全髖關(guān)節(jié)置換并發(fā)癥的處理課件

全髖關(guān)節(jié)置換并發(fā)癥的處理全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥全身性系統(tǒng)性軟組織機(jī)械血管神經(jīng)損傷骨折假體失敗感染脫位肢體長(zhǎng)度差異全身性并發(fā)癥腦血管意外心血管意外肺栓塞脂肪栓塞綜合癥失血肺栓塞THA術(shù)后致命性肺栓塞>TKA術(shù)后THA術(shù)后近端血栓發(fā)生率有5%-8%診斷靜脈造影是金標(biāo)準(zhǔn)高敏感性和特異性缺點(diǎn)：侵入性檢查 造影劑可至靜脈炎診斷Doppler超聲近端血栓敏感性100%特異性95%-100%準(zhǔn)確率98%遠(yuǎn)端血栓敏感性88%特異性98%缺點(diǎn)：操作者依賴預(yù)防及治療藥物高凝狀態(tài)和血管損傷華法令，肝素，低分子肝素鈉(LMWH) Ⅹ因子拮抗劑，纖溶酶，阿斯匹林大量文獻(xiàn)證實(shí)有效華法令優(yōu)點(diǎn)： 費(fèi)用低，口服制劑 有長(zhǎng)期應(yīng)用史缺點(diǎn)： 需監(jiān)測(cè)INR

起效慢 作用難以逆轉(zhuǎn) 生物可用度可變低分子肝素優(yōu)點(diǎn)： 高效 安全 無(wú)須監(jiān)測(cè)INR缺點(diǎn)： 注射制劑，不便于出院應(yīng)用機(jī)械預(yù)防無(wú)術(shù)后出血危險(xiǎn)無(wú)須術(shù)后監(jiān)測(cè)增加血流速度，在靜脈瓣處形成湍流，防止血栓形成各種體外加壓裝置同樣有效DVTDVT是THA術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，可造成嚴(yán)重后果DVT的藥物及機(jī)械治療是有效的盡管治療有效但DVT還會(huì)發(fā)生我們能預(yù)防DVT嗎？全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥全身性系統(tǒng)性軟組織機(jī)械血管神經(jīng)損傷骨折假體失敗脫位感染肢體長(zhǎng)度差異軟組織并發(fā)癥臨床表現(xiàn) 延遲愈合 持續(xù)滲出 血腫形成 皮瓣壞死軟組織并發(fā)癥治療 觀察 癥狀早期 探查 持續(xù)血性滲出 清創(chuàng) 癥狀晚期

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥全身性系統(tǒng)性軟組織機(jī)械血管神經(jīng)損傷骨折假體失敗脫位感染肢體長(zhǎng)度差異假體失敗成因 假體位線不良 軟組織平衡不當(dāng) 超范圍活動(dòng) 假體過(guò)度磨損 溶骨 假體松動(dòng)、斷裂預(yù)防及治療術(shù)前評(píng)估準(zhǔn)備合理選擇假體良好的手術(shù)技術(shù)合理應(yīng)用骨水泥正確處理骨缺損全髖翻修 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥全身性系統(tǒng)性軟組織機(jī)械血管神經(jīng)損傷骨折假體失敗脫位感染肢體長(zhǎng)度差異股骨假體周?chē)钦鄣姆中透牧糣ancouver分型：

A型骨折發(fā)生在干骺端，未涉及股骨干。

B型骨折發(fā)生在股骨干。

C型骨折發(fā)生在股骨遠(yuǎn)端。超越翻修長(zhǎng)柄假體的長(zhǎng)度。

亞型1：?jiǎn)渭児瞧べ|(zhì)缺損。

亞型2：無(wú)移位的線性骨折。

亞型3：移位或假體不穩(wěn)骨折。C型：骨折發(fā)生在股骨遠(yuǎn)端，超越翻修長(zhǎng)柄假體的長(zhǎng)度。C1型：遠(yuǎn)端皮質(zhì)缺損。予以植骨。C2型：線形無(wú)移位骨折。環(huán)扎治療或切復(fù)內(nèi)固定。C3型：移位骨折。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。A2骨折行鋼絲捆扎，植骨治療A3型骨折內(nèi)固定治療B2型骨折切復(fù)內(nèi)固定治療B3型骨折使用長(zhǎng)柄翻修假體C3型骨折切復(fù)內(nèi)固定治療全髖翻修術(shù)中股骨假體周?chē)钦凼菄?yán)重的并發(fā)癥之一，如果術(shù)中對(duì)其有足夠的認(rèn)識(shí)并在術(shù)中發(fā)現(xiàn)就可以通過(guò)骨折端的復(fù)位內(nèi)固定、長(zhǎng)柄假體的選擇來(lái)給予糾正。如果在術(shù)后才發(fā)現(xiàn)骨折的存在，對(duì)骨折移位的糾正就比較困難。因此，全髖翻修術(shù)后通常對(duì)病人進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)檢查和X線攝片。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥全身性系統(tǒng)性軟組織機(jī)械血管神經(jīng)損傷骨折假體失敗脫位感染肢體長(zhǎng)度差異全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥全身性系統(tǒng)性軟組織機(jī)械血管神經(jīng)損傷骨折假體失敗脫位感染肢體長(zhǎng)度差異脫位脫位原因分析

