駕駛臺資源管理MRM

航海資源管理（MRM）

MaritimeResourceManagement

CAPT.GUANJIWEI2005.08.CommunicationandBriefings

交流與情況通報“Intoday’smulticulturalshipboardEnvironment,oneofthemostimportantSkillsthattheseafarersmustdevelopintheabilitytocommunicateeffectivelywiththeircolleagues.”------Mr.W..AO’neil

Secretary–generalInternationalMaritimeOrganization今天，在多元文化的船舶環(huán)境中，船員必須具備的最重要的技能之一，就是與同事進行有效交流的能力。國際海事組織秘書長

W.A奧尼爾Whatdoyouexpectfromagoodcommunication?顯然，對于已經(jīng)有了很多年航海經(jīng)歷的在座的各位尤其是船長老軌們，常規(guī)業(yè)務技能的重復探討是枯燥的，亦易陷入流于形式的怪圈。如此，除了作秀毫無實際意義。而培訓的作秀，無論對受眾還是授者都是煎熬，更無從取得所謂實效。所以，我們將基于實際案例，理性地互動、交流、分析、提煉。著重點：安全文化航海理念這亦屬航海資源管理的重要內(nèi)容。Attitude態(tài)度Ourtrainingisnecessary,butyourattitudeisessential.

培訓是必要的，而您的態(tài)度更重要。Attitudeiseverything.

態(tài)度決定一切。認真地思考一下，我們會發(fā)現(xiàn)有許多雖然耳熟能詳、反復引用的時髦的東西，實際上并未明了其真正的涵義。The“navigate”isderivedfromLatinwords”navis”,meaningship.SoItisoftensaidthatmodernnavigationisbothanartandasciencewithancientnavigationinitiatingthepracticeasanartandmodernmandevelopingitintoascience.Whatisthedefinitionoftheword“navigation”?演進EVOLUTION:Itisafteralongprocessofdevelopmentthatnavigationhasbecomeasciencewithseveralfieldsinvolved.因此，我們需要按照科學的理論界定來指導航海實踐。自然科學(航海學)對航海的定義:Thenavigationisabranchofnaturescience,whichconductthemarinerhowtosailingfromonepointoftheearthtoanotherwithshortestdistanceandgreatestsafety.核心的兩點，即：最大的安全—Greatestsafety即前提條件和最短的距離—Shortestdistance即經(jīng)濟效益兩點缺一不可，兩線并行不悖。我們船舶的所有工作均源由這兩點，依據(jù)這兩條主線。前提現(xiàn)在，我們著重理性地探討安全，因為這是前提?！扒疤帷比舯惠p視、沖擊、褻瀆、乃至顛覆，其他一切的一切均將無從談起。航運的核心理念：Anyshippingcompanyshouldpayenoughattentiontosafetyandpunctuality,whichwillaffectitsreputation.但是商船的“求利”與“安全”總是孿生，隨客觀環(huán)境的制約很大。我們經(jīng)常遇到：毀滅性事故多了，抓安全的呼聲大了，事故也會在一定時期內(nèi)收斂，當然也會影響求利；利潤小了，求利的呼聲大了，安全又不得不退縮，事故也隨之逐漸抬頭。如此，周期循環(huán)不已。顯然，這是一個我們不愿身陷其里但現(xiàn)實中卻又并未有效擺脫的怪圈。你遇到過這種困惑嗎？許多船長問過我同樣的問題：安全第一毋容置疑，但效益能夠第二嗎？當安全同效益發(fā)生沖突的時候怎么辦？答案似乎很簡單。但困惑是否仍然存在？為什么？哪有了毛?。棵〕鲈诎踩砟钌?。即理念的偏差所導致的前提錯位!比如：我們應當如何理性地、準確地理解“安全第一”的確切含義呢？

安全文化中的“安全第一”

