康復醫(yī)學概論神經電生理評定

康復醫(yī)學概論神經電生理評定第一頁，共五十七頁，2022年，8月28日第三章康復醫(yī)學評定第二頁，共五十七頁，2022年，8月28日第六節(jié)神經電生理評定

第三頁，共五十七頁，2022年，8月28日一、概述第四頁，共五十七頁，2022年，8月28日神經、肌肉為可興奮組織在正?；顒訒r都伴隨著生物電的變化，在神經、肌肉病變、損傷中都可記錄到特征性的電位改變因此在臨床上，常用神經電生理學方法來診斷與評定疾病的程度乃至康復過程第五頁，共五十七頁，2022年，8月28日二、肌電圖檢查第六頁，共五十七頁，2022年，8月28日肌電圖（EMG）是研究或檢測肌肉生物電活動，借以判斷神經肌肉系統機能及形態(tài)學變化，并有助于神經肌肉系統的研究或提供臨床診斷的工具整個運動系統，包括上運動神經元、下運動神經元、神經肌肉接頭及肌肉各個環(huán)節(jié)的損害均能導致肌電圖的改變肌電圖主要是檢查下運動單位的電生理狀況第七頁，共五十七頁，2022年，8月28日肌電的觀察記錄方法：

記錄肌電與神經傳導的常用儀器是肌電圖儀，它主要有放大器、顯示器、記錄儀、監(jiān)聽器、刺激器及各種附件（電極等）組成第八頁，共五十七頁，2022年，8月28日（一）肌電圖的基本參數第九頁，共五十七頁，2022年，8月28日1、時限

這是最有診斷價值的指標。測定方法是從電位偏離基線起到恢復至基線的整個時間，一般為幾毫秒至數十毫秒。溫度對時限的影響不明顯，而不同年齡、不同肌肉的時限數值差異較大第十頁，共五十七頁，2022年，8月28日2、波幅

波幅是亞運動單位肌纖維興奮時動作電位幅度的總和，通常測定其峰～峰值，單位為mV或μV

波幅的大小受電極的類型、電極位置等因素影響，與年齡有密切關系肌肉平均波幅的大小對診斷有一定參考價值第十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日3、波形與相數

位相測定是以電位從離開基線再回到基線的次數來計算的峰指每次電位轉向幅度超過20μV為一峰，不論其是否過零線正常運動單位電位通常為單相、雙相、三相波，共占80％左右，五相以上稱為多相電位，正常肌肉多相電位多在5％～10％多相電位與多峰電位意義相同，均表示運動單位的時間分散

第十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日（二）肌電圖檢測的三個步驟

第十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日1、肌肉靜息狀態(tài)時檢查

令患者放松，此時應無電位產生，顯示器上為一直線，插入針電極后可觀察①插入電位（插入針電極時引起的電位變化）觀察其振幅、時限，有無繼發(fā)性影響如纖顫電位、正相電位等②靜息電位觀察肌肉在不收縮時是否有異常自發(fā)電活動電極要插入肌肉的不同方向，每個方向可分三種不同深度進針，以更詳細觀察受檢肌肉的全貌第十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日2、輕收縮狀態(tài)時檢查

令患者輕微收縮所要檢查的肌肉，此時主要測定運動單位電位的時限、波幅、波形，通常每塊肌肉測定20個電位，這就要求經常變換電極的位置第十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日3、大力收縮狀態(tài)時檢查

令患者大力收縮所要檢查的肌肉，以觀察運動單位電位的數量、波幅及持續(xù)放電能力

第十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日（三）正常肌電圖第十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日1、插入電位

針電極插入肌肉機械性刺激肌肉纖維，可產生一個電位爆發(fā)，時限平均為465.3±2.73ms

插入電位與神經支配無關，針極移動一旦停止，電位即消失插入電位的診斷意義不大，在失神經和炎癥情況下，插入電位增大增寬，插入電位消失則為肌肉壞死的征象

第十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日2、終板電位

在終板區(qū)進行記錄，正常肌肉可出現二種自發(fā)電活動，稱終板電位和終板噪聲終板電位呈單相或雙相（先呈負相，這可與纖顫電位相鑒別），波幅可達250μV，時限1～5ms

