人狂犬病暴露后處置課件

人狂犬病暴露后處置二〇一一年八月五日

概述第1部分

內(nèi)容

狂犬病

接觸方式和暴露程度

暴露后處置原則

哪些動(dòng)物致傷需要處理?可疑動(dòng)物

溫血?jiǎng)游?/p>

野生動(dòng)物、嚙齒動(dòng)物其他動(dòng)物

如鳥(niǎo)、雞等不推薦接觸方式和暴露程度I級(jí)接觸或者喂養(yǎng)動(dòng)物，或者完好的皮膚被舔Ⅱ級(jí)裸露的皮膚被輕咬，或者無(wú)出血的輕微抓傷、擦傷。（不能確定擦酒精，如果有疼痛皮膚即有破損）Ⅲ級(jí)單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷，或者破損皮膚被舔，或者開(kāi)放性傷口、粘膜被污染高危病人的界定

三級(jí)暴露中傷口比較嚴(yán)重的，頭面部或深達(dá)肌肉層，并且靠近中樞部位，以及兩處以上的傷口動(dòng)物有高度懷疑可能是狂犬病的，野犬、瘋狗免疫功能低下的老人和小孩

高危人群要高度重視、認(rèn)真對(duì)待傷口處理第2部分內(nèi)容

傷口處理時(shí)間傷口處理目的傷口處理步驟方法消毒處理

沖洗和消毒后傷口處理特殊部位傷口處理傷口處理時(shí)間潛伏期中位數(shù)37天（最短4天，最長(zhǎng)7年）。77.5%在90天以?xún)?nèi)。當(dāng)天處理發(fā)病率0.54%，3天以上7.58%人被可疑動(dòng)物咬、抓傷后，應(yīng)立即進(jìn)行受傷部位的徹底清洗和消毒處理（至少流動(dòng)水沖洗）局部傷口處理越早越好傷口處理具體步驟方法（一）首先檢查受傷情況并且記錄：

特別是嚴(yán)重傷口必須有詳細(xì)記錄，主要查看神經(jīng)、血管，肌腱等受傷情況，必要時(shí)可以對(duì)傷口照相,為將來(lái)可能的糾紛提供證據(jù)如果有活動(dòng)性出血首先要立即止血處理。

傷口處理具體步驟方法（二）傷口沖洗用20%的肥皂水和一定壓力的流動(dòng)清水（自來(lái)水）交替徹底清洗、沖洗傷口交替至少15分鐘。較深傷口沖洗時(shí)，用注射器伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，或者擴(kuò)創(chuàng)從而做到全面徹底。處理過(guò)程中盡量不要用力擠壓傷口。（局部麻醉：損傷較嚴(yán)重的傷口沖洗時(shí)減少痛苦）然后用生理鹽水將傷口洗凈，然后用無(wú)菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水。傷口處理具體步驟方法（三）消毒傷口徹底沖洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦傷口，碘伏如傷口碎爛壞死組織，應(yīng)在徹底清除后再進(jìn)行消毒處理小傷口先沖洗后麻醉，大傷口先麻醉后沖洗

沖洗和消毒后傷口處理（一）

傷口不縫合只要未傷及大血管，盡量不要縫合，也不應(yīng)包扎，但可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。沒(méi)有活動(dòng)性出血不必加壓包扎?？p合的傷口不便于引流，且有可能將病毒引入傷口深部，導(dǎo)致狂犬病病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)增大。沖洗和消毒后傷口處理（二）何種情況下需要縫合?傷口較大，不易自行愈合的有活動(dòng)性出血不易止血的傷口在面部以后有可能影響面容的關(guān)節(jié)活動(dòng)部位有可能影響功能的其它（患者自己有特殊要求的）沖洗和消毒后傷口處理（三）縫合以后注意事項(xiàng)前三天每日換藥,觀(guān)察傷口情況可以預(yù)防性使用抗生素如果有感染或有分泌物較多者應(yīng)拆除縫合,開(kāi)放引流沖洗和消毒后傷口處理（四）如果就診時(shí)傷口已縫合，原則上不主張拆除

咬傷后3－4天內(nèi)傷口未愈合應(yīng)按新傷者的方法處理傷口和注射狂免及接種疫苗，7天內(nèi)已經(jīng)愈合傷口不再進(jìn)行傷口處理，但需要在傷口周?chē)⑸淇衩?天及以上傷口不注射狂免，只接種接種疫苗預(yù)防免疫治療第3部分內(nèi)容

免疫治療

被動(dòng)免疫制劑主動(dòng)免疫劑

暴露后處置原則被動(dòng)免疫制劑（二）被動(dòng)免疫制劑的種類(lèi)人源狂犬病免疫球蛋白，半衰期為14天左右馬源抗狂犬病血清，半衰期為21天左右（有過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn),必須做皮試）被動(dòng)免疫制劑的劑量