高學歷不等于就有文化。文盲不等于沒文化。我們從小就熟知“孟母三遷”的佳話。這位偉大的女性不一定有多少知識，似乎也拿不出本科文憑，但她卻能基于周邊可以耳聞目睹的各類現(xiàn)象極其敏銳地進行文化提煉，一旦意識到這種存在于局部空間中的不良因素將影響孩子的健康成長，即毫不猶豫地更換居住環(huán)境。實際上，她是在為孩子選擇適合其健康成長的文化氛圍。老人家成功了。而她的成功，是二圣之一的孟珂即孟子能夠成功的重要基礎。你能說沒有多少知識的孟母沒有文化嗎？久傳不衰的“孟母三遷”所給予我們的啟迪是：文化無所不在。作為社會人，始終生活和工作在文化的氛圍中是不以個人意志為轉(zhuǎn)移的客觀現(xiàn)象，我們需要主動、自覺地認識這種事實。文化的作用和影響并非立桿見影，尤其“學文化”更是永無盡頭，而潛移默化的文化熏陶將讓人無法拒之。聰明的人不一定理智，但理智的人一定會通過對健康文化的不間斷地吸納從而讓自己聰明起來。這就是成長。我們似乎不必過多地拘泥于關(guān)于企業(yè)文化的概念闡述。何況，眾說紛紜但各有千秋的諸多說法雖然可能會使你對什么叫企業(yè)文化稍許明白一點，但更多的極可能是讓人加劇如墜霧里之感。對我們而言，從務實的角度出發(fā)，狹義地理解了文化的概念應當可以滿足目前之需。因為企業(yè)員工可從所處企業(yè)讓你揮之不卻、始終相伴的氛圍中列舉出許多文化現(xiàn)象，理性地研究其內(nèi)含的文化內(nèi)容，提煉出貼近我們?nèi)粘９ぷ鞯钠髽I(yè)文化。漢字的魅力之一是可以運用言簡意賅的成語表達我們的所思所想，極其簡潔的文字是從精美的故事中所進行的富含哲理的提煉。試想，哪一個成語不能引出一段篇幅不短的故事？當我們運用“四面楚歌”的時候，腦海里肯定會極其自然地浮現(xiàn)出楚漢相爭、十面埋伏的戰(zhàn)地撕殺，同時也深深地嘆服張子房先生那過人的心理學功底；“濫竽充數(shù)”會讓我們既認識無真才實學的南郭先生的精鉆營、善混飯的謀生之道，亦鄙夷那個提供條件的老眼昏花的齊宣王。同理，簡潔精練的“安全第一”也應當是一句完整敘述文字的提煉。安全第一SAFETYFIRST“安全第一”的英文表述為Safetyfirst。打開英漢詞典，我們會發(fā)現(xiàn)幾乎近一頁的篇幅用于對FIRST的解釋。主要有：序數(shù)詞的第一；名詞的開始、開端、首先；形容詞的頭等的、最重要的、第一位的、首要的，等等。現(xiàn)在，我們參用解方程的方法分別將上述代入“安全第一”的句子里。首先用序數(shù)詞的“FIRST”試一下，馬上會發(fā)現(xiàn)用排序的方法此方程是解不下去的。因為，排序中的第一只能有一個，其它只能緊隨其后而無資格越位。企業(yè)的終極目標是追求效益的最大化，排序擺位時的效益卻退居了次席，這顯然是說不通的。我們需要明了，目標和實現(xiàn)目標的過程要求是兩個概念，在認識上不能混淆，更不能套用旨在說明輕重緩急、名分高低的排序方法。在實際工作中，一些人對此所產(chǎn)生的困惑其原因可能也在這里。將名詞的“FIRST”用于對“安全第一”的解釋，其含義是吻合的，但提煉成“安全第一”時會感到有一點文字表述的障礙。筆此，讓我們將目光投向形容詞的“FIRST”，這樣“安全第一”所展開的敘述句為“安全是第一位的、最重要的、首要的”，簡稱“安全第一”。至此，方程解開了。“首要的”就是先決和前提。排序可變，但先決和前提卻是無論你如何進行排序都不能改變的必備條件，因為前提的不成立將直接導致后面的一切免談；“最重要的”是比較級的產(chǎn)物，它在告戒不能孤立地、機械地或者片面地對待安全的擺位。顯然，安全的最重要并不意味其它尤其是效益的不重要；而“第一位的是在提示我們時刻重視實現(xiàn)目標過程中的諸多環(huán)節(jié)里的第一環(huán)，這是無法逾越的首要環(huán)節(jié)。若脫節(jié)，過程即無情終止，目標的實現(xiàn)也就無從談起了。安全是活著，是生存。而活著卻不等于生活，正如我們大家都在活著但生活質(zhì)量卻不盡一致的道理是一樣的?，F(xiàn)實中，無論是已經(jīng)過上富庶生活的群體，還是仍在脫貧路上辛勤耕耘的人們，他們的不同之處在于生活的檔次和質(zhì)量的高低有別，但其共同需要滿足的前提條件和先決卻毫無差異，那就是均必須得先活著。如果用“1000”這樣一組數(shù)字來形容我們所追求的生活，安全就是擺在首位的“1”，其余的都是后面的“0”。這組數(shù)字中必須先有“1”，否則數(shù)字不存在，但如果僅有“1”，那就實在是太寒酸了。所以，對美好生活不懈追求的欲望驅(qū)使著我們執(zhí)著地讓這組數(shù)字“1”后面的“0”越多越好。這無可厚非，但必須時刻警惕：一旦“1”被抹掉，后面再多的“0”也只能是一堆毫無意義的零了。永遠保持對安全的敬畏安全就象高壓線一樣，千萬不要觸及，否則，再美好富庶的生活也必然隨之湮滅。所以，安全是神圣的，不允許對她有絲毫的褻瀆，更不容讓她受到任何侵犯！她是空氣，是淡水，是維持生存所需要的起碼的熱量，是健康的體魄，一句話，她是活著。因此，她的寶貴是無價的，她所受到的珍視是永恒的。而她又是冷酷無情和毫不勢利的。對她的尊嚴的任一不恭哪怕是一點點的冷落，她均將無視尊卑或貧富的差別而施之同等待遇的懲罰。因為，試圖侵犯安全的尊嚴其實質(zhì)是對活著的一種蔑視，其永恒主題的真諦也在這里。有了安全不意味著有了一切，但丟掉了安全我們卻喪失了所有。這就是安全第一的真正涵義。安全第一的理念是安全文化的首要內(nèi)容安全文化氛圍誰都離不開，但行業(yè)特點決定了安全文化對我們而言更顯重要。船公司求利是大局，確保船舶、人員和貨物的安全也是大局，二者統(tǒng)一局面的維護人終歸要落到直接面對職業(yè)風險的船員身上。這就要求船長和船員必須頭腦清醒地看到在亂如麻絮的諸多矛盾中，始終堅定地抓牢“安全第一”這個主線開展船舶工作是極其關(guān)鍵的。船舶只有“動”起來方能創(chuàng)效，而“動態(tài)”的船必然伴隨安全風險。我們不能因風險而讓船“靜”下來，“靜態(tài)”中的船雖然既安詳又安全，但卻失去了讓她存在的實際意義。恪守“安全第一”理念的目的是追求效益的最大化，而效益真正能夠得以如愿以嘗的前提是必須確保安全。這就要求我們必須：準確地認識和理解“安全第一”的文化底蘊，理智地走出“非此即彼，只能其一”的誤區(qū)，既不能無視嚴酷無情的安全尊嚴而要錢不要命，亦不允許孤立地、機械地或者片面地以強調(diào)安全為由致使成本浪費性地加大而影響效益。在船舶的工作實踐中，準確地界定安全同船期（效益）間的平衡點是船長的重要事項。而對船公司而言則應理性地認識：必須走出那種認為安全成本可以隨心所欲的誤區(qū)?。。嶋H上：無論市場優(yōu)劣、效益好壞，其安全成本都是恒定的，因此：安全成本是不存在可以伸縮的彈性空間的。想想看:我們是否因為效益好而五年中換了兩次艇鋼絲？沒有!因為支一次換鋼絲的成本即滿足公約要求。同理；我們是否因為效益不好就可五年中該換艇鋼絲而不換，以便節(jié)省成本進而增加效益？不可以！因為不適航啦！開不了船，談何效益呢？所以,安全成本是恒定的。即：Economy(is)notatthecostofsafety.

