dān)，其增加的患病和死亡人數(shù)十分巨大。農(nóng)村和城市人群一樣，慢性病也呈現(xiàn)逐上升趨勢2023/2/672011年我國城鄉(xiāng)居民主要死因構(gòu)成城市農(nóng)村疾病死亡率（1/10萬）構(gòu)成（%）疾病死亡率（1/10萬）構(gòu)成（%）1惡性腫瘤172.3327.79惡性腫瘤150.8323.622心臟病132.0421.30腦血管疾病138.6821.723腦血管疾病125.3720.22呼吸系統(tǒng)疾病123.6919.374呼吸系統(tǒng)疾病65.4710.56心臟病84.9713.315損傷和中毒33.935.47損傷和中毒56.508.85合計85.3486.872023/2/68資料來源：國家統(tǒng)計局中國超速步入了老年型社會根據(jù)聯(lián)合國人口老齡化的標(biāo)準(zhǔn)，一個國家60

及以上的老年人口占人口總數(shù)的比例超過10%，或65歲及以上的老年人口占總?cè)丝诘谋壤哂?%，這個國家就進入老年型社會。主要慢性病患病率均呈明顯上升趨勢2023/2/69數(shù)據(jù)來源：國家行為危險因素監(jiān)測2023/2/610慢性病防治問題的原因分析慢性病的控制政策和策略，受多個部門的制約。很多公共政策和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)定都不利于危險因素的防治，慢性病防治是一個復(fù)雜的系統(tǒng)，公共衛(wèi)生系統(tǒng)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)院在慢性病防治中都有重要的作用，但是目前對各部門的職責(zé)定位不清，各部門的的人員在數(shù)量和質(zhì)量上與目前慢性病要求的服務(wù)模式不相適應(yīng)。慢性病監(jiān)測體系不完備，以及公共衛(wèi)生部門慢性病控制職能定位不清晰，對于慢性病及其危險因素的流行形勢分析、效果評估基本缺位。2023/2/611公共政策沒有考慮人群的健康煙草控制框架公約要求履約國警示煙草危害，各年齡組、性別和不同地區(qū)的人群對煙草使用的健康風(fēng)險應(yīng)有高度認識，并使所有人了解，煙草使用的結(jié)局只有痛苦、殘疾和過早死亡。為了發(fā)展煙草，忽視煙草對健康的危害；回溯至60年代，

美國也曾經(jīng)歷心血管病節(jié)節(jié)攀升的時期美國心血管事件發(fā)展圖死亡率1/10萬NHLBIChartbook2007拐點4003002000195019551960196519701975198019851990199520002005冠心病年波蘭也從預(yù)防中嘗到了甜頭死亡率/100,00040030020010006570758085909500CVDCHD年從1991年開始，波蘭出現(xiàn)了心血管事件的“拐點”，分析原因，主要歸因于重視預(yù)防MWMassingetal.PreventionandControl2005;1:165–174中國的慢病患病與死亡以及危險因素的“拐點”迄今尚未出現(xiàn)，怎樣才能使其早日出現(xiàn)呢？2023/2/615我國慢病防控工作進程1、監(jiān)測和調(diào)查1959年：全國第一次高血壓流行病學(xué)調(diào)查，1979和1991年又完成兩次全國調(diào)查；1979、1984和1996年完成三次糖尿病調(diào)查，患病率分別為0.67、2.51和3.21%；1973、1990、2006年完成了以癌癥為主的全死因回顧調(diào)查2004、2007、2010年、2011、2012、2013分別完成六次慢病行為危險因素調(diào)查；2023/2/616我國慢病防控工作進程2、我國慢病社區(qū)綜合防治發(fā)展歷史1969年中國醫(yī)科院心血管研究所在首鋼建立了第一個人群防治基地；1970年在河北正定農(nóng)村建立了我國農(nóng)村的心血管病防治點，標(biāo)志我國慢病社區(qū)防治的開始；1984年我國在天津開展了以高血壓為主的“四病”社區(qū)防治規(guī)劃，1995年調(diào)查發(fā)現(xiàn)，干預(yù)和非干預(yù)區(qū)相比，居民腦卒中發(fā)病下降1/4，死亡率降低了近1/2，病死率降低了近1/3，平均發(fā)病年齡推遲了7.6歲。1986年開展了“中國7城市腦卒中危險因素干預(yù)試驗”1995年，世行貸款項目，應(yīng)用了先進“健康促進理論”1997年，在包括遼寧的17個省開展了社區(qū)慢性病綜合防治示范點2007年，全民健康生活方式；2011年，慢病示范區(qū)創(chuàng)建2、示范區(qū)創(chuàng)建指標(biāo)概述慢病示范區(qū)創(chuàng)建需要做什么？政府主導(dǎo)，多部門參與：讓領(lǐng)導(dǎo)知道慢病防控的重要性和可行性；社區(qū)診斷、死因監(jiān)測、腫瘤發(fā)病報告、心腦血管發(fā)病報告，鍛煉疾控隊伍，積累基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，也是示范區(qū)創(chuàng)建的基礎(chǔ)；示范單元創(chuàng)建、健康教育、健康促進：惠及百姓；慢病患者管理：深化基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化惠及百姓是根本；政府主導(dǎo)是關(guān)鍵！創(chuàng)建依據(jù)《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案》

