醫(yī)學-心力衰竭護理11課件

心力衰竭

2016.4心力衰竭心力衰竭是由于各種心臟疾病導致心臟功能不全的臨床綜合征。心力衰竭常伴有肺循環(huán)和（或）的充血，故又稱充血性心力衰竭，簡稱心衰。心功能不全分無癥狀和有癥狀兩個階段，無癥狀階段是有心室功能障礙的客觀表現(xiàn)（射血分數(shù)降低），無心衰臨床癥狀，如不積極治療將發(fā)展成有癥狀的心功能不全。心力衰竭【臨床類型】１.按發(fā)展速度分：急性和慢性，以慢性多見。急性心衰常因急性嚴重的心肌損害或突然心臟負荷加重，使心排量在短時間內(nèi)急劇下降，甚至喪失排血功能。臨床以急性左心衰常見，表現(xiàn)為肺水腫、心源性休克。慢性心衰常有代償性心臟擴大、心肌肥厚和其他代償機制參與的緩慢發(fā)展過程。心力衰竭３.按有無舒縮功能障礙分收縮性和舒張性心力衰竭。收縮性心衰是指心肌收縮力下降，心排血量不能滿足機體的代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。心力衰竭舒張性心力衰竭是心肌收縮力沒有明顯下降，心排血量正常，但心室舒張功能障礙引起左心室充盈壓增高，使肺靜脈回流受阻導致肺循環(huán)淤血。心力衰竭【心力衰竭分期】心力衰竭的分期可以從臨床上判斷心力衰竭的不同時期，從預(yù)防著手，在疾病源頭給予干預(yù)，減少和延緩心力衰竭的發(fā)生，減少心力衰竭的發(fā)展和死亡。心力衰竭分四期。心力衰竭Ｃ期：有器質(zhì)性心臟病，病程中有心力衰竭的癥狀。Ｄ期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭。心力衰竭的分期在病程中是不可逆轉(zhuǎn)的，只能停留在某一期或向前發(fā)展，只有在Ａ期對高危因素進行有效治療，才能減少發(fā)生，在Ｂ期進行有效干預(yù)，延緩發(fā)展到有臨床癥狀的心力衰竭。心力衰竭【心功能分級】有三種分級方法１.根據(jù)病人主觀癥狀和活動能力分四級。Ⅰ級：體力活動不受限制，一般活動不出現(xiàn)疲乏、心悸、心絞痛或呼吸困難等癥狀。Ⅱ級：體力活動輕度受限，休息時無自覺癥狀，日常活動可引起氣急、心悸、心絞痛或呼吸困難等癥狀，休息后很快緩解。心力衰竭Ⅲ級：體力活動明顯受限，稍事活動可有氣急、心悸等癥狀，休息較長時間方可緩解癥狀，有臟器輕度淤血體征。Ⅳ級：體力活動重度受限，休息狀態(tài)也有氣急、心悸癥狀，體力活動后加重，有臟器重度淤血體征。此方法簡便易行，多年來在臨床應(yīng)用。缺點是僅憑病人主觀感覺，常有癥狀與客觀檢查差距，個體差異較大。心力衰竭6min步行試驗：要求病人在平直的走廊盡可能的快步走，測定其步行距離。若6min步行距離﹤150m，表明重度心功能不全；150-425m為中度，426-550m為輕度。此實驗簡單易行、安全、方便，用于評定慢性心力衰竭病人的運動耐力，評價心臟儲備能力，也常用于評價心衰療效。慢性心力衰竭慢性心力衰竭是多數(shù)心血管疾病的終末階段，也是死亡的主要原因。心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床綜合征，特定的癥狀是呼吸困難和乏力；特定的體征是水腫。這些情況可造成器官功能障礙，影響生活質(zhì)量。慢性心力衰竭我國慢性心力衰竭的基礎(chǔ)疾病構(gòu)成比已經(jīng)發(fā)生改變，原來的風心病下降，而冠心病、高血壓的比例明顯上升。慢性心力衰竭

