嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉課件

第三十一章嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉教學(xué)大綱掌握嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉特點(diǎn)及麻醉前急救及治療、麻醉處理原則、麻醉期間呼吸及循環(huán)管理掌握胸腹部創(chuàng)傷病人的麻醉處理熟悉嚴(yán)重創(chuàng)傷病人生命器官功能不全評(píng)估方法熟悉麻醉過程監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及意義，熟悉術(shù)后并發(fā)癥防治了解創(chuàng)傷病人病情嚴(yán)重程度的評(píng)估的常用方法及重點(diǎn)各種災(zāi)害性事件造成嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的數(shù)量日漸增多，繼心臟病、腫瘤之后，其發(fā)病率已居第三位這類病人病情復(fù)雜，特別是嚴(yán)重創(chuàng)傷伴有大出血、嚴(yán)重休克需急診手術(shù)時(shí)，稍一延誤即可造成病人的迅速死亡

包括五方面的內(nèi)容：①術(shù)前采取相應(yīng)治療措施增強(qiáng)生命器官功能②對(duì)病人病情嚴(yán)重程度進(jìn)行正確、恰當(dāng)評(píng)估，并仔細(xì)了解各系統(tǒng)與器官的功能狀態(tài)③盡量選用病人能耐受的麻醉方式與麻醉用藥④麻醉全程進(jìn)行各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，隨時(shí)糾正生命器官活動(dòng)異常⑤積極防治術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉第一節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的病情評(píng)估和病情特點(diǎn)一、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人病情的評(píng)估包括以下內(nèi)容：(一)ASA病情評(píng)估分級(jí)(二)閉合性顱腦損傷的傷情評(píng)分與分型(三)創(chuàng)傷評(píng)分(TS)(四)CRAMS評(píng)分(五)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人生命器官功能不全的評(píng)估閉合性顱腦損傷的評(píng)分與分型

1．格拉斯哥昏迷評(píng)分法(GCS)2．傷情分型：

(1)輕型：13-15分，意識(shí)障礙在20min以內(nèi)

(2)中型：9-12分，意識(shí)障礙20min至6h(3)重型：3-8分，傷后昏迷至少6h以上或傷后24h內(nèi)意識(shí)情況惡化再次昏迷者TS的意義：（1）TS為14-16分，生理變化小，存活率為96%（2）TS為1-3分，生理變化很大，死亡率超過96%（3）TS為4-13分，生理變化明顯，存活率為96%（4）通常將TS小于12分為重傷標(biāo)準(zhǔn)CRAMS評(píng)分

用循環(huán)(C)、呼吸(R)、腹部(A)、運(yùn)動(dòng)(M)和語言(S)五個(gè)參數(shù)的英文字頭為名建立了CRAMS評(píng)分體系意義：分值≥7的傷員屬輕傷，死亡率為15％分值≤6者為重傷，死亡率為62％

嚴(yán)重創(chuàng)傷病人生命器官功能不全的評(píng)估

1．心功能評(píng)估2．肺功能評(píng)估3．肝功能評(píng)估4．腎功能評(píng)估5．失血量的評(píng)估（ml）

部位中度損傷重度損傷上肢5001000小腿5002000大腿10003500骨盆10004000腹部10005000胸部10004000第二節(jié)

嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉特點(diǎn)1．不能耐受深麻醉2．難以配合麻醉3．難以避免嘔吐、誤吸4．麻醉藥作用時(shí)間明顯延長5．常伴有不同程度脫水、酸中毒6．常需支持循環(huán)功能第三節(jié)麻醉前急救及治療

1.確保氣道通暢及供氧2．確保靜脈路通暢及迅速補(bǔ)足血容量3．糾正代謝性酸中毒4．解除病人疼痛5．監(jiān)測(cè)

第四節(jié)麻醉處理原則

(1)對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，術(shù)前應(yīng)給適當(dāng)量止痛、鎮(zhèn)靜藥，消除病人緊張及恐懼，但不使血壓降低、呼吸抑制為前提

(2)對(duì)已昏迷或垂危病人只應(yīng)用抗膽堿藥

(3)對(duì)處于休克病人，最好是小量、分次靜脈給藥

(4)麻醉選擇可根據(jù)病人情況、手術(shù)要求選用局部麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉失血量：400-8500ml（平均1500ml），輸液800-10200ml（平均3500ml）麻醉選擇：230例嚴(yán)重創(chuàng)傷病人中，氣管插管靜吸復(fù)合全麻207例，連硬外麻醉23例治療結(jié)果：治愈224例，死亡6例（占2.6%），但死亡原因與麻醉無關(guān)常勝和.嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉體會(huì).化工勞動(dòng)保護(hù)（工業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病分冊(cè)）,1999,20(1):29-30.

