人狂犬病暴露后處置課件

人狂犬病暴露后處置二〇一一年八月五日

概述第1部分

內(nèi)容

狂犬病

接觸方式和暴露程度

暴露后處置原則

哪些動物致傷需要處理?可疑動物

溫血動物

野生動物、嚙齒動物其他動物

如鳥、雞等不推薦接觸方式和暴露程度I級接觸或者喂養(yǎng)動物，或者完好的皮膚被舔Ⅱ級裸露的皮膚被輕咬，或者無出血的輕微抓傷、擦傷。（不能確定擦酒精，如果有疼痛皮膚即有破損）Ⅲ級單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷，或者破損皮膚被舔，或者開放性傷口、粘膜被污染高危病人的界定

三級暴露中傷口比較嚴重的，頭面部或深達肌肉層，并且靠近中樞部位，以及兩處以上的傷口動物有高度懷疑可能是狂犬病的，野犬、瘋狗免疫功能低下的老人和小孩

高危人群要高度重視、認真對待傷口處理第2部分內(nèi)容

傷口處理時間傷口處理目的傷口處理步驟方法消毒處理

沖洗和消毒后傷口處理特殊部位傷口處理傷口處理時間潛伏期中位數(shù)37天（最短4天，最長7年）。77.5%在90天以內(nèi)。當天處理發(fā)病率0.54%，3天以上7.58%人被可疑動物咬、抓傷后，應立即進行受傷部位的徹底清洗和消毒處理（至少流動水沖洗）局部傷口處理越早越好傷口處理具體步驟方法（一）首先檢查受傷情況并且記錄：

特別是嚴重傷口必須有詳細記錄，主要查看神經(jīng)、血管，肌腱等受傷情況，必要時可以對傷口照相,為將來可能的糾紛提供證據(jù)如果有活動性出血首先要立即止血處理。

傷口處理具體步驟方法（二）傷口沖洗用20%的肥皂水和一定壓力的流動清水（自來水）交替徹底清洗、沖洗傷口交替至少15分鐘。較深傷口沖洗時，用注射器伸入傷口深部進行灌注清洗，或者擴創(chuàng)從而做到全面徹底。處理過程中盡量不要用力擠壓傷口。（局部麻醉：損傷較嚴重的傷口沖洗時減少痛苦）然后用生理鹽水將傷口洗凈，然后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水。傷口處理具體步驟方法（三）消毒傷口徹底沖洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦傷口，碘伏如傷口碎爛壞死組織，應在徹底清除后再進行消毒處理小傷口先沖洗后麻醉，大傷口先麻醉后沖洗

沖洗和消毒后傷口處理（一）

傷口不縫合只要未傷及大血管，盡量不要縫合，也不應包扎，但可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。沒有活動性出血不必加壓包扎?？p合的傷口不便于引流，且有可能將病毒引入傷口深部，導致狂犬病病毒感染的風險增大。沖洗和消毒后傷口處理（二）何種情況下需要縫合?傷口較大，不易自行愈合的有活動性出血不易止血的傷口在面部以后有可能影響面容的關節(jié)活動部位有可能影響功能的其它（患者自己有特殊要求的）沖洗和消毒后傷口處理（三）縫合以后注意事項前三天每日換藥,觀察傷口情況可以預防性使用抗生素如果有感染或有分泌物較多者應拆除縫合,開放引流沖洗和消毒后傷口處理（四）如果就診時傷口已縫合，原則上不主張拆除

咬傷后3－4天內(nèi)傷口未愈合應按新傷者的方法處理傷口和注射狂免及接種疫苗，7天內(nèi)已經(jīng)愈合傷口不再進行傷口處理，但需要在傷口周圍注射狂免7天及以上傷口不注射狂免，只接種接種疫苗預防免疫治療第3部分內(nèi)容

免疫治療

被動免疫制劑主動免疫劑

暴露后處置原則被動免疫制劑（二）被動免疫制劑的種類人源狂犬病免疫球蛋白，半衰期為14天左右馬源抗狂犬病血清，半衰期為21天左右（有過敏風險,必須做皮試）被動免疫制劑的劑量

