臨床醫(yī)學(xué)診斷學(xué)頸部、胸壁及乳房、胸及肺部檢查課程講義

臨床醫(yī)學(xué)診斷學(xué)頸部、胸壁及乳房、胸及肺部檢查課程講義頸部檢查.安靜狀態(tài)下明顯頸動(dòng)脈搏動(dòng)的臨床意義P100安靜狀態(tài)下出現(xiàn)明顯的頸動(dòng)脈搏動(dòng)，提示心排血量增加或脈壓增大的疾病，常見(jiàn)于發(fā)熱，甲狀腺功能亢進(jìn)癥，高血壓，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或嚴(yán)重貧血等。.頸靜脈怒張的定義,機(jī)理及臨床意義在坐位或半臥位明顯見(jiàn)到頸靜脈充盈，稱(chēng)為頸靜脈怒張。提示體循環(huán)靜脈回流受阻或上腔靜脈壓增高，常見(jiàn)于右心衰竭，縮窄性心包炎，心包積液及上腔靜脈受壓。.頸部大血管聞及雜音,收縮期明顯的臨床意義在頸部大血管區(qū)如聽(tīng)到血管性雜音，收縮期明顯，提示動(dòng)脈硬化或大動(dòng)脈炎導(dǎo)致血管管腔狹窄。.單純性甲狀腺腫的主要原因P102缺碘為主要原因也可由致甲狀腺腫物質(zhì)或酶的缺陷引起。.甲狀腺腫瘤的臨床表現(xiàn)甲狀腺癌腫常呈不對(duì)稱(chēng)性腫大，表面凹凸不平，呈結(jié)節(jié)性，質(zhì)地堅(jiān)硬而固定，與周?chē)M織發(fā)生粘連波及喉反神經(jīng)，頸交感神經(jīng)時(shí)，可引起聲音嘶啞。甲狀腺腺瘤呈圓形或橢圓形腫大，多為單發(fā)，也可多發(fā)，質(zhì)地堅(jiān)韌，無(wú)壓痛。.甲狀腺腫大分度甲狀腺腫大分三度：不能看出腫大但能觸及者為I度；即可看出腫大又能觸及，但在胸鎖乳頭肌以?xún)?nèi)區(qū)域者為n度；腫大超出胸鎖乳頭肌外緣者為m度。.氣管移向健側(cè)的臨床意義：見(jiàn)于氣胸和胸腔積液.甲狀腺功能亢進(jìn)癥：在甲狀腺處聽(tīng)到連續(xù)性血管雜音并觸及震顫.頸部強(qiáng)直是腦膜刺激癥的表現(xiàn)之一,見(jiàn)于各種腦膜炎,蛛網(wǎng)膜下腔出血等胸壁及乳房檢查.桶狀胸的特點(diǎn)，臨床意義P106胸廓的前后徑增大，與橫徑幾乎相等，胸廓呈圓桶形。肋骨傾斜度減小幾乎呈水平位。肋間隙增寬，有時(shí)飽滿(mǎn)。鎖骨上、下窩展平或突出，頸短肩高，腹上角增大呈鈍角，胸椎后凸。見(jiàn)于慢性阻塞性肺氣腫及支氣管哮喘發(fā)作時(shí)，亦可見(jiàn)于老年人及矮胖體型人。.胸骨角，兩手自然下垂肩胛下角是哪一項(xiàng)體表標(biāo)志P104胸骨角：與兩側(cè)左、右第2肋軟骨連接，通常以此作為標(biāo)記來(lái)計(jì)數(shù)前胸壁上的肋骨和肋間隙。氣管分叉、第4胸椎下緣、上縱隔與下縱隔交界部，均位于胸骨角水平。兩手自然下垂肩胛下角：通過(guò)此角所作的直線(xiàn)為肩胛線(xiàn)。.胸壁靜脈充盈或曲張的臨床意義P108上下腔靜脈回流受阻建立側(cè)枝循環(huán)。.佝僂病的胸壁特征：雞胸P1075乳房癌腫的表現(xiàn)P109腫塊形狀不規(guī)則，表面凹凸不平，便捷不清，壓痛不明顯，質(zhì)堅(jiān)硬，早期惡性腫瘤可活動(dòng)，但晚期可與皮膚及深部組織粘連而固定，易向腋窩等處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尚可有“橘皮樣”、乳頭內(nèi)陷及血性分泌物。6.正常乳頭位于鎖骨中線(xiàn)第4肋間隙;女性乳房上界位在第二,第三肋之間.胸及肺部檢查.正常呼吸音有幾種：三種：支氣管呼吸音，肺泡呼吸音，支氣管肺泡呼吸音P118.正常人支氣管肺泡呼吸音，支氣管呼吸音,肺泡呼吸音出現(xiàn)部位P117-118支氣管肺泡呼吸音:胸骨角附近，肩胛間區(qū)的第3、4胸椎水平及右肺尖支氣管呼吸音：喉部、胸骨上窩、背部第6頸椎至第2胸椎附近肺泡呼吸音：除支氣管肺泡呼吸音,支氣管呼吸音之外的肺部（乳房下部，肩胛下區(qū)，腋窩下部）.肺泡呼吸音增強(qiáng)的原因及臨床意義P118與呼吸運(yùn)動(dòng)及通氣功能增強(qiáng)，進(jìn)入肺泡的空氣流量增多，流速加快有關(guān)。