高血壓腦出血的內(nèi)科治療

關(guān)于高血壓腦出血的內(nèi)科治療第一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日高血壓腦動(dòng)脈硬化腦出血的機(jī)理高血壓如超過(guò)腦小動(dòng)脈平滑肌的最大收縮能力,血管就被動(dòng)擴(kuò)張,平滑肌和內(nèi)膜受損害,通透性增加,血漿成分滲入導(dǎo)致小動(dòng)脈纖維素性壞死,小動(dòng)脈平滑肌可透明性變,小動(dòng)脈壁變薄膨出成微小動(dòng)脈瘤;小動(dòng)脈壁和微小動(dòng)脈瘤在血壓突然升高時(shí)破裂是引起腦出血最常見(jiàn)的原因。第二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日腦出血的腦部損傷機(jī)制腦內(nèi)血腫壓迫周?chē)X組織,使其缺血、缺氧、水腫、顱內(nèi)壓升高,阻礙靜脈回流,又更加重腦缺血,與腦水腫、顱內(nèi)高壓形成惡性循環(huán)導(dǎo)致腦疝和繼發(fā)腦干出血而危及生命。腦出血多為單獨(dú)的出血灶。血腫擠壓周?chē)哪X組織,引起腦水腫、顱內(nèi)壓增高及組織移位,導(dǎo)致天幕疝、小腦扁桃體疝,前者壓迫腦干,使腦干繼發(fā)出血、壞死,是腦出血常見(jiàn)的致死原因。出血數(shù)月后血腫即有自溶現(xiàn)象,末期可成為囊腔,稱(chēng)為中風(fēng)囊,腔內(nèi)可見(jiàn)黃色液體第三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日腦出血致死的原因以下是腦出血致死的原因，主要有以下幾種：1）腦出血繼發(fā)腦干出血2）腦出血繼發(fā)丘腦下部損傷3）腦出血繼發(fā)腦疝第四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日腦出血繼發(fā)腦干出血腦出血繼發(fā)腦干出血：在分析剖檢的52例大腦出血中，39例（75％）有繼發(fā)腦干出血，其中中腦出血血12例（30．8％），橋腦出血9例（23．1％），中腦橋腦均有出血18例（46．1％）。第五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日腦出血繼發(fā)腦干出血繼發(fā)腦干出血的機(jī)制：①血液由大腦出血灶沿傳導(dǎo)束下行注入腦干7例（18％），呈索條狀，多沿錐體束流入中腦基底部。②人腦出血灶破壞丘腦，直接延及中腦者2例（5.2％）。③大腦出血灶破入腦室，導(dǎo)水管擴(kuò)張積血，血液進(jìn)入導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)，共8例（20.5％）。④腦干小血管出血，共25例（64．1％），多呈點(diǎn)片狀出血，有的孤立存在，有的融合成片。鏡下可見(jiàn)出血灶中有管壁破壞的動(dòng)脈，故基本上為小動(dòng)脈出血。第六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日腦出血繼發(fā)腦干出血此外還可見(jiàn)某些血管充血、水腫區(qū)界限相當(dāng)明顯，與旁正中動(dòng)脈或長(zhǎng)、短旋動(dòng)脈分布區(qū)一致，甚至在某一血管分布區(qū)，既可見(jiàn)明顯的充血水腫，又可見(jiàn)動(dòng)脈出血，這更證實(shí)為動(dòng)脈出血。另外，在導(dǎo)水管與第四腦室周?chē)?，有時(shí)可見(jiàn)靜脈淤血，偶見(jiàn)靜脈周?chē)猩僭S出血。。第七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日腦出血繼發(fā)腦干出血繼發(fā)腦干出血的臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)昏昏迷早且重，39例中38例（97％）在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)昏迷：血壓相對(duì)較高，39例中31例（79．5％）的最高收縮壓達(dá)200mmHg以上，而無(wú)腦干出血組僅46．1％（6/13），P＜0．05；眼位改變多，占53．85％，表現(xiàn)為分離科視、歪扭斜視、眼球浮動(dòng)、中央固定等，無(wú)腦干出血組僅有10%；存活期短．本組39例中29例（74．4％）在48小時(shí)內(nèi)死亡，無(wú)腦干出血組僅30.8％（4/13），說(shuō)明腦干出血是促進(jìn)腦出血死亡的原因之一第八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日腦出血繼發(fā)丘腦下部損傷