《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)管理辦法》《國家慢性病綜合防控示范區(qū)考核評價方案》《2012修訂后示范區(qū)考核工作手冊（試行）》考核內(nèi)容（7大項，24類，71個指標(biāo)）內(nèi)容基本分附加分合計%保障措施2504029022.7政府責(zé)任社區(qū)診斷500503.9CDC為主46.9%監(jiān)測155015512.1健康教育和健康促進1604020015.6全民健康生活方式行動1356019515.2高危人群發(fā)現(xiàn)和干5政府+社區(qū)30.5%患者規(guī)范化管理1202014010.9合計10002801280100.0地區(qū)總分基本分附加分核心分東部≥850分≥650分≥200分≥180分中部≥800分≥650分≥150分≥180分西部≥750分≥650分≥100分≥180分國家級示范區(qū)考評標(biāo)準(zhǔn)省級示范區(qū)總分≥700分一、保障措施CDC慢病業(yè)務(wù)經(jīng)費>10%慢病科獨立且≥3人對基層培訓(xùn)與指導(dǎo)每年≥4次社區(qū)培訓(xùn)記錄每年≥4次二、社區(qū)診斷CDC調(diào)查行為危險因素監(jiān)測死因、腫瘤、心腦血管匯總社區(qū)診斷報告社區(qū)現(xiàn)場調(diào)查真實報卡漏報、準(zhǔn)確……三、監(jiān)測（一）死因監(jiān)測（二）慢性病及危險因素監(jiān)測（三）腫瘤登記報告（四）心腦血管事件報告（一）死因監(jiān)測（45分）具體任務(wù)

建立醫(yī)療機構(gòu)死因網(wǎng)絡(luò)登記報告系統(tǒng)，收集示范區(qū)轄區(qū)范圍內(nèi)死亡的所有個案及死亡原因相關(guān)信息，每年分析數(shù)據(jù)并撰寫監(jiān)測報告；至少每年開展1次覆蓋示范區(qū)所有街道或鄉(xiāng)/鎮(zhèn)的漏報調(diào)查?？荚u指標(biāo)縣級及以上醫(yī)療機構(gòu)死亡網(wǎng)絡(luò)報告覆蓋率100%，漏報率小于5%，審核率95%以上。居民粗死亡率原則上不低于6‰，不明原因疾病死亡構(gòu)成5%以下，ICD-10編碼錯誤率5%以下。至少每年開展1次覆蓋示范區(qū)所有街道或鄉(xiāng)/鎮(zhèn)的漏報調(diào)查，出具漏報調(diào)查報告至少應(yīng)當(dāng)涵蓋漏報死亡病例信息等相關(guān)重要內(nèi)容。每年度開展監(jiān)測綜合分析及報告，出具分析報告至少應(yīng)涵蓋監(jiān)測背景、目的、方法、內(nèi)容、質(zhì)控與評價、統(tǒng)計方法、監(jiān)測結(jié)果、主要發(fā)現(xiàn)和建議等內(nèi)容。（二）慢性病及危險因素監(jiān)測工作要求：1、每年一次的慢性病及危險因素的監(jiān)測（20分）2、每三年一次的抽樣調(diào)查（15分）3、監(jiān)測報告（10分）（三）腫瘤發(fā)病報告收集轄區(qū)內(nèi)所有有腫瘤診斷能力的醫(yī)療機構(gòu)報告的腫瘤事件