22mm小頭髖臼的安放位置軟組織質(zhì)量減退老年病人的術(shù)后順應(yīng)性對(duì)策慎重選擇22mm小頭適當(dāng)?shù)那皟A角軟組織張力的調(diào)整治療手術(shù)復(fù)位后假體選擇髖臼內(nèi)襯20°高邊 28例10°高邊 19例不帶高邊 20例

治療手術(shù)復(fù)位后全髖術(shù)后感染增加社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)嚴(yán)重影響功能造成醫(yī)患矛盾全髖術(shù)后感染感染發(fā)生是可控制的THA1%~23%1%~4%感染是不可避免的我們的條件因素患者自身的原因絕對(duì)數(shù)逐年增高美國(guó)THA：4000例以上/年治療費(fèi)用：約2億美元/年THA術(shù)后易感染因素高危人群：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1.2%免疫功能低下或受損的病人糖尿病患者5.6%既往有感染及手術(shù)史術(shù)前有甲溝炎、牙銀炎、足癬、尿路感染及皮膚潰瘍其它：肥胖、營(yíng)養(yǎng)狀況差、年齡大、住院時(shí)間長(zhǎng)易感染因素醫(yī)源性因素手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)手術(shù)損傷血腫形成皮膚張力高手術(shù)室條件空氣凈化消毒隔離人員移動(dòng)等病源微生物病原微生物病源學(xué)特點(diǎn)條件致病菌感染增多耐藥菌株比例增加美國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)部門(mén)1998年的研究：6.7%的金葡菌和85.7%表葡菌對(duì)甲氧西林耐藥23.7%的腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥新發(fā)現(xiàn)兩株萬(wàn)古霉素耐藥金葡菌菌株病原微生物病源學(xué)特點(diǎn)感染控制的難度增加假體周?chē)退幘鷧驳某霈F(xiàn)菌膜形成菌產(chǎn)生的菌膜增加了對(duì)抗生素的防護(hù)能力避免了細(xì)菌和吞噬細(xì)胞的相互作用臨床分類及分期根據(jù)癥狀發(fā)生的時(shí)間Ⅰ期感染：術(shù)后暴發(fā)性感染血腫感染淺表感染引發(fā)深部感染Ⅱ期感染：術(shù)后2～24個(gè)月才有明顯癥狀的感染Ⅲ期感染：術(shù)后2～3年發(fā)生的感染診斷-臨床表現(xiàn)癥狀不典型術(shù)中污染減少長(zhǎng)期使用抗生素急性感染或急性血源性感染：診斷并不困難延遲感染術(shù)后關(guān)節(jié)長(zhǎng)期疼痛關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)功能喪失逐漸發(fā)生假體早期松動(dòng)可能是感染唯一的線索診斷-臨床表現(xiàn)晚期感染無(wú)典型癥狀和體征相對(duì)較少，多為血源性感染發(fā)生前關(guān)節(jié)功能好近期發(fā)熱、呼吸道、泌尿系感染史拔牙、內(nèi)鏡手術(shù)史診斷-實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)很少出現(xiàn)WBC異常不升高時(shí)，對(duì)排除感染沒(méi)有意義紅細(xì)胞沉降速率（ESR）敏感性高而特異性差懷疑者，ESR>30mm/h有意義ESR正常，有把握排除感染ESR升高時(shí)，需進(jìn)一步檢查明確診斷診斷-實(shí)驗(yàn)室檢查Ｃ－反應(yīng)蛋白（CRP）術(shù)后48h達(dá)高峰未合并感染，2~3周恢復(fù)正常CRP<10mg/L，可排除感染CRP>20mg/L，有一定診斷意義與ESR聯(lián)合，這項(xiàng)檢查最有意義。診斷-實(shí)驗(yàn)室檢查Ｘ線平片：對(duì)感染診斷作用有限多數(shù)起初沒(méi)有或僅有微小的Ｘ線表現(xiàn)在沒(méi)有明顯骨改變?cè)虼嬖跁r(shí)，應(yīng)重視聚乙稀磨損骨內(nèi)膜花邊樣改變?cè)缙谒蓜?dòng)、發(fā)展迅速進(jìn)行性擴(kuò)大的Ｘ光透亮線新骨形成等診斷-實(shí)驗(yàn)室檢查核素掃描：價(jià)值尚無(wú)定論掃描結(jié)果陰性,可排除感染或機(jī)械力學(xué)失敗锝99掃描與銦111掃描結(jié)合敏感性100%特異性97%正確性98%。銦111標(biāo)記多克隆抗體掃描正確性可達(dá)85%-95%診斷-實(shí)驗(yàn)室檢查關(guān)節(jié)穿刺抽吸診斷深部感染最為直接,最有價(jià)值術(shù)前診斷感染培養(yǎng)可有假陽(yáng)性診斷敏感性50%特異性88%準(zhǔn)確性87%診斷-實(shí)驗(yàn)室檢查術(shù)中冰凍切片：一種有效的方法正確切取標(biāo)本，減少誤診率陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)意見(jiàn)不一，一般：>１０ＰＮＭ／ＨＰＦ，提示感染５－９ＰＮＭ／ＨＰＦ，需進(jìn)一步結(jié)合臨床分析<５ＰＮＭ／ＨＰＦ，不提示感染診斷-實(shí)驗(yàn)室檢查術(shù)中培養(yǎng)：感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)建議：感染最重的部位至少?。撤輼颖緫?yīng)培養(yǎng)５天組織學(xué)檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)：具備下列一項(xiàng)關(guān)節(jié)穿刺或術(shù)中培養(yǎng)有２次以上獲同一細(xì)菌組織學(xué)證實(shí)有急性炎癥改變穿刺或手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)膿液有流水的竇道診斷-實(shí)驗(yàn)室檢查病原菌DNA的PCR檢測(cè)靈敏度非常高假陽(yáng)性率高臨床少用治療目標(biāo)：消除感染減輕疼痛改善功能治療基本方法：抗生素抑制手術(shù)清創(chuàng),保留假體取出假體關(guān)節(jié)成形關(guān)節(jié)融合截肢二期翻修抗生素抑制療法老年病人無(wú)明顯疼痛無(wú)假體松動(dòng)低度感染極少單獨(dú)應(yīng)用清創(chuàng),保留假體急性感染病原菌不明無(wú)慢性炎癥表現(xiàn)(無(wú)竇道形成)無(wú)假體松動(dòng)假體取出,關(guān)節(jié)成形老年病人多關(guān)節(jié)病變關(guān)節(jié)疼痛,不穩(wěn)定較少應(yīng)用一期置換年齡較大不宜多次手術(shù)或長(zhǎng)期臥床者明確病原菌對(duì)抗生素敏感有報(bào)道,臨床結(jié)果與二期置換相近，達(dá)85%左右抗生素骨水泥固定歐洲國(guó)家較多應(yīng)用一期置換禁忌癥：革蘭氏陰性菌感染活動(dòng)的竇道術(shù)中看到膿液一期置換優(yōu)點(diǎn)：不需做取出假體的關(guān)節(jié)成形免除再次住院和手術(shù)降低手術(shù)難度減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)缺點(diǎn)：無(wú)法有針對(duì)性地添加抗生素感染猶存