1）單側(cè)增強(qiáng)：（代償性）肺臟或胸腔病變使一側(cè)或一部分肺的呼吸功能減弱或喪失，則健側(cè)或無(wú)病變部分的肺泡呼吸音可出現(xiàn)代償性增強(qiáng)。2）雙側(cè)增強(qiáng)：運(yùn)動(dòng)、甲亢、高熱-需氧量增加，使呼吸加深加快貧血、代謝性酸中毒-刺激呼吸中樞，使呼吸加深加快.呼氣音延長(zhǎng)的產(chǎn)生機(jī)制P119下呼吸道有部分梗阻或狹窄時(shí)，呼氣時(shí)氣道狹窄更明顯而使呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，常伴呼吸音粗糙。.肺泡呼吸音減弱或消失的臨床意義P118呼吸運(yùn)動(dòng)障礙，呼吸道阻塞，肺順應(yīng)性降低，胸腔內(nèi)腫物，胸膜疾患，胸壁增厚.病理性管狀呼吸音（支氣管呼吸音）的定義臨床意義P119定義：在正常肺泡呼吸音分布的區(qū)域內(nèi)聽(tīng)到了支氣管呼吸音臨床意義：肺組織實(shí)變，肺內(nèi)大空洞，壓迫性肺不張.齒輪性呼吸音的臨床意義P119見(jiàn)于肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌、胸膜黏連等.干羅音，濕羅音的聽(tīng)診特點(diǎn)，臨床意義P120-121干羅音聽(tīng)診特點(diǎn)1吸氣和呼氣都可聽(tīng)到，但常在呼氣時(shí)更加清楚2幾個(gè)不同性質(zhì)的干啰音可同時(shí)存在3性質(zhì)多變且部位變換不定，如咳嗽后可增多、減少、消失、出現(xiàn)4音調(diào)較高，每個(gè)音響持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)5發(fā)生于主支氣管以上的干啰音，又是不用聽(tīng)診器就可聽(tīng)到，稱(chēng)喘鳴臨床意義：雙側(cè)肺部的干羅音：見(jiàn)于急慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管肺炎、心原性哮喘等局限性干羅音：見(jiàn)于支氣管內(nèi)膜結(jié)核或腫瘤。濕羅音聽(tīng)診特點(diǎn)1吸氣和呼氣都可聽(tīng)到，但吸氣終末時(shí)多而清楚2常有數(shù)個(gè)水泡音成串或斷續(xù)發(fā)生3性質(zhì)不易改變，部位較恒定4大、中、小濕啰音可同時(shí)存在5咳嗽后可增多、減少、消失臨床意義：局限性濕羅音：肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥（肺下部）、肺膿腫、肺癌及肺出血等。兩肺底濕羅音：見(jiàn)于心衰所致的肺淤血、支氣管肺炎和肺水腫。兩肺野滿(mǎn)布濕羅音：見(jiàn)于急性肺水腫、嚴(yán)重支氣管肺炎。鑒別干啰音濕啰音機(jī)理由氣流通過(guò)狹窄的支氣管時(shí)發(fā)生渦漩，或氣流通過(guò)有粘稠分泌物的管腔時(shí)沖擊粘稠分泌物引起的振蕩所致.吸氣時(shí)，氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)的分泌物如滲出液，痰液，血液黏液和膿液等，形成的水泡，破裂所產(chǎn)生的聲音聽(tīng)診特點(diǎn)1,吸氣和呼氣都可聽(tīng)到，呼氣時(shí)A,吸氣和呼氣都能聽(tīng)到，以吸氣終末清楚8,常數(shù)個(gè)水泡音成串或斷續(xù)發(fā)更明顯2,性質(zhì)多變且部位變換不定；生&部位較恒定，性質(zhì)不易改變D,大中小濕啰音可.同時(shí)存在；E,咳嗽后濕啰音可增多，減少或消失3,音調(diào)較高，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng);4,幾種不同性質(zhì)的干啰音可同時(shí)存在；5,發(fā)生在主支氣管的干啰音稱(chēng)哮鳴臨床意義支氣管病變表現(xiàn)肺與支氣管旌，如肺水腫.大水泡音的發(fā)生部位,小水泡音的出現(xiàn)時(shí)期大水泡音：（粗濕羅音）產(chǎn)生于氣管、大支氣管或空洞內(nèi)，多出現(xiàn)在吸氣早期。