終板噪聲的特點是基線的不規(guī)則變動終板電位是自然生理現象，可在完全正常的肌肉中見到，故無診斷價值，重要的是要與纖顫電位相鑒別第十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日3、正常運動單位電位

單個運動單位電位正常肌肉作輕度收縮時可出現單個運動單位電位，它記錄的是一個前角運動細胞及其所支配的一組肌纖維產生的電位總和第二十頁，共五十七頁，2022年，8月28日4、多個運動單位電位

骨胳肌作中度收縮，產生了不完全強直收縮多個運動單位電位常呈混合相如骨胳肌作最大收縮時，肌肉呈完全強直收縮，此時全部運動單位收縮，肌電呈干擾電位第二十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日（四）異常肌電圖第二十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日1、肌肉放松狀態(tài)時異常肌電圖①插入電位的異常：插入電位延長：針電極插入時，可誘發(fā)各種類型的較長時間的反復放電。如纖顫電位、正相電位、束顫電位或肌強直電位組成，有時單獨，有時為幾種同時出現插入電位可減弱或消失：重癥進行性脊肌萎縮癥、廢用性肌萎縮、肌肉纖維化以及肌纖維興奮性降低時第二十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日②纖顫電位：

纖顫電位為失神經支配下單肌纖維的動作電位波形可為單相、雙相或三相，以雙相多見起始第一相常為正相，隨后是一負相，時限范圍在1～5ms左右，波幅一般為20～200μV

纖顫電位的臨床意義：凡下運動神經元損傷、肌纖維失神經支配均可產生纖顫電位，如前角病變、神經叢、神經根、周圍神經病變等肌原性病變亦可出現纖顫電位，此時須結合病史及肌電圖其它指標方可作出診斷第二十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日③正相電位：

正相電位常與纖顫電位伴發(fā)，波形特點為雙相，呈“V”字形，起始為一正相，之后為一時限較寬、波幅較低的負向，時限10～100ms

正相電位的臨床意義同纖顫電位，為失神經支配的肌纖維變性的指標，纖顫電位出現往往較正相電位為早，肌原性疾病也偶見正相電位

第二十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日④束顫電位：

束顫時肉眼可見，束顫電位是一組運動單位電位的自發(fā)放電，可為各種位相波幅一般<2mV，時限2～10ms，部分達20ms

束顫電位起源可能與脊髓前角細胞興奮性升高或因病變刺激周圍神經根、叢、干時的軸突反射有關束顫電位可見于正常人，但多在前角細胞病變、神經根病變、嵌壓性神經病等下運動神經元病變時出現第二十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日⑤肌強直電位：

強直電位是插入或移動電極后出現的節(jié)律性放電，持續(xù)相當一段時間，波形可由正相電位、纖顫電位等組成肌強直電位發(fā)生原理尚不明確肌強直電位見于先天性肌強直、萎縮性肌強直、副肌強直患者，也可見于高鉀型周期性麻痹、多發(fā)性肌炎等癥等第二十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日2、異常運動單位電位①時限的異常：運動單位電位時限小于正常值的20％時，即表示運動單位電位的時限縮短。主要見于肌原性損害，其原因系患者運動單元不同程度的肌纖維喪失所致時限大于正常值的20％，即表示運動單位電位時限增寬。主要見于下運動神經元病變第二十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日②波幅的異常：