人源免疫球蛋白20IU/kg動物源性抗血清40IU/kg

被動免疫制劑的注射方法和要求（一）

應與首針疫苗接種同時進行（暴露后盡早實施）開始疫苗接種后7天內(nèi)注射仍有效盡量避免在接種疫苗前一天以上注射（24小時內(nèi)不分先后）實施動物源性抗血清注射的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須具備對過敏反應的搶救能力

被動免疫制劑的注射方法和要求（二）

在傷口內(nèi)滴數(shù)滴被動免疫制劑距傷口緣約0.5-1cm沿傷口縱軸進針,做環(huán)形全層注射，量不夠用生理鹽水稀釋2-3倍避免多次重復針刺進傷口被動免疫制劑的注射注意事項（三）避免直接從傷口內(nèi)進針，以免將病毒帶入深部組織進針深度應超過傷口的深度，不留死腔浸潤注射時應避免將被動免疫制注入血管內(nèi)被動免疫制劑的注射注意事項（四）手指或足趾需要浸潤注射，須防止因加壓浸潤過量液體而使血液循環(huán)受損，引起缺血當全部傷口進行浸潤注射后尚有剩余免疫制劑時，應將其注射到遠離疫苗注射部位的深部肌肉，可減少抗原抗體中和反應，減少相互間效價的影響對于粘膜暴露者，應將被動免疫制劑涂抹到粘膜上被動免疫制劑的注射注意事項（五）剩余被動免疫制劑推薦注射部位頭面部、上肢及胸部以上軀干：注射在同側(cè)背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接種于對側(cè)下肢及胸部以下軀干：注射在傷口同側(cè)大腿外側(cè)肌群禁止將被動免疫制劑與疫苗混合在一個注射器內(nèi)使用

被動制劑可與麻醉劑聯(lián)用主動免疫-狂犬疫苗（五針法和4針法)五針法：0、3、7、14、28天四針法：0（2支）、7、21天(2-1-1法)注意：0次注射為兩側(cè)三角肌2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射。禁止臀部注射。

不良反應接種后少數(shù)人可能出現(xiàn)局部紅腫、硬結(jié)等，一般不需做特殊處理。極個別人的反應可能較重，應當及時就診。發(fā)現(xiàn)接種者對正在使用的狂犬病疫苗有嚴重不良反應時，可更換另一種狂犬病疫苗繼續(xù)原有程序。凍干狂犬病疫苗稀釋液應當嚴格按照說明書要求使用。特殊情況正在進行計劃免疫接種的兒童可按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗。

接種狂犬病疫苗應當按時完成全程免疫，當某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間按延遲后的原免疫程序間隔時間相應順延。應當盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實現(xiàn)，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗應當繼續(xù)按原程序完成全程接種，原則上就診者不得攜帶狂犬病疫苗至異地注射。再次暴露后處置傷口處理：任何一次暴露后均應當首先、及時、徹底地進行傷口處理。疫苗接種：一般情況下，全程接種狂犬病疫苗后體內(nèi)抗體水平可維持至少1年。如再次暴露發(fā)生在免疫接種過程中，則繼續(xù)按照原有程序完成全程接種，不需加大劑量；全程免疫后半年內(nèi)再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年內(nèi)再次暴露者，應當于0和3天各接種1劑疫苗；在1-3年內(nèi)再次暴露者，應于0、3、7天各接種1劑疫苗；超過3年者應當全程接種疫苗。目前狂犬病防控中的幾個問題？介紹2-1-1接種法動物咬傷處置后繼發(fā)癥狀？免疫失敗的幾種可能性抗體檢測方法？“2-1-1”方案與“五針法”的程序比較五針法“2-1-1”方案動物咬傷處置后繼發(fā)癥狀犬咬傷后恐懼癥（心理原因）傷口并發(fā)癥

-繼發(fā)傷口感染

-咬傷部位肌肉發(fā)生僵硬.-局部皮膚感覺異常破傷風免疫失敗的幾種可能性狂犬病毒量大-清除不徹底傷口規(guī)范處理率<50%咬傷部位靠近中樞神經(jīng)系統(tǒng)未注射免疫球蛋白或劑量不足、注射方法不規(guī)范被動免疫制劑應用率<1