丘腦下部的解剖特點(diǎn)：丘腦下部包括丘腦下溝以下的第三腦室壁及室底上的一些結(jié)構(gòu)，其中含有15對(duì)以上的神經(jīng)核團(tuán)，數(shù)以萬(wàn)計(jì)的神經(jīng)分泌細(xì)胞，如位于第三腦室壁上的室旁核、空周?chē)恕⒏箖?nèi)側(cè)核、背內(nèi)側(cè)核等，丘腦下部長(zhǎng)約1cm,重約4g，約為全腦重量的3‰．但機(jī)制復(fù)雜，與植物神經(jīng)、內(nèi)臟活動(dòng)．內(nèi)分泌、代謝、情緒、睡眠和覺(jué)醒均有關(guān)。第九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日腦出血繼發(fā)丘腦下部損傷該區(qū)還有以下特征：有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，較腦的其他部分多一倍以上，且該處血腦屏障不夠健全，有較高的通透性，故在缺氧、中毒，顱壓增高、感染等損傷時(shí)易出現(xiàn)水腫和出出血等改變；漏斗柄是丘腦下部與垂體間的神經(jīng)纖維聯(lián)系，當(dāng)其受壓、腫脹、出血時(shí)，該聯(lián)系即遭到破壞。第十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日腦出血繼發(fā)丘腦下部損傷丘腦下部損傷的臨床癥狀：腦出血引起顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)占位效應(yīng)，致使丘腦下部受壓，垂體柄水腫、移位、扭曲等，加以繼發(fā)腦室出血損傷第三腦室壁均累及丘腦下部，出現(xiàn)癥狀，常表現(xiàn)為出血性胃糜爛或潰瘍，嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物，急性肺水腫，白細(xì)胞增高．血糖升高，中樞性高熱，大汗淋漓等第十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日腦出血繼發(fā)腦疝腦出血繼發(fā)腦疝：腦出血可以并發(fā)天幕疝，中心疝、枕骨大孔疝、蝶骨嵴疝、扣帶回疝及小腦上疝。后三者一般不出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，多在剖檢時(shí)發(fā)現(xiàn)；前三者臨床癥狀明顯，多為癥狀加重或致死的原因。天幕沿時(shí)出現(xiàn)同側(cè)瞳孔散大。中心疝時(shí)雙側(cè)瞳孔均小呼吸不規(guī)則。其病理標(biāo)志為：①赤質(zhì)、紅核向下移位，②第三腦室向下移位，（3）丘腦下部及上部腦干向下移位。出現(xiàn)中心疝時(shí)，則很可能發(fā)生枕大孔疝，呼吸心跳解離，至死亡。第十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日腦出血內(nèi)科治療腦出血臨床表現(xiàn)和病理過(guò)程取決于出血部位和出血量多少。多數(shù)病人動(dòng)態(tài)下突然發(fā)病,起病急驟,常伴頭痛、嘔吐,這是因顱內(nèi)壓驟然升高所致。病情在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰,嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)喪失,存在生命危險(xiǎn)。因此,內(nèi)科治療的關(guān)鍵在于減輕顱內(nèi)壓、腦水腫及控制血壓，同時(shí)正確處理窒息、消化道出血、肺部感染以及心臟癥狀等并發(fā)癥。第十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日腦出血內(nèi)科治療腦出血急性期指發(fā)病的3～4周。搶救腦出血的三大原則是管理血壓、管理腦壓、處理合并癥?；颊呓^對(duì)臥床，避免情緒緊張，保持安靜，注意頭部抬高15～20度?；杳曰颊呷“雮?cè)臥位，頭部偏向一側(cè)，給予間斷吸氧，保持呼吸道通暢，隨時(shí)觀(guān)察生命體征，并預(yù)防發(fā)生嘔吐后誤吸等，嚴(yán)格按昏迷患者處理常規(guī)進(jìn)行處理。第十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日1.管理血壓

