慢性阻塞性性肺疾病肺功能訓(xùn)練-吳慧毅

慢性阻塞性肺病的肺功能康復(fù)訓(xùn)練福建省南平市人民醫(yī)院呼吸科福建省中西醫(yī)結(jié)合肺病重點(diǎn)?？圃诮?xiàng)目吳慧毅一、概述

對有癥狀、日常生活能力下降的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者采取的多學(xué)科綜合干預(yù)措施在患者個(gè)體化治療中加入綜合性呼吸康復(fù)方案，通過穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)疾病的全身表現(xiàn)而減輕癥狀，優(yōu)化功能狀態(tài)，增加患者依從性，減少醫(yī)療費(fèi)用定義呼吸康復(fù)概念最大限度地恢復(fù)患者的獨(dú)立功能幫助患者更積極地進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練，更多地了解疾病、治療選擇和急性加重時(shí)的應(yīng)對措施鼓勵患者積極參與社會，獨(dú)立進(jìn)行日?；顒?，減少對專業(yè)人員和昂貴醫(yī)療資源的依賴不僅是穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)疾病的進(jìn)程，更重要的是力圖減輕癥狀和疾病致殘的程度呼吸康復(fù)概念目的COPD患者的呼吸康復(fù)已經(jīng)作為該疾病標(biāo)準(zhǔn)治療方案的內(nèi)容之一近年來的研究證據(jù)顯示，呼吸康復(fù)還成功地應(yīng)用于間質(zhì)性肺疾病、囊性纖維化、支氣管擴(kuò)張癥和胸廓異常等患者，以及肺移植和肺減容術(shù)等外科手術(shù)的術(shù)前評估和準(zhǔn)備及術(shù)后康復(fù)呼吸康復(fù)適用于所有穩(wěn)定期慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者，如果病例選擇恰當(dāng)且康復(fù)治療目標(biāo)切合實(shí)際，則晚期患者也可獲益呼吸康復(fù)概念對象呼吸吐故納新：呼出二氧化碳，吸入新鮮空氣。呼吸系統(tǒng)的構(gòu)成鼻腔咽喉氣管肺支氣管細(xì)支氣管肺泡呼吸類型外呼吸

-通過呼吸道與外界進(jìn)行氣體交換

-呼吸練習(xí)有利改善內(nèi)呼吸

-血液運(yùn)輸?shù)浇M織(氣體在血液和細(xì)胞間交換)-呼吸練習(xí)效果不佳正常呼吸實(shí)施的要素

完整而擴(kuò)張良好的胸廓；健全的呼吸??；富有彈性的肺組織及與之相匹配的肺血循環(huán)；暢通的氣道；調(diào)節(jié)靈敏的呼吸中樞與神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)。（一）肺及胸廓的彈性特征

彈性是指物體抵抗變形的能力。順應(yīng)性：指單位壓力改變時(shí)所引起的單位容量的改變。正常成年人肺順應(yīng)性的平均值為100~200ml/cmH2O。肺及胸廓的彈性特征肺具有抵抗擴(kuò)張、向無氣狀態(tài)回縮的特性胸廓和橫膈有向外擴(kuò)張的趨勢胸廓呼吸肌呼吸肌并不直接作用于肺和支氣管，而是通過改變胸腔容積，使胸腔內(nèi)壓產(chǎn)生相應(yīng)變化，從而導(dǎo)致肺泡擴(kuò)張和回縮，驅(qū)動氣體出入。呼吸肌吸氣肌膈肌(橫膈膜)

肋間外肌輔助吸氣肌（胸鎖乳突肌/斜方肌/斜角?。┖魵饧‰跫「辜±唛g內(nèi)肌膈肌最主要的吸氣肌橫膈活動度1.5cm，深呼吸7-8cm，最大10cm。膈肌的神經(jīng)損傷或麻痹導(dǎo)致膈肌活動減弱或喪失，顯著影響呼吸，甚至危及生命。慢性支氣管炎或其它呼吸疾病可以因?yàn)榉螝饽[和呼吸困難，造成膈肌疲勞和衰竭，引起嚴(yán)重呼吸功能障礙，甚至呼吸衰竭。膈肌訓(xùn)練是呼吸康復(fù)最重要的內(nèi)容之一。

肋間肌主要的呼吸輔助肌肋間外肌收縮使胸廓向上、向外擴(kuò)張，胸廓的前后徑變長，幫助吸氣。肋間內(nèi)肌收縮使肋骨下降，幫助呼氣。肋間肌在平靜呼吸時(shí)不起主要作用，只有在深呼吸時(shí)才起作用。長期的肋間肌運(yùn)動將促使胸廓發(fā)生擴(kuò)大畸形，形成肺氣腫患者特有的“桶狀胸”。輔助呼吸肌斜角肌、胸鎖乳突肌、斜方肌、胸大肌抬高和固定胸廓，提高膈肌呼吸效率。安靜狀態(tài)下輔助呼吸肌群不收縮，只有當(dāng)呼吸非常困難時(shí)，輔助呼吸肌才開始收縮，使胸廓進(jìn)一步擴(kuò)大，以便在原有呼吸肌收縮的基礎(chǔ)上強(qiáng)化呼吸效應(yīng)。哮喘患者常見輔助呼吸肌動員，并逐步形成肌肉肥大。輔助呼吸肌增加呼吸能耗?？祻?fù)訓(xùn)練時(shí)強(qiáng)調(diào)限制輔助呼吸肌的使用。腹肌安靜呼吸時(shí)吸氣是主動過程，呼氣是由于胸廓和肺的彈性回縮力被動完成。深呼吸動作或劇烈運(yùn)動時(shí)，必須要用力呼氣以增加肺活量，此時(shí)腹肌起主要作用。脊髓損傷的患者由于腹肌麻痹，運(yùn)動能力和呼吸能力均會收到限制。長期呼吸系統(tǒng)疾病也會使腹肌產(chǎn)生疲勞。胸內(nèi)壓分布

吸氣：胸腔容積增大負(fù)壓增加支氣管肺泡牽張氣體流入呼氣：胸腔容積減少正壓支氣管肺泡彈力回縮氣體流出氣道的力學(xué)作用

與肺和胸腔擴(kuò)張的彈性力對抗制約肺容量的變化。氣道阻力增加患者呼吸做功。呼吸能量、做功及其效率

平靜呼吸時(shí)，呼吸肌耗氧約1ml/(min.L)通氣，總耗氧量為5~10ml/min。過度通氣時(shí)，耗氧量增加到3ml/(min.L)通氣，通氣量達(dá)到75L/min的健康人呼吸時(shí)氧需超過200ml/ming。肺氣腫患者，呼吸時(shí)需要能量更多，每增加1L通氣，需額外吸收4~5ml的氧。任何試圖產(chǎn)生較高每分鐘通氣量的運(yùn)動均是有害的。深而慢的呼吸需過多的對彈性阻力做功；而淺而快的呼吸則需過多地對氣道阻力及組織黏性阻力做功。盡量不要改變患者已經(jīng)習(xí)慣了的呼吸頻率及深度。呼吸運(yùn)動的效率為5%~10%。

呼吸力學(xué)的紊亂

遠(yuǎn)端或近端氣道肺泡組織胸廓（二）呼吸疾病的病理生理學(xué)基礎(chǔ)

呼吸疾病是肺部組織氣體充分交換受阻而導(dǎo)致二氧化碳潴留和缺氧的一些疾病。原因：肌肉無力或其彈性減退；空氣流經(jīng)氣管支氣管樹時(shí)阻力增加。分類：限制性疾病阻塞性疾病彌散功能障礙（三）呼吸肌及其控制

靜息狀態(tài)下，正常通氣是通過膈肌收縮，伴肋間外肌充分收縮使胸廓固定完成的。吸氣時(shí)，當(dāng)膈肌開始收縮，下部肋緣就想外張開且腹壓增加，同時(shí)腹肌放松。呼氣時(shí)則主要有肺回縮的力量使膈肌逐漸放松所致。呼吸中樞活動增強(qiáng)時(shí)可增加呼吸的深度和速度。呼吸訓(xùn)練的理論基礎(chǔ)

