嚴重急性呼吸綜合癥課件

嚴重急性呼吸綜合癥

(SevereAcuteRespiratorySyndrome)病原學流行病學發(fā)病機制與病解臨床表現實驗室檢查診斷鑒別診斷治療預防病原學12003年4月16日WHO：SARS的病原并命名為SARS冠狀病毒——SARS-associatedcoronavirus,SARS-CovSARSCoV屬冠狀病毒科冠狀病毒屬，為有包膜病毒，直徑多為60～120nm病毒基因組為單股正鏈RNA，約30000核苷酸組成

基因組從5′到3′端依次為：5′多聚酶SEMN3′病原學2S蛋白負責細胞的黏附、膜融合及誘導中和抗體

病毒在細胞質內增殖，由RNA基因編碼的多聚酶利用細胞材料進行RNA復制和蛋白合成，組裝成新病毒并出芽分泌到細胞外

利用VeroE6或Vero（綠猴腎細胞）細胞很容易對SARSCoV進行分離培養(yǎng)

猴-動物模型病原學4大多數情況下，SARSCoV感染時，人體免疫系統(tǒng)能夠激發(fā)體液免疫和細胞免疫反應并逐漸控制感染、清除病毒

SARSCoV可以直接侵犯免疫系統(tǒng)多數SARS患者外周血白細胞計數正?；蚪档?，而CD＋3、CD+4、CD+8T淋巴細胞較正常人明顯降低，病情越重，T淋巴細胞計數下降越明顯。SARS患者恢復后，T淋巴細胞的數量和功能逐漸恢復正常

病原學5SARSCoV核酸在癥狀出現后5天可從鼻咽抽取物中檢出，第10天達高峰，然后降低

N蛋白能誘發(fā)較強的免疫反應可用于抗體檢測發(fā)病后1周，IgM開始產生，最多可持續(xù)3個月；7~10天IgG開始產生，1個月左右抗體滴度達到高峰并全部陽轉，至患者恢復后6個月仍持續(xù)高水平病原學6SARS是一種新發(fā)疾病，人群普遍易感流行病學資料表明，SARSCoV主要引起顯性感染，尚缺少亞臨床感染的證據本次SARS流行后，并未在人群中形成免疫保護屏障，人群仍普遍易感檢測患者血清中SARSCoV特異性抗體有助于臨床診斷

流行病學2已有本病的病原可能來源于動物的報道，并在果子貍、山豬、黃猄、兔、山雞、貓、鳥、蛇、獾等多種動物經聚合酶鏈反應（PCR）或血清學檢測獲得陽性結果

流行病學3傳播途徑飛沫傳播

SARS經空氣傳播的主要方式，是SARS傳播最重要的途徑。氣溶膠傳播是經空氣傳播的另一種方式接觸傳播另一種重要的傳播途徑目前尚不能排除經腸道傳播的可能性尚無經過血液途徑、性途徑和垂直傳播的流行病學證據，但在預防中均不可以掉以輕心

流行病學5人群易感性人群普遍易感，但兒童感染率較低SARS癥狀期病人的密切接觸者是SARS的高危險人群感染SARS病原后，已證實可以產生體液免疫，已有觀察到發(fā)病6個月時血清抗SARSCoVIgG仍呈強陽性的報道，但其持續(xù)時間及其對機體的保護作用，以及流行病學意義均有待深入研究。細胞免疫狀況目前仍無明確報道

SARS疫情概況WHO網站（15August2003）：2002年11月－2003年8月5日，29個國家報告臨床診斷病例病例8422例，死亡916例中國大陸、香港、澳門、臺灣，共發(fā)病7748例，死亡829例（分別占全球總數的91.3%和89.5%)，病死率為10.7%28個國家發(fā)病674例，死亡87例（分別占全球總數的8.7%和10.5%)，病死率為12.9%地區(qū)分布特點表明遠距離傳播，而不是沿陸地交通蔓延遠程傳播通過飛機、火車等，傳染源可迅速流動任何地區(qū)都可能出現疫情加強監(jiān)測，及時發(fā)現疫情分類指導時間分布特點發(fā)現首例時間廣東首例為2002年11月份高峰廣東：2003年2月上中旬其余省市持續(xù)1－2周持續(xù)時間廣東：遷延時間較長北京上升快，下降快職業(yè)構成全國報告臨床診斷病例中醫(yī)務人員996例，約占18.8%，居第一位其他主要職業(yè)依次為離退人員(10.44%)、工人(8.95%)，公務人員(8.85%)、家務及待業(yè)人員(8.46%)、學生(8.21%)流行病學6死亡病例分布特點：2002~2003年流行中，我國SARS的死亡率為0.024/10萬，病死率為7%老年人所占比例較大（60歲以上患者的病死率為11%~14%，其死亡人數約占全部死亡人數的44%）隨著年齡增加，病死率也增加合并其他疾病如高血壓病、糖尿病、心臟病、肺氣腫及腫瘤等疾病的患者病死率高

