第十三講死亡道德

第十三講

死亡道德案例十涉及安樂死的法醫(yī)學鑒定案例

陳×，女，9歲，湖北省某市一小學生，于1990年3月某日與同學三人在鐵路附近揀煤渣，準備做盆景的假山用，陳×不慎被快速駛過的火車造成嚴重損傷；右上肢（肱骨中段）及右下肢（股骨中段）粉碎性骨折，左下肢（股骨上段）呈開發(fā)性骨折，以腦震蕩及創(chuàng)傷性失血性休克入某醫(yī)院外科；經(jīng)搶救后脫離危險，做了右上、下肢及左下肢截肢手術，術后患兒逐漸康復。

手術治療第23天患兒體溫、脈博、呼吸均正常，并開始用左手練習寫字。至術后24天上午患兒突然發(fā)生死亡，死因不明，引起醫(yī)院懷疑。經(jīng)法醫(yī)解剖，并經(jīng)作者等復核，證實患兒因靜脈性空氣栓塞致死。后經(jīng)偵審調(diào)查，患兒住院后其母見其已嚴重殘廢，一再要求院方及外科不要進行搶救，但院方堅持急救。經(jīng)治療逐漸康復后，其母又向病房護士張某訴說，要求對其女兒實施“安樂死”，得到張的同意。據(jù)其母及張某交待作案經(jīng)過：在術后第24日上午，張某先給患兒靜脈注射少量空氣，但未致死；隨后其母用毛巾捂陳×的口鼻，張某又加注射空氣30ml，迅即致死。本案審判結果：護士張某以故意殺人罪判有期徒刑15年；陳×之母判處無期徒刑。第一節(jié)死亡及死亡標準

一、對死亡的認識過程

人們對死亡的認識，受各個時期的政治、經(jīng)濟、文化條件及宗教信仰的影響。

二、死亡教育的意義

1．對臨終患者來說，加強死亡教育，能幫助其正視死亡，安然離世。

2．對于患者的家屬和親人來說，加強死亡教育，也是十分必要的。

3．加強死亡教育，有利于推進死亡科學的研究。

4．加強死亡教育，有利于安樂死的普及和推廣。三、死亡標準

(一)傳統(tǒng)死亡標準：心博、呼吸、血壓的停止或消失，接著是體溫下降。(二)腦死亡標準:1968年，美國哈佛大學的一個特別委員會發(fā)表的報告將死亡定義為“不可逆轉的昏迷狀態(tài)”，以取代傳統(tǒng)的“心死”概念，并提出了4條診斷標準：

1．無感知和無反應；3．反射缺如；

2．沒有運動或呼吸；4．腦電圖平直。

(三)兩個死亡定義和標準并存：

美國醫(yī)學會等建議美國各州采納如下條款：“一個人或(1)循環(huán)和呼吸功能不可逆停止，或(2)整個腦，包括腦干一切功能不可逆停止，就是死人。死亡的確定必須符合公認的醫(yī)學標準?！蹦X死亡標準的倫理意義

現(xiàn)代腦死亡標準的確立，標志著人們對生命和死亡有了本質的認識。其倫理意義重大，表現(xiàn)在：（一）極大地維護了人的生命尊嚴。腦死亡的確立為真死假死的鑒別提供了科學依據(jù)，達到了維護人的生命權目的。（二）使更多的人獲得新生。腦死亡不僅帶來更文明、更進步的死亡標準，同時也為器官移植增添了一條現(xiàn)實通道。移植的器官從供體上取下的時間距離供體停止呼吸和體內(nèi)循環(huán)的時間越短越好，如果在供體還留有血壓時候取出，效果最為理想。相反，時間越長器官移植后的成活率越低，甚至為零。因此，采用腦死亡者器官進行的移植手術效果最佳。（三）節(jié)省醫(yī)療資源，減少患者家屬與社會的壓力。據(jù)粗略估計，我國每年為腦死亡后的“搶救”支出的醫(yī)療費用高達百億元。搶救一個“腦死亡”病人，花費的治療費用在一周時間里就可能達到十幾萬元。一項調(diào)查顯示，ICU（特護病房）病人的費用是普通病人的4倍，而在ICU搶救無效而死亡的病人的費用又是搶救成活病人的2倍。而且有文獻資料顯示，在我國，堅持對腦死亡者進行搶救的都是公費的，愿意放棄者都是自費的。對腦死亡后毫無意義的“搶救”措施和其他一切安慰性、儀式性醫(yī)療活動不但是一種愚昧的醫(yī)療行為，而且給國民經(jīng)濟和醫(yī)藥資源造成巨大的浪費。搶救一個腦死亡的病人一天的費用，可以治療上百個普通病人，把大量的資源浪費在100%不可能救活的病人，這完全是和衛(wèi)生改革的目標不相稱的。另一方面，可以節(jié)省醫(yī)務人員的時間、精力，讓他們?yōu)槟切└枰委熐腋邢Ｍ祻偷娜私o予更多的治療和關照。這實際上是更實際、更有人道主義價值的醫(yī)療行為，是對患者生命權的維護。（四）體現(xiàn)了醫(yī)學和社會觀念的進步從社會價值觀念上看，實施腦死亡可以在社會上倡導一種新的死亡觀，一種為他人、為社會作貢獻的崇高價值觀。在美國，不少公民的汽車駕駛執(zhí)照上都有一個特殊標志，其意思是，萬一出現(xiàn)了重大交通事故導致死亡，他們愿意捐獻自己的身體、器官，供有需要的人使用，供醫(yī)學事業(yè)使用，不需要經(jīng)過他們家屬的同意。這種對死亡、尸體、器官處理的坦然態(tài)度，是科學和人道的，值得我們學習和實踐。