直譯:效益同安全成本無關(guān)?；蛘咭庾g：安全成本不是考量經(jīng)濟效益大小的因素。因此這決定了我們必須對安全工作始終保持清醒地、理性地認識。怎樣理性地認識我們所面對的安全工作？有時，掌握一點哲學的小常識很有用。因此，讓我們用哲學的觀點去認識船舶的安全工作吧。哲學的觀點：世界是物質(zhì)的，物質(zhì)的世界是在運動著的，運動著的物質(zhì)世界是有規(guī)律的，而這種規(guī)律我們?nèi)祟愂强梢哉J識、掌握和遵循的（不斷、漸進），但無法抗拒！

影響船舶安全的三大因素一、自然（職業(yè)）風險Youcan’tchangethelawsofnature.Natureismorepowerfulthanman,atleastitissoatpresent.Theseaisdanger!!!任何交通工具均存在風險,飛機/輪船/火車/汽車。船舶的安全系數(shù)較大。人不能勝天：水患/包孕吳越/沙塵我們只能認識、掌握并順應自然規(guī)律，否則，遭受懲罰。祖先雖然愚昧，但飽含對自然規(guī)律的膚淺認識和敬畏。祖先的認識和敬畏認識：吳承恩的西游記—自然科學：跳不出如來手心是地球引力的作用；毫毛變猴有些雷同于克隆技術(shù)。社會科學：腐敗現(xiàn)象的揭露—金缽換經(jīng)書（行受賄、管卡要）；妖怪都是LD（如來、觀音）身邊的人。大禹治水/李冰父子的都江堰-認識并順應自然規(guī)律的經(jīng)典。敬畏：貴為天子的祭天；我們婚俗中的拜天地

航海人員對自然規(guī)律（海洋）和職業(yè)風險在認識上的漸進過程，比如氣旋。對橫掃美東六洲的FRAUED臺風只能退避三舍（250萬人的浩蕩遷移，叱詫風云的克令頓亦不得不中斷出訪趕回指揮撤退。人力無法抗衡）。

船員面對的自然環(huán)境所帶來的職業(yè)風險是現(xiàn)實的。必須時刻牢記你所處的工作環(huán)境始終處在這種威脅之中?！吧趹n患，死于安樂”提示我們：憂患意識應是船員十分珍貴的意識！如果喪失這種意識，懲罰性的悲劇即可能發(fā)生。改變近代航海的悲劇WhenanyoneasksmehowIcanbestdescribemyexperienceofnearlyfortyyearsatsea,Imerelysayuneventful.

當人們問我如何最好地描述我的近40年的海上經(jīng)歷時，我只能說非常平靜，無任何重大事故.Ofcoursetherehavebeenwintergalesandstormsandfogandthelike,butinallmyexperience,Ihaveneverbeeninanaccidentofanysortworthspeakingabout.Ihaveseenbutonevesselindistressinallmyyearsatsea………

當然，我經(jīng)歷過大風，風暴和霧等類似天氣，但在我的整個海上經(jīng)歷中，我從來沒有發(fā)生過海上事故，也沒有什么值得談論的。在我所有海上經(jīng)歷中，除了看到一條遇險的船舶之外，什么也沒有看見。Ineversawawreckandhaveneverbeenwrecked,norwasIeverinanypredicamentthatthreatenedtoendinadistressofanysort.”

我從來沒有看見沉船，也沒有沉過船，也從來沒有處于任何導致毀滅性威脅的困境。FromapresentationbyE.J.Smith1907OnApril14th1912,theRMSTitanicsankwiththelossof1500lives…OneofwhichwasitsMaster,CaptainE.J.SmithTitanic的教訓。SOLAS公約的催生、形成和演進。TheseaisDANGER!!!Youcan’tchangethelawsofnature.

二、設備、船體等硬件設施對安全的影響。適航要求是船舶順應自然規(guī)律和克服自然風險的最低要求。事故（海難）是多種因素的疊加（惡劣氣象加動力或結(jié)構(gòu)的欠缺是最大的威脅，而主動停機倒是安全的）。散裝大型船的結(jié)構(gòu)-誤區(qū)！越大越安全？-外力釋放/抖動、顫動是承受和消化外力的過程（同人類痛苦時的呻吟相似），總會有傷害。而小船的隨波逐流是一種對外力的釋放。

“禍患積于忽微”（歐陽修語）Manyfactorswhichdidn`tseemimportantcombinedtocausethedisasteratsea.符合哲學：量變到質(zhì)變（年檢/期間檢驗/特檢/日常維修保養(yǎng)，就是我們的履約（執(zhí)行SOLAS），就是為消除缺陷“量”的疊加，從而防止“質(zhì)”變。）三、人為因素的主導作用Mostaccidentsarenotcausedbytechnicalproblem.Morethan80%accidentsarecausedbyhumanerror.Wemakemistakes.自然規(guī)律須人去掌握，船舶設施須人去養(yǎng)護。人可以有效地消除前面的“2”，從而共同對付首當其沖的“1”。因此管人是抓好安全的治本之策，是諸多因素中最重要、最有效的一環(huán)。分析一起擱淺的典型案例，理性地將教訓化為財富。本起事故的分析和提煉施救過程簡介/海陸空本起事故的損失是慘重的，教訓也極為深刻?？v觀上述的事故過程，我們不難發(fā)現(xiàn)，這是一起緣由低級的人為錯誤而導致的責任性擱淺事故。就在本次斷鏈擱淺前的幾個小時，即三副班期間約2100時，該輪已遇8級大風而走錨。船舶走錨后，該輪采取的是一種放任態(tài)度：在加松了兩節(jié)錨鏈仍在走錨的情況下，仍一直觀望。此次走錨1.3海里，歷時4個多小時，直到午夜后約0130時才穩(wěn)定。但這種穩(wěn)定是偶然的?？梢韵胍?，如果在0130時船沒有穩(wěn)定，仍在緩慢地走錨，該輪會繼續(xù)觀望下去，這在船長的夜航命令中反映尤甚。雖不能說第一次走錨及其消極的處置態(tài)度與后來的擱淺有直接的因果關(guān)系，但僅從對一個航海人員的一般要求而言，如此對待走錨是極不謹慎的。

實際上，該輪避免事故的最佳良機應在此時。假如在松鏈的同時同步地采取備機、伺機加拋另一只錨等措施，及時制止已經(jīng)發(fā)生的走錨，并將隨時可用的主機置于船長（或值班駕駛員）的掌握之中，該輪以后的情況將被改寫