管理血壓：腦出血的病變部位多在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的穿支小動(dòng)脈（豆紋、豆丘）。由于長(zhǎng)期的高血壓使腦內(nèi)小動(dòng)脈擴(kuò)張，形成微動(dòng)脈瘤或小動(dòng)脈管壁的纖維樣壞死，所以當(dāng)血壓急驟升高時(shí)易引起小動(dòng)脈破裂而出血。第十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日管理血壓長(zhǎng)期高血壓致小動(dòng)脈內(nèi)膜受損、脂質(zhì)沉積、平滑肌層變性壞死，在壓力和血流急驟變化時(shí)，一處小動(dòng)脈出血可引起嚴(yán)重的血管反應(yīng)出現(xiàn)周?chē)嗵幊鲅诤希纬裳[或出血的散在分布。應(yīng)將血壓控制在180/100mmHg以下，不應(yīng)太低,否則會(huì)造成供血不足后腦損傷等不可挽回的后果。第十六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日管理血壓最常見(jiàn)的出血部位是內(nèi)囊,患者表現(xiàn)昏迷、嗜睡或清醒，除血壓明顯升高外，出現(xiàn)典型的三偏癥狀（偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲）。出血量大并破入腦室者昏迷加深，出現(xiàn)腦水腫、腦疝，病情危重，預(yù)后極差。第十七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日2.管理腦壓管理腦壓：腦水腫是腦出血的主要并發(fā)癥，也是致命因素之一。脫水治療一般不少于15天。對(duì)于出血量大于50～70ml、年齡70歲以下的患者，手術(shù)清除血腫或局部鉆孔抽吸治療也是積極可行的措施。立體定向引流一般在3天后注射尿激酶。第十八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日3.處理并發(fā)癥腦出血后由于植物神經(jīng)中樞受損，神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)功能紊亂，可導(dǎo)致肺部感染、消化道出血和水電解質(zhì)紊亂等多種臨床并發(fā)癥，加之患者多數(shù)有高血壓及糖尿病、冠心病等慢性病史，從而極易合并心、肺、腎等臟器功能障礙。我們?cè)谂R床上經(jīng)常遇到的腦出血并發(fā)癥及其處理原則如下第十九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日3.1處理并發(fā)癥—發(fā)熱腦出血患者可出現(xiàn)發(fā)熱，主要有以下四種情況：（1）感染性發(fā)熱：主要由肺部感染引起。伴有意識(shí)障礙、吞咽困難、言語(yǔ)障礙以及異?？人缘幕颊?，嘔吐或口腔分泌物堵塞氣管可發(fā)生吸入性肺炎或墜積性肺炎。此外，肺部感染還可源于機(jī)械輔助呼吸措施不當(dāng)導(dǎo)致的醫(yī)源性感染，使用腎上腺皮質(zhì)激素導(dǎo)致的二重感染以及長(zhǎng)時(shí)間住院引發(fā)的交叉感染等。第二十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日肺部感染防治呼吸道感染的主要措施如下：①患者白天盡可能抬高床頭30度，進(jìn)食時(shí)則為90度。鼓勵(lì)患者經(jīng)?？人耘c深呼吸，飲水不要用吸管。有明顯意識(shí)障礙者應(yīng)取側(cè)臥位并將口角放低，或取仰臥位，以利咽部分泌物的排出。對(duì)昏迷嘔吐患者，嘔吐后應(yīng)將口腔內(nèi)異物用床邊吸引器吸干凈，以防吸入氣管。第二十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日肺部感染②為防止鼻飼飲食返流，鼻飼速度不應(yīng)過(guò)快，并須注意溫度適宜，鼻飼前先充分吸痰，鼻飼后將床頭抬高30度持續(xù)2小時(shí)，短時(shí)間內(nèi)盡量不吸痰，以防引起嘔吐。在出現(xiàn)胃液返流時(shí)，可適當(dāng)減少每日鼻飼量，嚴(yán)重者暫勿進(jìn)食。