肝硬化營養(yǎng)支持病例

關(guān)于肝硬化營養(yǎng)支持病例第一頁，共十四頁，2022年，8月28日病例患者姜**，女，62歲，以“發(fā)現(xiàn)丙肝標(biāo)記物陽性16年，間斷性便血2月余”為主訴入院?，F(xiàn)病史：16年前在北京302醫(yī)院確診為“慢性病毒性肝炎”，住院治療后好轉(zhuǎn)出院，8年前在鄭大一附院診斷為“肝硬化脾功能亢進(jìn)”，行脾臟切除術(shù)，術(shù)后對癥治療，好轉(zhuǎn)出院，后多次出現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎，到多家醫(yī)院就診，治療好轉(zhuǎn)后出院。2月前無明顯誘因出現(xiàn)便血，到河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院住院治療后，仍間斷出現(xiàn)便血。入我院消化科繼續(xù)治療。入院診斷：1.慢性丙肝肝硬化肝功能失代償期并上消化道出血；2.脾臟切除術(shù)后第二頁，共十四頁，2022年，8月28日病例治療經(jīng)過：入院后給予抑酸、保肝、退黃、降氨、抗感染等對癥治療。目前診斷：1.慢性丙肝肝硬化肝功能失代償期并①上消化道出血②肝性腦病2.脾臟切除術(shù)后第三頁，共十四頁，2022年，8月28日營養(yǎng)科會診情況：患者精神差，面色晦暗，皮膚彈性、毛發(fā)正常，腹軟，腸鳴音正常，左下腹輕度壓痛，無反跳痛，雙下肢輕度水腫。身高167cm，體重50kg，2個月來體重下降約15kg。BMI=17.9kg/㎡,上臂圍20cm,三頭肌皮褶厚度6mm。檢驗結(jié)果示：HGB92g/L↓，NEU#1.14*109/L↓，AMON116umol/L↑，AST48U/L↑，ALP179U/L↑，ALB33.2g/L↓，PA45mg/L↓，BUN2.88mmol/L↓，Cre36umol/L↓，T-BIL32.6umol/L↑，D-BIL20.7umol/L↑，CHO3.02mmol/L↓，TG0.41mmol/L↓，LDL-C1.55mmol/L↓,大便隱血陰性。飲食史：半流質(zhì)飲食，總熱量800kal。第四頁，共十四頁，2022年，8月28日指標(biāo)A級B級C級1.近期（2周）體重改變無/升高減少＜5%減少＞5%2.飲食改變無減少不進(jìn)食/低能量流質(zhì)3.胃腸道癥狀無/食欲不減輕微惡心嘔吐嚴(yán)重惡心嘔吐(持續(xù)2周）4.活動能力改變無/減退能下床活動臥床5.應(yīng)激反應(yīng)無/低度中度高度6.肌肉消耗無輕度重度7.三頭肌皮褶厚度正常輕度減少重度減少8.踝部水腫無輕度重度上述8項中，至少5項屬于C或B級者，可分別定為重度或中度營養(yǎng)不良SGA的主要內(nèi)容及評價標(biāo)準(zhǔn)SGA評分等級：中度營養(yǎng)不良第五頁，共十四頁，2022年，8月28日營養(yǎng)診斷1、中度營養(yǎng)不良2、貧血3、低蛋白血癥會診意見1.給予腸內(nèi)營養(yǎng)液口服作為補充，目標(biāo)熱量1750kcal2.依病情調(diào)整熱氮比3.定期監(jiān)測電解質(zhì)，血糖，肝腎功能，血脂及臨床癥狀體征改變第六頁，共十四頁，2022年，8月28日營養(yǎng)支持方案第七頁，共十四頁，2022年，8月28日檢驗結(jié)果第八頁，共十四頁，2022年，8月28日肝硬化代謝特點1、肝硬化患者通常處于高代謝狀態(tài)，易出現(xiàn)體重下降，攝入減少和能量消耗增加進(jìn)而導(dǎo)致能量負(fù)平衡；2、糖代謝：碳水化合物氧化降低，肝臟存儲糖元能力下降進(jìn)而導(dǎo)致血糖升高；3、脂代謝：脂肪氧化增加；4、蛋白質(zhì)代謝：由于肝功能受損，白蛋白合成下降。攝入減少和消耗增加進(jìn)而導(dǎo)致能量負(fù)氮平衡。有實驗研究支鏈氨基酸有利于促進(jìn)肝硬化患者蛋白合成。第九頁，共十四頁，2022年，8月28日肝硬化患者營養(yǎng)不良發(fā)生率肝硬化是一類慢性、進(jìn)展性疾病,肝臟是機體糖類、脂肪、蛋白質(zhì)三大能量物質(zhì)代謝的中心器官，肝硬化患者幾乎都存在不同程度的營養(yǎng)和代謝障礙，而營養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度與肝病患者的預(yù)后關(guān)系密切。蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良經(jīng)常伴有維生素、礦物質(zhì)缺乏，是肝硬化病人常見的并發(fā)癥。蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良與病死率增加有關(guān)系[1,2,3]。營養(yǎng)不良的病人有更高的風(fēng)險發(fā)生重癥并發(fā)癥如腹水、肝性腦病,消化道出血,肝腎綜合征；一些研究還發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良增加了手術(shù)風(fēng)險(更多的術(shù)后并發(fā)癥、更長的住院時間,更高的死亡率),尤其是在肝移植以后的患者[4]。但是在臨床實踐中營養(yǎng)不良依然診斷不足、并且缺乏治療。目前有研究發(fā)現(xiàn)80％的肝硬化病人普遍存在營養(yǎng)不良[5]，但驚人的是，在一些臨床試驗中發(fā)現(xiàn)，即使Child-Pugh分級為A級的患者，營養(yǎng)不良發(fā)病率高達(dá)25％[6]。第十頁，共十四頁，2022年，8月28日肝硬化患者營養(yǎng)不良的原因1、營養(yǎng)攝入減少2、營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙3、高代謝狀態(tài)4、宏觀和微觀營養(yǎng)元素合成或吸收不足第十一頁，共十四頁，2022年，8月28日肝硬化營養(yǎng)治療的意義

