內(nèi)分泌激素的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)課件

內(nèi)分泌激素的實(shí)驗(yàn)室檢查檢驗(yàn)科吳偉平2016年1月甲亢實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血清總甲狀腺素(TT4)T4全部由甲狀腺產(chǎn)生，每天約產(chǎn)生80～100μg。血清中99.96%的T4以與蛋白結(jié)合的形式存在，其中80%～90%與TBG結(jié)合。TT4測(cè)定的是這部分結(jié)合于蛋白的激素，所以血清TBG量和蛋白與激素結(jié)合力的變化都會(huì)影響測(cè)定的結(jié)果。妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎、先天因素等可引起TBG升高，導(dǎo)致TT4增高；雄激素、糖皮質(zhì)激素、低蛋白血癥、先天因素等可以引起TBG降低，導(dǎo)致TT4減低。如果排除上述因素，TT4穩(wěn)定、重復(fù)性好，仍然是診斷甲亢的主要指標(biāo)。（三）血清游離甲狀腺素(FT4)、

游離三碘甲腺原氨酸(FT3)游離甲狀腺激素是實(shí)現(xiàn)該激素生物效應(yīng)的主要部分。盡管FT4僅占T4的0.025%，F(xiàn)T3僅占T3的0.35%，但它們與甲狀腺激素的生物效應(yīng)密切相關(guān)，所以是診斷臨床甲亢的首選指標(biāo)。但因血中FT4、FT3含量甚微，測(cè)定方法學(xué)上許多問(wèn)題尚待解決，測(cè)定的穩(wěn)定性不如TT4、TT3。此外，目前臨床應(yīng)用的檢測(cè)方法都不能直接測(cè)定真正的游離激素水平。（四）促甲狀腺激素（TSH）血清TSH濃度的變化是反映甲狀腺功能最敏感的指標(biāo)。血清TSH測(cè)定技術(shù)經(jīng)歷了放射免疫法(RIA)、免疫放射法(immunoradiometricassay，IRMA)后，目前已經(jīng)進(jìn)入第三代和第四代測(cè)定方法，即敏感TSH(sTSH)(檢測(cè)限0.01mU/I.)和超敏TSH測(cè)定方法（檢測(cè)限達(dá)到0.005mU/L）。免疫化學(xué)發(fā)光法(ICMA)屬于第四代TSH測(cè)定法，成人正常值為0.3～4.8mU/L。sTSH成為篩查甲亢的第一線指標(biāo)，甲亢時(shí)的TSH通常小于0.1mU/L。sTSH使得診斷亞臨床甲亢成為可能，因?yàn)楹笳呒谞钕偌に厮秸＃瑑H有TSH水平的改變。傳統(tǒng)的應(yīng)用TRH刺激試驗(yàn)診斷不典型甲亢的方法已經(jīng)被sTSH測(cè)定所取代。（五）（131）I攝取率（131）I攝取率是診斷甲亢的傳統(tǒng)方法，目前已經(jīng)被sTSH測(cè)定技術(shù)所代替。（131）I攝取率正常值（蓋革計(jì)數(shù)管測(cè)定）為3小時(shí)5%～25%，24小時(shí)20%～45%，高峰在24小時(shí)出現(xiàn)。甲亢時(shí)（131）I攝取率表現(xiàn)為總攝取量增加，攝取高峰前移。本方法現(xiàn)在主要用于甲狀腺毒癥病因的鑒別：甲狀腺功能亢進(jìn)類(lèi)型的甲狀腺毒癥（131）I攝取率增高；非甲狀腺功能亢進(jìn)類(lèi)型的甲狀腺毒癥↑（131）I攝取率減低。此外（131）I攝取率用于計(jì)算（131）I治療甲亢時(shí)需要的活度。（七）TSH受體刺激抗體(TSAb)是診斷GD的重要指標(biāo)之一。與TRAb相比，TSAb反映了這種抗體不僅與TSH受體結(jié)合，而且這種抗體產(chǎn)生了對(duì)甲狀腺細(xì)胞的刺激功能。測(cè)定原理：目前反應(yīng)體系中培養(yǎng)的靶細(xì)胞是轉(zhuǎn)染了人類(lèi)TSH受體的中國(guó)倉(cāng)鼠卵巢細(xì)胞(CHO細(xì)胞)，測(cè)定指標(biāo)是細(xì)胞培養(yǎng)液中的cAMP水平。TSAb與CHO細(xì)胞表面的TSH受體結(jié)合，通過(guò)腺苷酸環(huán)化酶cAMP途徑產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)，即cAMP水平增加。85%～100%的GD新診斷患者TSAb陽(yáng)性，TSAb的活性平均在200%～300%。甲減實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血紅蛋白多為輕、中度正細(xì)胞正色素性貧血。