解剖與生理方面的依據(jù)呼吸節(jié)律的調(diào)控肺的功能潛力解剖和生理方面的依據(jù)維持肺通氣量的肌群不是直接作用于肺和支氣管，而是通過改變胸腔容積，使胸腔內(nèi)壓產(chǎn)生相應(yīng)的變化，從而引起肺泡的擴(kuò)張和回縮，驅(qū)動氣體出入。呼吸可在一定程度上受意識支配，因而可以進(jìn)行主觀訓(xùn)練。通常吸氣是主動的，呼氣是因胸廓和肺的彈性回縮而被動完成的，在呼吸訓(xùn)練中應(yīng)著重訓(xùn)練吸氣肌。呼吸節(jié)律的調(diào)控呼吸運(yùn)動是節(jié)律性運(yùn)動。在延髓及延髓與腦橋、中腦之間均有呼吸調(diào)節(jié)中樞。肺的功能潛力成人肺活量平均為3L，而每次呼吸的潮氣量只有500ml，僅占肺活量的1/6。肺循環(huán)有巨大代償能力。在大腦皮質(zhì)功能完整的情況下，最大自主通氣量每分鐘可達(dá)100L以上，說明呼吸功能的可塑性。呼吸限制性疾病

適度的運(yùn)動練習(xí)可以改善肌肉無力。胸廓畸形患者，訓(xùn)練腹肌或使用機(jī)械幫助其進(jìn)行通氣。松解攣縮和僵硬的關(guān)節(jié)，可減少呼吸時(shí)所做的功。呼吸阻塞性疾病

采用呼氣時(shí)收縮腹肌的運(yùn)動體操，訓(xùn)練患者在吸氣時(shí)放松腹肌，以減少能耗。通過緩慢而深得呼吸，改善由于氣流速度增加而使呼吸做功增加的情況。呼吸訓(xùn)練的作用

主觀訓(xùn)練對呼吸運(yùn)動的控制和調(diào)節(jié)來改善呼吸功能；改善氧氣的吸取和二氧化碳的排出；改善胸廓和肺組織的順應(yīng)性；放松過度緊張的輔助呼吸肌以減輕呼吸困難的癥狀。呼吸訓(xùn)練的目標(biāo)盡可能恢復(fù)有效的腹式呼吸，改善呼吸功能。清除氣道內(nèi)分泌物，減少氣道刺激因素，保持呼吸道衛(wèi)生。采取多種措施，防治并發(fā)癥。提高患者心功能和全身體能，盡可能恢復(fù)活動能力，重返社會。慢性阻塞性肺病的相關(guān)知識定義：

COPD是一種可以預(yù)防、可以治療的疾病,以不完全可逆的氣流受限為特點(diǎn)。氣流受限常呈進(jìn)行性加重,且多與肺部對有害顆?；驓怏w、主要是吸煙的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。雖然COPD累及肺,但也可以引起顯著的全身效應(yīng)。新定義強(qiáng)調(diào)了：可以預(yù)防、可以治療的呼吸系統(tǒng)疾病以不完全可逆的氣流受限為特點(diǎn)不僅是呼吸系統(tǒng)疾病,還有全身效應(yīng)概述流行病學(xué)居當(dāng)前死亡原因的第四位根據(jù)世界銀行/世界衛(wèi)生組織發(fā)表的研究表明，至2020年，COPD將上升為世界經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第5位的疾病在我國，估計(jì)全國有2500萬人患有此病，45歲以后隨年齡增加而增加，每年由COPD造成的死亡可達(dá)100萬，致殘人數(shù)達(dá)500萬～1000萬病理特點(diǎn)：氣流受限肺泡壁破壞終末細(xì)支氣管壁破壞致空氣空間增大氣體交換的表面積減少病理特點(diǎn)：氣流受限Intra-luminalObstruction內(nèi)腔阻塞SmoothmuscleConstriction平滑肌限制

reducedradialtraction管腔半徑減小一、臨床表現(xiàn)咳嗽、咯痰活動后呼吸困難喘息、胸悶其他（一）癥狀病史吸煙史職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史家族史發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)慢性肺源性心臟病史（二）體征1.視診及觸診胸廓形態(tài)異常呼吸模式異常，啟動輔助呼吸肌不時(shí)采用縮唇呼吸以增加呼出氣量2.叩診呈過度清音3.聽診呼吸音可減低,呼氣延長,平靜呼吸時(shí)可聞干性啰音杵狀指桶狀胸體征（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.肺功能檢查對診斷COPD、評價(jià)其嚴(yán)重程度、了解疾病進(jìn)展、評估預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義檢查指標(biāo)包括靜態(tài)肺功能、動態(tài)肺功能、彌散功能等檢測2.血?dú)鈾z查3.血常規(guī)4.痰涂片及培養(yǎng)（四）影像學(xué)檢查1.胸部X線檢查肺紋理增多，紊亂肺過度充氣征：肺野透亮度增高，肋骨走向變平，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等，有時(shí)可見肺大皰形成2.胸部CT檢查一般不作為常規(guī)檢查重度呼吸困難消瘦、少痰極少周圍性水腫（心衰）近正常血?dú)夥喂δ軠y定：嚴(yán)重呼吸道阻塞、肺總量增加PinkPuffers瘦長縱隔膈扁平過度充氣PinkPuffersBlueBloater發(fā)展成肺部回壓的呼吸模式血?dú)饨粨Q差，低氧，高二氧化碳周圍性水腫癥狀：心衰、炎癥肺野膨脹二、康復(fù)評定（一）生理功能評定肺功能檢查呼吸困難評定：MMRCDBorg呼吸困難評定量表COPD評定分級：BODE指數(shù)運(yùn)動功能評定呼吸肌肌力測試

（二）心理功能評定（三）日常生活活動評定（四）參與能力評定肺功能檢查氣流受限是用時(shí)間肺活量1秒率降低進(jìn)行判定的，即以第1秒用力呼氣量（FEV1）與用力肺活量（FVC）之比(FEV1/FVC)降低來確定的支氣管舒張?jiān)囼?yàn)作為輔助檢查有一定價(jià)值，該檢查有利于鑒別COPD與支氣管哮喘

肺功能評價(jià)

阻塞性通氣功能障礙指氣道阻塞或狹窄引起的氣體流量下降常見于慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘、肺氣腫等典型肺功能特征為

FEV1（一秒用力呼氣容積）、FEV1/FVC%(一秒率)↓

MVV（最大通氣量）明顯↓，RV/TLC（殘氣量/肺總量）↑

而VC/FVC（肺活量/用力肺活量）可以正常，病情嚴(yán)重時(shí)↓FEV1是診斷中重度氣流受限的良好指標(biāo)，其變異性小易于操作，是COPD肺功能檢查的基本項(xiàng)目肺功能檢查廣泛應(yīng)用于COPD的診斷、嚴(yán)重程度判斷、預(yù)后估計(jì)阻塞性通氣功能障礙的可逆性測定此類患者在吸入支氣管擴(kuò)張劑后，表現(xiàn)出即刻的支氣管擴(kuò)張、氣流增高的現(xiàn)象判斷標(biāo)準(zhǔn)：用藥前后FEV1相差15%以上主要用于支氣管哮喘和咳嗽變異性哮喘患者的診斷

肺功能評價(jià)

肺功能評價(jià)

