臨床藥物治療學(xué)-精神病的藥物治療

臨床藥物治療學(xué)——精神病的藥物治療、精神分裂癥二、焦慮癥三、情感性精神障礙一、精神分裂癥【藥物治療原則】.藥物選擇原則.單一藥物治療原則.換藥與合并用藥原則.緩慢加減藥物劑量與安全原則.個體化用藥原則.早發(fā)現(xiàn)、早治療原則.全程治療原則【藥物治療機(jī)制】抗精神病藥根據(jù)作用機(jī)制可分為第一代和第二代抗精神病藥物。第一代抗精神病藥物（典型抗精神病藥物）第二代抗精神病藥物（非典型抗精神病藥物）第一代抗精神分裂癥藥物（典型抗精神病藥物）第二代抗精神分裂癥藥物（非典型抗精神病藥物）作用機(jī)制阻斷中腦-邊緣系統(tǒng)通路和中腦-皮層通路多巴胺D2受體阻斷腦內(nèi)5-HT2受體和多巴胺D2受體代表藥物氯丙嗪、氟哌啶醇、奮乃靜、氟奮乃靜、三氟拉嗪、舒必利氯氮平、奧氮平、喹硫平、利培酮作用特點(diǎn)以改善陽性癥狀和控制興奮、躁動為主；不良反應(yīng)較明顯（錐體外系反應(yīng)和催乳素水平升高等）對陰性癥狀的療效更優(yōu)；不良反應(yīng)少；更適用于首發(fā)患者、陰性癥狀明顯的患者以及特殊人群【治療藥物選擇】幻覺、妄想等陽性癥狀者——一代或二代，療效相當(dāng)?shù)丝s、主動性缺乏等陰性癥狀者——首選第二代興奮、激越一一一代或二代+苯二氮（甘卓）類伴有抑郁癥狀——二代或一代的舒必利、硫利達(dá)嗪，也可合用抗抑郁藥物伴有躁狂癥狀——首選二代，或合用心境穩(wěn)定劑（碳酸鋰、丙戊酸鈉或卡馬西平）以緊張癥狀群（木僵狀態(tài)）為主——首選舒必利復(fù)發(fā)患者——首選既往治療反應(yīng)最好的藥物和有效劑量【藥物常見副作用及處理】1.錐體外系反應(yīng)（1）帕金森綜合征：用苯海索對抗（2）急性肌張力障礙：用東莨菪堿、地西泮或異丙嗪對抗，緩解后加服苯海索。（3）靜坐不能：用普萘洛爾對抗（4）遲發(fā)性運(yùn)動障礙（持續(xù)用藥幾年后）：無有效治療藥物，關(guān)鍵在于預(yù)防。用抗膽堿藥治療反使之加重，抗DA藥可使之減輕。.過度鎮(zhèn)靜和嗜睡一般不必處理.惡性綜合征（矯枉過正）：一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即停藥，并給予對癥治療和支持治療。溴隱亭、胞磷膽堿。.內(nèi)分泌與代謝不良反應(yīng)（1）催乳素分泌增加；（2）糖代謝障礙；（3）脂代謝障礙與體重增加。無相應(yīng)治療措施，可換藥。.自主神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：抗膽堿能不良反應(yīng)—-尿潴留—-可用新斯的明1mg肌內(nèi)注射?？鼓I上腺素能不良反應(yīng)——體位性低血壓、反射性竇性心動過速——用去甲腎上腺素、間羥胺等升壓但禁用腎上腺素。二、焦慮癥——輕性精神障礙【藥物治療原則】.以抗焦慮藥物和抗抑郁藥物治療為主.個體化用藥原則.小劑量開始用藥、劑量逐步遞增的原則.換藥原則.合并用藥原則.緩慢減量原則.全程治療原則【藥物治療機(jī)制】抗焦慮藥物是用于減輕或消除恐懼、緊張、憂慮等焦慮癥狀的藥物。苯二氮（甘卓）類藥物5-HT1A受體激動藥：丁螺環(huán)酮有抗焦慮作用的抗抑郁藥物B-受體阻斷藥【治療藥物的選擇】1.苯二氮（甘卓）類藥物起效快、抗焦慮作用強(qiáng)、對急性期焦慮患者短期使用，一般治療時間不超過2?3周，輕癥病例可間斷服用。苯二氮（H卓）類藥物主要不良反應(yīng)阿普唑侖勞拉西泮易產(chǎn)生耐藥性；艾司唑侖長期應(yīng)用產(chǎn)生依賴性；地西泮停藥引起癥狀復(fù)發(fā)或戒斷癥狀氯硝西泮2.5-HT1A受體激動藥優(yōu)點(diǎn)：鎮(zhèn)靜作用輕、較少引起運(yùn)動障礙、無呼吸抑制、對認(rèn)知功能影響小；缺點(diǎn)：起效慢，約2?4周，個別需6?7周，持續(xù)治療可增加療效。代表藥：丁螺環(huán)酮、坦度螺酮3.有抗焦慮作用的抗抑郁藥物對精神性焦慮和軀體性焦慮均有較好療效，且無依賴性。目前有取代苯二氮（甘卓）類的趨勢。驚恐障礙患者常伴抑郁癥狀，治療時常首先使用抗抑郁藥物?？挂钟羲幬锲鹦СＰ??2周，故常在治療初期合用苯二氮（甘卓）類藥物。40-受體阻斷藥對減輕焦慮癥伴有的軀體癥狀如心悸、震顫等有較好療效，但對減輕精神焦慮和防止驚恐發(fā)作效果不大。三、情感性精神障礙（心境障礙）【藥物治療原則】.個體化用藥原則.單一藥物治療原則.