HL7-CDA-(臨床文檔結(jié)構(gòu))版本2綜述

HL7CDA(臨床文檔結(jié)構(gòu))

版本2綜述

AmnonShabo(Shvo),PhDIBMResearchLabinHaifaCo-Editor,CDAR2(ClinicalDocumentArchitecture)Co-Editor,CCD(ContinuityofCareDocument,aCDA-basedCCR)Co-Chair&Facilitator,HL7ClinicalGenomicsSIG臨床文件標(biāo)準(zhǔn)的例子臨床文件在任何地方…提名信發(fā)布摘要實(shí)習(xí)筆記訪問記錄發(fā)展記錄咨詢記錄…更多

臨床醫(yī)生被培訓(xùn)去寫文件并且合法證明它們臨床文件經(jīng)常在醫(yī)療健康提供者的‘醫(yī)學(xué)記錄’單位中被堅(jiān)持使用，而且是其主要內(nèi)容ReferralOperationVisitDischargePatient:JohnDoeAuthor:Dr.SmithHospitalizationDates:July20-30…電子文件和電子表格電子臨床文件是傳統(tǒng)紙張文件的副本但是，它們不單單是掃描文件，它們需要和以下2點(diǎn)結(jié)合：:敘述(自由文本)結(jié)構(gòu)性數(shù)據(jù)電子表格使人更加容易的制造電子文件，并且特別有利于標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)自由文本的編碼電子文件和表格是需要同步的為什么XML是至關(guān)重要的，但依然不是很全面的…XML是尖端內(nèi)容的語法

標(biāo)記苻的含義?XML標(biāo)識(shí)符的語義必須被國際承認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)來定義!舉例,相同事務(wù)的不同標(biāo)識(shí)符:患者名=<"Sherlock">姓=<"Holmes">記錄對(duì)象名=<"Sherlock">姓=<"Holmes">精確定義的標(biāo)準(zhǔn)將準(zhǔn)確描述每個(gè)標(biāo)識(shí)符的含義元數(shù)據(jù) XML是元數(shù)據(jù)的表示法元數(shù)據(jù)是關(guān)于數(shù)據(jù)的資料并且包括:內(nèi)容結(jié)構(gòu)組織關(guān)系上下文舉例:血小板血小板檢測(cè)是一種血液檢測(cè)的名稱血小板計(jì)算是CBC（完全血液計(jì)算）的一部分它與MVC檢測(cè)相關(guān)(血小板細(xì)胞的平均數(shù))為什么術(shù)語是至關(guān)重要的，但依然是不充分的?前后關(guān)聯(lián)是重要的，安全的健康前后關(guān)聯(lián)決定著生命和死亡!一個(gè)從ICD提取出的疾病代碼不能完全描述觀察，其導(dǎo)致可選擇的代碼。HL7觀察構(gòu)造的資料包括以下的數(shù)據(jù):類型–預(yù)先診斷,評(píng)估,確診,等.時(shí)期–有效期,可用期,等.觀察方法關(guān)聯(lián)–過程引起疾病…更多安全的前后關(guān)聯(lián)在健康中是必須的!使用CHF的50種途徑–充血性心力衰竭…就診理由過去的病史家族病史(CHF父親的遺傳)評(píng)估心臟病發(fā)作后的目標(biāo)是避免充血性心里衰竭CHF的預(yù)先診斷是不正確的“CHF”是一種新處方的顯示跡象等等…FromdiscussionwithDr.BobDolin,CDAco-chairCDA(臨床文檔結(jié)構(gòu))–主要原則持續(xù)–一個(gè)臨床文件在一個(gè)穩(wěn)定不變的狀態(tài)中持續(xù)存在。其時(shí)間階段是由本地化和調(diào)整需要來決定的。服務(wù)工作

–一個(gè)臨床文件的維持是由一個(gè)受委托的組織進(jìn)行的.鑒定的潛能

–一個(gè)臨床文件是一個(gè)信息的集合，它傾向于成為法律性鑒定文件.前后文關(guān)聯(lián)

–一個(gè)臨床文件根據(jù)其內(nèi)容生成默認(rèn)前后文關(guān)聯(lián).全體

–臨床文件的鑒定應(yīng)用在全體上，在沒有文件的整體文本的情況下不應(yīng)用于部分文件。.人的可讀性

–一個(gè)臨床文件是人類可讀的對(duì)于消息或文件是有問題的…

兩種學(xué)院思想的持續(xù)性爭(zhēng)論:

(1)消息和文件有本質(zhì)的不同

(2)消息和文件有基于XML文檔的不同…文件消息語義學(xué)在文件中部分的存在于發(fā)送和接收系統(tǒng)中結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)性和非結(jié)構(gòu)性數(shù)據(jù)的混合(陳述性)大部分是結(jié)構(gòu)性的信息交流在系統(tǒng)之間，也在人與人之間大部分在系統(tǒng)之間法醫(yī)學(xué)期限有醫(yī)學(xué)專業(yè)人員簽字，有法律標(biāo)準(zhǔn)持久穩(wěn)固,可能是終生性的通常沒有簽字，可能沒有法律標(biāo)準(zhǔn)通常是暫時(shí)的HL7CDA–臨床文檔結(jié)構(gòu)是世界上僅有的包容性強(qiáng)大的臨床文檔標(biāo)準(zhǔn)CDA版本1在2000通過

CDA版本2在2005通過在新的HL7版本3基礎(chǔ)上在XML中執(zhí)行首要目標(biāo)是文件交換在HL7消息中分程傳遞CDACDA可以成為一個(gè)消息的有效載荷，或是獨(dú)立存在消息范例:HL7,X12,IHE

TheHL7V3醫(yī)學(xué)記錄消息能夠承載CDA所有CDA頭屬性能夠在消息中反映出來消息根據(jù)文件生命周期增加一個(gè)新屬性HL7版本2MDM消息的相同應(yīng)用CDA能作為壓縮數(shù)據(jù)深入OBX段中在現(xiàn)有的V2執(zhí)行中能夠便利的采用，其在全球范圍內(nèi)普遍應(yīng)用于很多醫(yī)院。Payload:CDAMessaging…CDA在HL7版本2消息執(zhí)行中MSH|^~\&|||||19941122100053||ORU^M01|EVN|M01|199411181141|PID|||661041||GARDNER^REED^M|PV1||I|E7^703^^LDS|OBR||^A000520|LYTES^SerumElectrolytes|OBX|1|NM|NAS^SerumSodium|1|138|mmol/L|OBX|2|NM|K^SerumPotassium|1|3.2|mmol/L|OBX|3|NM|CL^SerumChloride|1|114|mmol/L|OBX|4|NM|CO2^SerumCO2|1|24|mmol/L|OBX|5|ED|{CDAXMLEmbeddedhere…}一個(gè)典型的HL7版本2消息(非-XML)CDAXML文件能夠在此深入CDA交換策略所有的成分對(duì)于其整體來講都是完整的（比如無菌性媒體），應(yīng)該被包含在一個(gè)單向交流包里。.

如果交換穿過防火墻而鏈接不能通過，那么陳述性文檔將被包含在一個(gè)單向交流包里.

提供發(fā)送者描述建議（比如一個(gè)或更多的類型單）的與CDA相關(guān)聯(lián)的附加文檔將被包含在一個(gè)單向交流包里.

當(dāng)創(chuàng)造交換包或提取一個(gè)交換包的內(nèi)容時(shí)，沒有必要在CDA文件基礎(chǔ)上去改變?nèi)魏螀⒖迹ū热缫粋€(gè)關(guān)于無菌性媒體的在一個(gè)單獨(dú)文檔中的參考）.

當(dāng)創(chuàng)造交換包時(shí)沒有必要改變?nèi)魏蝀MLID類型屬性值.

被接收者使用的目錄結(jié)構(gòu)沒有任何限制.

文件管理需要的數(shù)據(jù)（比如文件狀態(tài)，文件檔案狀態(tài)）將被包含在交換包中.CDA設(shè)計(jì)原則給患者護(hù)理傳輸優(yōu)先權(quán)允許成本有效執(zhí)行穿過系統(tǒng)頻譜支持人之間的人讀文件交換支持機(jī)器之間的機(jī)器處理文件的交換，為了廣闊范圍的Post－exchange處理任務(wù)提高所有在CDA中編碼的信息使用壽命交換是獨(dú)立的傳輸和存儲(chǔ)裝置CDA–雙重目的標(biāo)準(zhǔn)PrintedBedside…MedicalRecordsTransformation…CDARenderednarrativeRenderednarrativeStructureddataStructureddataHuman-to-HumanMachine-to-MachineEMRTranscription…臨床決策支持患者持有記錄預(yù)警…HL7CDA–ClinicalDocumentArchitectureCDAR2的主要原理:頭(元數(shù)據(jù))患者文件作者證明者遭遇者…更多….體(臨床數(shù)據(jù))觀察過程藥物…更多…HeaderBodySection舉例:問診記錄此項(xiàng)事實(shí)上是患者作為一個(gè)預(yù)先診斷的對(duì)青霉素過敏反應(yīng)證明麻疹的聲明為了使它成為機(jī)器程序我們?cè)鯓蛹軜?gòu)陳述?CDA可以被標(biāo)準(zhǔn)類型單實(shí)施<Section><codecode="10153-2"codeSystem="LOINC“>