?小氣道功能評價(jià)?限制性肺功能障礙?彌散功能障礙六分鐘步行試驗(yàn)1962年，Balke發(fā)明通過測量一定時(shí)間內(nèi)的行走距離來評價(jià)機(jī)體運(yùn)動功能的簡便方法簡便易行，耐受性好，次極量水平運(yùn)動。能很好地反應(yīng)肺康復(fù)干預(yù)結(jié)果臨床廣泛應(yīng)用，不僅用于肺康復(fù)，對于評價(jià)外周動脈病和心臟康復(fù)的結(jié)果也有意義適應(yīng)證治療前后運(yùn)動能力的對比肺移植、肺切除、肺減容術(shù)‘肺康復(fù)、COPD、肺動脈高壓、心力衰竭等評價(jià)患者機(jī)體功能狀態(tài)COPD、囊性纖維化、心力衰竭、外周血管病、纖維性肌痛等預(yù)測患病率和死亡率六分鐘步行試驗(yàn)禁忌證絕對禁忌癥1個(gè)月內(nèi)的不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死相對禁忌證靜息心率120次/分以上；收縮壓超過180mmHg和（或）舒張壓超過100mmHg立即停止試驗(yàn)胸痛；難以忍受的呼吸困難；下肢限制活動；共濟(jì)失調(diào)；大汗；面色蒼白六分鐘步行試驗(yàn)試驗(yàn)步驟第一次進(jìn)行試驗(yàn)前進(jìn)行Borg積分、血壓、脈搏、呼吸頻率的測定并記錄盡量在每天同一時(shí)間進(jìn)行，至少飯后2小時(shí)?；颊甙凑找笤?分鐘內(nèi)盡可能走更長的距離進(jìn)行步行試驗(yàn)的距離長度不少于30m，較短的距離會減少行走距離詳細(xì)告知患者試驗(yàn)步驟和注意事項(xiàng)步行期間，每30秒要給以鼓勵的語言，使用標(biāo)準(zhǔn)提示語，并提醒患者已經(jīng)走了2、4、6分鐘若患者在過程中感到有不能堅(jiān)持步行的不適，可以立即休息，試驗(yàn)地應(yīng)備有各種安全措施六分鐘步行試驗(yàn)呼吸困難評定：MMRCD0=我僅在劇烈運(yùn)動時(shí)感覺氣喘1=我在匆忙時(shí)或走小坡時(shí)感覺氣短2=從事相同強(qiáng)度活動時(shí)我較同齡人慢或須停下呼吸3=在步行大約100碼或幾分鐘后會因?yàn)闅獯俣Ｏ聛硇菹?=因喘不過氣我必須呆在家里或穿衣時(shí)也氣短COPD評定分級BODE指數(shù)（0-10）BMI，體重指數(shù)Obstruction，阻塞（第1秒用力呼氣占預(yù)計(jì)值的百分比）Dyspnoea，呼吸困難（MMRC，改良醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難評分)Exercisecapacity,運(yùn)動能力(6MWD,6分鐘步行測試）高分=死亡的高危預(yù)測BODE指數(shù)VariablePointsonBODEIndex0123BBMI>21<21OFEV1（%pred）>6550～6436～49<35DMMRCdyspnoeascale0～1234E6MWD（m）>350250～349150～249<149Maximumscore=10BODE指數(shù)運(yùn)動功能評定1.活動平板或功率自行車運(yùn)動試驗(yàn)2.6分鐘步行試驗(yàn)得到最大攝氧量和無氧閾，為合適的運(yùn)動強(qiáng)度提供依據(jù)了解患者運(yùn)動時(shí)的心血管風(fēng)險(xiǎn)、生理和客觀的反應(yīng)未控制的嚴(yán)重心血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病、全身急性炎癥和傳染病、血栓性脈管炎、嚴(yán)重肝腎疾病、嚴(yán)重貧血、未控制的代謝性疾患、血電解質(zhì)紊亂、慢性感染性疾病、精神疾病發(fā)作期間或嚴(yán)重神經(jīng)癥、嚴(yán)重運(yùn)動功能障礙或運(yùn)動會導(dǎo)致惡化的神經(jīng)肌肉疾病、骨骼肌肉疾病或風(fēng)濕性疾病、妊娠晚期或妊娠有合并癥者、受檢者不能理解運(yùn)動方式或不配合試驗(yàn)有一定的運(yùn)動量，需謹(jǐn)慎選擇受試者目的禁忌證心肺運(yùn)動試驗(yàn)（CPET）運(yùn)動模式功率踏車；運(yùn)動平板運(yùn)動試驗(yàn)方案極量遞增功率踏車方案極量遞增平板方案（改良的Bruce方案）Naughton方案（中重度心肺患者）Steep方案（重度COPD患者）評價(jià)指標(biāo)最大攝氧量（VO2max）血壓二氧化碳排出量每分通氣量（VE）呼吸交換比率通氣受限評價(jià)無氧閾值肺部氣體交換心臟輸出代謝當(dāng)量（METs）心肺運(yùn)動試驗(yàn)（CPET）呼吸肌肌力測試呼吸肌是肺通氣功能的動力泵：膈肌、肋間肌和腹肌組成呼吸肌力測定是呼吸肌功能評定3項(xiàng)指標(biāo)中最重要的一項(xiàng)最大吸氣壓（MIP或PImax）最大呼氣壓（MEP或PEmax）跨膈壓也可作為咳嗽和排痰能力的一個(gè)指標(biāo)日常生活活動能力評定0級：雖存在不同程度的肺氣腫，但是活動如常人，對日常生活無影響、無氣短1級：一般勞動時(shí)出現(xiàn)氣短2級：平地步行無氣短，速度較快或上樓、上坡時(shí)，同行的同齡健康人不覺氣短而自己感覺氣短3級：慢走不到百步即有氣短4級：講話或穿衣等輕微活動時(shí)亦有氣短5級：安靜時(shí)出現(xiàn)氣短，無法平臥Barthel指數(shù)評定（theBarthelindexofADL）基本的評級標(biāo)準(zhǔn)評分結(jié)果包括10項(xiàng)內(nèi)容，根據(jù)是否需要幫助及幫助的程度分為0/5/10/15四個(gè)功能等級，得分越高獨(dú)立性越強(qiáng)>60分，良，生活基本自理60-40分，中度功能障礙，生活需要幫助40-20分，重度功能障礙，生活依賴明顯<20分，完全殘疾，生活完全依賴40分以上者康復(fù)治療效益最大評定簡單，可信度高，靈敏度高，使用廣泛COPD用的不多日常生活活動能力評價(jià)日常生活活動能力評價(jià)Barthel指數(shù)評定分級表現(xiàn)0級雖存在不同程度的肺氣腫，但活動如常人，對日常生活無影響，活動時(shí)無氣短1級一般勞動時(shí)出現(xiàn)氣短2級平地步行無氣短，速度較快或登樓、上坡時(shí)，同行的同齡健康人不覺氣短而自己有氣短3級慢走不及百步即有氣短4級講話或穿衣等輕微動作時(shí)即有氣短5級安靜時(shí)出現(xiàn)氣短、無法平臥日常生活活動能力評價(jià)COPD患者日常生活能力評定COPD患者日常生活能力評定Borg分級Visualanalogue分級氧消耗圖MRC問卷調(diào)查基線和過度呼吸困難指數(shù)慢性呼吸疾病問卷調(diào)查呼吸困難評定改良Borg呼吸困難評分關(guān)于最近幾天呼吸困難或自我感覺勞累程度的評定呼吸困難評定生活質(zhì)量評價(jià)生活質(zhì)量（qualityoflife）個(gè)人處于自己的生活環(huán)境中，對本身生活的一種自我感受健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQL）

關(guān)注疾病對患者從事日常生活及享受生活能力的影響生活質(zhì)量評價(jià)的內(nèi)容身體功能心理狀態(tài)獨(dú)立生活活動能力社會關(guān)系環(huán)境HRQL量表生活質(zhì)量（qualityoflife）個(gè)人處于自己的生活環(huán)境中，對本身生活的一種自我感受健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQL）

關(guān)注疾病對患者從事日常生活及享受生活能力的影響生活質(zhì)量評價(jià)的內(nèi)容身體功能心理狀態(tài)獨(dú)立生活活動能力社會關(guān)系環(huán)境圣·喬治呼吸生活質(zhì)量調(diào)查問卷（SGRQ）目前呼吸系統(tǒng)疾病中應(yīng)用最廣泛的呼吸問卷自我評價(jià)形式，患者本人完成包括癥狀、活動能力、疾病影響三部分計(jì)算方法較特殊生活質(zhì)量評價(jià)在肺康復(fù)中的作用呼吸是少數(shù)幾個(gè)有意識施加影響的生理過程之一，一旦呼吸系統(tǒng)功能出現(xiàn)問題，必然引起心理和行為的變化，產(chǎn)生心理障礙，而心理障礙若得不到及時(shí)處理和治療，就會影響疾病的康復(fù)科學(xué)客觀地了解患者的心理狀況，可以為臨床康復(fù)工作提供依據(jù)

