危險(xiǎn)化學(xué)品進(jìn)口企業(yè)登記表

受理編號(hào): 受理日期:危險(xiǎn)化學(xué)品進(jìn)口企業(yè)登記表□首次登記 □復(fù)核 □變更□使用型企業(yè) □貿(mào)易經(jīng)營(yíng)型企業(yè)經(jīng)辦人傳真電子郵箱企業(yè)網(wǎng)址填表日期 年 月 日國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制目 錄表一使用型進(jìn)口企業(yè)基本情況表二貿(mào)易經(jīng)營(yíng)型進(jìn)口企業(yè)基本情況表三進(jìn)口化學(xué)品表四危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源基本特征表（有倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施或使用型進(jìn)口企業(yè)填寫(xiě)）表五重點(diǎn)監(jiān)管的危險(xiǎn)化工工藝基本特征表（使用型進(jìn)口企業(yè)填寫(xiě)）表六危險(xiǎn)化學(xué)品信息表表七危險(xiǎn)化學(xué)品登記審查意見(jiàn)表填表說(shuō)明表一法定代表人組織機(jī)構(gòu)法定代表人組織機(jī)構(gòu)代碼信息企業(yè)負(fù)責(zé)人企業(yè)分管安全負(fù)責(zé)人姓名姓名聯(lián)系電話使用場(chǎng)所地址□大型□中型□經(jīng)濟(jì)類(lèi)型企業(yè)規(guī)模小型□微型企業(yè)名稱成立時(shí)間工商注冊(cè)地址?。▍^(qū)、市）（包括鎮(zhèn)、門(mén)牌號(hào)）市(地區(qū)、州、盟） 區(qū)（)郵政編碼進(jìn)口企業(yè)資質(zhì)證明名稱進(jìn)口企業(yè)資質(zhì)證明編號(hào)行業(yè)分類(lèi)及 門(mén)類(lèi) 大類(lèi) 中類(lèi) 小行業(yè)代碼 行業(yè)代碼：□ □□□□安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)

專(zhuān)職安全生□有 □無(wú) 產(chǎn)管理人人數(shù)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人職工人數(shù)作業(yè)人數(shù)特種作業(yè)人職工人數(shù)作業(yè)人數(shù)特種作業(yè)人危險(xiǎn)化學(xué)品員人數(shù)安全值班(區(qū)號(hào)）作業(yè)人員人應(yīng)急咨詢（區(qū)號(hào))電話（電話號(hào)碼）服務(wù)電話（電話號(hào)

姓名辦公電話

（區(qū)號(hào)）準(zhǔn)化等級(jí)

□一級(jí)□二級(jí)□三級(jí)危險(xiǎn)化學(xué)品 原料： 種，名稱：種類(lèi)及名稱 進(jìn)口化學(xué)品： 種，名稱重大危險(xiǎn)源 一級(jí): 個(gè)，名稱：數(shù)量及名稱 二級(jí): 個(gè)，名稱：

劇毒化學(xué)品共 種，名稱：重點(diǎn)監(jiān)管的危險(xiǎn)化學(xué)品共 種,名稱易制爆化學(xué)品的共 種，名稱:重點(diǎn)監(jiān)管的 重點(diǎn)監(jiān)管的危險(xiǎn)化工工藝共 種：危險(xiǎn)化工工 □光氣及光氣化工藝 □電解工藝（氯堿） □氯化工藝種數(shù)及名 □硝化工藝 □合成氨工藝 □裂解（裂化）工藝 □稱庫(kù)房或倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所建筑面（平方米儲(chǔ)罐(容器）總?cè)莘e（立方米)廠區(qū)邊界外1000米范圍內(nèi)的單位或設(shè)施情況