小水泡音：（細(xì)濕羅音）產(chǎn)生于小支氣管或肺泡內(nèi)，多在吸氣終末出現(xiàn)。.聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音增強(qiáng)和減弱的臨床意義P121聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音減弱：見(jiàn)于①肺泡內(nèi)含氣量增加（肺氣腫）②支氣管阻塞③胸壁距肺組織距離增加（胸腔積液、氣胸、胸膜增厚）④體質(zhì)衰弱聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音增強(qiáng)：見(jiàn)于肺實(shí)變、肺空洞及壓迫性肺不張。.左側(cè)大量胸腔積液的體征有哪些P125肋間隙飽滿(mǎn)，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，心尖搏動(dòng)向右側(cè)移位；氣管被推向右側(cè)，左側(cè)語(yǔ)顫減弱或消失；左側(cè)積液區(qū)叩診呈實(shí)音，左側(cè)心界叩不出，心界向右側(cè)移位；積液區(qū)呼吸音減弱或消失，聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音減弱或消失，液面上區(qū)域可聽(tīng)到病理性支氣管呼吸音或病理性支氣管肺泡呼吸音。.正常胸部濁音區(qū),實(shí)音區(qū),正常肺部叩診音,叩診從哪里開(kāi)始叩?胸部異常叩診音的臨床意義P114濁音區(qū)：肺與肝或心交界的重疊區(qū)域，又稱(chēng)肝臟或心臟的相對(duì)濁音區(qū)。實(shí)音區(qū)：未被肺遮蓋的肝臟或心臟，又稱(chēng)心臟或肝臟的絕對(duì)濁音區(qū)。正常肺部叩診音：正常肺部含有適量氣體，肺泡壁又有一定彈性，叩診呈清音。胸部異常叩診音：.胸部叩診呈鼓音的臨床意義P116產(chǎn)生鼓音的原因是肺部有大量的含氣腔，見(jiàn)于氣胸及直徑大于34cm的淺表肺空洞，如空洞型肺結(jié)核、液化破潰了的肺膿腫或肺腫瘤。.比奧呼吸的名解，特征P111有規(guī)律的深度相等的呼吸幾次之后，突然停止呼吸，間隔一個(gè)短時(shí)間后又開(kāi)始同樣的呼吸，如此周而復(fù)始。較潮式呼吸更嚴(yán)重，常為臨終前的危急征象.潮式呼吸名解,發(fā)生機(jī)制,特征,臨床意義①定義：呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，由深快逐漸變?yōu)闇\慢，直至呼吸停止片刻，再開(kāi)始上述周期性呼吸，形成如潮水漲落的節(jié)律。②發(fā)生機(jī)制：呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性降低，以及左心衰竭共同作用的結(jié)果。③臨床見(jiàn)于（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高以及某些中毒（2）心力衰竭、缺氧及某些腦干損傷。（3）有些老人在睡覺(jué)時(shí)也會(huì)出現(xiàn)，可能是腦動(dòng)脈硬化、腦供血不足的表現(xiàn)。.庫(kù)斯莫爾呼吸的名解,臨床意義嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)，病人可出現(xiàn)節(jié)律勻齊，呼吸深而大，病人不感呼吸困難的呼吸，又稱(chēng)酸中毒大呼吸，見(jiàn)于尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等疾病。.胸膜摩擦感的特征，檢查部位，臨床意義P114、P122檢查者用手掌輕貼胸壁，令病人反復(fù)做深呼吸，有皮革相互摩擦的感覺(jué)。臨床見(jiàn)于胸膜炎癥、原發(fā)性或繼發(fā)性胸膜腫瘤、肺部病變累及胸膜、胸膜高度干燥以及尿毒癥等。.