主要方法

?觀察法

?訪談法

?心理測驗(yàn)法

?評定量表

焦慮/抑郁（HAD）情緒測定表SAS焦慮;SDS抑郁康復(fù)心理評定三、功能障礙（一）生理功能障礙呼吸功能障礙循環(huán)功能障礙運(yùn)動功能障礙

（二）心理功能障礙（三）日常生活活動受限（四）參與能力受限生理功能障礙1.呼吸功能障礙

呼吸困難（氣短、氣促，或以呼氣困難為特征的異常呼吸模式）：主要是由于肺通氣量與換氣量下降、有效呼吸減少所致病理性呼吸模式形成：由于肺氣腫的病理變化，限制了膈肌的活動范圍呼吸肌無力能耗增加最嚴(yán)重的呼吸功能障礙是呼吸衰竭2.循環(huán)功能障礙主要表現(xiàn)在肺循環(huán)障礙和全身循環(huán)障礙肺循環(huán)障礙以肺泡換氣功能障礙或換氣功能障加右心衰為特征性表現(xiàn)全身循環(huán)障礙表現(xiàn)為末梢循環(huán)差、肢冷、發(fā)紺和杵狀指等3.運(yùn)動功能障礙肌力、肌耐力減退，肢體運(yùn)動功能下降、運(yùn)動減少，而運(yùn)動減少又使心肺功能適應(yīng)性下降，進(jìn)一步加重運(yùn)動障礙，形成惡性循環(huán)常常繼發(fā)骨質(zhì)疏松和骨關(guān)節(jié)退行性改變，也是引起運(yùn)動障礙的原因之一四、康復(fù)治療原則1.個(gè)體化原則以COPD的不同階段、不同合并癥和全身情況為依據(jù)2.整體化原則不僅針對呼吸功能，而且要結(jié)合心臟功能、全身體能、心理功能和環(huán)境因素3.嚴(yán)密觀察原則注意運(yùn)動強(qiáng)度、運(yùn)動時(shí)及運(yùn)動后反應(yīng)，嚴(yán)防呼吸性酸中毒和呼吸衰竭4.循序漸進(jìn)、持之以恒的原則目標(biāo)改善患者的呼吸功能，盡可能建立生理性呼吸模式，恢復(fù)有效的呼吸清除氣道內(nèi)分泌物，減少引起支氣管炎癥或刺激的因素，保持呼吸道通暢、衛(wèi)生進(jìn)行積極的呼吸訓(xùn)練和運(yùn)動訓(xùn)練，充分發(fā)掘呼吸功能的潛力，提高COPD患者運(yùn)動和活動耐力消除呼吸困難對心理功能的影響預(yù)防和治療并發(fā)癥提高免疫力，預(yù)防感冒，減少復(fù)發(fā)盡可能恢復(fù)COPD患者的日常生活活動及自理能力改善其社會交往和社會活動的參與能力促進(jìn)回歸社會，提高生活質(zhì)量適應(yīng)證和禁忌證：1.適應(yīng)證病情穩(wěn)定的COPD患者2.禁忌證合并嚴(yán)重肺動脈高壓；不穩(wěn)定型心絞痛及近期心梗；充血性心力衰竭；明顯肝功能異常；癌癥轉(zhuǎn)移；脊柱及胸背部創(chuàng)傷等COPD康復(fù)的訓(xùn)練方法氧療:切記要持續(xù)低流量吸氧（1升/分鐘）物理因子治療排痰訓(xùn)練呼吸再訓(xùn)練胸廓放松訓(xùn)練胸部體療呼吸肌訓(xùn)練力量訓(xùn)練心理學(xué)支持和教育營養(yǎng)支持訓(xùn)練中醫(yī)養(yǎng)生操健康教育一、氧療缺氧過度可引起細(xì)胞損傷，糾正缺氧對進(jìn)行性低氧血癥COPD患者具有重要作用氧療能糾正組織缺氧、降低肺動脈壓、延緩右心衰竭發(fā)生、增強(qiáng)患者對生活的耐受力。COPD患者由于通氣功能障礙和通影血流比例失調(diào)，常導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，易發(fā)生肺動脈高壓和繼發(fā)性的血黏度增加，甚至發(fā)生右心衰竭。

給患者講解吸氧的“說明書”及吸氧的連接方法。鼓勵患者多接觸新鮮空氣；如果在室外根據(jù)體力適當(dāng)運(yùn)動，更有利于吸收新鮮空氣讓患者認(rèn)識到家庭氧療是提高COPD患者生存率的有效手段之一。讓患者學(xué)會觀察口唇、鼻尖、頰部皮膚黏膜及肢端的顏色氧療指征

PaO2≤7.3Kpa（55mmHg）或SaO2≤88%，伴或不伴高碳酸血癥；

PaO2在7.3Kpa（55mmHg）和8.0Kpa（60mmHg）之間或SaO289%，且有肺過度充氣、充血性心力衰竭或紅細(xì)胞增多癥（紅細(xì)胞比積>55%）的證據(jù)。（>15小時(shí)/天）二、物理因子治療超短波療法短波療法分米波療法紫外線療法直流電離子導(dǎo)入療法三、排痰訓(xùn)練

排痰技術(shù)

體位引流：通過適當(dāng)?shù)捏w位擺放，使患者受累肺段內(nèi)的支氣管盡可能地垂直于地面，利用重力的作用使支氣管內(nèi)的分泌物流向氣管，然后通過咳嗽等技術(shù)排除體外的方法。

排痰訓(xùn)練適應(yīng)證?痰多不能咳出痰量多、粘稠、多存在于末梢部位；重度通氣障礙、氣管切開、疼痛等?避免體力過度消耗體質(zhì)弱，自行排痰易給體力造成很大負(fù)擔(dān)，消耗能量?盡可能完全將痰咳出支氣管內(nèi)長期潴留分泌物不能完全排清注意事項(xiàng)排痰時(shí)間不易過長，分泌物少時(shí)2次/天，多時(shí)3-4次/天，總共不多于40min，宜飯前進(jìn)行禁忌證?明顯的呼吸困難、高熱?近期脊柱損傷及不穩(wěn)定?嚴(yán)重心臟病、高血壓?近期肋骨骨折及嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松排痰訓(xùn)練體位引流?利用重力促進(jìn)各個(gè)肺段內(nèi)積聚的分泌物排出?根據(jù)病變部位采用不同的引流體位，使病變部位痰液向主支氣管引流?頻率視分泌物多少而定?有助于粘稠、濃痰脫離支氣管壁?治療者手指并攏，掌心成杯狀，運(yùn)用腕關(guān)節(jié)擺動在引流部位胸壁上輪流輕叩30-45s，患者可自由呼吸?叩擊拍打后治療者用手按在病變部位，囑患者做深呼吸，在深呼氣時(shí)作胸壁顫摩振動?囑患者咳嗽以排痰胸部叩擊與震顫?深吸氣以達(dá)到必要的吸氣容量，短暫屏住呼吸以使氣體在肺內(nèi)得到最大分布?關(guān)閉聲門以進(jìn)一步增強(qiáng)氣道中的壓力，增加腹內(nèi)壓來進(jìn)一步增加胸內(nèi)壓?聲門突然打開，形成由肺內(nèi)沖出的高速氣流，促使分泌物移動，隨咳嗽排出體外咳嗽訓(xùn)練凈化呼吸道改善肺通氣，去除氣道上的分泌物潴留，減輕空氣在氣道中的流通障礙，減輕細(xì)菌繁殖1、體位引流

(posturaldrainage)●定義：以支氣管解剖為基礎(chǔ)將身體擺放于不同位置病變部位在上，支氣管開口處在下借助重力并輔以各種有效技術(shù)促進(jìn)氣道分泌物的排出.體位引流適應(yīng)癥身體虛弱（特別是老年患者）、高度疲乏、麻痹或有術(shù)后并發(fā)癥慢性氣道阻塞患者發(fā)生急性呼吸道感染以及急性肺膿腫。長期不能清楚肺內(nèi)分泌物體位引流禁忌證內(nèi)科或外科急癥。疼痛明顯或明顯不合作者。近期嚴(yán)重咯血、高血壓嚴(yán)重心腦血管問題肺水腫、氣胸胃液返流貧血等出血性疾病體位引流注意事項(xiàng)治療時(shí)機(jī)選擇治療次數(shù)引流的體位主要取決于病變的部位，從某一肺段向主支氣管垂直引流。體位引流方法

1評估患者以決定肺部哪一段要引流。2將患者置于正確的引流姿勢，并且盡可能讓患者舒適放松。應(yīng)隨時(shí)觀察患者臉色及表情。3如果患者可以忍受，維持引流體位30分鐘，或直至分泌物排出為止。4引流時(shí)讓患者輕松地呼吸，不能過度換氣或呼吸急促。5體位引流過程中，可結(jié)合使用手法叩擊等技巧。6如有需要，應(yīng)鼓勵患者做深度、急劇地雙重咳嗽。體位引流方法7如果上述方法不能使患者自動咳嗽，則指導(dǎo)患者做幾次深呼吸，并在呼氣時(shí)給予振動，這可誘發(fā)咳嗽。8如果患者體位引流5~10分鐘仍未咳出分泌物，則進(jìn)行下一個(gè)體位姿勢。治療時(shí)被松動的分泌物，可能需要30~60分鐘才能咳出。9每次引流時(shí)間不要超過45分鐘，避免患者疲勞。10引流治療結(jié)束后讓患者緩慢坐起并休息一會。防止出現(xiàn)低血壓的征兆。告訴患者，即使引流時(shí)沒有咳出分泌物，治療一段時(shí)間后可能會咳出一些分泌物。11評估引流效果并作記錄終止體位引流的指征