（二）生化檢查血清甘油三酯、總膽固醇、LDL-C增高，HDL-C降低，同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)增高，血清CK、LDH增高。（三）血清甲狀腺激素和TSH血清TSH增高、TT4、FT4降低是診斷本病的必備指標(biāo)。在嚴(yán)重病例血清TT3和FT3減低。亞臨床甲減僅有血清TSH增高，但是血清T4或T3正常。亞急性甲狀腺炎實(shí)驗(yàn)室檢查根據(jù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果本病可以分為三期，即甲狀腺毒癥期、甲減期和恢復(fù)期。①甲狀腺毒癥期：血清T3、T4升高，TSH降低，（131）I攝取率減低（24小時(shí)<2%）。這就是本病特征性的血清甲狀腺激素水平和甲狀腺攝碘能力的“分離現(xiàn)象”。出現(xiàn)的原因是甲狀腺濾泡被炎癥破壞，其內(nèi)儲(chǔ)存的甲狀腺激素釋放進(jìn)入循環(huán)，形成“破壞性甲狀腺毒癥”；而炎癥損傷引起甲狀腺細(xì)胞攝碘功能減低。此期血沉加快，可>100mm/小時(shí)。②甲減期：血清T3、T4逐漸下降至正常水平以下，TSH回升至高于正常值，（131）I攝取率逐漸恢復(fù)。這是因?yàn)閮?chǔ)存的甲狀腺激素釋放殆盡，甲狀腺細(xì)胞正在處于恢復(fù)之中。③恢復(fù)期：血清T3、T4、TSH和（131）I攝取率恢復(fù)至正常。原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能功能減退癥1.基礎(chǔ)血、尿皮質(zhì)醇、尿17-羥皮質(zhì)類(lèi)固醇測(cè)定常降低，但也可接近正常。2.ACTH興奮試驗(yàn)靜脈滴注ACTH25U，維持8小時(shí)，觀察尿17-羥皮質(zhì)類(lèi)固醇和（或）皮質(zhì)醇變化，正常人在興奮第一天較對(duì)照日增加1～2倍，第二天增加1.5～2.5倍。快速法適用于病情較危急，需立即確診，補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素的患者。在靜注人工合成ACTH(1～24)0.25mg前及后30分鐘測(cè)血漿皮質(zhì)醇，正常人血漿皮質(zhì)醇增加276～552nmol/L。對(duì)于病情較嚴(yán)重，疑有腎上腺皮質(zhì)功能不全者，同時(shí)用靜注（或靜滴）地塞米松及ACTH，在注入ACTH前、后測(cè)血漿皮質(zhì)醇，如此既可進(jìn)行診斷檢查，又可同時(shí)開(kāi)始治療。3.血漿基礎(chǔ)ACTH測(cè)定明顯增高，超過(guò)55pmol/L，常介于88～440pmol/L（正常人低于18pmol/L），而繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退者，ACTH濃度降低。原醛實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血、尿生化檢查①低血鉀：一般在2～3mmol/L，嚴(yán)重者更低。低血鉀往往呈持續(xù)性，也可為間歇性。早期患者血鉀正常。②高血鈉：血鈉一般在正常高限或略高于正常。③堿血癥：血pH和CO↓2結(jié)合力為正常高限或略高于正常。④尿鉀高：在低血鉀條件下(低于3.5mmol/L)，尿鉀仍在25mmol/24h以上。（二）尿液檢查①尿pH為中性或偏堿性；②尿比重較為固定而減低，往往在1.010～1.018之間，少數(shù)患者呈低滲尿；③部分患者有蛋白尿，少數(shù)發(fā)生腎功能減退。原醛實(shí)驗(yàn)室檢查（三）醛固酮測(cè)定血漿醛固酮濃度及尿醛固酮排出量受體位及鈉攝入量的影響，立位及低鈉時(shí)升高。原醛癥中血漿、尿醛固酮皆增高。正常成人參考值：血漿醛固酮臥位時(shí)50～250pmol/L，立位時(shí)80～970pmol/L（血漿醛固酮pmol/L換算成ng/dl時(shí)除以27.7）；尿醛固酮于鈉攝入量正常時(shí)6.4～86nmol/d，低鈉攝入時(shí)47～122nmol/d，高鈉攝入時(shí)0～13.9nmol/d。原醛癥伴嚴(yán)重低血鉀者，醛固酮分泌受抑制，血、尿醛固酮增高可不太嚴(yán)重，而在補(bǔ)鉀后，醛固酮增多更為明顯。嗜鉻細(xì)胞瘤實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血、尿兒茶酚胺及其代謝物測(cè)定持續(xù)性高血壓型患者尿兒茶酚胺及其代謝物香草基杏仁酸(vanillylmandelicacid，VMA)及甲氧基腎上腺素(metanephrine，MN)和甲氧基去甲腎上腺素(normetanephrine，NMN)皆升高，常在正常高限的兩倍以上，其中MN、NMN的敏感性和特異性最高。