內(nèi)3科-急性心肌梗死護理課件

急性心肌梗死

(AcuteMyocardialInfarction)

心內(nèi)科齊雪靜心肌梗死（MI）定義：指在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，供應(yīng)心肌某一階段的冠狀動脈血流急劇減少或中斷，而引起相應(yīng)心肌的缺血性壞死。臨床表現(xiàn)有持續(xù)而劇烈的胸痛，發(fā)熱，心肌酶譜增高，特異性進行性ECG變化；亦可發(fā)生心律失常、休克、心衰。[病因和發(fā)病機制]基本病變：冠狀動脈粥樣硬化管腔嚴重狹窄、側(cè)枝循環(huán)尚未建立心肌供血不足在此基礎(chǔ)上發(fā)生血供進一步急劇減少或中斷>1h心肌梗死常見誘發(fā)血供進一步加重的情況1、血供急劇中斷:斑塊破潰、出血、血栓形成、血管痙攣冠脈急性閉塞2、CO驟降冠脈血流量減少：休克、脫水、出血、嚴重心律失常3、左室負荷劇增、心肌氧耗量增加：勞累、激動、血壓劇增4、血液粘附性增高:飽餐（高脂肪餐）血脂增高，血粘度，血小板粘附性增高血栓形成病理一一、血管病變血管狹窄>75%以上，單支或多支LAD：LV前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔、前組乳頭肌LCX：LV高側(cè)壁、膈面，LARCA：LV膈面、后間隔、RV，SAN，AVN病理二二、心肌病變冠脈閉塞20~30分鐘——少數(shù)壞死1~2小時——心肌凝固性壞死，間質(zhì)水腫，炎性細胞浸潤6~8周——瘢痕愈合全層壞死——透壁性心?！猀波梗死<1/2全層——心內(nèi)膜下心?！荙波壞死心壁向外膨出——室壁瘤二、癥狀1、心前區(qū)疼痛特點：重、長、汗、怕。注意：非典型部位的AP，老年人可為無痛性梗死（休克，HF）2、全身癥狀：發(fā)熱（1周，38℃）3、消化道癥狀：惡心、嘔吐、上腹痛4、心律失常（24h內(nèi)常見，約75~95%可見）

前壁MI：室性；當伴AVB時表明梗死面廣，病情重下壁：傳導(dǎo)阻滯警告性室性心律失常，當有以下表現(xiàn)時：頻發(fā)室早（>5次/分）、成對室早或短陣室速、多源性室早、R-ON-T室早均有發(fā)生室顫、猝死可能。5、低血壓和休克表現(xiàn)：疼痛緩解后①收縮壓仍<80mmHg或原有高血壓收縮壓下降>80mmHg；②伴有煩躁不安、皮膚濕冷，脈細速、多汗、少尿，神志遲鈍原因：心肌壞死，CO下降*神經(jīng)發(fā)射，周圍血管擴張

三、體征1、心臟體征：心臟擴大，心率快，心包摩擦音，心尖部收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音—乳頭肌功能不全，各種心律失常2、血壓：降低3、心衰、心律失常、休克體征實驗室和其他檢查一、ECG：1、特征性改變：寬而深的Q波——病理性Q波——壞死ST段抬高呈弓背向上型————損傷T波倒置———————————缺血2、動態(tài)性改變數(shù)小時內(nèi)：高大T波，二肢不對稱數(shù)小時后：ST段抬高，弓背向上數(shù)小時~2天：病理性Q波，逐漸加深，R波減低數(shù)日~2周：ST段逐漸回落至基線，T波平坦、倒置數(shù)周~數(shù)月：T波倒置呈“V”形五、急性冠脈綜合征--冠脈造影并發(fā)癥1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂輕者：HF——頑固性HF重者：急性肺水腫，死亡2、心臟破裂游離壁破裂——心包積血、壓塞，死亡間隔穿孔——VSD3、栓塞：A栓塞：腦、腎、脾、四肢、V栓塞：肺動脈栓塞4、室壁瘤臨床表現(xiàn)及征象：心界左側(cè)擴大，心尖搏動廣泛，反常搏動心尖區(qū)收縮期雜音（粗糙）ECG：ST持續(xù)性抬高或恢復(fù)后再次抬高UCG，心室造影——確診臨床后果：頑固性HF，頑固性心律失常治療原則：保護和維持心臟功能挽救頻死心肌，防止梗死擴大縮小心肌缺血范圍處理嚴重并發(fā)癥提高生存率，防止SD方法TH+ABC監(jiān)護和一般護理1、休息與活動：絕對臥床1~2周，2~3周后鼓勵下床活動，保持病房安靜，做好生活護理。2、吸氧：間斷、持續(xù)3、心電監(jiān)測（CCU）4、嚴密觀察病情變化，觀察心率、心律，血壓變化，準確記錄24小時出入量，遵醫(yī)囑及時給予止痛劑。5、應(yīng)用抗凝劑治療應(yīng)注意觀察皮膚粘膜情況，備好搶救藥械。6、給予低鹽、低脂、高維生素、清淡易消化飲食，少食多餐，保持大便通暢，必要時給予緩瀉劑。7、做好心理護理，保持情緒穩(wěn)定。二、再灌注治療發(fā)病6小時內(nèi)，使閉塞冠脈再通，心肌得以再灌注，使MI范圍縮小，改善預(yù)后一）、溶栓療法：靜脈：尿激酶，20萬靜推，100~150萬靜滴（30分鐘內(nèi)）冠脈：4萬推入，30~50萬（30~60分鐘）目前不主張。重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（r-tPA)：8mg靜推，42mg靜滴（30-90分鐘）二）溶栓方案