拔管時(shí)要注入少量氣體，以免管頭食物在抽出時(shí)落入氣管。第二十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日肺部感染③加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，意識(shí)障礙不能進(jìn)食者必須加強(qiáng)口腔護(hù)理，每2～3小時(shí)翻身拍背一次。更應(yīng)重視吸痰問(wèn)題，并發(fā)肺炎患者痰多如果不能徹底吸出，即使使用大量抗生素，亦不能使肺炎得到滿(mǎn)意控制。第二十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日肺部感染④?chē)?yán)重的肺部感染造成體溫高、痰黏稠不易咳出，并且意識(shí)障礙在短時(shí)間內(nèi)不能恢復(fù)，經(jīng)藥物治療無(wú)效或有窒息者，可考慮氣管切開(kāi)，以利排痰、氣管內(nèi)給藥和減少經(jīng)咽部吸痰所造成的黏膜損傷第二十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日肺部感染⑤積極治療腦出血，控制腦水腫，爭(zhēng)取早期恢復(fù)意識(shí)，以利肺部感染早期控制。⑥如已有肺部感染，則必須應(yīng)用大量廣譜抗生素治療。第二十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日肺部感染腦出血并發(fā)呼吸道感染多為醫(yī)院內(nèi)病原菌感染，以革蘭陰性菌感染最多見(jiàn)（50%～60%），如大腸桿菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌等，葡萄球菌約占10%，肺炎球菌較少見(jiàn)(5%)。對(duì)革蘭陰性菌感染的經(jīng)驗(yàn)用藥為：氨基糖苷類(lèi)+半合成青霉素(廣譜)或頭孢菌素類(lèi);依克沙+羧氨芐青霉素；丁胺卡那霉素+頭孢菌素類(lèi)抗生素。第二十六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日泌尿道感染腦出血后泌尿道感染的發(fā)病率僅次于呼吸道感染，感染細(xì)菌多為寄居于皮膚黏膜的革蘭陰性桿菌。長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿（1周以上）者應(yīng)注意防止泌尿道感染，尤其是女性患者。為減少泌尿道感染應(yīng)盡量避免導(dǎo)尿，如確需導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)嚴(yán)格消毒，并采用消毒封閉引流系統(tǒng)。無(wú)癥狀的菌尿癥一般不必治療，以免引起耐藥菌寄殖。有癥狀者可依據(jù)分離的病原菌和藥敏試驗(yàn)選用抗生素，多數(shù)菌尿癥在導(dǎo)尿管拔除或加用抗生素后消除。一般泌尿道感染可選用氨基糖苷類(lèi)+氨芐青霉素或第三代頭孢類(lèi)菌素+氨芐青霉素。第二十七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日處理并發(fā)癥—發(fā)熱（2）中樞熱：系丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞受損所致，常見(jiàn)于嚴(yán)重的腦出血破入腦室、原發(fā)性腦室出血、腦干出血或重型腦干梗塞。臨床表現(xiàn)為持續(xù)性高熱，體溫多在39℃以上，患者無(wú)汗，軀干皮溫高而肢端發(fā)涼，不伴寒戰(zhàn)，沒(méi)有與體溫改變相應(yīng)的心率改變，用解熱藥無(wú)效。退熱的處理以物理降溫為主，包括酒精擦浴、溫水擦浴、冰墊冰帽降溫和冰水灌腸等。體質(zhì)虛弱的老年患者，使用解熱藥需慎重，防止虛脫。條件許可又有適應(yīng)證時(shí)，可選用亞低溫療法。有報(bào)道，中樞性高熱與腦內(nèi)多巴胺受體功能失調(diào)有關(guān)，故使用該受體的激動(dòng)劑溴隱亭可能有效。第二十八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日處理并發(fā)癥—發(fā)熱（3）脫水熱：系由于脫水過(guò)度，水分補(bǔ)充不足，導(dǎo)致血液濃縮，顱內(nèi)體溫調(diào)節(jié)中樞受累而引起的發(fā)熱。