因值班大副的疏于職守，置有效地監(jiān)控值班的重大責任于不顧，未及時發(fā)現(xiàn)走錨且發(fā)現(xiàn)走錨后頗有些麻木般的極端怠慢，致使船舶喪失了避免擱淺事故的有利時機。大副0500時第一次對錨位進行了核對。這個位置已比其接班時的位置移動了3.2海里。走錨3.2海里──對于一艘在近岸錨地的錨泊船說來，距離是如此的大，變化是如此的顯，然大副僅感覺位置異常。按常理，既然感覺位置異常，就該立刻認真核實。可大副又過了10分鐘才再次核對，令人不可思議。大副在海圖上畫了0510的位置。這個位置已經(jīng)走錨3.8海里，距岸已從原5海里變?yōu)?.2海里，而使該輪不擱淺的水域只有不過1.4海里。在此情況下，大副卻又等待了約15分鐘，期間既沒有采取任何措施，也未叫船長，直到距岸1.4海里、實際的安全水域只有零點七、八海里時，才電話告船長。若從0500算起到叫船長時，時間已經(jīng)過去25分鐘，船又走了1.5海里；若從0510算起，時間也有15分鐘，船又走了1海里。走錨同擱淺間并不存在必然的因果關(guān)系但這種值班狀況，發(fā)生事故也就不偶然了假如大副能夠認真履行值班制度，切實負起理應負責且并不難作到的值班責任，接班時仔細核校錨位并實施不間斷的有效監(jiān)控，及時地捕捉可能走錨的蛛絲馬跡，一旦懷疑或確認走錨成立，迅即同步落實諸如加長錨鏈、下另一錨、緊急備機、即叫船長及相關(guān)人員等常規(guī)措施，避免該起擱淺事故的的主動權(quán)顯然依舊在握。大副的值班行為令人費解。接班不核實錨位并恪守不到整點不核對錨位的做法確有些莫名其妙，而已感位置異常但仍等待觀望的舉止尤顯麻木。對我們這些責任重于泰山的駕駛員而言，責任心—這個沉甸甸的安全要素，是通過值班行為和不折不扣地履行工作職責來體現(xiàn)的。我們常說必須“認真負責”，上述的種種實際表現(xiàn)，看不到點滴的“負責”，更無從談起絲毫的“認真”了。導致大副值班失常的因素很多，其中不乏人際關(guān)系上的一些影響，這不屬本文需要涉獵的內(nèi)容。但該輪值班紀律的罕見懈怠，面對走錨的漠然呆滯，擔值人員極其反常的值班表現(xiàn)，如此種種已經(jīng)為我們構(gòu)勒出了該輪平時極其松散的安全管理輪廓。對此，該輪船長難辭其咎。

始自三副班的第一次走錨，極其偶然地止在了二副班。值班人員及時發(fā)現(xiàn)了走錨并迅即報告了船長且按船長指令動作。故，三副、二副的值班責任已無可厚非。前已敘及，船長草率地對待此次走錨，將避免事故的最佳良機令人頓足不已地拱手相讓了，但其極不嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度仍在繼續(xù)頑強地發(fā)揮著影響。我們從大副的值班表現(xiàn)中擔值凌晨班的大副。我們從大副的值班表現(xiàn)上可以看到和船長雷同的態(tài)度和做法，而船長就寢前的文字命令卻陰差陽錯般地成了大副懈怠值班的指令性依據(jù)，其結(jié)果是上半夜的麻木無情地延續(xù)到了擔值凌晨班的大副。該輪船長的夜航命令“1、風大，有走錨跡象，已松錨鏈至八節(jié)落水。故此要求：每小時核測錨位并記錄；每小時觀測氣壓一次，記錄在紙上。2、發(fā)現(xiàn)依舊有走錨現(xiàn)象，判斷走錨方向，朝向岸邊叫我；雖非朝向岸邊然過于明顯時叫我；氣壓突然降低/風力突然增強叫我。3、有其它意外隨時叫我。”已經(jīng)走錨（或走過錨）的嚴峻情況在船長的筆下輕描淡寫地形容為僅僅是跡象，進而極易導致誤解地要求每小時核測錨位并記錄。當然，若大副將船長的這項要求理解成或作為不到五點不核校錨位的依據(jù)似有些牽強。因為，此處的“每小時核測錨位”是對時間間隔而非對某一刻（如整點）的限定，更不是對核校次數(shù)的量化要求。我們對比一下緊隨其后的“每小時觀測氣壓一次”的要求，兩者的不同是明顯的。在“風大,有走錨跡象”的情況下，仍機械地恪守每小時核對錨位一次并將核對時間精確地定在整點上的實際做法，既有悖常理和航海習慣，也不是一個有責任心的駕駛員應當具備的工作態(tài)度。但是倘大副避開一個駕駛員必備的職業(yè)道德和健康的職業(yè)操守范疇不談，而將接班后長達六十分鐘的不核對錨位的做法歸結(jié)為執(zhí)行船長的指令，對此船長將十分尷尬且肯定辭窮，相應的責任亦將不言而喻。實際上，船長這樣的文字指令，也確實非常容易使命令的執(zhí)行者產(chǎn)生并非船長所希望的理解誤差和行為制約，而這種制約在第二條命令中仍然繼續(xù)發(fā)揮著作用。該輪船長的文字指令在“發(fā)現(xiàn)依舊有走錨現(xiàn)象”的情況下，對值班人員如何決定叫他做了具體的要求，其執(zhí)行的標準卻并非是是否“走錨”而是走錨的“方向”，對“方向”雖非朝向岸邊的走錨以不易界定的“過于明顯”作為叫他的條件。我們從大副0500以后極端怠慢的舉動中可以看到上述制約所起的作用，也能夠想象到當時大副左右為難和躊躇不已的彷徨，其結(jié)果是隨著寶貴的時間繼續(xù)可惜地付諸東流船舶也一步步地滑向險境。當終于通知船長的時候，供其避免厄運所必需的可以利用的時間和空間均已極其緊張。百十字的文字命令會產(chǎn)生如此糟糕的后果肯定是船長所使料不及的。顯然，這也絕非船長本意。船長的夜航命令是嚴肅的工作指令。常識告訴我們對“命令”只能單向地服從而不允許存在任何折扣。所以，發(fā)布命令必須文字嚴謹且忌似是而非的草率。否則，除了命令的權(quán)威性受到削弱外，理解上的偏差所導致的執(zhí)行中的走樣其后果極可能是致命的。假如假如船長措辭嚴謹?shù)匕l(fā)布命令，強調(diào)嚴守值班紀律，嚴密監(jiān)控船舶，“勤”核錨位，一旦顯現(xiàn)（或懷疑有）走錨跡象即請叫“我”及有關(guān)人員并同步安排采取放鏈、下另一錨、緊急備機等措施，那么，大副對上述命令在執(zhí)行上的任一走樣均將受到嚴厲地追究。同理，倘大副嚴格地執(zhí)行了命令，該起擱淺事故的避免亦將順理成章。