小劑量開始用藥、劑量逐步遞增的原則.換藥與合并用藥原則.緩慢減量原則.早發(fā)現(xiàn)、早治療原則.全程治療原則.抗抑郁藥治療過程中應(yīng)密切關(guān)注誘發(fā)躁狂或快速循環(huán)的可能，對雙相障礙的抑郁發(fā)作應(yīng)聯(lián)合使用心境穩(wěn)定劑。【發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)】主要特征：顯著而持久地心境或情感改變臨床表現(xiàn)：情感高漲或低落，伴有相應(yīng)的認(rèn)知和行為改變，可有精神病性癥狀如幻覺、妄想。發(fā)作癥狀：單相情感發(fā)作——抑郁發(fā)作或躁狂發(fā)作雙相情感障礙——抑郁和躁狂交替發(fā)作【藥物治療機(jī)制】作用機(jī)制：增強(qiáng)中樞5-HT能神經(jīng)和（或）NA能神經(jīng)的功能。按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類：三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）、四環(huán)類抗抑郁藥、其他類抗抑郁藥。根據(jù)作用機(jī)制分類：5-HT和NA再攝取抑制藥（SNRIs）：文拉法辛、度洛西汀選擇性NA再攝取抑制藥（NRIs）：瑞波西汀選擇性5-HT再攝取抑制藥（SSRIs）：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明單胺氧化酶抑制藥（MAOIs）：嗎氯貝胺NA能和特異性5-HT能抗抑郁藥（NaSSAs）：米氮平【抑郁癥治療藥物的選擇】各種抗抑郁藥物的療效大體相當(dāng)，有效率為60%?80%,應(yīng)綜合考慮臨床癥狀特點(diǎn)、藥物作用特點(diǎn)、患者軀體狀況和耐受性、既往用藥史等選擇合適的藥物。.伴有明顯激越者——可優(yōu)先選用有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥,如帕羅西汀、氟伏沙明、米塔扎平、曲唑酮、文拉法辛、阿米替林、氯米帕明。.伴有強(qiáng)迫癥狀者一一可優(yōu)先選用SSRIs和氯米帕明。.伴有精神病性癥狀者——可優(yōu)先選用阿莫沙平,不宜使用安非他酮,且往往需要在抗抑郁藥的基礎(chǔ)上合用舒必利、利培酮、奧氮平等抗精神病藥。.伴有明顯失眠和焦慮癥狀者一一宜選用TCAs,也可合用苯二氮（什卓）類。.伴有明顯精神運(yùn)動性遲滯者——選用丙咪嗪、嗎氯貝胺為佳。.非典型抑郁者——可選用MAOIs、SSRIs。.伴有軀體疾病者和老年患者——可優(yōu)先選用安全性高、不良反應(yīng)少、耐受性好和藥物相互作用少的抗抑郁藥如SSRIs（但氟伏沙明的藥物相互作用較多）、文拉法辛、嗎氯貝胺。.既往用藥史對復(fù)發(fā)患者的選藥尤其重要：治療曾經(jīng)有效、后因減量或停藥而導(dǎo)致復(fù)發(fā)者,用原藥大多仍有效；曾經(jīng)足量足療程應(yīng)用仍無效、或充分的維持治療仍不能阻止復(fù)發(fā)者,應(yīng)更換藥物。躁狂發(fā)作的藥物治療【藥物治療原則】躁狂發(fā)作的藥物治療以心境穩(wěn)定劑為主，必要時可合用抗精神病藥或苯二氮（甘卓）類藥。遵循個體化用藥、小劑量開始用藥、劑量逐步遞增及全程治療等原則?！局委熕幬锏姆诸悺磕壳隘熜П容^肯定、臨床廣泛應(yīng)用的心境穩(wěn)定劑有：——鋰鹽（碳酸鋰）——某些抗癲癇藥（卡馬西平、丙戊酸鹽）。具有一定的心境穩(wěn)定作用的藥物：——某些第二代抗精神病藥物（氯氮平、奧氮平、利培酮、喹硫平）?！渌拱d癇藥（拉莫三嗪、托吡酯、加巴噴?。局委熕幬锏倪x擇】.鋰鹽：鋰鹽是治療躁狂發(fā)作的首選藥，既可用于躁狂的急性發(fā)作，也可用于緩解期的維持治療，有效率約為80%。臨床常用碳酸鋰。碳酸鋰起效較慢，需連續(xù)用藥2?3周才能顯效。.抗癲癇藥：當(dāng)碳酸鋰療效不佳或不能耐受時可選用此類藥物。目前臨床主要使用卡馬西平和丙戊酸鹽（鈉鹽、鎂鹽）。治療急性躁狂的起效時間約數(shù)日至2周，短期療效與鋰鹽和抗精神病藥相當(dāng)，且耐受性好。.抗精神病藥第一代抗精神病藥對躁狂發(fā)作有效，對運(yùn)動性激越的療效優(yōu)于鋰鹽。氯丙嗪和氟哌啶醇能較快地控制躁狂發(fā)作的精神運(yùn)動性興奮和精神病性癥狀，且效果較好。第二代抗精神病藥中