——所有有腫瘤診斷能力的醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)部門

——腫瘤事件（發(fā)病、死亡、生存）

每年分析監(jiān)測數(shù)據(jù)并撰寫報告考核內(nèi)容和指標(biāo)覆蓋率未達到100%，不得分覆蓋率達到100%，但主要指標(biāo)一項不達標(biāo)得20分，兩項不達標(biāo)得15分，三項不達標(biāo)得10分，四項均不達標(biāo)得5分。干預(yù)人群重點癌癥早診率≥50%，得20分（四）心腦血管疾病發(fā)病報告對轄區(qū)內(nèi)居民的急性心肌梗死和心臟性猝死（冠心病猝死）、腦卒中（包括原發(fā)性腦出血、腦梗死〈腦血栓形成、腦栓塞〉、蛛網(wǎng)膜下腔出血、未分類等）病例進行報告，為分析評價疾病發(fā)生、流行、控制、預(yù)后和預(yù)防控制效果、衛(wèi)生決策、科學(xué)研究提供數(shù)據(jù)支持。考評內(nèi)容和指標(biāo)醫(yī)療機構(gòu)報告覆蓋率100%

醫(yī)療機構(gòu)報告覆蓋率=開展心腦血管事件報告的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)/轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)在事件發(fā)生報告率不低于死亡率的前提下：—覆蓋率100%10分—覆蓋率90-99%8分—覆蓋率80-89%6分—覆蓋率<80%0分第三大類（監(jiān)測）項目材料準(zhǔn)備大類項目考評指標(biāo)材料準(zhǔn)備現(xiàn)場走訪打分點三一1填寫死亡報告卡看報告卡數(shù)據(jù)庫調(diào)閱病案漏報編碼根本死因2取消不明死因卡二1社區(qū)診斷報告實施方案調(diào)查表數(shù)據(jù)庫社區(qū)診斷報告調(diào)查設(shè)計現(xiàn)場組織調(diào)查項目分析方法1腫瘤發(fā)病報告腫瘤發(fā)病報告卡漏報編碼四1心腦血管報告心腦血管報告卡四、健康教育與健康促進CDC社區(qū)媒體宣傳宣傳資料社區(qū)支持性環(huán)境宣傳日活動共15條，160分，CDC和社區(qū)涉及其中13條，135分（一）媒體宣傳－分值及評分標(biāo)準(zhǔn)考評指標(biāo)分值評分標(biāo)準(zhǔn)1制定傳播計劃5無：0分有：5分2在當(dāng)?shù)刂髁鞔蟊娒襟w設(shè)置宣傳專欄*(此為核心指標(biāo))10+20附加分1個專欄：10分≥2個：附加20分3每半年在電視臺宣傳1次及以上10無：0分1次：10分4每年在公眾場所設(shè)置戶外廣告牌2塊及以上10無:0分1塊:5分≥2塊：10分（二）宣傳資料技術(shù)支持－分值及評分標(biāo)準(zhǔn)考評指標(biāo)分值評分標(biāo)準(zhǔn)1提供印刷品和宣傳欄模板8種及以上101－3種：3分4－7種：6分≥8種：10分2提供公眾健康咨詢核心信息6次及以上101－2次：4分3－5次：7分≥6次：10分3提供音像資料模板3種及以上101－2種：5分≥3種：10分4提供健康講座核心信息和參考教案8次及以上101－3次：3分4－7次：6分≥8次：10分（三）社區(qū)宣傳和支持性環(huán)境－分值及評分標(biāo)準(zhǔn)考評指標(biāo)分值評分標(biāo)準(zhǔn)1健身場所和健康教育活動室覆蓋率90%及以上10＜50%：0分50－90%：5分≥90%：10分2社區(qū)每年開展健康講座4次及以上，每次不少于50人100次：0分＜4次：每次2.5分≥4次且每次≥50人：10分3宣傳欄社區(qū)覆蓋率90%以上，至少2個月更新1次10＜50%：0分50－90%：5分≥90%：10分4社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供至少12種宣傳資料，每周播放視頻至少3次10無：0分＜12種（其中慢?。?種），每周播放＜3次：5分≥12種（其中慢病≥6種），每周播放≥3次：10分（四）宣傳日活動－分值及評分標(biāo)準(zhǔn)考評指標(biāo)分值評分標(biāo)準(zhǔn)1每年開展慢病宣傳日活動至少3場，每場不少于300人20+20附加分＜3場，每場＜300人：0分3場，每場≥300人：10分≥4場，每場≥300人：附加20分四、健康教育與健康促進（社區(qū)）大類項目考評指標(biāo)材料準(zhǔn)備現(xiàn)場走訪打分點四社區(qū)宣傳與支持性環(huán)境1-4所有指標(biāo)的文件記錄、登記、照片、場所宣傳材料、影音、印刷材料走訪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，看材料現(xiàn)場觀摩講座材料真實使用情況宣傳日1計劃、活動記錄、照片、音像等資料無煙醫(yī)療機構(gòu)100%，每年2-5家其他單位行為危險因素監(jiān)測示范社區(qū)、單位、食堂和餐廳每年2-5家CDC五、全民健康生活方式調(diào)查：成年人運動、營養(yǎng)標(biāo)簽知曉、食鹽攝入、吸煙率控?zé)燀椖渴痉稒C構(gòu)創(chuàng)建宣傳群眾性自發(fā)形成的健身團體參照示范單位