嚴(yán)重氣胸的體征有哪些P124患側(cè)胸腔飽滿(mǎn)，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失；氣管被推向健側(cè)，觸覺(jué)語(yǔ)顫消失或減弱；患側(cè)叩診為鼓音，心臟向健側(cè)移位，右側(cè)氣胸時(shí)肝上界下移，左側(cè)氣胸時(shí)心濁音界叩不出；患側(cè)呼吸音減弱或消失，聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音減弱或消失。.桶狀胸的特點(diǎn)，臨床意義P106胸廓的前后徑增大，與橫徑幾乎相等，胸廓呈圓桶形。肋骨傾斜度減小幾乎呈水平位。肋間隙增寬，有時(shí)飽滿(mǎn)。鎖骨上、下窩展平或突出，頸短肩高，腹上角增大呈鈍角，胸椎后凸。見(jiàn)于慢性阻塞性肺氣腫及支氣管哮喘發(fā)作時(shí)，亦可見(jiàn)于老年人及矮胖體型人。20.腹式呼吸臨床意義P110以腹部（膈?。┻\(yùn)動(dòng)為主的呼吸，兒童及成年男性以腹式呼吸為主。肺炎、重癥肺結(jié)核、胸膜炎、肋骨骨折、肋間肌麻痹等胸部疾患時(shí)，胸式呼吸變?yōu)楦故胶粑?呼吸頻率過(guò)緩或過(guò)速的頻率及臨床意義P110呼吸頻率過(guò)速：成人呼吸頻率超過(guò)22次/分鐘，見(jiàn)于劇烈體力活動(dòng)、發(fā)熱、疼痛、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、呼吸功能障礙、心力衰竭、肺炎、胸膜炎、精神緊張等。呼吸頻率過(guò)緩：成人呼吸頻率低于12次/分鐘，見(jiàn)于深睡、顱內(nèi)高壓、黏液性水腫、嗎啡及巴比妥中毒等。.嘆氣樣呼吸的臨床意義某些患者自覺(jué)胸部發(fā)悶，間隔一段時(shí)間作一次大呼吸，稱(chēng)為嘆息樣呼吸，轉(zhuǎn)移其注意力力時(shí)則呼吸正常，多為功能性改變，見(jiàn)于神經(jīng)衰弱、神經(jīng)緊張或憂(yōu)郁的人。P11223.耳語(yǔ)音增強(qiáng)的臨床意義被檢查者用而語(yǔ)音調(diào)發(fā)“一、二、三”音，將聽(tīng)診器放在胸壁上聽(tīng)取，正常能聽(tīng)到肺泡呼吸音的部位只能聽(tīng)到極微弱的聲音，此即耳語(yǔ)音。耳語(yǔ)音見(jiàn)于肺實(shí)變、肺空洞及壓迫性肺不張。P12224.肺水腫的體征P123視診：呼吸過(guò)速，端坐呼吸，面色蒼白，唇指發(fā)紺，極度焦慮，大汗，咳吐含泡沫的稀薄黏液痰，嚴(yán)重時(shí)可有大量粉紅色泡沫痰從口鼻涌出。胸廓對(duì)稱(chēng)，呼吸動(dòng)度減弱。觸診：氣管居中，呼吸動(dòng)度減弱，語(yǔ)顫減弱。叩診：正?；驖嵋袈?tīng)診：呼吸音減弱，雙肺滿(mǎn)布濕羅音，可有哮鳴音，聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音減弱或正常。.胸骨角，兩手自然下垂肩胛下角是哪一項(xiàng)體表標(biāo)志P104胸骨角：與兩側(cè)左、右第2肋軟骨連接，通常以此作為標(biāo)記來(lái)計(jì)數(shù)前胸壁上的肋骨和肋間隙。氣管分叉、第4胸椎下緣、上縱隔與下縱隔交界部，均位于胸骨角水平。兩手自然下垂肩胛下角：通過(guò)此角所作的直線(xiàn)為肩胛線(xiàn)。.肺氣腫的體征肋間隙飽滿(mǎn)，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，心尖搏動(dòng)向健側(cè)移位；氣管被推向右側(cè)，患側(cè)語(yǔ)顫減弱或消失；患側(cè)積液區(qū)叩診呈實(shí)音，患側(cè)心界叩不出，心界向健側(cè)移位；積液區(qū)呼吸音減弱或消失，聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音減弱或消失，液面上區(qū)域可聽(tīng)到病理性支氣管呼吸音或病理性支氣管肺泡呼吸音。.腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強(qiáng)的臨床意義P110腹膜炎、腹水、巨大卵巢囊腫、肝脾極度腫大、胃腸脹氣等腹部疾病及妊娠晚期，因膈肌向下運(yùn)動(dòng)受限可使腹式呼吸減弱而胸式呼吸增強(qiáng)。.