化工藝 □加氫工藝 □重氮化工藝 □氧化工藝 □過(guò)□醫(yī)院□學(xué)?！醺咚俟贰趿謪^(qū)□河流□礦山□居民區(qū)□工廠□鐵路□其他，表二貿(mào)易經(jīng)營(yíng)型進(jìn)口企業(yè)基本情況企業(yè)名稱企業(yè)名稱成立時(shí)間地址省（區(qū)、市）市（地區(qū)、州、盟）區(qū)(縣）郵政編碼注冊(cè)資本法定代表人進(jìn)口企業(yè)資質(zhì)證明編號(hào)應(yīng)急咨詢服務(wù)電話組織機(jī)構(gòu)代碼（區(qū)號(hào)）（信息經(jīng)濟(jì)類(lèi)型企業(yè)負(fù)責(zé)人姓名聯(lián)系電話企業(yè)分管安 姓名全負(fù)責(zé)人 聯(lián)系電話行業(yè)分類(lèi)及行業(yè)代碼門(mén)類(lèi)大類(lèi)中類(lèi)□□□□小類(lèi)行業(yè)代碼：□品規(guī)模危險(xiǎn)化學(xué)品種類(lèi)及名稱進(jìn)口危險(xiǎn)化學(xué)品共種,名稱：設(shè)施從業(yè)人員人是否有倉(cāng)儲(chǔ) □有 □無(wú)設(shè)施

專(zhuān)職安全管理人員人數(shù)倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所地址重大危險(xiǎn)源數(shù)量及名稱

一級(jí): 個(gè)，名稱二級(jí)： 個(gè)，名稱三級(jí)： 個(gè)，名稱：四級(jí)： 個(gè)，名稱合計(jì): 個(gè)劇毒化學(xué)品 劇毒化學(xué)品共 種，名稱種數(shù)及名稱重點(diǎn)監(jiān)管的危險(xiǎn)化學(xué)品 重點(diǎn)監(jiān)管的危險(xiǎn)化學(xué)品共 種，名稱種數(shù)及名稱易制爆化學(xué)品的種數(shù)及 易制爆化學(xué)品的共 種，名稱名稱庫(kù)房或倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所建筑面積(平方米（容器)總?cè)莘e（立方米)儲(chǔ)存場(chǎng)所邊單位或設(shè)施界外1000 □醫(yī)院□學(xué)?！醺咚俟贰趿謪^(qū)□河流□礦山米范圍內(nèi)的 □居民區(qū)□工廠□鐵路□其他,單位或設(shè)施情況表三欄1欄12345號(hào)序年度計(jì)劃進(jìn)口中文名稱 商品編碼 危險(xiǎn)性類(lèi)別 原產(chǎn)國(guó)（地區(qū)）號(hào) 數(shù)量（噸表四填報(bào)單位名稱重大危險(xiǎn)源名稱填報(bào)單位名稱重大危險(xiǎn)源名稱重大危險(xiǎn)源所在地址 重大危險(xiǎn)源投重大危險(xiǎn)源級(jí)別 R值單元內(nèi)主要裝置、設(shè)施及生產(chǎn)(儲(chǔ)是否位于化工（工業(yè))園區(qū)重大危險(xiǎn)源與周邊重點(diǎn)防護(hù)目標(biāo)500

□是 （園近三年內(nèi)危險(xiǎn)化學(xué)品事故情況序危險(xiǎn)化學(xué)品名稱

危險(xiǎn)性

UN 生產(chǎn)主要

生產(chǎn)工藝

單個(gè)最大容器號(hào) 編號(hào) 用途

物理狀態(tài) 操作溫度 操作壓力 類(lèi)別122345678910111213表五危險(xiǎn)化工工藝名稱危險(xiǎn)化工工藝所在危險(xiǎn)化工工藝名稱危險(xiǎn)化工工藝所在危險(xiǎn)化工工藝投用時(shí)間重點(diǎn)監(jiān)控單元危險(xiǎn)化工工藝流程簡(jiǎn)介、反應(yīng)類(lèi)型單元內(nèi)主要裝置、設(shè)施及生產(chǎn)（儲(chǔ)存 )危險(xiǎn)化工工藝的危險(xiǎn)性描述重點(diǎn)監(jiān)控的工藝參數(shù)安全控制的基本要求及宜采用的控制方位于工業(yè)（化工)園區(qū)危險(xiǎn)化工工藝距周邊重點(diǎn)防護(hù)目標(biāo)最近□是(園區(qū)名近三年內(nèi)危險(xiǎn)化學(xué)品事故情況序序危險(xiǎn)貨物品危險(xiǎn)化學(xué)品名稱 危險(xiǎn)類(lèi)別 生產(chǎn)用途單元內(nèi)危險(xiǎn)化學(xué)品設(shè)計(jì)存號(hào) 名編號(hào)表六危險(xiǎn)化學(xué)品信息表-化學(xué)品名稱中文名中文別名英文名英文別名標(biāo)識(shí) CAS號(hào)分子式結(jié)構(gòu)式