一期置換有下列情況之一者，置換失敗率高混合感染假單孢菌屬耐藥表葡、腸球菌等感染感染嚴(yán)重，有竇道形成,周?chē)M織缺血疤痕化有骨髓炎大塊骨缺損病原菌不明二期置換優(yōu)點(diǎn)：選擇致病菌特異抗生素二期術(shù)前評(píng)估感染治療的徹底性手術(shù)成功率較高缺點(diǎn)：需取出假體做關(guān)節(jié)成形成本上升治療時(shí)間長(zhǎng)手術(shù)難度較大二期置換術(shù)前有效抗生素應(yīng)用穿刺培養(yǎng),藥敏試驗(yàn)術(shù)前造影,了解感染情況二期置換手術(shù)清創(chuàng)取出異物（假體、骨水泥等）清除感染壞死組織，充分灌洗含抗生素骨水泥串珠或Spacer放置臨時(shí)假體組織培養(yǎng),確定病原體二期置換間隔期的處理靜脈抗生素應(yīng)用6周以上病原不明,萬(wàn)古霉素(0.8givQ12h)+G-菌敏感的妥布霉素(8萬(wàn)單位ivQ12h)觀察感染控制情況,根據(jù)藥敏,調(diào)整用藥可耐受的關(guān)節(jié)功能鍛煉復(fù)查ESR,CRP穿刺培養(yǎng),必要時(shí)二次清創(chuàng)二期置換再植入時(shí)機(jī)THA不少于