肺實(shí)變體征P122兩側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)，但呼吸動(dòng)度可呈局限性減弱或消失；氣管居中，觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)；叩診呈濁音，高度大塊肺實(shí)變可呈實(shí)音；肺泡呼吸音消失，可聽(tīng)到病理性支氣管呼吸音、響亮性濕羅音、聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音增強(qiáng)及支氣管語(yǔ)音。.鼾音的臨床意義P120較大支氣管或氣管有黏稠分泌物。.氣胸和大量胸腔積液的鑒別：見(jiàn)11與18題.氣管移位的臨床意義氣管居中（病理性）：見(jiàn)于肺實(shí)變、肺水腫、支氣管哮喘、阻塞性肺炎、肺空洞拉向患側(cè)：阻塞性肺不張、胸膜增厚、肺空洞推向健側(cè)：氣胸、胸腔積液.肺下界移動(dòng)度減小,呼吸音減低的臨床意義肺下界移動(dòng)度減小見(jiàn)于肺不張、阻塞性肺氣腫、氣胸、胸腔積液、胸膜粘連、肺炎及各種原因所致的腹壓升高。.阻塞性肺不張的體征病側(cè)胸廓下陷，肋間隙變窄，呼吸動(dòng)度減弱或消失；氣管移向患側(cè)，語(yǔ)顫減弱或消失，叩診呈濁音或?qū)嵰?；呼吸音消失，?tīng)覺(jué)語(yǔ)音減弱或消失。.氣胸的體征患側(cè)胸腔飽滿(mǎn)，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失；氣管被推向健側(cè)，觸覺(jué)語(yǔ)顫消失或減弱；患側(cè)叩診為鼓音，心臟向健側(cè)移位，右側(cè)氣胸時(shí)肝上界下移，左側(cè)氣胸時(shí)心濁音界叩不出；患側(cè)呼吸音減弱或消失，聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音減弱或消失。.正常肺下界，肺下界移動(dòng)度減弱的臨床意義P116平靜呼吸時(shí)，右肺下界在右側(cè)鎖骨中線(xiàn)、腋中線(xiàn)、肩胛線(xiàn)分別為第6、第8、第10肋骨；左肺下界除在左鎖骨中線(xiàn)上（胃泡區(qū)）變動(dòng)較大外，其余與右側(cè)大致相同。若肺組織彈性減退、胸膜粘連或膈肌移動(dòng)受限，則肺下界移動(dòng)度減小，見(jiàn)于阻塞性肺氣腫、胸腔積液、氣胸、肺不張、胸膜黏連、肺炎及各種原因所致的腹壓增高。.觸覺(jué)語(yǔ)顫,肺下界移動(dòng)度,羅音,胸膜摩擦音,管狀呼吸音,桶狀胸,支氣管語(yǔ)音,反常呼吸名解觸覺(jué)語(yǔ)顫：檢查者將兩手掌或手掌尺側(cè)平貼于病人胸壁兩側(cè)對(duì)稱(chēng)部位，讓病人用低音調(diào)拉長(zhǎng)說(shuō)“一”或重復(fù)說(shuō)“一、二、三”，這時(shí)檢查者手掌所感覺(jué)到的震動(dòng)，稱(chēng)為觸覺(jué)語(yǔ)顫。肺下界移動(dòng)度：囑病人深吸氣后屏住呼吸，扣出肺下界，用筆標(biāo)記；再?lài)诓∪松詈魵夂笃磷『粑?，扣出肺下界，用筆標(biāo)記。兩個(gè)標(biāo)記之間的距離即為肺下界移動(dòng)度。羅音：伴隨呼吸的附加音。胸膜摩擦音：胸膜發(fā)生炎癥時(shí)，表面粗糙，呼吸時(shí)臟、壁兩層胸膜相互摩擦產(chǎn)生震動(dòng)，聽(tīng)診時(shí)有胸膜摩擦音。管狀呼吸音：又稱(chēng)病理性支氣管呼吸音。在正常肺泡呼吸音分布的區(qū)域內(nèi)聽(tīng)到了支氣管呼吸音。見(jiàn)于肺實(shí)變、壓迫性肺不張、肺空洞（也是觸覺(jué)語(yǔ)顫和聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音增強(qiáng)的病變）。桶狀胸：胸廓的前后徑增大，以至于橫徑幾乎相等，胸廓呈圓桶形。見(jiàn)于慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘發(fā)作時(shí)（肺泡含氣量增多）。支氣管語(yǔ)音：聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音增強(qiáng)、響亮，且