此外，脫水過(guò)度還可導(dǎo)致患者因體液不足致排痰困難，也增加了脫水熱的發(fā)生。對(duì)于治療過(guò)程中患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、皮膚干燥、尿量減少而紅細(xì)胞壓積增大，應(yīng)考慮到脫水熱的可能。處理方法首先應(yīng)調(diào)整脫水劑量，其次也可進(jìn)行物理降溫。第二十九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日處理并發(fā)癥—發(fā)熱（4）吸收熱：主要見(jiàn)于出血性腦卒中，以蛛網(wǎng)膜下腔出血多見(jiàn)，系血液吸收過(guò)程中，紅細(xì)胞溶解釋放出各種產(chǎn)熱因子而引起的發(fā)熱，常見(jiàn)于發(fā)病后的第1～2周內(nèi)，以低至中度熱居多，不伴有感染中毒征象和下丘腦受損癥狀，處理可采用物理降溫。第三十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日3.2處理并發(fā)癥--呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥腦出血后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥除呼吸道感染外，還有神經(jīng)源性肺水腫（NPE）。NPE是由于下丘腦受損而引起大量的交感神經(jīng)物質(zhì)釋放，周?chē)苁湛s導(dǎo)致血壓升高，血液從高阻力的周?chē)h(huán)轉(zhuǎn)移到阻力低下的肺循環(huán)，結(jié)果使肺動(dòng)脈內(nèi)液體靜壓升高而損害毛細(xì)血管，液體滲出到肺泡內(nèi)。近年的研究表明，NPE主要是由于血氧過(guò)低引起。第三十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥NPE發(fā)生率與腦出血的病情密切相關(guān)，出血量大、病情重者NPE發(fā)生率高。NPE多呈暴發(fā)性發(fā)病，如不及時(shí)治療多數(shù)在24小時(shí)內(nèi)死亡，應(yīng)及早給予高濃度吸氧。近年推薦應(yīng)用的硝苯地平10～20mg舌下含化，可迅速降低周?chē)头蝿?dòng)脈壓力，對(duì)NPE有良好效果。多巴酚丁胺治療可提高心肌收縮力，同時(shí)也能加快心臟的血流，往往是NPE治療的首選藥物。第三十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日3.3處理并發(fā)癥--消化系統(tǒng)并發(fā)癥主要是上消化道出血，它是腦出血嚴(yán)重并發(fā)癥之一，特別多見(jiàn)于腦干出血，常與腦卒中的嚴(yán)重程度相關(guān)，即病情越嚴(yán)重，消化道出血發(fā)生率越高。合并消化道出血的患者預(yù)后較差，病死率可達(dá)半數(shù)以上。引起消化道出血的病變包括潰瘍、黏膜出血性糜爛、出血性胃炎、慢性潰瘍急性發(fā)作等。消化道出血的發(fā)生時(shí)間以腦出血后第1～2周居多。第三十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日消化系統(tǒng)并發(fā)癥上消化道出血防治的重點(diǎn)是保護(hù)胃黏膜，降低和中和胃酸，使胃pH控制在4以上和積極治療腦出血。具體措施如下：（1）糾正供氧不足：改善機(jī)體的氧供，首先要保證呼吸道的通暢與肺的交換功能。在危重的腦出血患者應(yīng)注意氧的供給。（2）維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡：上消化道出血雖是胃局部的表現(xiàn)，但它是全身反應(yīng)中的一部分，內(nèi)穩(wěn)態(tài)對(duì)它有著直接或間接的影響。應(yīng)維持合適、有效的血容量，但水過(guò)多將引起心、肺的損害。動(dòng)脈的pH值也將引起胃黏膜pH值的改變，酸血癥能增加胃黏膜的酸度。因此，維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂也是上消化道出血的預(yù)防措施之一。第三十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日消化系統(tǒng)并發(fā)癥（3）及早給予營(yíng)養(yǎng)支持:胃黏膜需要能量以再生、分泌黏