因值班人員對船舶走錨后處置的極端怠慢，失去了寶貴的時間和空間。然而在船長上駕駛臺后，類似的錯誤仍在延續(xù)。船長在睡眠中被告知船舶走錨，可上駕駛臺后直到擱了淺，沒有定過一個船位?？梢哉f，船長開始并不知、其后也沒有判定出船在哪里、走錨的速度、走錨的方向、有多少時間和水域可供利用等，唯一想到和要做的，就是將車備妥后駛離。船已處危急之下，船長己很難抽暇定出船位，卻又不叫他人給予已屬十分急需的必要協(xié)助。駕助上來的挺及時，但叫他的目的是基于用車必然用舵所需要的舵工，只能手握舵輪的駕助直到被水手長替換后方協(xié)助定出實際已經(jīng)擱淺的船位。當時走錨速度已超過4節(jié)，由于對局面缺少應有的判斷，實際上在只有十余分鐘的時間、僅七、八鏈的水域可供利用的緊急情況下，卻盲目認為備車開走來得及，以至于不僅沒有采取拋下右錨（哪怕出問題）、同時加松錨鏈的正確操作，反而在主機未完全備妥的情況下便開始起錨，結(jié)果是船舶擱淺以后還不知曉。右錨這個最有力的殺手锏始終棄而不用，似乎被遺忘了。木匠師傅提醒船長需否“拋八字錨”，船長依然不置可否。在這里不必苛求此時的下另一錨并非八字錨的概念，我們只是感到此刻木匠師傅的提醒有多么的寶貴。假如假如船長忘了他不該忘掉的右錨，此時理應猛醒從而迅即拋下它；假如出于對該錨剎車裝置的種種顧慮而影響下錨的決心，直接使用者的建議亦應有助于打消顧慮。因為，他對設備情況的了解和掌握理應優(yōu)于別人。該輪擱淺后在公司的指導下拋了右錨，脫淺后也正常使用了僅存的右錨?？陀^地看，擱淺中的下錨受力微弱，脫淺后的氣象也已大為改善。故，右錨在這兩種情況下得以正常使用的結(jié)果，不應成為船舶急劇走錨狀態(tài)下的拋下右錨也不會有其它問題的依據(jù)。但退一步說，就算拋下右錨時發(fā)生了諸如剎不住、斷鏈丟錨、錨設施受損等情況，那也不是決策的失誤而應從落實措施的操作過程和設備養(yǎng)護方面查找原因及汲取教訓，氣象因素和空載的狀況均將作為綜合考慮的因素。顯然，兩者的區(qū)別是巨大的。保船壓倒一切！身為船長必要時都可以“毀機保船”，何況區(qū)區(qū)一錨！假如該輪船長在抱怨大副“為什么才叫”的那一刻拋下右錨且如愿地發(fā)揮了抓力，擱淺的厄運似將擦肩而過；假如接受了木匠師傅的建議但右錨并未抓牢，其對船舶的滯留作用也會贏得極其寶貴的時間。因為，船舶走錨是拖錨船移的過程，該輪當時實際已是水下無錨隨風浪漂移而非純粹意義上的走錨。當船長將手中“三件寶”之一的“錨”徹底地甩在一邊的時候，避免事故的最后一道防線已被突破，苦果終于釀就。而在擱淺后的處置上，船長也是欠冷靜的。在船首幾乎朝向岸邊時，盲目地采用進車、右滿舵；在未對擱淺狀況進行觀察、測量、判斷的情況下，長時間采用全速用車。這些都反映出應急處理能力的不足，航海不接受“假如”以上的表述中頻繁地使用了“假如”這個令同行們惋惜不已的詞匯。非常殘酷的是：航海不接受事后的假如！盡管如此，我們?nèi)圆环涟堰@些““假如”如同多米諾骨牌一樣排列起來進行綜合分析，從中不難發(fā)現(xiàn)倘其中任一““假如”成為現(xiàn)實，該輪的命運極可能改寫。安全上的“多米諾”骨牌現(xiàn)象避免多米諾骨牌倒塌最上算的做法是確保第一塊牌的挺然而立，一旦它已經(jīng)倒下立馬眼明手快地撤除緊挨的那一塊也會使隨后的倒塌嘎然而止。就象我們在船舶的安全工作中，竭盡全力地在防范和規(guī)避各種風險上下大氣力，永不面對緊迫局面、始終確保第一塊牌不倒該有多好。不論在事先防范上投入多大的力量都是最聰明、最省力的安全工作。我們長說“不怕一萬，就怕萬一”，在你做的一萬件防范和規(guī)避風險的工作中，哪怕僅有一件起了作用，其他9999件也同樣具備不可低估的含金量，都是值得的。緊迫應急是被動的無奈之舉宋代的歐陽修老先生曾極富哲理地告戒我們：“禍患積于忽微”。何況，職業(yè)風險警示我們：航海無小事！對任何影響安全的蛛絲馬跡均必須高度警惕并迅即消除而不允存絲毫的懈怠。在船舶安全工作的履行中，防范和規(guī)避風險是積極意義上的主動，主動地做安全工作是職責范疇內(nèi)的起碼要求，也是船員自身的本能之需，而面對緊迫的應急卻屬消極中的被動，被動地應急總要受到“百密終有一疏”的威脅。所以，當?shù)谝粔K牌已倒即需要你被動地應急的時候，你必須具備“眼明手快”的應急能力方可有效地遏止骨牌的全部坍塌（即事故的產(chǎn)生）。永不“化險為夷”是高手不能化險為夷的船長肯定是不成熟的，而所謂化險實質(zhì)上是對應急能力及經(jīng)驗的運用和考驗。我們畢竟不能為了獲取某項應急經(jīng)驗而主動地創(chuàng)造事故，這就需要平時多設一些“假如”的情況并備妥相應的應對手段，包括他船他人的經(jīng)驗和教訓都是同等重要的寶貴財富。應急處置能力是船長必須具備的重要能力，但以這種能力永無用武之地為高手。不論對緊迫局面應對的如何自如，也只能是徘徊于被動中的無奈之舉。切記：防范勝于救災！！1實際上，經(jīng)?；U為夷的船長更令人擔憂?？?cè)ヴ[玄盡管終可化解但不存在任何值得沾沾自喜和炫耀之處。因為，總讓險情緊隨往往是前期防范欠缺所致，而疏于防范是船舶安全上的首要大忌，這也是江澤民同志的至理名言“防范勝于救災”的真諦所在。以人為本Generallyspeaking,threefactorsaffectthesafetyofaship,thatisthehumanfactortheenvironmental(nature)factor,andtheshipitself,amongwhichthehumanfactoristhedecisiveone.Somemarinedisastersarecausedbynature,butitisapitythathumanfactorsarealsothemajorcauseforsomeaccidents.何為“本”？“本”為哲學術(shù)語一指事物的本原或基礎,二指研究的內(nèi)容或?qū)ο蟆７椒ㄕ撘饬x上的“以人為本”理解為后者更為貼切.人，諸多危險因素中最危險的因素。人，也是諸多安全因素中最安全的因素！我們必須時刻牢記：人身安全是最高等級的安全這就是“以人為本”的真諦所在。有假如嗎？非常殘酷的現(xiàn)實是：航海不接受事后的“假如”。因此，安全的治本之策就在于對人的事先和過程的管理要求。MRM而航海資源管理就是這樣一種行之有效的要求。即MaritimeResourceManagementBackground