創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)社區(qū)五、全民健康生活方式轄區(qū)內(nèi)建立≥3個活動團體普及食品營養(yǎng)標(biāo)簽知曉率創(chuàng)建示范社區(qū)（一）群眾社區(qū)健身活動－分值及評分標(biāo)準(zhǔn)考評指標(biāo)分值評分標(biāo)準(zhǔn)1每年至少開展1次多部門的集體性健身活動50次：0分1次（非多部門合作）：3分1次（多部門合作）：5分2轄區(qū)至少有3個以上群眾性健身活動團體，每月至少開展活動1次100個：0分1-2個：5分≥3個：10分3每日運動量6000步以上的成年人比例達到35%及以上10<5%：0分5-14%：3分15-34%：7分≥35%：10分（二）平衡膳食－分值及評分標(biāo)準(zhǔn)考評指標(biāo)分值評分標(biāo)準(zhǔn)1人群食品營養(yǎng)標(biāo)簽知曉率達到30%及以上10＜10%：0分10－29%：6分≥30%：10分2利用5年時間將居民人均每日食鹽攝入量降至10克，利用10年降至8克。10無評審年度基線調(diào)查數(shù)據(jù)：0分有評審年度基線調(diào)查數(shù)據(jù)：10分（三）煙草控制－分值及評分標(biāo)準(zhǔn)考評指標(biāo)分值評分標(biāo)準(zhǔn)11年內(nèi)示范區(qū)無煙醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)覆蓋率100%10＜100%：0分100%：10分2每年新創(chuàng)建2家衛(wèi)生系統(tǒng)外的無煙單位10+20附加分0家：0分1家：5分2家：10分≥5家：附加20分32015年示范區(qū)成年男性吸煙率下降5%10無評審年度基線調(diào)查數(shù)據(jù)：0分有評審年度基線調(diào)查數(shù)據(jù)：10分（四）示范創(chuàng)建－分值及評分標(biāo)準(zhǔn)考評指標(biāo)分值評分標(biāo)準(zhǔn)1每年完成各類示范創(chuàng)建不少于2家*(此為核心指標(biāo))40+20附加分未創(chuàng)建：0分每創(chuàng)建1家：5分完成4類，每類2家的創(chuàng)建：40分每類完成創(chuàng)建5家及以上：附加20分六、高危人群發(fā)現(xiàn)與干預(yù)高危人群發(fā)現(xiàn)70分，附加80分35歲首診測血壓（20分）*機關(guān)企事業(yè)單位職工體檢（20分，附加40分）主動篩查高危人群（附加20分干預(yù)人群重點癌癥早診（附加20分）健康指標(biāo)自助檢測點（30分）具體任務(wù)各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立35歲以上人群首診測血壓制度。在社區(qū)定期開展人群高血壓、糖尿病等慢性病的篩查和主動發(fā)現(xiàn)工作。機關(guān)、企事業(yè)單位每年為職工提供體檢，發(fā)現(xiàn)高危人群并實施管理。社區(qū)、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、公共場所建立健康指標(biāo)自助檢測點。評分標(biāo)準(zhǔn)（1）各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)35歲以上首診測血壓率達到90%及以上得20分，75%-89%得15分，60%-74%得10分，60%以下不得分。（2）每2年為機關(guān)、企事業(yè)單位職工提供1次體檢的單位覆蓋率達到50%及以上得20分，40%-49%得15分，30%-39%得10分，30%以下不得分。覆蓋率達到80%及以上的附加20分，發(fā)現(xiàn)高危人群且實施管理的附加20分（建立檔案且有隨訪管理記錄）。（3）在社區(qū)、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、公共場所等設(shè)立健康指標(biāo)自助檢測點，1年內(nèi)建立至少10個，且逐年遞增得30分。自助點可提供身高、體重、腰圍、血壓、血糖等測量。每個自助檢測點2分，提供全部5種自助檢測服務(wù)得1分。（4）實施社區(qū)主動篩查高危人群附加20分。社區(qū)主動篩查覆蓋率80%及以上得20分，70%-79%得15分，60%-69%得10分，50%-59%得5分，50%以下不得分。開展高危人群生活方式干預(yù)工作。為慢性病高危人群建立健康檔案。強化對慢性病高危人群標(biāo)準(zhǔn)的宣傳。6-21、慢性病高危人群干預(yù)考核指標(biāo)（1）與基線調(diào)查相比，高危人群標(biāo)準(zhǔn)知曉率逐年遞增30%。（2）人群體重知曉率達到70%及以上。（3）人群腰圍知曉率達到70%及以上。（4）人群血壓知曉率達到70%及以上。（5）人群血糖知曉率達到30%及以上。6-21、考評方式及材料準(zhǔn)備（1）、現(xiàn)場核查社區(qū)診斷報告中高危人群標(biāo)準(zhǔn)知曉率，人群體重、腰圍、血壓、血糖知曉率，要求至少為上報年度的基線數(shù)據(jù)。