射血分數(shù)的正常值及變異范圍：成人正常的左室射血分數(shù)（LVEF）為60％±7.0%，右室射血分數(shù)（RVEF）為48％±6.0%。通常認為，靜態(tài)LVEF<50%；RVEF<40％即為心室功能降低。低于30％則提示嚴重心力衰竭。但事實上，健康人運動高峰時EF的升高應(yīng)增加5.0%；如等于或降低5.0％即為運動試驗異常，表示心臟功能降低。慢性心力衰竭【病因】1.基本病因：各種原因引起的心肌、心瓣膜、心包、冠狀動脈、大血管的結(jié)構(gòu)損害，導致心臟容量負荷或壓力負荷過重可造成慢性心力衰竭。高血壓、冠心病、瓣膜病和擴張型心肌病是主要誘因；心肌炎、腎炎、先心病是較常見的病因；心包疾病、貧血、甲亢或甲減、腳氣病、心房粘液瘤、動靜脈瘺、心臟腫瘤等是比較少見而又容易被忽視的病因。慢性心力衰竭2.誘因：（1）感染：感染是最主要的誘因，最常見的是呼吸道感染；其次是風濕熱（嬰幼兒占首位）；女病人泌尿系統(tǒng)感染也常見。（2）心律失常：以快速心律失常多見，如房顫。慢性心力衰竭【臨床表現(xiàn)】1.左心衰：（1）癥狀：①呼吸困難：勞力性呼吸困難是最早出現(xiàn)的呼吸困難癥狀；夜間陣發(fā)性呼吸困難是左心衰早期最典型的表現(xiàn)（心源性哮喘）；端坐呼吸多在病程晚期出現(xiàn)，是肺淤血達到一定程度，平臥回心血量增加膈肌上抬，嚴重時坐床邊仍不能緩解呼吸困難。慢性心力衰竭②咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰早期即可出現(xiàn)，是肺泡和支氣管黏膜淤血所致，多在夜間，特點是白色漿液性泡沫樣痰；發(fā)生急性肺水腫為粉紅色泡沫樣痰。③其他癥狀：乏力、心悸、頭暈、失眠、嗜睡、煩躁，重者少尿。

慢性心力衰竭（2）體征：心室擴大、心率增快、第一心音減弱，心尖區(qū)舒張期奔馬律最有診斷價值；交替脈（節(jié)律正常、強弱交替出現(xiàn)，見于高心、冠心）是左心衰的特征性體征。肺部聽診濕羅音。慢性心力衰竭（2）體征：①水腫：早期在身體的下垂部位和疏松組織出現(xiàn)凹陷性水腫，為對稱性；重者全身水腫，并伴有胸水、腹水，陰囊水腫。②頸靜脈癥：頸靜脈怒張是右心衰主要體征，肝頸靜脈回流征陽性更具有特征性。慢性心力衰竭③肝大和壓痛：持續(xù)慢性右心衰可發(fā)展為心源性肝硬化，晚期伴有肝功能損害和腹水。④紫紺：是由于供血不足，組織攝取血氧相對增加，靜脈血氧降低所致，表現(xiàn)為面部毛細血管擴張、紫紺、色素沉著。慢性心力衰竭2.超聲心動圖：比X線檢查更能準確地提供各心腔大小變化及瓣膜結(jié)構(gòu)情況。左心室射血分數(shù)可反映心臟收縮功能，為≤40%為收縮期心力衰竭診斷標準。應(yīng)用多普勒超聲是臨床上最實用的判斷心室舒張期功能的方法。3.有創(chuàng)血液動力學檢查4.放射性核素檢查。慢性心力衰竭【治療要點】1、病因治療（1）基本病因治療：高血壓、冠心病、糖尿病心血管畸形、心瓣膜病。（2）誘因治療：控制感染、糾正心律失常、糾正貧血、控制高血壓等。慢性心力衰竭2、一般治療：減輕心臟負擔、限制體力活動、避免勞累和精神緊張；低鈉飲食，少食多餐，限制飲水量，給予持續(xù)低流量吸氧2-4升/min。3、利尿藥：是治療心衰的常用藥物，通過排鈉排水減輕水腫、減輕心臟負荷、緩解淤血癥狀。（監(jiān)測電解質(zhì)）慢性心力衰竭4、腎素-血管緊張素酶-醛固酮系統(tǒng)抑制藥（1）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利、貝那普利。（低血壓、高血鉀、干咳）。（2）血管緊張素受體阻滯藥：坎地沙坦、頡沙坦。（3）醛固酮拮抗藥：安體舒通慢性心力衰竭5、β受體阻滯藥：美托洛爾（倍他樂克），應(yīng)在心衰穩(wěn)定、無液體儲留的情況下、從小劑量開始使用。