人源免疫球蛋白20IU/kg動(dòng)物源性抗血清40IU/kg

被動(dòng)免疫制劑的注射方法和要求（一）

應(yīng)與首針疫苗接種同時(shí)進(jìn)行（暴露后盡早實(shí)施）開(kāi)始疫苗接種后7天內(nèi)注射仍有效盡量避免在接種疫苗前一天以上注射（24小時(shí)內(nèi)不分先后）實(shí)施動(dòng)物源性抗血清注射的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須具備對(duì)過(guò)敏反應(yīng)的搶救能力

被動(dòng)免疫制劑的注射方法和要求（二）

在傷口內(nèi)滴數(shù)滴被動(dòng)免疫制劑距傷口緣約0.5-1cm沿傷口縱軸進(jìn)針,做環(huán)形全層注射，量不夠用生理鹽水稀釋2-3倍避免多次重復(fù)針刺進(jìn)傷口被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（三）避免直接從傷口內(nèi)進(jìn)針，以免將病毒帶入深部組織進(jìn)針深度應(yīng)超過(guò)傷口的深度，不留死腔浸潤(rùn)注射時(shí)應(yīng)避免將被動(dòng)免疫制注入血管內(nèi)被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（四）手指或足趾需要浸潤(rùn)注射，須防止因加壓浸潤(rùn)過(guò)量液體而使血液循環(huán)受損，引起缺血當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤(rùn)注射后尚有剩余免疫制劑時(shí)，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的深部肌肉，可減少抗原抗體中和反應(yīng)，減少相互間效價(jià)的影響對(duì)于粘膜暴露者，應(yīng)將被動(dòng)免疫制劑涂抹到粘膜上被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（五）剩余被動(dòng)免疫制劑推薦注射部位頭面部、上肢及胸部以上軀干：注射在同側(cè)背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接種于對(duì)側(cè)下肢及胸部以下軀干：注射在傷口同側(cè)大腿外側(cè)肌群禁止將被動(dòng)免疫制劑與疫苗混合在一個(gè)注射器內(nèi)使用

被動(dòng)制劑可與麻醉劑聯(lián)用主動(dòng)免疫-狂犬疫苗（五針?lè)ê?針?lè)?五針?lè)ǎ?、3、7、14、28天四針?lè)ǎ?（2支）、7、21天(2-1-1法)注意：0次注射為兩側(cè)三角肌2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射。禁止臀部注射。

不良反應(yīng)接種后少數(shù)人可能出現(xiàn)局部紅腫、硬結(jié)等，一般不需做特殊處理。極個(gè)別人的反應(yīng)可能較重，應(yīng)當(dāng)及時(shí)就診。發(fā)現(xiàn)接種者對(duì)正在使用的狂犬病疫苗有嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)，可更換另一種狂犬病疫苗繼續(xù)原有程序。凍干狂犬病疫苗稀釋液應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)要求使用。特殊情況正在進(jìn)行計(jì)劃免疫接種的兒童可按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗。

接種狂犬病疫苗應(yīng)當(dāng)按時(shí)完成全程免疫，當(dāng)某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時(shí)間按延遲后的原免疫程序間隔時(shí)間相應(yīng)順延。應(yīng)當(dāng)盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無(wú)法實(shí)現(xiàn)，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗應(yīng)當(dāng)繼續(xù)按原程序完成全程接種，原則上就診者不得攜帶狂犬病疫苗至異地注射。再次暴露后處置傷口處理：任何一次暴露后均應(yīng)當(dāng)首先、及時(shí)、徹底地進(jìn)行傷口處理。疫苗接種：一般情況下，全程接種狂犬病疫苗后體內(nèi)抗體水平可維持至少1年。如再次暴露發(fā)生在免疫接種過(guò)程中，則繼續(xù)按照原有程序完成全程接種，不需加大劑量；全程免疫后半年內(nèi)再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)當(dāng)于0和3天各接種1劑疫苗；在1-3年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)于0、3、7天各接種1劑疫苗；超過(guò)3年者應(yīng)當(dāng)全程接種疫苗。目前狂犬病防控中的幾個(gè)問(wèn)題？介紹2-1-1接種法動(dòng)物咬傷處置后繼發(fā)癥狀？免疫失敗的幾種可能性抗體檢測(cè)方法？“2-1-1”方案與“五針?lè)ā钡某绦虮容^五針?lè)ā?-1-1”方案動(dòng)物咬傷處置后繼發(fā)癥狀犬咬傷后恐懼癥（心理原因）傷口并發(fā)癥

-繼發(fā)傷口感染

-咬傷部位肌肉發(fā)生僵硬.-局部皮膚感覺(jué)異常破傷風(fēng)免疫失敗的幾種可能性狂犬病毒量大-清除不徹底傷口規(guī)范處理率<50%咬傷部位靠近中樞神經(jīng)系統(tǒng)未注射免疫球蛋白或劑量不足、注射方法不規(guī)范被動(dòng)免疫制劑應(yīng)用率<1