UN號(hào)分 量制造商名稱制造商地址制造商所在國(guó)或地區(qū)制造商聯(lián)系人 聯(lián)系電話制造 傳真商 制造商網(wǎng)信息 制造商主營(yíng)業(yè)務(wù)介

電子郵箱進(jìn)口產(chǎn)品在中國(guó)境 （區(qū)號(hào)) （電話號(hào)碼內(nèi)的24小時(shí)應(yīng)急咨詢服務(wù)電話序號(hào)名稱CAS號(hào)序號(hào)名稱CAS號(hào)含量123危險(xiǎn)性類(lèi)別分象形圖編碼警示詞 □危險(xiǎn) □警告象形圖編碼警示詞 □危險(xiǎn) □警告危險(xiǎn)性說(shuō)明防范說(shuō)明危險(xiǎn)貨物分類(lèi)狀態(tài)□固□液□氣外觀與性狀溶解性氣味熔點(diǎn)/凝固點(diǎn)沸程物理 pH值（指明濃度化學(xué) 密度性質(zhì) 水中溶解度(g/L）相對(duì)蒸氣密度＊(空氣=1）氣味閾值爆 炸 下 限 *

沸點(diǎn)或初沸點(diǎn)＊(℃）蒸氣壓（kPa)n-辛醇/水分配系數(shù)（logkow）運(yùn) 動(dòng) 粘 （mm2/s）閃點(diǎn)＊(閉杯，℃)相對(duì)水密度＊（水=1）蒸發(fā)速率爆炸上限*[％［ %(v/v ） 或mg/m3］

（或mg/m]自燃溫度(℃）穩(wěn)定性*（壓）

□穩(wěn)定□不穩(wěn)定

分解溫度(℃）聚合危害＊ □有□無(wú)燃燒性*其他物理化學(xué)性質(zhì)急性毒性毒 腐蝕/刺激理 皮膚致敏學(xué) 呼吸致敏性 慢性毒質(zhì) 致癌性其他毒理學(xué)性質(zhì)生急性毒性(藻類(lèi)、溞態(tài)類(lèi)、魚(yú)類(lèi))毒降解性理生物蓄積性學(xué)（logkow或信BCF）

□易燃□可燃□不燃□遇濕易燃□助燃數(shù)據(jù) 數(shù)據(jù)來(lái)源 備注數(shù)據(jù) 數(shù)據(jù)來(lái)源 備注息 其他生態(tài)毒理學(xué)性質(zhì)主 用要用途 限制的用途應(yīng)用的行業(yè)領(lǐng)域危 物理危險(xiǎn)健康危害特性 環(huán)境危害建筑或庫(kù)房條件安全設(shè)施、設(shè)備要設(shè)備及消防器材、儲(chǔ) 通訊報(bào)警裝置等存的 環(huán)境衛(wèi)生條件要安全 溫濕度條件要求要 禁配求安全操作要求抑制劑或穩(wěn)定劑運(yùn)輸方式要求 □公路 □鐵路 □管道 □水路 □其他對(duì)運(yùn)輸工具的要求對(duì)運(yùn)輸溫度的要求運(yùn) 包裝方法（包括輸 包裝、內(nèi)包裝）的安 安全裝卸要求全要 禁配物求運(yùn)輸中的安全措施應(yīng)急、防護(hù)設(shè)備及消防器材要求其他要求作業(yè)人員防護(hù)措使 安全操作要求用 使用現(xiàn)場(chǎng)危害預(yù)防的 措施全安 其他要求全要求出現(xiàn) 泄漏危險(xiǎn)情況的 火災(zāi)應(yīng)急處置 中毒措施

火源控制措施警戒區(qū)及安全區(qū)域確定泄漏源控制方法泄漏物處置方法事項(xiàng)其他滅火劑其他吸入食入其他有爆炸征兆前的緊急處置措施其他危險(xiǎn)情況表七危險(xiǎn)化學(xué)品登記審查意見(jiàn)表經(jīng)辦人：登記企業(yè)意見(jiàn)主要負(fù)責(zé)人（簽字： （公章年 月 登記辦公室意見(jiàn)

（公章)年 月 日化學(xué)品登記中心意見(jiàn)