1.拜阿司匹林300mg.波立維300mg口服2.NS10ml+肝素4000U靜脈推注3.NS20ml+艾通立8mg靜脈推注4.NS100ml+艾通立42mg靜脈滴注5.NS250ml+肝素12500U以20ml/h靜脈泵注(依APTT調(diào)節(jié))三）溶栓禁忌癥1、出血傾向2、年齡>70歲，75歲3、近期內(nèi)有手術(shù)、活動性出血史4、難以控制的高血壓>160/110mmHg5、發(fā)病>6小時，但來院時ST段仍抬高6、肝腎功能嚴重損害7、半年內(nèi)有腦血管病史四）再通指標一、直接指標冠狀動脈造影二、間接指標1、ECG上ST段抬高于2小時內(nèi)回降>50%2、胸痛2小時內(nèi)基本消失3、2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常4、血清酶峰值提前（<14小時）峰提前(14h內(nèi))，CK在16h內(nèi)(CK-MB8H,CK11H)四項中有2項或以上為再通，但二、三項組合不宜三、經(jīng)皮冠脈內(nèi)成形+支架植入術(shù)

（PTCA+S）適用于溶栓失敗后或有溶栓禁忌癥者類型：急診PTCA補救性PTCA——溶栓失敗后延遲性PTCA——2周內(nèi)擇期PTCA———三月內(nèi)四、消除心律失常VPB或警告性VPB利多卡因，胺碘酮VT：利多卡因，胺碘酮，同步直流電律Vf：非同步直流電復(fù)律心動過緩：阿托品AVB伴血液動力學(xué)障礙：起搏（一般不需要）快速室上性：藥物，同步直流電律五、控制休克

補充血容量應(yīng)用升壓藥主動脈內(nèi)球囊反搏

六.心衰的處理(一)一般處理：限制活動、限制輸液速度、鎮(zhèn)靜、慎用阻滯劑。血壓正?；蚱邥r：擴血管治療：硝酸甘油、硝普鈉、ACEI

利尿劑：速尿正性肌力藥物：24小時內(nèi)慎用洋地黃，可選用米力農(nóng)、多巴酚丁胺

六.心衰的處理(二)血壓低及休克時：多巴胺血壓<70mmHg可選用去甲腎上腺素或阿拉明擴血管藥物：在升壓藥同時加硝普鈉正性肌力藥：首選多巴胺或多巴酚丁胺、米力農(nóng)，必要時用洋地黃主動脈內(nèi)氣囊反搏、緊急PTCA或CABG七、其他處理：促進心肌細胞代謝、極化液療法

β-阻滯劑，CCB，ACEI，

抗凝療法

預(yù)后

無并發(fā)癥——較好有并發(fā)癥——較差

預(yù)防

預(yù)防動脈粥樣硬化和冠心病冠心病者應(yīng)長期藥物治療小劑量阿司匹林、雙嘧達莫、或噻氯匹定對抗血小板聚集和黏附，預(yù)防梗死應(yīng)用他汀類藥物保護內(nèi)皮細胞功能、抗炎及降脂治療普及心肌梗死知識，及早發(fā)現(xiàn)和治療保健指導(dǎo)一

1.活動指導(dǎo)急性期(1周內(nèi))絕對臥床休息

指導(dǎo)病人再發(fā)病后絕對臥床休息，一切日常生活有護士及家人協(xié)助，無并發(fā)癥科再第2周做起，在床上活動，第3周科離床站立，并逐步由室內(nèi)至走廊內(nèi)行走，二便自理，但應(yīng)有護士或家人陪同，第4周后逐步室外適當活動，有并發(fā)癥者可視病情而定。心理護理病人:焦慮傷心郁悶否認恐懼緩解緊張情緒關(guān)心安慰病人做好解釋工作取得家屬支持

護士

保健指導(dǎo)二

鎮(zhèn)靜止痛

疼痛時告訴病人放松，避免