胸部X線紋理清楚?；颊叩捏w溫正常，并維持24~48小時(shí)。肺部聽診呼吸音正常或基本正常。體位引流時(shí)使用的手法技巧

1、叩擊（percussion）籍叩擊機(jī)械原理移出肺內(nèi)膿痰、粘液，治療師的手握成杯狀有節(jié)奏地敲擊患者胸壁。4-6HZ，3-5min。禁忌癥：骨折部位或骨質(zhì)疏松部位腫瘤部位肺栓塞有易出血情況心絞痛胸壁疼痛體位引流時(shí)使用的手法技巧2、振動（vibration）振動是雙手快速顫動，機(jī)械波傳入引起胸壁顫動，幫助支氣管分泌物的移動，輔助排痰。震顫僅在呼氣時(shí)應(yīng)用(深呼吸移動分泌物至大氣道)5-6次體位引流時(shí)使用的手法技巧3、搖法（shaking)搖法是一種較劇烈形式的振法，是在患者呼氣時(shí)，治療師的手以大幅度的動作造成間歇性的彈跳手法。治療師兩拇指互扣，張開的手直接置于胸壁，同時(shí)壓迫并搖動胸壁。體位引流姿勢

體位引流姿勢體位引流姿勢Rightupperlobe

Apicalsegment(1)Anteriorsegment(3)Posteriorsegment(2)體位引流姿勢Rightmiddlelobe

Lateralsegment(4)Medialsegment(5)體位引流姿勢Rightlowerlobe

Superiorsegment(6)Superiorsegment(7)Superiorsegment(8)Superiorsegment(9)體位引流姿勢Leftupperlobe(superiordivision)Apico-posteriorsegment(11,12)Anteriorsegment(13)

體位引流姿勢Leftupperlobe(lingulardivision)Superiorsegment(14)Inferiorsegment(15)體位引流姿勢LeftlowerlobeSuperiorsegment(16)Posteriorbasalsegment(17)Lateralbasalsegment(18)Antero-medialbasalsegment(19)體位引流程序：

⒈飲水、霧化、濕化

⒉處理管線,放置體位

⒊3-4次擴(kuò)張練習(xí)，調(diào)整呼吸

⒋輔以叩擊和震顫,深呼吸2-3次，屏氣片刻

⒌腹肌收縮,用力咳嗽,排痰,放松

⒍循環(huán)進(jìn)行

7.結(jié)束處理2、叩擊訓(xùn)練治療者手指并攏，掌心成杯狀，運(yùn)用腕關(guān)節(jié)擺動在引流部位胸壁上輪流輕叩30-45s，患者可自由呼吸叩擊時(shí)由下而上，叩擊兩邊，順著胸壁?叩擊拍打后治療者用手按在病變部位，囑患者做深呼吸，在深呼氣時(shí)作胸壁顫摩振動?囑患者咳嗽以排痰氣道廓清技術(shù)具有訓(xùn)練有效咳嗽反射、促進(jìn)分泌物排出、減少反復(fù)感染、緩解呼吸困難和支氣管痙攣及維持呼吸道通暢的作用COPD患者咳嗽機(jī)制受到損害，最大呼氣流速下降，纖毛活動受損，痰液本身比較黏稠無效的咳嗽只會增加患者痛苦和消耗體力，加重呼吸困難和支氣管痙攣根據(jù)患者氣道廓清障礙的原因，選擇適當(dāng)?shù)臍獾览寮夹g(shù)

氣道廓清技術(shù)敲打：percussion使用杯狀手交替的有節(jié)律地叩擊患者的胸壁振動：vibration將兩只手直接放在患者胸壁的皮膚上，當(dāng)患者在呼氣的時(shí)候給予輕微的壓力快速振動震顫：shaking在患者呼氣時(shí)比振動更有力的斷斷續(xù)續(xù)的跳動的操作，治療師的手成對的大幅度的活動治療師拇指扣在一起，將其余手指打開直接放在患者的皮膚上面，手指纏住胸壁，同時(shí)給壓力和震顫叩擊與振動禁忌癥近期急性心肌梗死。近期脊柱損傷或脊柱不穩(wěn)。近期肋骨骨折。近期咯血，除非出血原因是支氣管擴(kuò)張?jiān)斐傻募毙愿腥?。?yán)重骨質(zhì)疏松。3、咳嗽(cough)訓(xùn)練有效咳嗽：能夠幫助過多支氣管分泌物排出氣道的咳嗽方法。在不加重病情或增加支氣管痙攣前提下，增加分泌物清除效率。過程：⒈深吸氣，暫停，放松呼氣

⒉重復(fù)以上程序

⒊深吸氣，閉氣2秒

4.關(guān)閉聲門

5.收縮腹肌，用力連續(xù)幾次咳嗽，排痰

6.調(diào)整呼吸，舒緩氣喘，結(jié)束。有效的咳嗽訓(xùn)練

1、患者處于放松舒適姿勢，坐位或身體前傾，頸部稍微屈曲。2、患者掌握膈肌呼吸，強(qiáng)調(diào)深吸氣。3、治療師示范咳嗽及腹肌收縮。4、患者雙手置于腹部且在呼氣時(shí)做3次哈氣以感覺腹肌的收縮。5、患者練習(xí)發(fā)“K”的聲音以感覺聲帶繃緊、聲門關(guān)閉及腹肌收縮。6、當(dāng)患者將這些動作結(jié)合時(shí)，指導(dǎo)患者做深且放松的吸氣，接著做急劇的雙重咳嗽。單獨(dú)呼氣時(shí)的第2個(gè)咳嗽比較有效。誘發(fā)咳嗽訓(xùn)練

1、手法協(xié)助咳嗽

適用于腹肌無力者（例如脊髓損傷患者）。手法壓迫腹部可協(xié)助產(chǎn)生較大的腹內(nèi)壓，進(jìn)行強(qiáng)有力的咳嗽。手法可由治療師或患者自己操作。（1）治療師協(xié)助方法（2）患者的自我操作2、傷口固定法3、氣霧劑吸入方法有效排痰技巧指導(dǎo)方法一：囑患者坐位或立位，深吸氣后屏氣，身體前傾，兩臂交叉放于兩側(cè)腹部約2s，然后張口連咳兩聲，咳嗽時(shí)收縮腹肌，腹壁內(nèi)收雙手仍持續(xù)按壓腹部幫助咳嗽，停止咳嗽后縮唇將余氣盡量呼出，身體回位。休息幾分鐘后再重復(fù)以上動作2—3次。有效排痰技巧指導(dǎo)方法二：

囑患者深吸氣，然后張口保持聲門開放后咳嗽。配合霧化吸入稀釋痰液，利于痰液咳出。鼓勵患者經(jīng)常變換體位，指導(dǎo)患者及家屬掌握拍背方法：五指并攏向掌心微彎曲，呈空心掌，由下到上、由外到內(nèi)，每側(cè)叩擊3—5min。四、呼吸再訓(xùn)練放松練習(xí)腹式呼吸縮唇呼吸緩慢呼吸

呼吸技術(shù)呼吸控制（正常呼吸）呼吸訓(xùn)練（擴(kuò)張訓(xùn)練，用力呼氣技術(shù)）正常的潮式呼吸使用下胸部+松馳上胸部&肩部呼吸訓(xùn)練定義：通過指導(dǎo)患者學(xué)會呼吸控制并運(yùn)用有效呼吸模式，使吸氣時(shí)胸腔擴(kuò)大，呼氣時(shí)胸腔縮小，促進(jìn)胸腔運(yùn)動,改善通氣功能的方法。（1）呼吸訓(xùn)練——目的-改善和增進(jìn)橫膈膜及胸廓運(yùn)動，形成有效呼吸模式，改善通氣功能，增加肺活量-改善呼吸協(xié)調(diào)控制，學(xué)會將呼吸與日?；顒酉鄥f(xié)調(diào)-建立“控制呼吸”的自信心，有助于精神放松-幫助相關(guān)呼吸肌群放松，提高呼吸效率。-增加咳嗽技巧的有效性-輔助呼吸道分泌物的清除-防止肺不張（2）呼吸訓(xùn)練——適應(yīng)癥急性/慢性肺疾病因手術(shù)/外傷所造成的胸部或肺部疾病支氣管痙攣或分泌物滯留造成的繼發(fā)性氣道阻塞。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后肌無力嚴(yán)重骨骼畸形