BTM:BridgeTeamManagementBRM:BridgeResourceManagementMRM:MaritimeRecourseManagementDifferencesbetweenBTMandMRMBTM-procedures,skills!MRM-values,attitudes!SOP’sWillingnesstoapplySOP’sHowtodelegateWillingnesstodelegateNewbehaviourWillingnesstochangebehaviourCommunicationWillingnesstocommunicateWillingnesstobuildsharedmentalmodels1、起源于航空CRM(CockpitResourceManagement).現(xiàn)稱為CrewResourceManagement2、由SASFlightAcademy發(fā)起,7大航空及航運組織協(xié)作研究InitiatedbySASFlightAcademyanddevelopedincooperationwith:FinnishMaritimeAdministrationDutchMaritimePilots'CorporationSwedishMaritimeAdministration,NorwegianShipowners'AssociationSiljaLineTheSwedishClubSwedishShipowners'Association3、對事故的研究方式

研究對象：駕駛員、輪機員、引航員（海、空）研究事故場景：駕駛臺、機艙、控制室及醫(yī)療等場所研究的內(nèi)容：在此場景中的人的各種互動反應、交流和決策4、事故統(tǒng)計Managementerrors:

WrongassessmentLackofplanningFallingsleepLackofwatchkeepingLackofskills：UseofNavaidsLackofcompetenceFailtrafficrulesOthercauses:AlcoholSpecialcauses5、ConclusionManagementerrors71%Lackofskills10%Othercauses19%MostaccidentsarenotcausedbytechnicalproblemMorethan80%accidentsarecausedbyhumanerrors

6、事故因素的具體表現(xiàn)：Preoccupationwithminortechnicalproblems（專注于小的技術(shù)問題）Failuretodelegatetasksandresponsibilities（未分派任務和責任）Failuretosetpriorities（未分清事情（任務）的主次）Inadequatemonitoring（監(jiān)督機制不夠）Failuretoutilizeavailabledataandresources（未充分利用一切可用資源）Failuretocommunicateintentandplans（缺乏對意圖和計劃的溝通）FailuretodetectandchallengedeviationsfromSOP’s（對背離標準操作規(guī)程缺乏判斷和質(zhì)疑）Whatisdefinedas“Resource”?SomethingthatcanbeusedforsupportorhelpWhatisdefinedas“Management”?Managementistheprocessofplanning,organizing,andcontrollingtheeffortsoforganizationalmembersanduseofotherorganizationalresourcesinordertoachievestatedorganizationalgoals.MRMDefinition“Theuseandcoordinationofalltheskills,knowledge,experiencesandresourcesavailabletothebridgeteamtoaccomplishorachievetheestablishedgoalsofsafetyandefficiencyofship’soperation.海事資源管理的定義“協(xié)調(diào)和利用駕駛臺所有人力的技能,知識,以及經(jīng)驗,和駕駛臺及以外的其它資源,來幫助駕駛臺團隊完成和達到預期的船舶營運安全性和有效性的目標.”ImportantGuidelinesForMembersofBridgeTeam.ThefollowingguidelinesarejustpartofthescopeofBridgeResourceManagementontheoreticalaspect.Thereguidelinesareveryimportantforthemembersofthebridgeteamtostudyandanalyzeinordertoknowhowtorecognizeheerrorchainandtheprocedurestobreaktheerrorchain.MRMTOOLSAttitudesandManagementskills工作態(tài)度和管理技巧Culturalawareness文化意識Communicationsandbriefings溝通與情況通報Challengeandresponse質(zhì)詢和回應Shorttermstrategy短期策略Authorityandassertiveness權(quán)威與懷疑Managementstyle管理風格Workload工作負荷StateoftheBridge駕駛臺狀態(tài)HumanInvolvementinError事故中的人為因素JudgmentandDecisionMaking判斷與決策Emergencies&Leadership緊急情況下的領導作用CrisisManagement危機管理AutomationAwareness自動化意識BasicMRMtrainingconceptsFocusingoncrewsasintactteams,notacollectionofcompetentindividuals:AddressingcrewmemberattitudesandbehaviorsProvidingtwosetsofobjectives:TrainingObjectivesSpecificBehavioralObjectivesProvidingComputerBasedTrainingfortransferoffactsUtilizingcasestudiesandhumaninteractiontochangeattitudes.STCWCodeB4Companiesshouldissueguidanceonproperbridgeprocedures,andpromotetheuseofchecklistsappropriatetoeachshiptakingintoaccountnationalandinternationalguidance.5Companiesshouldalsoissueguidancetomastersandofficersinchargeofthenavigationalwatchoneachshipconcerningtheneedforcontinuouslyreassessinghowbridge-watchresourcesarebeingallocatedandused,basedonbridgeresourcemanagementprinciplessuchasthefollowing:.1asufficientnumberofqualifiedindividualsshouldbeonwatchtoensurealldutiescanbeperformedeffectively;.2allmembersofthenavigationalwatchshouldbeappropriatelyqualifiedandfittoperformtheirdutiesefficientlyandeffectivelyortheofficerinchargeofthenavigationalwatchshouldtakeintoaccountanylimitationinqualificationsorfitnessoftheindividualsavailablewhenmakingnavigationalandoperationaldecisions;.3dutiesshouldbeclearlyandunambiguouslyassignedtospecificindividuals,whoshouldconfirmthattheyunderstandtheirresponsibilities;.4tasksshouldbeperformedaccordingtoaclearorderofpriority;.5nomemberofthenavigationalwatchshouldbeassignedmoredutiesormoredifficulttasksthancanbeperformedeffectively;.6individualsshouldbeassignedatalltimestolocationsatwhichtheycanmostefficientlyandeffectivelyperformtheirduties,andindividualsshouldbereassignedtootherlocationsascircumstancesmayrequire;.7membersofthenavigationalwatchshouldnotbeassignedtodifferentduties,tasksorlocationsuntiltheofficerinchargeofthenavigationalwatchiscertainthattheadjustmentcanbeaccomplishedefficientlyandeffectively;.8instrumentsandequipmentconsiderednecessaryforeffectiveperformanceofdutiesshouldbereadilyavailabletoappropriatemembersofthenavigationalwatch;.9communicationsamongmembersofthenavigationalwatchshouldbeclear,immediate,reliable,andrelevanttothebusinessathand;Whytheaccidentsdohappen?

