醫(yī)學(xué)-心力衰竭護(hù)理11課件

心力衰竭

2016.4心力衰竭心力衰竭是由于各種心臟疾病導(dǎo)致心臟功能不全的臨床綜合征。心力衰竭常伴有肺循環(huán)和（或）的充血，故又稱充血性心力衰竭，簡(jiǎn)稱心衰。心功能不全分無癥狀和有癥狀兩個(gè)階段，無癥狀階段是有心室功能障礙的客觀表現(xiàn)（射血分?jǐn)?shù)降低），無心衰臨床癥狀，如不積極治療將發(fā)展成有癥狀的心功能不全。心力衰竭【臨床類型】１.按發(fā)展速度分：急性和慢性，以慢性多見。急性心衰常因急性嚴(yán)重的心肌損害或突然心臟負(fù)荷加重，使心排量在短時(shí)間內(nèi)急劇下降，甚至喪失排血功能。臨床以急性左心衰常見，表現(xiàn)為肺水腫、心源性休克。慢性心衰常有代償性心臟擴(kuò)大、心肌肥厚和其他代償機(jī)制參與的緩慢發(fā)展過程。心力衰竭３.按有無舒縮功能障礙分收縮性和舒張性心力衰竭。收縮性心衰是指心肌收縮力下降，心排血量不能滿足機(jī)體的代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。心力衰竭舒張性心力衰竭是心肌收縮力沒有明顯下降，心排血量正常，但心室舒張功能障礙引起左心室充盈壓增高，使肺靜脈回流受阻導(dǎo)致肺循環(huán)淤血。心力衰竭【心力衰竭分期】心力衰竭的分期可以從臨床上判斷心力衰竭的不同時(shí)期，從預(yù)防著手，在疾病源頭給予干預(yù)，減少和延緩心力衰竭的發(fā)生，減少心力衰竭的發(fā)展和死亡。心力衰竭分四期。心力衰竭Ｃ期：有器質(zhì)性心臟病，病程中有心力衰竭的癥狀。Ｄ期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭。心力衰竭的分期在病程中是不可逆轉(zhuǎn)的，只能停留在某一期或向前發(fā)展，只有在Ａ期對(duì)高危因素進(jìn)行有效治療，才能減少發(fā)生，在Ｂ期進(jìn)行有效干預(yù)，延緩發(fā)展到有臨床癥狀的心力衰竭。心力衰竭【心功能分級(jí)】有三種分級(jí)方法１.根據(jù)病人主觀癥狀和活動(dòng)能力分四級(jí)。Ⅰ級(jí)：體力活動(dòng)不受限制，一般活動(dòng)不出現(xiàn)疲乏、心悸、心絞痛或呼吸困難等癥狀。Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無自覺癥狀，日?；顒?dòng)可引起氣急、心悸、心絞痛或呼吸困難等癥狀，休息后很快緩解。心力衰竭Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，稍事活動(dòng)可有氣急、心悸等癥狀，休息較長(zhǎng)時(shí)間方可緩解癥狀，有臟器輕度淤血體征。Ⅳ級(jí)：體力活動(dòng)重度受限，休息狀態(tài)也有氣急、心悸癥狀，體力活動(dòng)后加重，有臟器重度淤血體征。此方法簡(jiǎn)便易行，多年來在臨床應(yīng)用。缺點(diǎn)是僅憑病人主觀感覺，常有癥狀與客觀檢查差距，個(gè)體差異較大。心力衰竭6min步行試驗(yàn)：要求病人在平直的走廊盡可能的快步走，測(cè)定其步行距離。若6min步行距離﹤150m，表明重度心功能不全；150-425m為中度，426-550m為輕度。此實(shí)驗(yàn)簡(jiǎn)單易行、安全、方便，用于評(píng)定慢性心力衰竭病人的運(yùn)動(dòng)耐力，評(píng)價(jià)心臟儲(chǔ)備能力，也常用于評(píng)價(jià)心衰療效。慢性心力衰竭慢性心力衰竭是多數(shù)心血管疾病的終末階段，也是死亡的主要原因。心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床綜合征，特定的癥狀是呼吸困難和乏力；特定的體征是水腫。這些情況可造成器官功能障礙，影響生活質(zhì)量。慢性心力衰竭我國(guó)慢性心力衰竭的基礎(chǔ)疾病構(gòu)成比已經(jīng)發(fā)生改變，原來的風(fēng)心病下降，而冠心病、高血壓的比例明顯上升。慢性心力衰竭