藥物2-3個月出現(xiàn)療效，可明顯提高運動耐力，改善心衰預(yù)后，降低病死率?；加兄夤墀d攣性疾病、心動過緩、二度以上房室傳導阻滯禁用。慢性心力衰竭6、正性肌力藥物：洋地黃類和β受體興奮藥：是治療心衰的主要藥物，適于治療收縮功能障礙為特征的心力衰竭，尤其對心腔擴大引起的低心排血量心力衰竭伴快速心律失常的病人最佳。慢性心力衰竭（1）洋地黃：是臨床最常用的強心藥，具有正性肌力和減慢心率作用，在增加心肌收縮力的同時不增加心肌耗氧。適用于充血性心力衰竭伴房顫和心室率增快的心力衰竭、房顫、房撲、室上性心動過速均有效。常用藥物有地高辛（PO）西地蘭（iV）。慢性心力衰竭

毒性反應(yīng)：由于洋地黃制劑藥物的治療量和中毒量接近，易發(fā)生中毒。常見于心肌梗死、急性心肌炎引起的心肌損害、低血鉀、嚴重缺氧、腎衰竭。常見的毒性反應(yīng)有：胃腸道（惡心、嘔吐）；神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（視物模糊、黃視、綠視）；心血管系統(tǒng)表現(xiàn)（各種心律失常，最常見的是室性期前收縮，多呈二聯(lián)律。快速房性心律失常伴有傳導阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)）。慢性心力衰竭（2）β受體興奮藥：多巴胺、多巴酚丁胺，短期應(yīng)用治療重癥心力衰竭，適用于急性心肌梗死伴心力衰竭。小劑量的多巴胺能擴張腎動脈，增加腎血流量和排鈉利尿，用于治療充血性心力衰竭。慢性心力衰竭【護理評估】1.病史（1）心衰的病因（高血壓、冠心病、瓣膜病、心肌炎、心肌病等）和誘因（上呼吸道感染、心律失常、過度勞累、妊娠分娩等。（2）病程發(fā)展過程：呼吸困難、水腫、飲食、休息、睡眠體位、檢查、用藥等慢性心力衰竭（3）心理社會狀況：慢性病，反復(fù)發(fā)作住院，活動受限，親情關(guān)懷等。慢性心力衰竭2.身體評估：一般狀況：包括生命體征、意識與精神、體位；心肺：包括心室、心音、心率；其他：包括：頸靜脈、肝頸靜脈回流征、肝臟大小、水腫、胸腹水等。3.檢查：X線、心電圖、超聲心動圖、電解質(zhì)、血氣等。慢性心力衰竭【常見護理診斷】1.氣體交換受損與肺淤血、心衰有關(guān)。2.體液過多與右心衰致體循環(huán)淤血、低蛋白血癥、水鈉儲留有關(guān)。3.活動無耐力與心排量下降有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒慢性心力衰竭【護理措施】1.環(huán)境與心理護理：保持環(huán)境安靜、舒適，空氣流通；限制探視減少精神刺激；注意病人情緒變化，做好心理護理，要求家屬給予病人心理支持和治療協(xié)助，使病人心情愉快，情緒穩(wěn)定，減少機體氧耗。慢性心力衰竭2.休息與活動：心功能Ⅰ級：不限制一般體力活動，但避免劇烈運動和重體力勞動。心功能Ⅱ級：可適當進行輕體力工作和家務(wù)勞動，強調(diào)下午多休息。心功能Ⅲ級：日常生活可以自理或在他人協(xié)助下自理，嚴格限制一般的體力活動。心功能Ⅳ級：絕對臥床休息，生活需要他人照顧，可在床上做肢體被動運動和翻身，逐步過渡到坐床邊或下床活動。慢性心力衰竭當病情好轉(zhuǎn)后，鼓勵病人盡早做適量的活動，防止長期臥床并發(fā)癥，活動中監(jiān)測呼吸困難、胸痛、心悸、疲勞等，有癥狀停止活動，并作為限制最大活動量指標。慢性心力衰竭3.病情觀察：（1）水腫觀察：觀察水腫的消長，每日記錄體重、出入量。（2）保持呼吸道通暢：監(jiān)測病人紫紺、呼吸困難程度，血氣、氧合情況，據(jù)此調(diào)節(jié)吸氧流量和給氧方式。