安樂死(euthanasia)是一個外來詞，原意是指“快樂的死亡”或“尊嚴的死亡’。它有兩層含義：一是無痛苦的死亡，安然地去世；二是無痛致死術，亦即為結束不治之癥患者的痛苦,而采取的措施。

第二節(jié)安樂死的道德問題

一、安樂死的含義及發(fā)展現(xiàn)狀

安樂死就其形式來說，可以分為主動和被動兩種:

主動安樂死，是指根據(jù)病人及其家屬的意愿和要求，醫(yī)務人員采取某種措施，結束病人的生命，使其安然地無痛苦地死去。主動安樂死又分為：①自愿的,自己執(zhí)行②自愿的,他人執(zhí)行③非自愿的,他人執(zhí)行

被動安樂死，是指對那些確實無法挽救的病人，終止維持病人生命的措施，任其自行死去。

安樂死的發(fā)展現(xiàn)狀：由于生產(chǎn)力的發(fā)展，人們生活水平的提高，人們希望“好好地活著”。但是，人可以長壽，但不能永生，任何人都逃脫不了“死亡”的境遇。當一個人瀕臨死亡時，減少痛苦是每一個瀕臨死亡者的共同要求。如何才能減輕這種痛苦，安樂死在某種程度上滿足了人們的需要。因此，贊成安樂死的人越來越多，甚至發(fā)展成為一種特殊的人權運動——安樂死運動。1993年，荷蘭議會通過一項法案，規(guī)定實施安樂死仍然是一種最多可判12年監(jiān)禁的刑事犯罪，但醫(yī)生同時被告知不會因此受到起訴和懲罰。1997年，政府在調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，多達60%的安樂死案例由于醫(yī)生害怕受到追究而不敢主動報告，在這種情況下，政府決定對有關政策進行改革，并于1999年正式向議會提出了承認安樂死合法的法案。2001年荷蘭通過了“安樂死”法案，這一法案的正式通過標志著荷蘭成為世界上第一個“安樂死”合法的國家。

法案為醫(yī)生實施安樂死規(guī)定了嚴格而詳細的條件：首先，病人必須在意識清醒的狀態(tài)下自愿接受“安樂死”并多次提出相關請求，醫(yī)生必須與病人建立密切的關系，以判斷病人的請求是否出于自愿或深思熟慮，這項規(guī)定實際上排除了非荷蘭病人到荷蘭尋求“安樂死”的可能性；其次，根據(jù)目前的醫(yī)學經(jīng)驗，病人所患疾病必須是無法治愈的，而且病人所遭受的痛苦和折磨被認為是無法忍受的，醫(yī)生和病人必須就每一種可能的治療手段進行討論，只要存在某種醫(yī)療方案可供選擇，就說明存在著治愈的可能；第三，主治醫(yī)生必須與另一名醫(yī)生進行磋商以獲取獨立的意見，而另一名醫(yī)生則應該就病人的病情、治療手段以及病人是否出于自愿等情況寫出書面意見；第四，醫(yī)生必須按照司法部規(guī)定的“醫(yī)學上合適的方式”對病人實施“安樂死”，在“安樂死”實施后必須向當?shù)卣畧蟾妗?/p>