呼吸訓(xùn)練1.抗阻呼氣訓(xùn)練2.腹式呼吸訓(xùn)練3.深呼吸訓(xùn)練4.局部呼吸訓(xùn)練抗阻呼氣訓(xùn)練縮唇呼吸（pushlipbreathing）吸氣經(jīng)鼻；呼氣縮唇為吹口哨狀，緩慢呼出作用：增加氣道阻力，減輕/防止小氣道過早閉合目的：改善通氣換氣，減少肺內(nèi)殘氣量吹瓶呼吸發(fā)音呼吸吹蠟燭呼吸腹式呼吸（abdominalbreathing）膈肌運(yùn)動改善異常呼吸模式減少呼吸輔助肌的使用降低呼吸能耗腹式呼吸（abdominalbreathing）仰臥位舒適體位：髖膝輕度屈曲經(jīng)鼻吸氣，隆起腹部；縮唇呼氣，收縮腹肌，橫隔上抬吸氣：呼氣≈1:21-2min→10-15min腹式呼吸（abdominalbreathing）步行：短距離→長距離、快速吸氣：呼氣≈1:2注意節(jié)拍腹式呼吸（abdominalbreathing）把握患者的呼吸節(jié)律剛開始不要進(jìn)行深呼吸放松呼吸輔助肌避免憋氣、過分減慢呼吸頻率量力而行，不引起過度疲勞注意事項(xiàng)腹式呼吸(diaphragmaticbreathing)

特點(diǎn)＊腹肌與膈肌運(yùn)動＊?dú)怏w交換容量大＊對內(nèi)臟有按摩作用＊改善肺底部通氣，有助于正常呼吸模式的恢復(fù)＊降低呼吸肌群的能耗，提高呼吸效率腹式呼吸要領(lǐng)：

思想集中，全身放松，先呼后吸，吸鼓呼癟，呼時(shí)經(jīng)口，吸時(shí)經(jīng)鼻，細(xì)呼深吸，不可用力。腹式呼吸方法患者處于舒適放松姿勢，斜躺坐姿位。治療師將手放置于前肋骨下方的腹直肌上。讓患者用鼻緩慢地深吸氣，患者的肩部及胸廓保持平靜，只有腹部鼓起。然后讓患者有控制地呼氣，將空氣緩慢地排除體外。重復(fù)上述動作3~4次后休息，不要讓患者換氣過度。腹式呼吸讓患者將手放置于腹直肌上，體會腹部的運(yùn)動，吸氣時(shí)手上升，呼氣時(shí)手下降。當(dāng)患者學(xué)會膈肌呼吸后，讓患者用鼻吸氣，以口呼氣。讓患者在各種體位下（坐、站）及活動下（行走、上樓梯）練習(xí)膈肌呼吸。

腹式呼吸注意點(diǎn)：

-放松輔助呼吸肌群，避免上胸部活動

-呼吸節(jié)律應(yīng)緩慢、深長

-避免用力呼氣和呼氣過長,以免發(fā)生喘息、憋氣,支氣管痙攣

-深呼吸練習(xí)時(shí)允許每次練3-4次吸/呼氣,

避免過度通氣腹式呼吸與日?；顒酉鄥f(xié)調(diào)原則：

-運(yùn)用腹式呼吸

-身體屈曲時(shí)呼氣，伸展時(shí)吸氣

-用力時(shí)呼氣，放松時(shí)吸氣

-步行/上下樓梯時(shí)步伐配合呼吸節(jié)奏

-避免活動中憋氣吹笛式呼吸

(pursed-lipbreathing)作用可降低呼吸速率，增加潮氣量及增強(qiáng)運(yùn)動耐力。方法患者處于舒適放松姿位。呼氣時(shí)必須被動放松，并且避免腹肌收縮。指導(dǎo)患者緩慢地深吸氣。然后讓患者輕松地做出吹笛姿勢呼氣。預(yù)防及解除呼吸急促

作用：適用于患者正常的呼吸模式被干擾而產(chǎn)生的呼吸短促。方法：（1）患者放松、身體前傾，該體位可刺激膈肌呼吸。（2）按醫(yī)囑使用支氣管擴(kuò)張劑。（3）讓患者吹笛式呼氣，同時(shí)減少呼氣速率，呼氣時(shí)不要用力。（4）每次吹笛式呼氣后，以腹式吸氣，不要使用輔助肌。（5）讓患者保持此姿勢，并盡可能放松地繼續(xù)吸氣。

呼吸訓(xùn)練深呼吸訓(xùn)練目的：增加肺容量，使胸腔充分?jǐn)U張方法：經(jīng)鼻深吸一口氣，在吸氣末，憋住氣保持幾秒，以便有足夠時(shí)間進(jìn)行氣體交換，并使部分塌陷的肺泡有機(jī)會重新擴(kuò)張；配合縮唇呼吸技術(shù)將氣體緩慢呼出，使氣體充分排出。避免過度聳肩。局部呼吸訓(xùn)練目的：針對某些區(qū)域可能出現(xiàn)換氣不足，對肺部特定區(qū)域進(jìn)行擴(kuò)張訓(xùn)練。方法：治療師或患者把手放于需加強(qiáng)呼吸訓(xùn)練的部位，囑患者深呼吸，吸氣時(shí)在胸部局部施加壓力。局部呼吸(segmentalbreathing)

定義：通過延長呼吸道長度和直徑，增加呼吸潮氣量；幫助通暢氣道，促進(jìn)肺泡擴(kuò)張，增加肺容量/肺通氣。局部呼吸作用

-有利于肺組織膨脹、擴(kuò)張

-促進(jìn)胸廓運(yùn)動

-改善通氣—灌注關(guān)系

-有助于松動、移動過多支氣管分泌物

-有助于呼吸肌群的訓(xùn)練局部呼吸對象：胸部手術(shù)前后肺栓塞肺不張肺炎五、胸廓的放松訓(xùn)練1.肋間肌松動術(shù)2.胸廓松動術(shù)3.胸部放松術(shù)4.呼吸體操胸廓的放松訓(xùn)練1肌張力升高的因素2肌張力升高的癥候3放松法的目的氣道痙攣心率↑、血壓↑呼吸頻率↑胸廓/脊柱的柔軟性↓呼吸的做功增加患者表現(xiàn)過度緊張(動作僵硬，呼吸輔助肌緊張)關(guān)節(jié)的柔軟性降低（肌張力↑，胸廓肩胛帶活動受限）循環(huán)系統(tǒng)損壞（手足出汗，主訴發(fā)冷或頭痛）去除精神、肉體的緊張減輕疼痛增大胸廓活動性緩解呼吸輔助肌的緊張胸部放松術(shù)

胸廓的放松訓(xùn)練

肋間肌松動術(shù)胸廓松動術(shù)仰臥位，治療師一手沿肋骨向下走形放置，另一手于相鄰肋骨處固定。在呼氣時(shí)捻揉，吸氣時(shí)去除壓迫，放松地進(jìn)行，下部肋骨到上部肋骨逐一肋間進(jìn)行伸張。增加肋錐關(guān)節(jié)的可動性。仰臥位，治療師一手放于肩下，手腕固定肩關(guān)節(jié)，另一手放置于骨盆處，使患者上半身向上活動。胸腔松動練習(xí)

作用：維持或改善胸壁、軀干及肩關(guān)節(jié)的活動度增強(qiáng)吸氣深度或呼氣控制（1）松動一側(cè)的胸腔1、患者坐位，在吸氣時(shí)朝胸腔緊繃的相反側(cè)彎曲以前拉繃緊的組織，并且擴(kuò)張?jiān)搨?cè)的胸腔。2、患者朝緊繃側(cè)側(cè)屈并呼氣時(shí)，將握拳的手，推緊繃側(cè)胸壁。3、接著患者上舉胸腔緊繃側(cè)的上肢過肩，并朝另一側(cè)彎曲。這使緊繃側(cè)組織做額外的牽張。

（2）松動上胸部及牽張胸肌患者坐位，兩手在頭后方交叉握，深吸氣時(shí)做手臂水平外展的動作?；颊吆魵鈺r(shí)將手、肘靠在一起，并且身體往前彎。（2）松動上胸部及肩關(guān)節(jié)患者坐位，吸氣時(shí)兩上肢伸直，掌心朝前舉高過頭。然后，呼氣時(shí)身體前彎，手著地。