運動單位電位的波幅的診斷意義不如時限，常結合時限的改變作出診斷，波幅增高提示神經原性受損，波幅降低提示肌原性受損，但在神經損傷早期，神經再生初期波幅也可降低在神經損傷或神經吻合術后至少一個月以上，可出現再生電位。其表現為波幅達4mv以上，時程稍寬，表示肌肉重新獲得神經支配，預后良好第二十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日③波形的異常：主要為多相電位增多，位相超過5相以上甚至達數十相多相電位增多可見于神經原性受損和肌源性受損其產生原因為當神經或肌纖維損傷后末梢神經或肌纖維的興奮及傳導呈現時間差異，參加收縮的肌纖維不同步所致多相電位的增多要結合時限和波幅改變方可作出正確診斷第三十頁，共五十七頁，2022年，8月28日3、大力收縮時異常改變

下運動神經元病變，大力收縮時運動單位電位數量可減少，根據病變程度不同，可表現為混合相或單純相、波幅增高上運動神經元病變，大力收縮也可引起運動單位電位數量減少，這需結合肌電圖其它改變（如自發(fā)電位、運動單位電位時限）才能作出診斷肌原性受損者，大力收縮時運動單位電位數量常呈反常增加，可為干擾相，電位數量有時甚至較正常人為多，故又被稱為“病理干擾相”第三十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日（五）肌電圖在康復醫(yī)學中的應用1、確定神經肌肉有無損傷及損傷部位2、作為臨床康復評定的指標

3、用于肌肉的協調與疲勞程度的分析

第三十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日三、神經傳導速度檢查神經傳導速度測定是用于研究與判斷周圍神經的運動或感覺興奮傳導功能常用表面電極刺激與引導方便無創(chuàng)，易為患者接受

第三十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日（一）運動神經傳導

速度（MCV）測定第三十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日1、運動神經傳導速度測定原理如圖中分別在A與B點刺激，在肌肉中記錄，以兩點之間的距離除以兩點刺激的潛伏期之差，即為兩點之間的傳導速度第三十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日2、電極

記錄電極可用兩種電極，皮膚表面電極或同心針電極接地線可用金屬片或金屬條，浸以鹽水，固定于刺激電極和記錄電極之間刺激電極為兩個相隔2～3cm的特制圓盤，分別為正負極用于刺激周圍神經，正極置神經近端，負極置于神經遠端（靠近記錄電極）

第三十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日3、測定和分析方法

患者取臥位（測定上肢可取坐位），安置地線，記錄電極放在所測定神經支配的肌肉上，準確選擇刺激電極的位置，然后給予電刺激首先用較小刺激量，然后逐漸加大刺激量至超強刺激（引起最大肌肉動作電位的強度再增加20％～30％量）可得到正負兩相的肌肉動作電位第三十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日（二）感覺神經傳導

速度（SCV）測定第三十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日1、電極

刺激電極為環(huán)形皮膚電極，套在手指或腳趾未端記錄電極可采用皮膚電極或針電極第三十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日2、測定和分析方法

①順向法：刺激感覺神經遠端，在神經干近端記錄②逆向法：此法與運動神經傳導速度測定方法相同，即刺激神經干，在肢體遠端記錄目前多采用順向法檢查時，將環(huán)形電極套在手指或腳趾未端，陰極應放在陽極的近體側，兩環(huán)間距20mm，用超強刺激，在神經干記錄波形，可用平均疊加技術使波形更加清晰第四十頁，共五十七頁，2022年，8月28日3、神經傳導速度檢查結果分析無論是運動或感覺神經損傷，髓鞘損傷的病變主要表現為神經傳導速度減慢，快纖維比慢纖維更明顯軸突損傷的病變主要表現為反應波的波幅降低，也可通過反應波的面積計算加以區(qū)別另外，神經傳導速度受被試者年齡、性別以及不同的神經、節(jié)段的影響因溫度對神經傳導速度影響較大，故肢體溫度低時應先予以升溫

第四十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日四、神經反射檢查第四十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日（一）H反射

H反射的名稱來自其發(fā)現者的名字

Hoffmann，故也稱Hoffmann反射第四十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日1、原理

電刺激脛后神經引起其支配腓腸肌的誘發(fā)電位稱為M波（是直接刺激傳出運動神經纖維的反應），此后經過一定的潛伏期又出現第二個誘發(fā)電位稱H波（是通過刺激IA類傳入纖維，沖動進入脊髓后產生的反射性肌肉收縮）