澳大利亞于1995年5月25日在其北部地區(qū)通過《晚期病人權利法》，1996年7月1日生效。由于反對意見太大，僅有4人實現(xiàn)了安樂死愿望，1997年3月25日，該法案被推翻。美國自1977年以來，有38個州通過了《死亡權力法案》，要求醫(yī)生尊重病人的安樂死愿望。但到目前為止，“安樂死”在美國大部分地區(qū)仍屬于非法行為，只有俄勒岡州于1994年通過了一項法律，允許內(nèi)科醫(yī)生在特定條件下協(xié)助病人自殺。從1994年至今，美國共有43人在醫(yī)生的幫助下進行了安樂死。其他國家如荷蘭的鄰國比利時，自從佛蘭芒自由民主黨和綠黨于1999年上臺執(zhí)政以來，政府就一直致力于將“安樂死”合法化。二、安樂死的倫理分析

(一)支持派觀點

一些學者從人權的觀點出發(fā)，贊成安樂死。其理由是：

1．人總是要死的，每個人都有生和死的權利。在世時，都希望生活幸福，更希望長壽，但死亡又是每一個人自身發(fā)展的必然歸宿。既然死亡是不可避免的，當一個人患了現(xiàn)時醫(yī)療技術難以醫(yī)治的疾病，各種藥物和其他措施都無法改變病人死亡的趨勢時，病人是十分痛苦的。此時，根據(jù)病人的愿望和家屬的要求，實施安樂死既可以減輕病人的痛苦，也有利于家庭的幸福。這是符合人道主義原則的。

2．“人類尊嚴”是最高的，它也存在于人類選擇控制結束自己的生命過程中。因此，安樂死，應當和晚婚、節(jié)育、優(yōu)生、優(yōu)育、健康、長壽等文明一樣，作為人類生產(chǎn)文明化的一個環(huán)節(jié)。

3．一個人患了某種“絕癥”，精神上是十分痛苦的，即使花費相當?shù)拇鷥r，都不能改變其死亡的結果。讓其痛苦地活著，使用各種措施維持毫無意義的生命，實際上是對資源的巨大浪費。安樂死的實行就可以將有限的資源合理地使用于急需之處，有利于社會的穩(wěn)定和發(fā)展。

4．安樂死的推廣和普及是社會文明化的一個重要標志。當物質文明和精神文明發(fā)展到一定的高度，人們必然要擺脫原始愚昧狀態(tài)，不但要求過著幸福生活，而且即使到臨近死亡時，也要求擺脫死亡帶來的恐懼和痛苦，安然地離開人世。（二）反對派觀點

1．安樂死是違背人道主義原則的。生命是神圣的，任何人都有生的權利。只要一個人即使是瀕臨死亡的病人不對社會或他人產(chǎn)生威脅或惡果，都不能采取措施促使其死亡，否則就是不人道的。安樂死雖然可以減輕人們?yōu)l臨死亡的痛苦，但是越接近死亡，人們求生欲越強。因此，安樂死是否反映了病人的愿望是難以確定的。

2．安樂死是一種變相殺人，是“慈善殺人”。醫(yī)務工作者的崇高職責是救死扶傷，應給人以生，而不能促使人死亡。由于現(xiàn)代醫(yī)學技術已經(jīng)能夠制造符合安樂死的醫(yī)學臨床標準，安樂死也有可能造成一種醫(yī)院內(nèi)外勾結，蓄謀殺人。這也是我國安樂死遲遲不能立法的重要原因之一。

3．就安樂死的對象來看是腦死或不可逆轉昏迷的病人或死亡已不可避免、治療甚至飲食都使之痛苦的病人，也就是在現(xiàn)在看來得了某種“絕癥”、“頑癥”的病人，這是不科學的。因為隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，一些所謂的“絕癥”會被攻破。如果對這些患了現(xiàn)在看來是絕癥的病人實施安樂死，實際上是剝奪了這些病人繼續(xù)生存的權利和機會。同時，對這些人實行安樂死，人們不再去攻克一些疑難病，勢必影響醫(yī)學科學的發(fā)展。

4．安樂死不符合我國的法律。在我國，只有法律部門才有量罪結束人的生命的權利，其他任何部門都沒有這個權利。（三）區(qū)別對待的觀點

1．那些確實患有現(xiàn)時看來是“絕癥”的病人，自身感到十分痛苦，又自愿要求采取一些措施結束生命的，對其可以實行積極（主動）安樂死。

2．有些患者雖無治愈希望，但其本人有強烈的求生欲望，則不能放棄治療，不能實施安樂死。對于這些病人，有的家屬為了減輕負擔或不愿看到病人痛苦的情形，要求對病人實行安樂死，醫(yī)生應尊重病人的意愿，不實行安樂死，患者愿意痛苦地活著就讓他活下去。

3．對自愿的安樂死也要采取慎重的態(tài)度，要有充分的證據(jù)，如患者已不能恢復健康且極度痛苦，結束生命確實對患者有利，確實又是最好時機等，否則就不能給以安樂死。這樣做可以避免錯誤，為搶救患者留有余地。三、我國實施安樂死應注意的問題