（公章）年 月 日危險(xiǎn)化學(xué)品進(jìn)口企業(yè)登記表填寫(xiě)說(shuō)明并蓋章。二、本表封面“受理編號(hào)動(dòng)生成。三、本表中“登記企業(yè)”是指按照《危險(xiǎn)化學(xué)品登記管理辦法》第二條規(guī)定，申請(qǐng)危險(xiǎn)化學(xué)品登記的進(jìn)口企業(yè)。四、本表表格的填寫(xiě)方法：1生產(chǎn)活動(dòng)的，按照使用型進(jìn)口企業(yè)登記；不滿足上述條件的，按照貿(mào)易經(jīng)營(yíng)型進(jìn)口企業(yè)登記.2．表六中,帶“*”欄為必填項(xiàng)，不在數(shù)據(jù)免除填寫(xiě)條件內(nèi)且無(wú)任何數(shù)據(jù)的項(xiàng)需要進(jìn)行試驗(yàn)鑒定獲得數(shù)據(jù)。其他為選填項(xiàng)。五、表格填寫(xiě)說(shuō)明：(一）表一、表二填寫(xiě)說(shuō)明的日期。“企業(yè)名稱”欄，填寫(xiě)工商登記或經(jīng)工商部門(mén)預(yù)先核準(zhǔn)過(guò)的“倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所地址"欄，填寫(xiě)企業(yè)儲(chǔ)存所進(jìn)口的危險(xiǎn)化學(xué)品的地址。僅限具有倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施的貿(mào)易型進(jìn)口企業(yè)填寫(xiě)?！敖?jīng)濟(jì)類(lèi)型”欄,按照《經(jīng)濟(jì)類(lèi)型分類(lèi)與代碼》(GB/T12402)填寫(xiě).（GB/T4754）填寫(xiě)?！拔ｋU(xiǎn)化學(xué)品種類(lèi)及名稱”欄,分別填寫(xiě)列入《危險(xiǎn)化學(xué)品目有關(guān)鑒定與分類(lèi)規(guī)定，經(jīng)鑒定屬于危險(xiǎn)化學(xué)品的化學(xué)品種數(shù)及其名“劇毒化學(xué)品種數(shù)及名稱"欄，分別填寫(xiě)列入《危險(xiǎn)化學(xué)品目錄》中，企業(yè)所涉及的所有劇毒化學(xué)品種數(shù)及其名稱。本欄由登記“重點(diǎn)監(jiān)管的危險(xiǎn)化工工藝種數(shù)及名稱”欄，分別填寫(xiě)列入品的倉(cāng)庫(kù)或倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所建筑面積，計(jì)量單位為平方米。（容器）的儲(chǔ)罐、容器的總?cè)莘e,計(jì)量單位為立方米。1000(二）表三填寫(xiě)說(shuō)明“中文名稱”欄，填寫(xiě)企業(yè)所有進(jìn)口化學(xué)品的化學(xué)名稱。列入《危險(xiǎn)化學(xué)品目錄》的，應(yīng)按照《危險(xiǎn)化學(xué)品目錄》中的名稱填寫(xiě)；（1980（GB4839）10“年度計(jì)劃進(jìn)口數(shù)量”欄,填寫(xiě)該化學(xué)品的每年計(jì)劃進(jìn)口量（三）表四、表五填寫(xiě)說(shuō)明1廠區(qū)內(nèi)存在多個(gè)（套）之間的邊緣距離小于500米時(shí)，都應(yīng)按一個(gè)單元來(lái)進(jìn)行重大危險(xiǎn)源險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源基本特征表。2企業(yè)名稱（表四中，重大危險(xiǎn)源投用時(shí)間為重大危險(xiǎn)源的裝置、設(shè)施或或場(chǎng)所投入生產(chǎn)使用的日期不同時(shí)，按投用最早的日期填寫(xiě)。表四中，化工（工業(yè)）園區(qū)為重大危險(xiǎn)源所在的化工園區(qū)、工業(yè)園區(qū)或主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)包含化工(包括危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存）于以上所列情形的則應(yīng)填“否、重要目標(biāo)（如黨政機(jī)關(guān)、軍事管理區(qū)、文物保護(hù)單位等、居住類(lèi)高密度場(chǎng)所（如居民區(qū)、賓館、度假村等、公眾聚集類(lèi)高密度場(chǎng)所（如辦公場(chǎng)所、商場(chǎng)、飯店、娛樂(lè)場(chǎng)所等。表四中，廠區(qū)邊界外500500錄中的危險(xiǎn)化工工藝基本特征.8．表五中設(shè)施或場(chǎng)所進(jìn)行了改建或擴(kuò)建，也應(yīng)填寫(xiě)改建或擴(kuò)建后的投用時(shí)間。9．表五中（化工）園區(qū)”是指重點(diǎn)監(jiān)管的危險(xiǎn)化工工藝所在的化工園區(qū)、工業(yè)園區(qū)或主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)包含化工（包括危險(xiǎn)化學(xué)品倉(cāng)儲(chǔ))的開(kāi)發(fā)區(qū).學(xué)品事故情況,包括事故人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況、事故涉及到的?！拔ｋU(xiǎn)化學(xué)品名稱”欄，按照《危險(xiǎn)化學(xué)品目錄》中的名稱（GB12268）給出的編號(hào)?！吧a(chǎn)用途"欄,填寫(xiě)該危險(xiǎn)化學(xué)品在生產(chǎn)工藝過(guò)程中的實(shí)際用途，如作為聚丙烯生產(chǎn)的引發(fā)劑、醋酸乙烯聚合抑制劑,或作為最終產(chǎn)品、中間產(chǎn)品、催化劑、氣體保護(hù)、樣品測(cè)試等。危險(xiǎn)化學(xué)品設(shè)計(jì)存量按數(shù)量最大的原則確定.對(duì)于存放危險(xiǎn)化學(xué)的危險(xiǎn)化學(xué)品數(shù)量；對(duì)于其他容器、設(shè)備或倉(cāng)儲(chǔ)間,危險(xiǎn)化學(xué)品存量量中的較大者。（四）表六填寫(xiě)說(shuō)明1．“標(biāo)示”欄“中文名”,按照《危險(xiǎn)化學(xué)品目錄》中的“品名”填寫(xiě)，對(duì)未列入《危險(xiǎn)化學(xué)品目錄（1980）稱》（GB4839“中文別名"，按照《危險(xiǎn)化學(xué)品目錄》中的“別名”填寫(xiě),企業(yè)也可以在“中文別名”中補(bǔ)充其他名稱?！癝“結(jié)構(gòu)式”,應(yīng)當(dāng)用制圖軟件繪制，對(duì)于有唯一、確定分子結(jié)構(gòu)的物質(zhì)，要求畫(huà)出完整、正確的分子結(jié)構(gòu)圖。2．“進(jìn)口危險(xiǎn)化學(xué)品制造商信息”欄2424息.“分類(lèi)和標(biāo)簽信息”欄填寫(xiě),對(duì)未列入《危險(xiǎn)化學(xué)品目錄的,列出分類(lèi)機(jī)構(gòu)最終確定的危險(xiǎn)性類(lèi)別。GB20576~GB20599,GB20601,GB20602其危險(xiǎn)性說(shuō)明；“防范說(shuō)明"，填寫(xiě)GB20576~GB20599，GB20601,GB20602等國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的防范說(shuō)明。GHS01