臨床分期早期病初的1～7天。起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫一般＞38℃，X線胸片肺部陰影在發(fā)病第2天即可出現進展期病程的8～14天，發(fā)熱及感染中毒癥狀持續(xù)存在，肺部病變進行性加重，X線胸片檢查肺部陰影發(fā)展迅速，且常為多葉病變。少數患者（10%~15%）出現ARDS而危及生命?；謴推?/p>

進展期過后，多數患者經2周左右的恢復，可達到出院標準，肺部陰影的吸收則需要較長的時間。少數重癥患者可能在相當長的時間內遺留限制性通氣功能障礙和肺彌散功能下降，但大多可在出院后2~3個月內逐漸恢復。

實驗室檢查1

外周血象：白細胞計數一般正?；蚪档?；常有淋巴細胞計數減少

胸部影像檢查：病變初期肺部出現不同程度的片狀、斑片狀磨玻璃密度影，少數為肺實變影。陰影常為多發(fā)和/或雙側改變，并于發(fā)病過程中呈進展趨勢，部分病例進展迅速，短期內融合成大片狀陰影

必須定期進行胸部X線影像學復查，以觀察肺部病變的動態(tài)變化情況

胸片動態(tài)變化早期為小片狀影像，病變初期發(fā)展期范圍迅速擴大，呈單側肺多發(fā)病變，或為兩肺多發(fā)或彌漫影像。若病變在局限影像出現后很快吸收，未形成單側或雙側肺內的多發(fā)彌漫影像，這與SARS的一般表現不符，應考慮為一般細菌性肺炎或其他非典型肺炎

病程7天病程9天病程12天病程15天病程26天實驗室檢查2特異性病原學檢測

SARSCoV血清特異性抗體檢測：發(fā)病10天后采用IFA，在患者血清內可以檢測到SARSCoV的特異性抗體（若采用ELISA，則在發(fā)病21天后）。從進展期至恢復期抗體陽轉或抗體滴度呈4倍及以上升高，具有病原學診斷意義

SARSCoVRNA檢測：準確的SARSCoVRNA檢測具有早期診斷意義。采用RTPCR方法，在排除污染及技術問題的情況下，從呼吸道分泌物、血液或糞便等人體標本中檢出SARSCoV的RNA，尤其是多次、多種標本和多種試劑盒檢測SARSCoVRNA陽性，對病原學診斷有重要支持意義

超高倍顯微鏡(復興)附熒光分析儀陽性病例實驗結果演示（IIF法）：

某男，37歲，進行血清的SARS-CoV-IgG檢測結果顯示為強陽性，即可在熒光顯微鏡下觀察到明亮的黃綠色熒光（圖1）。追蹤其病史，此人為SARS恢復期患者。圖2為SARS-CoV-IgG陰性對照，熒光顯微鏡下為紅色熒光。診斷及鑒別診斷

診斷結合流行病學史、臨床癥狀和體征、一般實驗室檢查、胸部X線影像學變化，配合SARS病原學檢測陽性，排除其他表現類似的疾病，可以作出SARS的診斷具有臨床癥狀和出現肺部X線影像改變，是診斷SARS的基本條件

對病情演變（癥狀，氧合狀況，肺部X線影像）、抗菌治療效果和SARS病原學指標進行動態(tài)觀察，對于診斷具有重要意義

流行病學史若患者在近2周內有與SARS患者接觸，尤其是密切接觸歷史；或患者為與某SARS患者接觸后的群體發(fā)病者之一；或患者有明確的傳染他人，可以認為該患者具有SARS的流行病學依據對于2周內曾經前往或居住于目前有SARS流行區(qū)域的就診患者，應警惕其患SARS的可能性當患者就診時尚無流行病學依據或依據不充分時，必須動態(tài)追蹤后向性的流行病學依據

流行病學方面有明確支持證據和能夠排除其他疾病，是能夠作出臨床診斷的最重要支持依據臨床診斷對于有SARS流行病學依據，有癥狀，有肺部X線影像改變，并能排除其他疾病診斷者確定診斷在臨床診斷的基礎上，若分泌物SARSCoVRNA檢測陽性，或血清SARSCoV抗體陽轉，或抗體滴度4倍及以上增高疑似病例對于缺乏明確流行病學依據，但具備其他SARS支持證據者，可以作為疑似病例，需進一步進行流行病學追訪，并安排病原學檢查以求印證對于有流行病學依據，有臨床癥狀，但尚無肺部X線影像學變化者，也應作為疑似病例。對此類病例，需動態(tài)復查X線胸片或胸部CT，一旦肺部病變出現，在排除其他疾病的前提下，可以作出臨床診斷醫(yī)學隔離觀察病例