H反射為低閾值反射，由于IA類傳入纖維是最粗且興奮性最高的纖維，故用弱電流刺激脛后神經，IA類傳入纖維先興奮出現H波，隨刺激量逐漸增強H波波幅也逐漸增大，達一定水平后再增加刺激量，使傳出運動神經纖維興奮誘發(fā)M波，M波隨增加的刺激量逐漸增大，此時H波波幅開始減低，達超強刺激時H波消失M波波幅達最高第四十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日2、檢測方法

刺激電極置腘部脛后神經上，記錄電極置腓腸肌內側頭肌腹，無關電極置于肌腱，地線置刺激電極與記錄電極之間患者取俯臥位，足踝下放一枕頭使腓腸肌輕度牽張，H波易出現電刺激時限為0.5～lms，每次刺激間隔3s

第四十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日3、臨床意義

H反射是脊髓的單突觸反射，它可代表脊髓前角運動神經元的興奮性上運動神經元病變時，H反射亢進，潛伏期縮短、波幅增高，H/M比值升高，這是上運動神經元病變時診斷的重要的電生理指標之一酒精中毒、糖尿病等周圍神經病變潛伏期會延長第四十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日（二）F反應(或F波)

F波最初是由足部小肌肉(thesmallmusclesofthefeet)測得，故而得名F波幾乎可在任何神經上誘發(fā)第四十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日1、原理

F反應是運動神經纖維興奮的逆向沖動傳入相應的脊髓前角細胞,再直接或間接地經過中間神經元或樹突網而興奮其他前角細胞，然后沖動再經其運動纖維傳出，到達所支配的肌肉，而后出現的第二次反應（即F反應）F反應并非節(jié)段性反射，是一種多突觸反射

第四十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日2、檢測方法全身各部肌肉均可檢測F反應表面刺激電極的陰極置于受檢神經干的近端，陽極旁離神經干或在遠端，以避免“回返放電”發(fā)生陽極阻斷剌激需超強剌激，因為低強刺激只能興奮IA

類傳入纖維，而不能引出F波記錄電極置于所檢測肌肉的肌腹上，參考電極置于該肌的肌腱附近，地線置于剌激與記錄電極之間第四十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日3、臨床應用

主要有助于對多種周圍神經病損(如遺傳性或遺傳代謝性、營養(yǎng)代謝性、感染過敏性等周圍神經病變)的定位，F反應與H反射配合還可以分辨周圍神經病損侵犯哪一類(感覺或運動)纖維，以及其中哪一型纖維更多受累與SCV和MCV結合可進一步分辯周圍神經近段或遠段病損可用于嵌壓綜合征的診斷，以及頸部和腰椎神經根受壓時，刺激相應神經檢測F反應，配合神經傳導速度測定可協助病變定位

F波還可作為衡量脊髓前角運動細胞興奮性的指標第五十頁，共五十七頁，2022年，8月28日五、誘發(fā)電位檢查

廣義的誘發(fā)電位定義為：凡是外加一特定的刺激，作用于感覺系統或腦與脊髓的某一部位，在給于刺激或除去刺激時引發(fā)的可測出的任何電位變化隨著電子計算機的應用對誘發(fā)電位研究非常深入，現已普遍應用于臨床診斷與實驗室研究第五十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日（一）誘發(fā)電位的分類

誘發(fā)電位有多種分類方法,為臨床實用起見,一般將誘發(fā)電位分為兩大類:

外源性的與感覺或運動功能有關的剌激相關電位內源性的與認知功能有關的事件相關電位第五十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日1、外源性剌激相關誘發(fā)電位①感覺誘發(fā)電位如軀體感覺誘發(fā)電位、聽覺誘發(fā)電位、視覺誘發(fā)電位、嗅覺誘發(fā)電位、味覺誘發(fā)電位等②運動誘發(fā)電位

根據采用