研究認(rèn)為，相對于僅僅給予補液和電解質(zhì)，給予內(nèi)臟手術(shù)后的肝硬化患者以腸外營養(yǎng)有助于減少并發(fā)癥[7-8]。腸內(nèi)營養(yǎng)可以改善患者肝功能[9,10]、營養(yǎng)狀況[11]和延長生存時間[9]。營養(yǎng)不良必然導(dǎo)致病人不良的預(yù)后效果，營養(yǎng)治療的好處從短期來看，它提高氮平衡，減少住院天數(shù)，改善肝功能；從長遠(yuǎn)來看，腹水，胃腸道出血、肝性腦病、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降，提高生命質(zhì)量，延長生存時間。第十二頁，共十四頁，2022年，8月28日參考文獻(xiàn)

[1]CaregaroL,AlberinoF,AmodioP,etal.Malnutritioninalcoholicandvirus-relatedcirrhosis[J].AmJClinNutr.1996;63:602-609.

[2]AlberinoF,GattaA,AmodioP,etal.Nutritionandsurvivalinpatientswithlivercirrhosis[J].Nutrition.2001;17:445-450.

[3]MerliM,riggioO,DallyL.Doesmalnutritionaffectsurvivalincirrhosis?PINC(PolicentricaItalianaNutrizioneCirrosi)[J].Hepatology.1996;23:1041-1046.

[4]SelbergO,BottcherJ,TuschG,etal.Identificationofhighandlowriskpatientsbeforelivertransplantation:Aprospectivecohortofnutritionalandmetabolicparametersin150patients[J].Hepatology.1997;25:652-657.

[5]KalaitzakisE,SimrenM,OlssonR,etal.Gastrointestinalsymptomsinpatientswithlivercirrhosis:associationswithnutritionalstatusandhealth-relatedqualityoflife.Scand[J].Gastroenterol.2006;41:1464-1472.

[6]GuglielmiFW,PanellaC,BudaA,etal.Nutritionalstateandenergybalanceincirrhoticpatientswithorwithouthypermetabolism.Multicentreprospectivestudybythe‘NutritionalProblemsinGastroenterology’SectionoftheItalianSocietyofGastroenterology(SIGE)[J].Dig.LiverDis.2005;37:681-688.

[7]FanST,LoCM,LaiEC,ChuKM,LiuCL,WongJ.Perioperativenutritionalsupportinpatientsundergoinghepatectomyforhepatocellularcarcinoma[J].NEnglJMed.1994;331:1547–1552.

[8]KanematsuT,KoyanagiN,MatsumataT,etal。Lackofpreventiveeffectofbranched-chainaminoacidsolutiononpostoperativehepaticencephalopathyinpatientswithcirrhosis:arandomized,prospectivetrial[J].Surgery.1988;104:482–488.

[9]BonkovskyHL,SinghRH,JafriIH,etal.Arandomized,controlledtrialoftreatmentofalcoholichepatitiswithparenteralnutritionandoxandrolone.II.Short-termeffectsonnitrogenmetabolism,metabolicbalance,andnutrition[J].AmJGastroenterol.1991;86:1209–18.

[10]CalveyH,DavisM,WilliamsR.Controlledtrialofnutritionalsupplementation,withandwithoutbranchedchainaminoacidenrichment,intreatmentofacutealcoholichepatitis[J].JHepatol.1985;1:141–51.

[11]LeCornu