二、肌松弛藥的應(yīng)用

嚴(yán)重創(chuàng)傷病人肌松藥的選擇：1、琥珀膽堿是休克病人快速誘導(dǎo)插管的常用藥物應(yīng)警惕高鉀血癥2、胃飽滿病人宜清醒插管、選用非去極化肌松藥3、泮庫溴銨、維庫溴銨與阿曲庫銨對(duì)心血管的影響輕微，麻醉誘導(dǎo)和維持均可應(yīng)用4、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人肌松藥用量應(yīng)酌情減少三、麻醉過程監(jiān)測(cè)

1、脈率與動(dòng)脈壓2、尿量3、中心靜脈壓4、體溫監(jiān)測(cè)5、血細(xì)胞比容6、動(dòng)脈血乳酸鹽7、動(dòng)脈血?dú)獾谖骞?jié)幾種常見嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉處理一、胸部創(chuàng)傷病人的麻醉處理二、腹部創(chuàng)傷病人的麻醉處理三、骨科和脊柱損傷病人的麻醉處理四、擠壓綜合征病人麻醉處理一、胸部創(chuàng)傷病人的麻醉處理胸部創(chuàng)傷可致呼吸或循環(huán)功能嚴(yán)重受損，其死亡率為6.3%，多合并嚴(yán)重休克、心包填塞，呼吸道梗阻、嚴(yán)重血?dú)庑?、缺氧，以致呼吸循環(huán)驟停，應(yīng)該及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理麻醉處理總原則為淺麻醉，輔助肌松藥，控制呼吸，改善呼吸功能不宜應(yīng)用N20，可考慮輔用局麻或肋間神經(jīng)阻滯，以維持淺全麻胸部閉合傷17例,開放損傷11例,合并休克16例，血?dú)庑?5例臨床資料:28例病人,男21例,女7例麻醉方式：全麻23例，靜脈復(fù)合3例，其他1例麻醉用藥：對(duì)病人影響小的麻醉藥結(jié)果：一例昏迷截癱伴ARDS和腎功能損害，于術(shù)后2天出院，其他均治愈出院么孝恩,韓艾倫,韓秀綿,等.胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉處理.北京軍區(qū)醫(yī)藥,1997,9(2):124-125麻醉選擇：1.嚴(yán)重肝、脾破裂的出血量大，治療應(yīng)越早越好，同時(shí)應(yīng)努力糾正失血性休克當(dāng)休克初步改善后，應(yīng)立即在氣管內(nèi)淺麻醉下手術(shù)2.對(duì)單純胃腸道損傷，如無明顯失血癥狀，情況也較好，可選用連續(xù)硬膜外阻滯

三、骨科和脊柱損傷病人的麻醉處理

脂肪栓塞

為骨折后的常見并發(fā)癥，發(fā)生率為7.7%，死亡率高達(dá)16.3%病因？兩種學(xué)說：1.機(jī)械或血管外源說：創(chuàng)傷局部的脂肪細(xì)胞破壞，脂肪滴浸入血流，阻塞肺毛細(xì)血管2.化學(xué)或血管內(nèi)源說：創(chuàng)傷反應(yīng)使血脂乳化狀態(tài)不穩(wěn)定，脂類代謝異常，脂肪顆粒堆集，形成脂肪球而阻塞肺血管脂肪栓塞的治療：1.維持有效循環(huán)血容量2.

糾正低氧血癥3.

應(yīng)用皮質(zhì)激素，對(duì)抗游離脂肪酸毒性炎癥反應(yīng)、預(yù)防肺水腫的發(fā)生4.

防止腦缺氧5.

治療骨折四、擠壓綜合征病人麻醉處理

因常并存腎功能不全，麻醉選擇及術(shù)中處理均應(yīng)以不影響腎功能為前提如果不存在休克