為什么會發(fā)生事故?Accidentsdonotcausebyaccident,butbyfailureoftheteamtorecognizeandbreaktheerrorchain.事故因失誤鏈未被認識和打斷而發(fā)生，并非因事故本身。因此，我們需要明確能夠構(gòu)成“鏈”的主要“環(huán)”節(jié)。失誤的種類:

內(nèi)部失誤厭倦與疏忽非常規(guī)事件疲勞知識缺乏過于自信外部失誤

設備原因信息原因氣象條件一個真實的傳說

在太平洋西部水域有一個很小的適淹礁,由于不在周圍國家的領海界限內(nèi),故沒有相關(guān)的大比例尺海圖可利用,一個馬虎的二副把計劃航線跨越在該礁石上面,而船長并沒有認真審核航行計劃,因此導致三副在該礁石上擱淺.后來人們問二副:你為什么把航線劃在礁石上?答曰:我沒注意這個礁石;人們又問三副:你也沒注意那個礁石嗎?答曰:我注意了,但二副把航線劃在礁石上,我是按計劃航線航行的.

你是否對船長有任何問題要提出?

如果任何其中的一人是謹慎和細心的駕駛員,上述事故是否可以避免?事故鏈的定義海難和事故很少是由于單獨事件導致的后果,而是由一系列并不嚴重的過失構(gòu)成的事故鏈的頂點.事故鏈延伸時的特征精力不集中目標不明確準備不充分知識不完備溝通不及時剪斷事故鏈延的方法

確定航次任務預防措施制定航行計劃制定應急計劃減少不確定因素認真組織實施預定計劃檢查航行計劃實施效果培訓和教育變應訓練及演習事故和險情的分析和總結(jié)預先危險分析故障危險分析故障類型及影響分析(二）Warningwordsintheerrorchain失誤鏈中的警示語1、責任心/職業(yè)道德必須盡職盡責。而是否盡職盡責，折射出的是職業(yè)道德。實際上，道德是習俗的提煉和升華，不同的習俗會產(chǎn)生出不同的道德觀，比如：Moralityisthecustomofone’scountry,cannibalismismoralinacannibalcountry.----SamulButer道德是一個人所在國家的習俗，在吃人的國度里，吃人是合乎道德的。---（英）作家勃特勒道德同動機連在一起，而動機屬內(nèi)在的心理活動。內(nèi)在的心理活動他人很難準確界定，但可通過外在表現(xiàn)推定。實際上，動機和手段也不必和諧。管他動機如何，只要手段利他（安全上盡職盡責）即符合市場經(jīng)濟下的職業(yè)道德。（理發(fā)不是慈善/家庭節(jié)水/鄭成功臺灣/清帝座右銘所以，規(guī)范安全上的職業(yè)道德管理是通過強化船員安全責任心必須切實到位的的手段來完成的（實際履行表現(xiàn)）。這是看得見的工作，就在你的身邊，必須且可以抓住！只要抓住，絕大部分事故都能避免！這就是安全管理上的核心內(nèi)容！2、疏忽海員所忌最是疏。過失源于心之放肆，偏差起于心之怠忽。航海以盡職為上，盡職以克疏為務。我們必須正視：絕大多數(shù)的海上災難是由于少數(shù)人的疏忽所導致的3、了望了望疏忽是導致碰撞的直接前因。仔細、全面、認真、持續(xù)、查核，構(gòu)成正規(guī)了望的最基本要素。堅持不懈地注意和無休止地警惕是保持正規(guī)了望的真諦。4、協(xié)調(diào)/內(nèi)外協(xié)調(diào)之道，莫過于默契。默契協(xié)調(diào)之下，必然和諧致祥。恰當有效地把握本船，及時發(fā)現(xiàn)與提醒駛近本船的他船，是良好船藝之首務。5、違規(guī)/違法安全基本守則是避免發(fā)生事故的基礎.法規(guī)對海員既是約束，也是保護。各種法規(guī)/制度尤其是SOLAS的背后都能找到先前海難/海事的教訓。前事不忘，后世之師。因此無視海上法規(guī)，海員們將“苦海無邊”。避碰規(guī)則的功能主要用于避免緊迫局面！（三）BreakingtheErrorChain擊斷失誤鏈如果鏈（CHAIN）上的失誤（ERROR）得到糾正，其失誤（ERROR）即無法構(gòu)成鏈（CHAIN），事故就不會發(fā)生，僅僅是失誤（ERROR）而已。所以Iftheteamcanmanagetobreak“ErrorChain,”theaccidentcanbeavoided.若團隊設法打斷“失誤鏈”，將可避免事故。但如果失誤（ERROR）被延續(xù)并得到疊加且構(gòu)成了鏈（CHAIN），其結(jié)果必然導致事故（ACCIDENTS）?！按笏础陛喌慕逃柷懊嫣接懙腦X“輪的擱淺事故是最能說明上述關(guān)系的一起事故。而“大舜”可稱得上為中國版的TITANIC。開船命令/當局放行/調(diào)頭返航/無視綁扎/船舶操縱/起火失控/慌亂棄船。上述即構(gòu)成鏈條，而失誤鏈導致事故有些雷同于多米諾（DOMINO）骨牌效應。1、QualificationofgoodcaptainCaptain同Master間的區(qū)別技術(shù)稱呼/法律稱呼，因此，規(guī)范的文件簽署應為：MasterofM/VXXXCapt.XXX船長權(quán)利的三個來源公約/海商法/船東船長權(quán)利的演變海盜時期/前輩航海時期/80后的現(xiàn)代航海DefinitionAuthorityThepowertoenforcelaws,exact\obedience,command,determineorjudge.AStoryThroughthepitch-blacknight,thecaptainseesalightdeadaheadonacollisioncoursewithhisship.Hesendsasignal:“Changeyourcourse10degreeeast.”Thelightsignalsback:“Changeyours,10degreeswest.”Angry,thecaptainsends:“I’manavycaptain!Changeyourcourse,sir!”“I’maseaman,secondclass,”comesthereply.“Changeyourcourse,sir.”Nowthecaptainisfurious.“I’mabattleship!I’mnotchangingcourse!”Thereisonelastreply.“I’malighthouse.Yourcall.”ManagementStylesSafetymanagementislikesex