對于近2周內有與SARS患者或疑似SARS患者接觸史，但無臨床表現者，應自與前者脫離接觸之日計，進行醫(yī)學隔離觀察2周

分診類別及相應處理方式

不是SARS者可以排除SARS診斷，進入正常診療程序不像SARS者但尚不能絕對排除。安排醫(yī)學隔離觀察。可采用居家隔離觀察并隨診的形式疑似SARS者（suspectedcase)：綜合判斷與SARS有較多吻合處，但尚不能作出臨床診斷。留院觀察，收入單人觀察室臨床診斷者（probablecase)：基本定為SARS病例，但尚無病原學依據。收至SARS定點醫(yī)院，但為避免其中少數非SARS者被交叉感染，需置單人病房確定診斷者（diagnosedcase)：在臨床診斷基礎上有病原學證據支持。收至SARS定點醫(yī)院，可置多人病房鑒別診斷

普通感冒、流行性感冒(流感)、一般細菌性肺炎、軍團菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、真菌性肺炎、艾滋病和其他免疫抑制（器官移植術后等）患者合并肺部感染、一般病毒性肺炎是需要與SARS進行鑒別的重點疾病

其他:肺結核、流行性出血熱、肺部腫瘤、非感染性間質性肺疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺血管炎、肺嗜酸粒細胞浸潤癥等

若規(guī)范地進行抗菌治療后無明顯效果，有助于排除細菌或支原體、衣原體性肺部感染

重癥SARS的診斷標準呼吸困難，成人休息狀態(tài)下呼吸頻率≥30次/min，且伴有下列情況之一。（1）胸片顯示多葉病變或病灶總面積在正位胸片上占雙肺總面積的1/3以上；（2）病情進展，48小時內病灶面積增大超過50%且在正位胸片上占雙肺總面積的1/4以上出現明顯的低氧血癥，氧合指數低于300mmHg出現休克或多器官功能障礙綜合征（MODS）

治療1

目前尚缺少針對病因的治療

臨床上應以對癥支持治療和針對并發(fā)癥的治療為主在目前療效尚不明確的情況下，應盡量避免多種藥物（如抗生素、抗病毒藥、免疫調節(jié)劑、糖皮質激素等）長期、大劑量地聯合應用治療2一般治療與病情監(jiān)測

臥床、注意維持水、電解質平衡，避免用力和劇烈咳嗽。密切觀察病情變化。一般早期給予持續(xù)鼻導管吸氧。監(jiān)測脈搏容積血氧飽和度（SpO2）。定期復查血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質、肝腎功能、心肌酶譜、T淋巴細胞亞群（有條件時）和X線胸片

治療2對癥治療

解熱鎮(zhèn)痛藥。高熱者給予冰敷、酒精擦浴、降溫毯等物理降溫措施。兒童禁用水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥咳嗽、咯痰者可給予鎮(zhèn)咳、祛痰藥有心、肝、腎等器官功能損害者，應采取相應治療腹瀉患者應注意補液及糾正水、電解質失衡

治療3糖皮質激素的使用目的：抑制異常的免疫病理反應，減輕全身炎癥反應狀態(tài)，減輕肺的滲出、損傷，防止或減輕后期的肺纖維化應用指征如下：(1)嚴重的中毒癥狀：持續(xù)高熱不退，經對癥治療3天以上最高體溫仍超過39℃；(2)

胸片顯示多發(fā)或大片陰影，進展迅速，48小時之內病灶面積增大>50%且在正位胸片上占雙肺總面積的1/4以上；(3)達到急性肺損傷或ARDS的診斷標準。具備以上指征之一即可應用。治療4成人推薦劑量相當于甲潑尼龍80~320mg/d根據病情及個體差異進行調整當臨床表現改善或胸片顯示肺內陰影有所吸收時，逐漸減量停用。一般每3~5天減量1/3，通常靜脈給藥1~2周后可改為口服潑尼松或潑尼松龍一般不超過4周，注意副作用治療5抗病毒治療免疫治療抗菌藥物的使用一是用于對疑似患者的試驗治療，以幫助鑒別診斷；二是用于治療和控制繼發(fā)細菌、真菌感染

心理治療重癥SARS的治療

加強動態(tài)監(jiān)護ICU呼吸支持治療無創(chuàng)傷正壓機械通氣（NPPV）有創(chuàng)正壓機械通氣休克、MODS治療糖皮質激素的應用

臨床營養(yǎng)支持

預防和治療繼發(fā)感染

預防與控制

防治總則

SARS已被列入《中華人民共和國傳染病防治法》法定傳染病進行管理，是需要重點防治的重大傳染病之一要針對傳染源、傳播途徑、易感人群三個環(huán)節(jié)，采取以管理傳染源、預防控制醫(yī)院內傳播為主的綜合性防治措施努力做到“早發(fā)現、早報告、早隔離、早治療”，強調就地隔離、就地治療，避免遠距離傳播