胸廓的放松訓(xùn)練

Jacbsonprogressiverelaxation1、足部的放松2、腰部和背部

胸廓的放松訓(xùn)練

4、肩胛帶3、手腕部手掌向下，做握拳的動作用力握拳，向床面壓手掌張開，腕關(guān)節(jié)用力背屈

胸廓的放松訓(xùn)練

5、頸部

胸廓的放松訓(xùn)練

放松體位舒適放松的體位，使全身肌肉放松前傾位可以增大橫隔的收縮易改善呼吸困難（4）深呼吸時(shí)增加呼氣練習(xí)患者屈膝仰臥位姿勢下呼吸。然后患者呼氣時(shí)將雙膝屈曲靠近胸部（一次屈曲一側(cè)膝關(guān)節(jié)以保護(hù)下背）。該動作將腹部臟器推向橫膈以協(xié)助呼氣。

（5）棍棒運(yùn)動患者雙手握體操棒，肩前屈（吸氣時(shí)肩關(guān)節(jié)屈曲），同時(shí)進(jìn)行呼吸運(yùn)動。

（6）單側(cè)或雙側(cè)肋骨擴(kuò)張患者坐位或屈膝仰臥位。治療師雙手置于患者下肋骨側(cè)方。讓患者呼氣，同時(shí)可感到肋骨向下向內(nèi)移動。讓患者呼氣，治療師置于肋骨上的手掌向下施壓。恰好在吸氣前，快速地向下向內(nèi)牽張胸廓，從而誘發(fā)肋間外肌的收縮。讓患者吸氣時(shí)抵抗治療師手掌的阻力，以擴(kuò)張下肋?；颊呶鼩?，胸廓擴(kuò)張且肋骨外張時(shí)，可給予下肋區(qū)輕微阻力以增強(qiáng)患者抗阻意識。當(dāng)患者再次呼氣時(shí)，治療師手輕揉地向下向內(nèi)擠壓胸腔來協(xié)助。教會患者獨(dú)立使用這種方法?；颊呖蓪㈦p手置于肋骨上或利用皮帶提供阻力。（7）單側(cè)低胸?cái)U(kuò)張訓(xùn)練（8）雙側(cè)低胸?cái)U(kuò)張練習(xí)（9）后側(cè)底部擴(kuò)張

患者坐位，墊枕，身體前傾，髖關(guān)節(jié)屈曲?；颊唠p手置于下肋后側(cè)。按照上述的“側(cè)邊肋骨擴(kuò)張”方法進(jìn)行。這種方法適用于手術(shù)后需長期在床上保持半臥位的患者，因?yàn)榉置谖锖苋菀锥逊e在肺下葉的后側(cè)部分。

后側(cè)底部擴(kuò)張（10）自我胸部擴(kuò)張練習(xí)（11）呼吸體操側(cè)頸部伸展?慢慢地將頭部往一側(cè)傾斜?保持10秒?重復(fù)2-3次?向另一側(cè)重復(fù)旋轉(zhuǎn)肩部?將手放置肩部?慢慢地做向前或向后畫圓?每個(gè)方式重復(fù)5次伸展胸部?將雙手放置后部，盡可能伸展手?保持20秒?重復(fù)2-3次呼吸體操伸展肩部?用一只手輕輕拉動另一邊肘部，直到有拉伸感?保持20秒?重復(fù)2-3次伸展三頭肌?輕輕提拉肘部，直到感到拉伸感?保持20秒?重復(fù)2-3次傾斜拉伸?將一只手臂伸直在頭上，向一邊傾斜?保持20秒?重復(fù)2-3次呼吸體操股四頭肌拉伸?將腳拉到臀部前直至大腿有拉伸感?保持20秒?重復(fù)2-3次腘繩肌伸展?把腳放于某物上，身體慢慢向前傾斜，直至大腿后部有拉伸感?保持20秒?重復(fù)2-3次伸展小腿?把手放在墻上或凳子上?慢慢向前傾斜，直到大腿前部有拉伸感?保持20秒?重復(fù)2-3次六、呼吸肌訓(xùn)練?用抗阻呼吸器（具有不同直徑的內(nèi)管來調(diào)節(jié)阻力）?在吸氣時(shí)產(chǎn)生阻力，呼氣時(shí)沒有阻力?開始練習(xí)3～5分鐘，一天3～5次，以后增加至20～30分鐘增強(qiáng)吸氣肌增強(qiáng)腹肌改善呼吸肌力量和耐力，緩解呼吸困難?患者取仰臥位，腹部放置沙袋作挺腹練習(xí)?開始時(shí)1.5～2.5kg，以后可逐步增至5～10kg，每次練習(xí)5分鐘?也可仰臥位反復(fù)進(jìn)行兩下肢向胸部的屈髖屈膝動作吸氣肌訓(xùn)練縮唇呼吸訓(xùn)練深慢呼吸訓(xùn)練膈肌呼吸訓(xùn)練呼吸肌訓(xùn)練:

初始量30%最大跨膈壓，15～30min 每周5天，2～6月橫膈肌阻力訓(xùn)練——操作患者仰臥位，頭稍抬高的姿勢。首先讓患者掌握橫膈吸氣。在患者腹部放置1~2kg（3~5lb）的沙袋。讓患者深吸氣同時(shí)保持上胸廓平靜，沙袋重量必須以不防礙膈肌活動及上腹部鼓起為宜。逐漸延長患者阻力呼吸時(shí)間，當(dāng)患者可以保持橫膈肌呼吸模式且吸氣不會使用到輔助肌約15分鐘時(shí)，則可增加沙袋重量。

吸氣阻力訓(xùn)練——操作患者經(jīng)手握式阻力訓(xùn)練器吸氣。每天進(jìn)行阻力吸氣數(shù)次。當(dāng)患者的吸氣肌力/耐力有改善時(shí)，逐漸將訓(xùn)練器的管子直徑減小。誘發(fā)呼吸訓(xùn)練器患者仰臥或半坐臥位，放松舒適姿勢。讓患者做4次緩慢、輕松的呼吸。讓患者在第4次呼吸時(shí)做最大呼氣。然后將呼吸器放入患者口中，經(jīng)由呼吸器做最大吸氣并且持續(xù)吸氣數(shù)秒鐘。每天重復(fù)數(shù)次，每次練習(xí)5~10下。七、力量訓(xùn)練壓肩推墻雙臂屈伸?抓住啞鈴?卷曲手臂至肩部?每側(cè)手臂重復(fù)6-10次?做1-3個(gè)循環(huán)?坐位或立位，手握啞鈴，上舉到整個(gè)手臂伸直?重復(fù)6-10次?做3個(gè)循環(huán)?站立，傾斜向墻上靠，然后推離墻

?重復(fù)6-10次

?做1-3個(gè)循環(huán)