射血分?jǐn)?shù)的正常值及變異范圍：成人正常的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）為60％±7.0%，右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）為48％±6.0%。通常認(rèn)為，靜態(tài)LVEF<50%；RVEF<40％即為心室功能降低。低于30％則提示嚴(yán)重心力衰竭。但事實(shí)上，健康人運(yùn)動(dòng)高峰時(shí)EF的升高應(yīng)增加5.0%；如等于或降低5.0％即為運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)異常，表示心臟功能降低。慢性心力衰竭【病因】1.基本病因：各種原因引起的心肌、心瓣膜、心包、冠狀動(dòng)脈、大血管的結(jié)構(gòu)損害，導(dǎo)致心臟容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷過重可造成慢性心力衰竭。高血壓、冠心病、瓣膜病和擴(kuò)張型心肌病是主要誘因；心肌炎、腎炎、先心病是較常見的病因；心包疾病、貧血、甲亢或甲減、腳氣病、心房粘液瘤、動(dòng)靜脈瘺、心臟腫瘤等是比較少見而又容易被忽視的病因。慢性心力衰竭2.誘因：（1）感染：感染是最主要的誘因，最常見的是呼吸道感染；其次是風(fēng)濕熱（嬰幼兒占首位）；女病人泌尿系統(tǒng)感染也常見。（2）心律失常：以快速心律失常多見，如房顫。慢性心力衰竭【臨床表現(xiàn)】1.左心衰：（1）癥狀：①呼吸困難：勞力性呼吸困難是最早出現(xiàn)的呼吸困難癥狀；夜間陣發(fā)性呼吸困難是左心衰早期最典型的表現(xiàn)（心源性哮喘）；端坐呼吸多在病程晚期出現(xiàn)，是肺淤血達(dá)到一定程度，平臥回心血量增加膈肌上抬，嚴(yán)重時(shí)坐床邊仍不能緩解呼吸困難。慢性心力衰竭②咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰早期即可出現(xiàn)，是肺泡和支氣管黏膜淤血所致，多在夜間，特點(diǎn)是白色漿液性泡沫樣痰；發(fā)生急性肺水腫為粉紅色泡沫樣痰。③其他癥狀：乏力、心悸、頭暈、失眠、嗜睡、煩躁，重者少尿。

慢性心力衰竭（2）體征：心室擴(kuò)大、心率增快、第一心音減弱，心尖區(qū)舒張期奔馬律最有診斷價(jià)值；交替脈（節(jié)律正常、強(qiáng)弱交替出現(xiàn)，見于高心、冠心）是左心衰的特征性體征。肺部聽診濕羅音。慢性心力衰竭（2）體征：①水腫：早期在身體的下垂部位和疏松組織出現(xiàn)凹陷性水腫，為對(duì)稱性；重者全身水腫，并伴有胸水、腹水，陰囊水腫。②頸靜脈癥：頸靜脈怒張是右心衰主要體征，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性更具有特征性。慢性心力衰竭③肝大和壓痛：持續(xù)慢性右心衰可發(fā)展為心源性肝硬化，晚期伴有肝功能損害和腹水。④紫紺：是由于供血不足，組織攝取血氧相對(duì)增加，靜脈血氧降低所致，表現(xiàn)為面部毛細(xì)血管擴(kuò)張、紫紺、色素沉著。慢性心力衰竭2.超聲心動(dòng)圖：比X線檢查更能準(zhǔn)確地提供各心腔大小變化及瓣膜結(jié)構(gòu)情況。左心室射血分?jǐn)?shù)可反映心臟收縮功能，為≤40%為收縮期心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)用多普勒超聲是臨床上最實(shí)用的判斷心室舒張期功能的方法。3.有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)檢查4.放射性核素檢查。慢性心力衰竭【治療要點(diǎn)】1、病因治療（1）基本病因治療：高血壓、冠心病、糖尿病心血管畸形、心瓣膜病。（2）誘因治療：控制感染、糾正心律失常、糾正貧血、控制高血壓等。慢性心力衰竭2、一般治療：減輕心臟負(fù)擔(dān)、限制體力活動(dòng)、避免勞累和精神緊張；低鈉飲食，少食多餐，限制飲水量，給予持續(xù)低流量吸氧2-4升/min。3、利尿藥：是治療心衰的常用藥物，通過排鈉排水減輕水腫、減輕心臟負(fù)荷、緩解淤血癥狀。（監(jiān)測(cè)電解質(zhì)）慢性心力衰竭4、腎素-血管緊張素酶-醛固酮系統(tǒng)抑制藥（1）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利、貝那普利。（低血壓、高血鉀、干咳）。（2）血管緊張素受體阻滯藥：坎地沙坦、頡沙坦。（3）醛固酮拮抗藥：安體舒通慢性心力衰竭5、β受體阻滯藥：美托洛爾（倍他樂克），應(yīng)在心衰穩(wěn)定、無液體儲(chǔ)留的情況下、從小劑量開始使用。