逐年遞增的考核標(biāo)準(zhǔn)要求提供上報年度后相關(guān)的監(jiān)測結(jié)果并進行比較。（2）、現(xiàn)場攔截10名社區(qū)居民，要求是入戶或在居民社區(qū)中進行快速問卷評估，計算高危人群標(biāo)準(zhǔn)知曉率，人群體重、腰圍、血壓、血糖知曉率?？焖賳柧碓u估結(jié)果展示：按社區(qū)診斷要求書寫，要求其中含：調(diào)查時間、樣本量分布、指標(biāo)定義、指標(biāo)分值、計算公式（分子與分母）等指標(biāo)；佐證材料（原始調(diào)查表等）6-21、考評方式及材料準(zhǔn)備

6-22、口腔衛(wèi)生

考核內(nèi)容口腔衛(wèi)生（附加40分）（1）對以幼兒園和學(xué)校為單位的兒童齲齒充填率應(yīng)在2012年基礎(chǔ)上，逐年增加30%（20分）（2）符合適應(yīng)癥兒童窩溝封閉率達到50%以上（20分）（一）齲齒充填率評分標(biāo)準(zhǔn)：

1、以學(xué)校或托幼機構(gòu)為單位，兒童齲齒充填機構(gòu)覆蓋率每年遞增1%-9%得5分，10%-19%得10分，20%-29%得15分，30%及以上得20分。2、機構(gòu)覆蓋率達到60%及以上的區(qū)，可直接得20分。

（二）窩溝封閉率窩溝封閉工作記錄完整的示范區(qū)，可以根據(jù)工作記錄或報表中數(shù)字進行計算。示例：某區(qū)共有適齡兒童10000人，進行口腔檢查人數(shù)為5000人，檢出窩溝封閉適應(yīng)證牙數(shù)為6000顆，實際進行窩溝封閉3600顆。則符合適應(yīng)癥兒童窩溝封閉率為（3600/6000）×（5000/10000）×100%=30%。二、材料準(zhǔn)備（四）第六大類（高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)）項目大類項目考評指標(biāo)材料準(zhǔn)備現(xiàn)場走訪打分點六二十1首診測血壓：文件、方案看內(nèi)科門診病例、與醫(yī)生交談體檢登記體檢分析漏測態(tài)度不明確無資料存留2機關(guān)、企事業(yè)單位體