(一)安樂死遇到的難題

1．死亡究竟何時發(fā)生?難以判斷。2.如果病人和家屬都同意安樂死，那么由誰來執(zhí)行?3.安樂死涉及到諸多學科和領域，社會輿論壓力大，如果沒有法律保障，就難以實施。(二)在我國實施安樂死應注意以下問題：

1．繼續(xù)加強安樂死的研究和宣傳，更新死亡觀念，使人們充分認識安樂死的意義。2．慎重地做好臨床診斷工作，準確判定病人是否是安樂死的對象。3．在實施安樂死時，要絕對尊重病人意愿。4．加強安樂死的立法，使之有法可依。三、死亡文明的轉折點1、拒絕死亡：非理智的選擇

醫(yī)學自從誕生之日起，就一直被視為“生人之術”“活人性命”與死亡抗衡的的職業(yè)。無論何時何地、何種情況，醫(yī)學在死亡面前只有一種選擇，即不惜一切代價的反對死亡。即使是病人進入了不可逆轉的死亡狀態(tài)階段，醫(yī)學也要采取“死馬當活馬醫(yī)”的策略，與死亡抗衡到底。從表面上來看，這集中地體現(xiàn)了醫(yī)學的人道主義精神，但是，從本質上來看，對具體的病人來說并非如此。

這里我們不妨借助德國哲人貝克勒等所著《向死而生》一書對馬丁之死的描述來加以說明：“馬丁一生下來就是殘廢，8歲起癱瘓。他跑遍了診所和醫(yī)院，整天同輪椅、氧氣瓶、聽診器打交道。當他的膝蓋發(fā)癢時，自己卻搔不得，要請別人代勞。他在床上不能翻身。如果想變換位置，也得請人幫助。馬丁不久前死了，年僅14歲。他死得非常痛苦，是慢性窒息。他在生命終結時受苦很多，以至于我要懇求您，上帝，請結束他的生命吧！縮短他的痛苦吧！許多人，其實所有認識并喜歡馬丁的人都懇請您這么做。您終于使他擺脫了痛苦。上帝啊，我要向您發(fā)問，這個目光友善溫馨可愛的孩子為什么要經(jīng)受如此長久的痛苦呢？”這個問題提得好，如果不是借助醫(yī)學手段，不是醫(yī)學的努力，馬丁的痛苦就不會維持這么長久。這個問題對我們的啟示是：醫(yī)學的舉措不僅要追求動機的善良性，還要追求后果的人道性。在臨床死亡中愚昧地絕對反對死亡是不明智的做法。

2、聽任死亡：放棄治療的倫理缺陷

臨床死亡中的一個常見類型是聽任死亡。聽任死亡是指病人所患的疾病使其進入瀕死亡狀態(tài)，無論采取任何醫(yī)學手段都毫無效果，無法阻礙死亡的降臨時，不再進一步加以醫(yī)療干涉，允許處于疾病晚期的臨終病人自然死亡(natutaldeath)。

當今，在我國的醫(yī)療實踐中聽任死亡的臨床死亡形式，在不同地區(qū)的醫(yī)院里和不同等級的醫(yī)院里日益增多。一方面是人們對死亡的認識正在發(fā)生轉變；另一方面這種臨床死亡既滿足了垂死者的需要，又避免了法律責任的追究。聽任死亡的做法與絕對反對死亡的做法相比，雖然在理性上進了一大步，但是在倫理上卻是存在著極大缺陷。這種倫理學上的缺陷主要表現(xiàn)在：它雖然可以從客觀上縮短臨終病人的疼痛時限，但是它卻缺乏醫(yī)學人道主義的臨終關懷。絕大多數(shù)聽任死亡的病人都是在無可奈何的心身痛苦中死去，聽任死亡缺乏倫理味。

3、接受死亡：死亡文明的轉折點

接受死亡是人類用理智戰(zhàn)勝情感，用勇氣戰(zhàn)勝軟弱的體現(xiàn)；是人類用千百年來一直逃避的目光第一次理性地正視人的生命的終點。

在死亡已成為不可避免的實踐面前，無論是臨終病人或是其家屬或是醫(yī)務人員，在經(jīng)歷了反對死亡和聽任死亡的選擇之后，現(xiàn)在正在走向接受死亡的選擇。

在我國一家腫瘤醫(yī)院的副主任醫(yī)師說，許多癌癥晚期病人骨瘦如柴，奄奄一息，他們不得不承受難以忍受的劇烈疼痛。這個時候，所有的止痛藥在肆虐的病魔面前已無能為力。有的病人疾呼