藥物2-3個(gè)月出現(xiàn)療效，可明顯提高運(yùn)動(dòng)耐力，改善心衰預(yù)后，降低病死率?；加兄夤墀d攣性疾病、心動(dòng)過緩、二度以上房室傳導(dǎo)阻滯禁用。慢性心力衰竭6、正性肌力藥物：洋地黃類和β受體興奮藥：是治療心衰的主要藥物，適于治療收縮功能障礙為特征的心力衰竭，尤其對(duì)心腔擴(kuò)大引起的低心排血量心力衰竭伴快速心律失常的病人最佳。慢性心力衰竭（1）洋地黃：是臨床最常用的強(qiáng)心藥，具有正性肌力和減慢心率作用，在增加心肌收縮力的同時(shí)不增加心肌耗氧。適用于充血性心力衰竭伴房顫和心室率增快的心力衰竭、房顫、房撲、室上性心動(dòng)過速均有效。常用藥物有地高辛（PO）西地蘭（iV）。慢性心力衰竭

毒性反應(yīng)：由于洋地黃制劑藥物的治療量和中毒量接近，易發(fā)生中毒。常見于心肌梗死、急性心肌炎引起的心肌損害、低血鉀、嚴(yán)重缺氧、腎衰竭。常見的毒性反應(yīng)有：胃腸道（惡心、嘔吐）；神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（視物模糊、黃視、綠視）；心血管系統(tǒng)表現(xiàn)（各種心律失常，最常見的是室性期前收縮，多呈二聯(lián)律。快速房性心律失常伴有傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)）。慢性心力衰竭（2）β受體興奮藥：多巴胺、多巴酚丁胺，短期應(yīng)用治療重癥心力衰竭，適用于急性心肌梗死伴心力衰竭。小劑量的多巴胺能擴(kuò)張腎動(dòng)脈，增加腎血流量和排鈉利尿，用于治療充血性心力衰竭。慢性心力衰竭【護(hù)理評(píng)估】1.病史（1）心衰的病因（高血壓、冠心病、瓣膜病、心肌炎、心肌病等）和誘因（上呼吸道感染、心律失常、過度勞累、妊娠分娩等。（2）病程發(fā)展過程：呼吸困難、水腫、飲食、休息、睡眠體位、檢查、用藥等慢性心力衰竭（3）心理社會(huì)狀況：慢性病，反復(fù)發(fā)作住院，活動(dòng)受限，親情關(guān)懷等。慢性心力衰竭2.身體評(píng)估：一般狀況：包括生命體征、意識(shí)與精神、體位；心肺：包括心室、心音、心率；其他：包括：頸靜脈、肝頸靜脈回流征、肝臟大小、水腫、胸腹水等。3.檢查：X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖、電解質(zhì)、血?dú)獾?。慢性心力衰竭【常見護(hù)理診斷】1.氣體交換受損與肺淤血、心衰有關(guān)。2.體液過多與右心衰致體循環(huán)淤血、低蛋白血癥、水鈉儲(chǔ)留有關(guān)。3.活動(dòng)無耐力與心排量下降有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒慢性心力衰竭【護(hù)理措施】1.環(huán)境與心理護(hù)理：保持環(huán)境安靜、舒適，空氣流通；限制探視減少精神刺激；注意病人情緒變化，做好心理護(hù)理，要求家屬給予病人心理支持和治療協(xié)助，使病人心情愉快，情緒穩(wěn)定，減少機(jī)體氧耗。慢性心力衰竭2.休息與活動(dòng)：心功能Ⅰ級(jí)：不限制一般體力活動(dòng)，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。心功能Ⅱ級(jí)：可適當(dāng)進(jìn)行輕體力工作和家務(wù)勞動(dòng)，強(qiáng)調(diào)下午多休息。心功能Ⅲ級(jí)：日常生活可以自理或在他人協(xié)助下自理，嚴(yán)格限制一般的體力活動(dòng)。心功能Ⅳ級(jí)：絕對(duì)臥床休息，生活需要他人照顧，可在床上做肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和翻身，逐步過渡到坐床邊或下床活動(dòng)。慢性心力衰竭當(dāng)病情好轉(zhuǎn)后，鼓勵(lì)病人盡早做適量的活動(dòng)，防止長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥，活動(dòng)中監(jiān)測(cè)呼吸困難、胸痛、心悸、疲勞等，有癥狀停止活動(dòng)，并作為限制最大活動(dòng)量指標(biāo)。慢性心力衰竭3.病情觀察：（1）水腫觀察：觀察水腫的消長(zhǎng)，每日記錄體重、出入量。