?保持腳部離墻的距離固定臥推站姿劃船

坐姿劃船?臥位，向上推動啞鈴至手臂伸展?重復(fù)6-10次?做3個(gè)循環(huán)?斜靠椅子或板凳?將啞鈴提拉到胸部位置?重復(fù)6-10次?做3個(gè)循環(huán)?坐位，保持背部挺直，將拉桿提拉至胸部位置?重復(fù)6-10次?做3個(gè)循環(huán)力量訓(xùn)練橫向下拉坐站練習(xí)下蹲?背部靠在靠背上?將桿向胸前拉?重復(fù)6-10次?做3個(gè)循環(huán)?坐在椅子的邊緣?站立?重復(fù)6-10次?做3個(gè)循環(huán)?盡量不使用手臂?站立，雙腳與肩同寬?下蹲?彎曲膝蓋不超過90度?重復(fù)6-10次?做3個(gè)循環(huán)套?手部可使用啞鈴訓(xùn)練力量訓(xùn)練?坐位，伸直雙腿，直到膝蓋平直?重復(fù)6-10次?做3個(gè)循環(huán)?重復(fù)6-10次?做1-3個(gè)循環(huán)?可同時(shí)使用啞鈴進(jìn)行手部訓(xùn)練?大步站立?雙腿彎曲，直到大腿與地面平行?重復(fù)6-10次?做3個(gè)循環(huán)?可同時(shí)使用啞鈴進(jìn)行手部訓(xùn)練彈跳弓步蹬腿訓(xùn)練力量訓(xùn)練COPD康復(fù)的內(nèi)涵－有氧訓(xùn)練耐力訓(xùn)練上肢的運(yùn)動訓(xùn)練下肢的運(yùn)動訓(xùn)練運(yùn)動療法步行訓(xùn)練放松訓(xùn)練四肢/軀干肌力訓(xùn)練活動平板訓(xùn)練胸廓的放松訓(xùn)練日常生活動作訓(xùn)練?臥位練習(xí)、坐位練習(xí)?床邊立位練習(xí)、步行練習(xí)?注意呼吸困難?消除恐懼，增加自信?急性期-被動?慢性期-主動?腹式呼吸配合步行?運(yùn)動量逐漸上升?逐漸加大運(yùn)動負(fù)荷?增加患者下肢肌力、運(yùn)動耐力?改善呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能?能量節(jié)約技術(shù)?合理的工作生活計(jì)劃?居住環(huán)境和工作環(huán)境改造?四肢：啞鈴等器材?軀干：吸氣肌、腹肌有氧運(yùn)動有氧運(yùn)動正常反應(yīng)，可繼續(xù)運(yùn)動以下癥狀終止運(yùn)動胸痛重度的呼吸困難強(qiáng)烈疲勞感頭部眩暈惡心適度的勞累感適度的喘息適度的發(fā)汗適度的肌肉痛運(yùn)動訓(xùn)練是肺部康復(fù)的基礎(chǔ)是提高COPD患者日常生活能力最有效的物理治療手段運(yùn)動處方：1.運(yùn)動周期越長越好，持續(xù)終身2.運(yùn)動頻率每周進(jìn)行至少3次運(yùn)動訓(xùn)練一周2次有指導(dǎo)的訓(xùn)練和1次以上在家沒有指導(dǎo)的運(yùn)動訓(xùn)練3.高強(qiáng)度的訓(xùn)練才會獲得更多的有效的運(yùn)動訓(xùn)練好處低強(qiáng)度的運(yùn)動訓(xùn)練對長期堅(jiān)持和廣泛人群的健康利臨床上，癥狀分?jǐn)?shù)可以被用于判斷訓(xùn)練負(fù)荷，常采用Borg評分中的4到6分作為運(yùn)動訓(xùn)練強(qiáng)度4.運(yùn)動種類上肢肌力和耐力訓(xùn)練下肢肌力和耐力訓(xùn)練呼吸肌肌力和耐力訓(xùn)練能量節(jié)約技術(shù)限制工作量制定計(jì)劃并按照實(shí)施合理地布置環(huán)境選擇舒適體位控制活動的速度和節(jié)奏使用合理的工具和輔助具注意保持良好的心境放松訓(xùn)煉必要的放松訓(xùn)練，配合呼吸訓(xùn)練，減輕焦慮緊張的情緒將放松訓(xùn)練融入作業(yè)治療中去輔助器具根據(jù)患者情況，選擇適合的輔助具，既要考慮功能狀況，又要考慮患者的心理和經(jīng)濟(jì)承受能力要考慮使用時(shí)機(jī)，兼顧功能恢復(fù)和功能代償

作業(yè)治療

作業(yè)治療是座橋梁。把患者個(gè)人和他的家庭環(huán)境及社會連結(jié)起來，從患者的個(gè)人功能的潛力和需要出發(fā)，經(jīng)過作業(yè)的訓(xùn)練和治療，逐步適應(yīng)家庭和社會環(huán)境，通向正常生活方式的彼岸作業(yè)治療⒈提高運(yùn)動能力的作業(yè)治療⒉提高日常生活活動能力的作業(yè)治療有效呼吸作業(yè)自我放松作業(yè)⑶環(huán)境改造⒋職業(yè)前作業(yè)治療教會患者使用能量節(jié)省技術(shù)八、心理治療有接近45%COPD患者存在心理障礙呼吸困難的發(fā)作頻率和程度與COPD患者的心理狀態(tài)有密切的關(guān)系不良心理刺激能加劇COPD患者的呼吸困難并導(dǎo)致全身殘疾放松訓(xùn)練三線放松分段放松局部放松整體放松倒行放松心理學(xué)支持和教育

COPD患者具有情感壓力。大多數(shù)COPD患者有抑郁、焦慮或是其他情感問題宣傳，引導(dǎo)，教會他們放松的技巧克服心理障礙尤其是當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難、焦慮或恐慌時(shí)，鼓勵患者戰(zhàn)勝并控制這些癥狀，解除患者悲觀、焦慮情緒。 成立COPD患者俱樂部，形式多樣，可以是講座、印刷版的手冊、示范、或逐個(gè)指導(dǎo)心理學(xué)支持

實(shí)踐表明，COPD患者的教育和管理是COPD康復(fù)工作中十分重要的組成部分。COPD患者病程長，情緒變得焦慮、抑郁、對疾病缺乏信心或?qū)Σ∏椴恢匾?。糾正患者的錯誤思想，告知患者COPD可以通過控制反復(fù)發(fā)作來提高生活質(zhì)量，以解除患者心理壓力，使其調(diào)整心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極主動參與治療心理學(xué)支持在我國，COPD的其他康復(fù)內(nèi)容多通過康復(fù)教育實(shí)現(xiàn)。通過COPD教育可以顯著提高COPD患者對于疾病的認(rèn)識，達(dá)到減少COPD發(fā)作、少醫(yī)療經(jīng)費(fèi)，提高生活質(zhì)量的目的。九、營養(yǎng)狀況的評價(jià)與支持⒈BMI體重（kg）數(shù)除以身高（米）的平方體重不足：＜21正常體重：21～25體重過重：25～30肥胖：＞30近期體重丟失（過去的6個(gè)月里丟失大于10%或者過去的一個(gè)月里丟失大于5%）能夠很好地預(yù)測慢性肺疾病的發(fā)病率和死亡率⒉體重可以分為脂肪量和FFMFFM的測量可以估計(jì)身體細(xì)胞質(zhì)量確定FFM的方法有：皮膚厚度、人體測量學(xué)、生物阻抗分析、雙能X線吸光測定法（DEXA）等

⒊營養(yǎng)支持⑴熱量的補(bǔ)充適當(dāng)?shù)牡鞍讛z入可刺激蛋白合成以保持和儲存FFM在以下幾種情況應(yīng)該給予熱量的補(bǔ)充：BMI＜21，最近6個(gè)月內(nèi)不自覺的體重丟失10%或者1個(gè)月內(nèi)丟失5%，或者FFM的損耗⑵生理性介入正規(guī)的力量和耐力訓(xùn)練⑶藥物的介入合成類固醇生長激素促孕劑醋酸甲地黃酮⑷對肥胖患者的特殊考慮改變生活方式----飲食指導(dǎo)科學(xué)膳食:以高蛋白、高熱量、高維生素、低脂、易消化飲食為主。如瘦肉、蛋、奶、魚、蔬菜和水果等。鼓勵患者少量多次飲水，每日飲水量不少于1500ml，以稀釋痰液利于排出。十、功能結(jié)局（一）生理功能COPD患者以呼吸困難、進(jìn)行性加重為結(jié)局，絕大多數(shù)最終死于呼吸衰竭、循環(huán)衰竭和并發(fā)癥（二）心理功能大多數(shù)COPD患者終身有不同程度的憂郁、沮喪、焦慮和絕望等心理障礙（三）社會功能ADL能力及其相關(guān)活動受限、社會交往受限、職業(yè)受限及生活質(zhì)量下降通常將伴隨COPD患者終身十一、健康教育認(rèn)識正常呼吸道的解剖結(jié)構(gòu)和呼吸肌的功能認(rèn)識呼吸在人體中的重要作用掌握正常的呼吸方式和呼吸節(jié)律，注意保持呼吸道清潔衛(wèi)生認(rèn)識吸煙的危害能量保存技術(shù)糾正不良姿勢家庭氧療預(yù)防感冒：接種流感疫苗和肺炎球菌疫苗改變生活方式意義：通過修正對生活工作不利的生活方式來減輕對患者的影響原則：準(zhǔn)確客觀的評估、正確的取舍、與作業(yè)治療配合、需要時(shí)間去實(shí)現(xiàn)、充分考慮患者的喜好習(xí)慣改變生活方式----戒煙對有吸煙嗜好者，說明吸煙對人體的危害，吸煙是導(dǎo)致COPD發(fā)生和發(fā)展的一個(gè)重要因素，向患者說明戒煙對防止肺功能的惡化和預(yù)防呼吸道感染等有極其重要的意義。改變生活方式----戒煙煙草中的焦油、尼古丁和氫氰酸等化學(xué)成分可損傷呼吸道上皮細(xì)胞，使巨噬細(xì)胞吞噬功能降低、纖毛運(yùn)動減退、黏液分泌增加，使呼吸道凈化能力減弱，支氣管黏膜充血水腫和黏液積聚，而易引起感染。慢性炎癥及吸