Everyonethinkstheyknowallaboutit,but:Mostpeoplearenotasgoodastheythink.Theyresentsomeoneelseshowingthemhowtodoit.Thecostofanaccidentcanbeconsiderable.Theydonotliketohavetheiractivitiesmonitoredandrecorded.

Motivation動機。注意：動機同道德緊密相關(guān)。Goodcommunication良好溝通Givingandearningrespect彼此尊重Listentootherpeople`sskills汲取他人經(jīng)驗/教訓Knowledgeandexperience知識和經(jīng)驗2、Teamwork團隊新團隊精神·團隊精神是服務于群體中個人利益的規(guī)則而不是目標。·團隊精神對于狹隘的個人主義來說，就是強制！而對于正常的個人主義恰恰是保護和促進！四減一的殘酷在航行安全上，船長必須警惕一個簡單的加減結(jié)果：CAPT(1)+CH/OFF(1)+2ND/OFF(1)+3RD/OFF(1)1+1+1+1=4,即100%但是，4減1卻不等于3，而是0，即0%。從法律意義上講，始終是船長在開船，而不是“副”。StateoftheBridge

SituationalawarenessSituationalawarenessisanaccurateperceptionofthefactorsandconditionsthataffectstheshipduringaspecificperiodoftime.Situationalawarenessistheabilitytorecognizeanerrorchainandtobreakthechainbeforeanaccidenthappens.Lossofsituationawarenessindicatesthatanerrorchainisforming.情景意識情景意識是在一個特定的時間對影響船舶的因素和條件的準確感知,是指識別一個失誤鏈和事故發(fā)生前終止的能力。喪失情景意識表明一個失誤鏈正在形成。StateoftheBridgeComponentsofSituationalAwareness情景意識的組成Eachindividual’sexperienceandtraining個人的經(jīng)驗與訓練Shiphandlingandoperationalskills操縱與操作技能Individualhealthandstateofmind個人的身體情況與精神狀態(tài)Spatialorientationskills對情況的適應與熟悉程度Leadershipandmanagementskills領導與管理技能StateoftheBridgeFeelingofInadequacyorConfusion感知不全面或混亂CommunicationBreakingDown通訊中斷ImproperConorLookout指揮或了望不當FailuretoHaveortoFollowaPassagePlan沒有制訂或?qū)嵤┖叫杏媱漋iolationofSOP違背標準操作程序Ambiguity不確定性Distraction精神不振Complacency自滿.3、有助于團隊精神的要項：紀律discipline經(jīng)驗enoughexperience計劃planavailable5w+hwhy/who/when/where/what(which)+how協(xié)作teamwork充分的余地enoughrest爭取時間Maketime(reducespeed)

4、Passageplanning航行計劃PassageAppraisalMastercarriesthefinalresponsibilityfortheplan;Itisnecessarytoplanfromberthtoberth;Crosstrackdistanceshouldbelaidoffcoastlinesanddangers.TheplanneedstoincludealleventualitiesandcontingenciesCollectingInformationInformationSourcesforaRoutePlanChartCatalogueChartsOceanPassagefortheWorldRouteingCharts&PilotChartsSailingDirectionsandPilotBooksListsofLightsandFogSignalsTideTablesTidalStreamAtlasesNoticestoMarinersShip’sRouteingRadioSignalInformation（Vol1-6）ClimaticInformationLoadLineChartDistanceTablesElectronicNavigationSystemsHandbooksRadioandLocalWarningsDraughtofShipOwner’sandOtherSourcesPersonalExperienceTheMariner’sHandbookDevelopingaRoutePlan

Whendecidingupontheroute,thefollowingfactorsareamongstthosethatshouldbetakenintoaccount:Themarineenvironment;Theadequacyandreliabilityofchartedhydrographicdataalongtheroute;Theavailabilityandreliabilityofnavigationaids,coastalmarks,lightsandradarconspicuoustargetsforfixingtheshipalongtheroute;Anyrouteingconstraintsimposedbytheshipe.g.draughttypeofcargo;Areasofhightrafficdensity;DevelopingaRoutePlan

Whendecidingupontheroute,thefollowingfactorsareamongstthosethatshouldbetakenintoaccount:Weatherforecastsandexpectedcurrent,tidal,wind,swellandvisibilityconditions;Areaswhereonshoresetcouldoccur;Shipoperationsthatmayrequireadditionalsearoome.g.tankcleaningorpilotembarkation;Regulationssuchasships'routeingschemesandshipreportingsystems;Thereliabilit