陣發(fā)性者平時(shí)兒茶酚胺可不明顯升高，而在發(fā)作后才高于正常，故需測(cè)定發(fā)作后血或尿兒茶酚胺，后者可以每毫克肌酐量或以時(shí)間單位計(jì)排泄量。攝入咖啡、可樂(lè)類(lèi)飲料及左旋多巴、拉貝洛爾（柳胺芐心定）、普萘洛爾（心得安）、四環(huán)素等藥物可導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果；休克、低血糖、高顱內(nèi)壓可使內(nèi)源性?xún)翰璺影吩龈?。嗜鉻細(xì)胞瘤實(shí)驗(yàn)室檢查正常參考值：尿TMN(MN+TMN)為1.5～4.6μmol/d(0.3～0.9mg/d)；血漿NMN為90～570pmol/L(18～102pg/ml)；血漿MN為60～310pmol/L(12～61pg/ml)；尿VMA為5～44μmol/d(1～8mg/d)；去甲腎上腺素：血漿為380～2365pmol/L(65～400ng/L)，尿?yàn)?9～470nmol/d(10～80μg/d)；腎上腺素：血漿為0～380pmol/L(0～70ng/L)，尿?yàn)?～109nmol/d(0～20μg/d)；尿兒茶酚胺為13～42μg/d。

泌乳素瘤實(shí)驗(yàn)室檢查催乳素瘤患者血清PRL一般＞200μg/L，若＞300μg/L則可肯定，但<200μg/L時(shí)應(yīng)檢查有無(wú)藥物（酚噻嗪、三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑、甲氧氯普胺、α甲基多巴、雌激素等）的作用、原發(fā)性甲狀腺功能減退癥、慢性腎衰竭和下丘腦病變等腺垂體功能減退癥實(shí)驗(yàn)室檢查腺垂體功能情況可通過(guò)對(duì)其所支配的靶腺功能狀態(tài)來(lái)反映。（一）性腺功能測(cè)定女性有血雌二醇水平降低，沒(méi)有排卵及基礎(chǔ)體溫改變，陰道涂片未見(jiàn)雌激素作用的周期性改變;男性見(jiàn)血睪酮水平降低或正常低值，精液檢查精子數(shù)量減少，形態(tài)改變，活動(dòng)度差，精液量少。（二）腎上腺皮質(zhì)功能24小時(shí)尿17-羥皮質(zhì)類(lèi)固醇及游離皮質(zhì)醇排量減少，血漿皮質(zhì)醇濃度降低，但節(jié)律正常，葡萄糖耐量試驗(yàn)示血糖低平曲線。腺垂體功能減退癥實(shí)驗(yàn)室檢查（三）甲狀腺功能測(cè)定血清總T↓4、游離T↓4均降低，而總T↓3、游離T↓3可正?；蚪档汀＃ㄋ模┫俅贵w分泌激素如FSH、LH、TSH、ACTH、GH、PRL均減少，但因垂體激素呈脈沖式分泌，故宜相隔15～20分鐘連續(xù)抽取等量抗凝血液3次，等量相混后送檢測(cè)。同時(shí)測(cè)定垂體促激素和靶腺激素水平，可以更好地判斷靶腺功能減退為原發(fā)性或繼發(fā)性。對(duì)于腺垂體內(nèi)分泌細(xì)胞的儲(chǔ)備功能可采用興奮試驗(yàn)，如GnRH、TRH、CRH、GHRH等下丘腦激素來(lái)探測(cè)垂體激素的分泌反應(yīng)。腺垂體聯(lián)合興奮試驗(yàn)(TRH、GnRH、胰島素低血糖）結(jié)果若低于正常，有判斷意義，但正常低值也屬異常。應(yīng)當(dāng)指出，有時(shí)結(jié)果可與正常重疊，ACTH試驗(yàn)對(duì)于判別原發(fā)性或繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥有重要意義。胰島素低血糖激發(fā)試驗(yàn)忌用于老年人、冠心病、有驚厥和黏液性水腫的患者。甲旁亢實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血血清總鈣多次超過(guò)2.75mmol/L或血清游離鈣超過(guò)1.28mmol/L應(yīng)視為疑似病例.如同時(shí)伴有維生素D缺乏，腎功能不全或低白蛋白血癥，血清總鈣可不高，但血清游離鈣是增高的。血清磷一般均降低，但在腎功能不全時(shí)血清磷可不低。血清堿性磷酸酶常增高，在骨骼病變比較顯著的患者尤為明顯。血氯常升高，血HCO3↑常降低，可出現(xiàn)代謝性酸中毒。（二）尿尿鈣常增加，但由于PTH降低鈣的清除率，當(dāng)血清鈣低于2.87mmol/L時(shí)，尿鈣增加可不明顯。尿磷常增高，由于飲食等因素的影響，診斷意義不如尿鈣增多。尿cAMP增加，但注射外源性PTH后，尿cAMP不再進(jìn)一步增加。尿羥脯氨酸常增加，與血清堿性磷酸酶增高一樣，均提示骨骼明顯受累。甲旁減實(shí)