（3）注意水、電解質(zhì)酸堿平衡及癥狀。慢性心力衰竭4、保持排便通暢：訓練床上排便習慣；飲食中添加膳食纖維，發(fā)生便秘給小劑量緩瀉藥；病情許可可使用座便器，觀察排便時心率、反應(yīng)，防止意外。5.輸液護理：根據(jù)出入情況，控制量和速度，防止誘發(fā)急性肺水腫。6.飲食護理：高蛋白、高維生素易消化清淡飲食，少量多餐，避免過飽，限制水鈉攝入（5g）。慢性心力衰竭7.用藥護理（1）利尿劑：正確使用，監(jiān)測電解質(zhì)、尿量、體重，觀察有無腹脹、乏力、腸鳴音減退等低鉀表現(xiàn)，多食含鉀豐富食物，必要時補鉀。慢性心力衰竭（2）洋地黃類藥物①給藥要求:嚴格按醫(yī)囑給藥，發(fā)藥前測量脈脈搏1min，當脈搏＜60次/min或節(jié)律不規(guī)則，暫停服藥并通知醫(yī)生。靜脈給藥需稀釋后緩慢注射，同時檢測脈搏、心率、心律及心電圖。慢性心力衰竭②遵守禁忌：注意不與奎尼丁、心律平、異搏定、鈣劑、胺碘酮等藥物合用，以免降低洋地黃類藥物的腎排泄率，增加藥物毒性。③觀察藥物毒性反應(yīng)：胃腸道、心律失常、視覺改變。④毒性反應(yīng)處理：停藥（包括排鉀利尿藥）、補鉀、糾正心律失常。慢性心力衰竭（3）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥：預(yù)防直立性低血壓，觀察血壓血鉀變化，從小劑量開始逐漸加量。慢性心力衰竭8.并發(fā)癥的預(yù)防及護理（1）感染：開窗通風、翻身叩背、口腔護理、預(yù)防呼吸道感染等。（2）血栓形成：床上肢體活動、下肢按摩、熱水泡腳，觀察肢體有無腫脹、疼痛等。（3）皮膚損傷：壓瘡防護、防燙傷；皮損防感染。慢性心力衰竭9.健康教育：目的：提高治療依從性（1）治療病因、預(yù)防誘因。（2）飲食要求：豐富易消化、少食多餐；多食蔬菜水果防便秘；戒煙酒……（3）合理安排活動與休息：根據(jù)心功能（4）服藥要求：按時服藥，不隨意增減，認識服藥注意事項及藥物不良反應(yīng)，自測脈搏、體重、尿量；掌握自我病情監(jiān)測。慢性心力衰竭（5）堅持診治：慢性心力衰竭治療過程是終身治療，應(yīng)定期門診隨訪，防止病情發(fā)展。（6）家屬教育：幫助家屬認識疾病及用藥，給病人支持和幫助，協(xié)助生活護理，監(jiān)督病人服藥和隨訪。急性心力衰竭

是指心肌遭受急性損傷或心臟負荷突然增加，使心排量急劇下降，導致組織灌注不足和急性淤血的綜合征。臨床以急性左心衰最常見，多表現(xiàn)為急性肺水腫和心源性休克。急性心力衰竭【病因】急性廣泛性心肌梗死、高血壓急癥、嚴重心律失常、輸液過多過快等?！緳C制】心臟收縮力突然嚴重下降，心排量急劇減少或左心室瓣膜性急性返流，左心室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，導致肺靜脈壓快速升高，肺毛細血管壓隨著升高，使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，形成急性肺水腫。急性心力衰竭【臨床表現(xiàn)】突發(fā)嚴重呼吸困難為特征性表現(xiàn)，呼吸頻率達30—40次/min，病人被迫坐起取端坐位，兩腿下垂，雙臂支撐以輔助呼吸，極度煩躁不安、大汗淋漓、口唇發(fā)紺、面色蒼白，同時咳大量粉紅色泡沫液痰，重者出現(xiàn)意識模糊。聽診：心音弱、心率快、心尖部舒張期奔馬律；兩肺哮鳴音和濕羅音。急性心力衰竭【治療要點】1.體位：雙腿下垂取坐位或半臥位。2.吸氧：6—8升/min，加入50