GHS02

GHS03

GHS04 GHS05爆炸 燃燒 氧化 高壓氣體 腐蝕GHS06有毒

GHS07有害

GHS08 GHS09健康危害 環(huán)境危害“物理化學(xué)性質(zhì)”欄無(wú)特別說(shuō)明情況下,本欄數(shù)據(jù)均為常溫常壓下的數(shù)據(jù)。部分填寫(xiě)項(xiàng)如未查詢到數(shù)在某些條件下可免除填寫(xiě)，如下填寫(xiě)項(xiàng) 數(shù)據(jù)免除填寫(xiě)條件（滿足一個(gè)條件即)熔點(diǎn)/凝固點(diǎn)（℃）-熔點(diǎn)/凝固點(diǎn)在—50℃以下?！悬c(diǎn)或初沸點(diǎn)在—50℃以下；沸點(diǎn)或初沸點(diǎn)(℃）

—熔點(diǎn)在800℃以上或沸騰之前已分解的固體。在這種情況中，可以在減壓的條件下估計(jì)或測(cè)量該固體的沸點(diǎn)；-在沸騰之前已經(jīng)分解。相對(duì)密度(空氣 -難于揮發(fā)的固體或液體。=1）相對(duì)密度（=1) -沸點(diǎn)或初沸點(diǎn)-50℃以.不燃物具有爆炸性或在室溫下即可在空氣中自燃的自燃溫度(℃) 物質(zhì);400℃不燃物；閃點(diǎn)（℃） —閃點(diǎn)