PastMedicalHistory

</code>

<text><list><item><content>Asthma</content></item><item><content>Hypertension</content></item><item><contentID=“a3”>Osteoarthritis<content>,rightknee</content></item></list></text><component1><contextConductionIndvalue="TRUE"/><ObservationclassCode=“COND”><codecode=”G-1001”codeSystem=”SNOMED”displayName=”Priordx”/><valuecode=”D1-201A8”codeSystem=”SNOMED”

displayName=”O(jiān)steoarthritis”><originalText><referencevalue=”#a3”/></originalText></value><targetSiteCodecode=”T-15720”codeSystem=”SNOMED”displayName=”Kneejoint”><qualifier><namecode=”G-C220”codeSystem=”SNOMED”displayName=”withlaterality”/><valuecode=”G-A100”codeSystem=”SNOMED”displayName=”right”/></qualifier></targetSiteCode></Observation></component1></Section>humanreadablenarrativeClinicalDocumentXMLEncodedMACHINEPROCESSABLEClinicalDocument–StructuredtoNarrativeLinks<text> <caption>Complications</caption> <content> <contentID="a1"> Thrombocytesweretakenontheseconddayafter transplantationandthecountofThrombocyteswas notlessthan25kduringthetransplantation </content> … </content></text><Observation> <moodCodeV="EVN"/> <originalText><referenceurl="#a1"/></originalText> <codedisplayName="Thrombocytes"System="SNOMED"/> <valuelow=“25“l(fā)owClosed=“true”unit=“k”> <originalText>notlessthan25k</originalText> </value> <effectiveTimevalue="seconddaypost-bmt"/></Observation>Optionalnestingcontenttagstonaildownspecificnarrativepieces:<contentID="a2">notlessthan25kduring</content>錨定被無性繁殖指定的直接引用從陳述中ClinicalDocuments–人讀部分結(jié)構(gòu)性臨床綜述用機(jī)器程序方式描述了陳述:AllergytopenicillinObservation: RIM-definedPriordx: SNOMED Allergytopenicillin:SNOMEDHivesObservation: RIM-definedPriordx: SNOMEDHives: SNOMEDHivesisareactiontopenicillinRelationship: RIM-defined一個(gè)編碼過敏癥觀察表現(xiàn)關(guān)系:語義關(guān)聯(lián)一個(gè)編碼麻疹觀察臨床文件:條目部分關(guān)系編碼定義COMP(成分)[默認(rèn)值]與CDA條目相關(guān)是一個(gè)部分的成分.DRIV

(起源自)陳述是從CDA條目起源的，包含不是從條目中提取的非臨床內(nèi)容機(jī)器生成(‘模板’)陳述人創(chuàng)造的陳述(典型的)CDA成熟范例宣傳鏈接: 樣本問診記錄

各自的CDA

CDAXML計(jì)劃

CDA‘陳述’計(jì)劃其他CDA范例–我的貢獻(xiàn)HadassahBone-骨髓移植中心發(fā)布摘要I-BMT-R報(bào)告(與Ben-Gurion大學(xué)合作)暫時(shí)的提取(e.g.,“晚期移植失敗”)在上面-轉(zhuǎn)化

敘述性進(jìn)展記錄(原始記錄)

公共衛(wèi)生–交流波特淋菌中毒表格(原始表格)支持創(chuàng)造–病理學(xué)報(bào)告atDuke非結(jié)構(gòu)性數(shù)據(jù)的挑戰(zhàn)

組織醫(yī)學(xué)陳述:

(從US醫(yī)院醫(yī)學(xué)進(jìn)程記錄)

“慢性足部疼痛就像外部神經(jīng)的中期發(fā)展…”

“每天患者的肌氨酸酐是3.2,在這個(gè)基礎(chǔ)的上下浮動(dòng)不超過2.8都不是可怕的”

“患者否認(rèn)任何胸腔疼痛…他感覺他在ICD定位的部位有些敏感…”

CDA在世界范圍內(nèi)的執(zhí)行CDA是HL7版本3的最先說明，也最普遍的在全世界應(yīng)用

CDA應(yīng)用范例包括單個(gè)文件交換，地區(qū)登記，HER系統(tǒng)，PHR，實(shí)驗(yàn)室總結(jié)等.

CDA使用范例分類:交換vs.本地化CDA是文件的證明性合法副本嗎？還是僅僅是一個(gè)交換標(biāo)準(zhǔn)？本地副本是合法記錄嗎?范圍它是綜合性狀態(tài)，還是插入性/臨時(shí)性？綜合性:CCD,XDS(共享文件),文件基礎(chǔ)的EHR醫(yī)療健康實(shí)踐,臨床軌跡,臨床研究或個(gè)人健康記錄?財(cái)務(wù)的:ClaimsattachmentsusingCDA+X12(intheUSA)持續(xù)持續(xù)敏銳的創(chuàng)造CDA執(zhí)行的模仿(美國之外)PICNIC(歐盟)

SCIPHOX(德國)

HYGEIAnet/WebOnColl(希臘)

Aluetietoj?rjestelm?(芬蘭)

HealthInformat