（2）保持呼吸道通暢：監(jiān)測(cè)病人紫紺、呼吸困難程度，血?dú)?、氧合情況，據(jù)此調(diào)節(jié)吸氧流量和給氧方式。（3）注意水、電解質(zhì)酸堿平衡及癥狀。慢性心力衰竭4、保持排便通暢：訓(xùn)練床上排便習(xí)慣；飲食中添加膳食纖維，發(fā)生便秘給小劑量緩瀉藥；病情許可可使用座便器，觀察排便時(shí)心率、反應(yīng)，防止意外。5.輸液護(hù)理：根據(jù)出入情況，控制量和速度，防止誘發(fā)急性肺水腫。6.飲食護(hù)理：高蛋白、高維生素易消化清淡飲食，少量多餐，避免過飽，限制水鈉攝入（5g）。慢性心力衰竭7.用藥護(hù)理（1）利尿劑：正確使用，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、尿量、體重，觀察有無腹脹、乏力、腸鳴音減退等低鉀表現(xiàn)，多食含鉀豐富食物，必要時(shí)補(bǔ)鉀。慢性心力衰竭（2）洋地黃類藥物①給藥要求:嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，發(fā)藥前測(cè)量脈脈搏1min，當(dāng)脈搏＜60次/min或節(jié)律不規(guī)則，暫停服藥并通知醫(yī)生。靜脈給藥需稀釋后緩慢注射，同時(shí)檢測(cè)脈搏、心率、心律及心電圖。慢性心力衰竭②遵守禁忌：注意不與奎尼丁、心律平、異搏定、鈣劑、胺碘酮等藥物合用，以免降低洋地黃類藥物的腎排泄率，增加藥物毒性。③觀察藥物毒性反應(yīng)：胃腸道、心律失常、視覺改變。④毒性反應(yīng)處理：停藥（包括排鉀利尿藥）、補(bǔ)鉀、糾正心律失常。慢性心力衰竭（3）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥：預(yù)防直立性低血壓，觀察血壓血鉀變化，從小劑量開始逐漸加量。慢性心力衰竭8.并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理（1）感染：開窗通風(fēng)、翻身叩背、口腔護(hù)理、預(yù)防呼吸道感染等。（2）血栓形成：床上肢體活動(dòng)、下肢按摩、熱水泡腳，觀察肢體有無腫脹、疼痛等。（3）皮膚損傷：壓瘡防護(hù)、防燙傷；皮損防感染。慢性心力衰竭9.健康教育：目的：提高治療依從性（1）治療病因、預(yù)防誘因。（2）飲食要求：豐富易消化、少食多餐；多食蔬菜水果防便秘；戒煙酒……（3）合理安排活動(dòng)與休息：根據(jù)心功能（4）服藥要求：按時(shí)服藥，不隨意增減，認(rèn)識(shí)服藥注意事項(xiàng)及藥物不良反應(yīng)，自測(cè)脈搏、體重、尿量；掌握自我病情監(jiān)測(cè)。慢性心力衰竭（5）堅(jiān)持診治：慢性心力衰竭治療過程是終身治療，應(yīng)定期門診隨訪，防止病情發(fā)展。（6）家屬教育：幫助家屬認(rèn)識(shí)疾病及用藥，給病人支持和幫助，協(xié)助生活護(hù)理，監(jiān)督病人服藥和隨訪。急性心力衰竭

是指心肌遭受急性損傷或心臟負(fù)荷突然增加，使心排量急劇下降，導(dǎo)致組織灌注不足和急性淤血的綜合征。臨床以急性左心衰最常見，多表現(xiàn)為急性肺水腫和心源性休克。急性心力衰竭【病因】急性廣泛性心肌梗死、高血壓急癥、嚴(yán)重心律失常、輸液過多過快等?！緳C(jī)制】心臟收縮力突然嚴(yán)重下降，心排量急劇減少或左心室瓣膜性急性返流，左心室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，導(dǎo)致肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨著升高，使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，形成急性肺水腫。急性心力衰竭【臨床表現(xiàn)】突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難為特征性表現(xiàn)，呼吸頻率達(dá)30—40次/min，病人被迫坐起取端坐位，兩腿下垂，雙臂支撐以輔助呼吸，極度煩躁不安、大汗淋漓、口唇發(fā)紺、面色蒼白，同時(shí)咳大量粉紅色泡沫液痰，重者出現(xiàn)意識(shí)模糊。聽診：心音弱、心率快、心尖部舒張期奔馬律；兩肺哮鳴音和濕羅音。急性心力衰竭【治療要點(diǎn)】1.體位：雙腿下垂取坐位或半臥位。2.吸氧：6—8升/min，加入50