諾和銳強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合降血糖

王欣，畢業(yè)于河北醫(yī)科大學(xué)，醫(yī)學(xué)碩士。石家莊市第一醫(yī)院內(nèi)分泌一科副主任，主任醫(yī)師，在甲狀腺疾病、代謝性骨病、腎上腺疾病、糖尿病及其并發(fā)癥、其他內(nèi)分泌代謝疾病的診治方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，并開展超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺術(shù)，在核心期刊發(fā)表論文多篇，多項科研項目獲獎。

QQ:1210359563Email:neifenmiwangxin@163.com

強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合降血糖，快速安全穩(wěn)達(dá)標(biāo)

諾和銳?

+諾和平?基礎(chǔ)-餐時方案

主要內(nèi)容主要內(nèi)容為什么要關(guān)注住院患者血糖管理？如何在平穩(wěn)降糖的同時縮短住院天數(shù)？13諾和銳?

聯(lián)合諾和平?

更好的治療住院高血糖患者，安全平穩(wěn)降糖糖尿病及非糖尿病住院患者高血糖發(fā)生率高410-20%12.9%13.4%8.3%6.8%有糖尿病史無糖尿病史北京空軍總醫(yī)院2008-2009年上海仁濟(jì)醫(yī)院2002-2009年廣東省2004年1,張妲,關(guān)小宏等,內(nèi)科急危重癥雜志.2011,17:298-9.2,胡耀敏等,中華內(nèi)分泌代謝雜志.2010,26:448-451.3,廣東省糖尿病防治研究中心等,中華醫(yī)學(xué)雜志.2006,86:815-8.住院患者高血糖發(fā)生率(%)糖尿病住院患者的住院時間及費用顯著增加住院時間(天)****總住院費用(元)***付勇,趙維綱.中華臨床營養(yǎng)雜志.2010,18:72-76.非糖尿病有糖尿病*兩組相比P<0.001回顧分析1995－2009年在北京協(xié)和醫(yī)院各科住院患者，其中2005-2009年的糖尿病患者19,636人，非糖尿病患者233,836人血糖標(biāo)準(zhǔn)差血糖變異系數(shù)糖尿病住院患者血糖波動及變異性增加回顧性分析748名充血性心衰住院患者糖尿病無糖尿病DunganKM,etal.DiabetesMetabResRev.2011;27(1):85-93.P<0.0001P<0.0001血糖波動及變異增加低血糖的發(fā)生風(fēng)險QuY,etal.DiabetesTechnolTher.2012;14(11):1008-12.T2DM，n=2343平均HbA1c8.9%，平均糖尿病病程9.5年患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測校正后的低血糖發(fā)生風(fēng)險P<0.001P<0.001P<0.001P<0.001低血糖嚴(yán)重危害患者各器官的功能低血糖楊毅,等.實用醫(yī)院臨床雜志.2010;7:8-13.氨基酸脫氨增加代謝性酸消耗增加乳酸形成減少腦神經(jīng)元水腫、壞死pH升高認(rèn)知障礙腦血管疾病神經(jīng)系統(tǒng)損傷甚至死亡腦交感神經(jīng)血管痙攣內(nèi)皮細(xì)胞損傷

心血管事件活性反應(yīng)性增強(qiáng)玻璃體中的葡萄糖水平顯著降低眼壓下降，動脈破裂、出血眼視力障礙或失明缺血視網(wǎng)膜的損傷加劇腎小球濾過率降低腎功能障礙腎衰少尿、無尿腎低血糖增加住院患者的死亡率死亡率(%)發(fā)生低血糖n=1096未發(fā)生低血糖n=1794GargR,etal.DiabetesCare2013May36(5):1107-10.回顧性隊列研究，研究資料來自2008年4月1日至2010年11月30日期間住院患者發(fā)生低血糖患者的死亡率是未發(fā)生低血糖患者的9倍P<0.0001小結(jié)糖尿病進(jìn)一步危害住院患者的健康，并加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)住院時間延長，增加醫(yī)療費用血糖波動增加易導(dǎo)致低血糖，危害全身各器官增加心血管事件增加死亡率糖尿病住院患者及高血糖住院患者的管理需求:縮短住院時間安全平穩(wěn)降糖，減少不良預(yù)后主要內(nèi)容主要內(nèi)容

為什么要關(guān)注住院患者血糖管理？如何在平穩(wěn)降糖的同時縮短住院天數(shù)？13諾和銳?

聯(lián)合諾和平?

更好的治療住院高血糖患者，安全平穩(wěn)降糖住院患者個體化制定血糖控制目標(biāo)中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2013,29:189-195.病情分類血糖控制目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)空腹/餐前餐后*新診斷、非老年、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無低血糖和體重增加(超重及肥胖患者)等不良反應(yīng)進(jìn)行精細(xì)手術(shù)(如整形)的擇期手術(shù)(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)或急診手術(shù)(術(shù)中、術(shù)后)

患者嚴(yán)格4.4-6.0mmol/L6-8mmol/L腦心血管病患者及腦心血管病高危人群特殊人群：糖皮質(zhì)激素治療、非老年獨居患者進(jìn)行器官移植手術(shù)的擇期手術(shù)(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)或急診手術(shù)(術(shù)中、術(shù)后)

患者一般6-8mmol/L8-10mmol/L低血糖高危人群腦心血管病患者及腦心血管病高危人群特殊人群：肝腎功能不全、高齡老年、預(yù)期壽命<5年(如癌癥等)、精神或智力障礙、獨居的老年患者ICU：胃腸內(nèi)或外營養(yǎng)治療、外科ICU、內(nèi)科ICU進(jìn)行大中小手術(shù)的擇期手術(shù)(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)或急診手術(shù)(術(shù)中、術(shù)后)

患者寬松8-10mmol/L8-12mmol/L*餐后2h(可進(jìn)食)或任意點(不進(jìn)食)ICU時間ICU后的住院時間實驗室費用藥物費用影像費用總費用強(qiáng)化治療減少的比例ICU高血糖患者接受強(qiáng)化治療：

住院時間減少20%、住院費用節(jié)省16.1%KrinsleyJS,etal.Chest2006;129:644–50.17.2%20%21.2%11.7%21%16.1%65,688小時5天1,250,300美元79,351小時4天1,586,700美元905,600美元1,025,700美元1,100,600美元9,581,900美元1,392,700美元11,425,400美元納入1600例ICU患者，常規(guī)組800人，強(qiáng)化治療控制血糖組800人圖中所列的費用為所有患者的總費用非ICU高血糖患者：規(guī)范的血糖管理減少住院時間未進(jìn)行規(guī)范血糖管理規(guī)范血糖管理平均住院時間(天)P=0.01規(guī)范血糖管理可減少住院高血糖患者的住院時間從而減少住院費用，提高病床周轉(zhuǎn)率NewtonCA,etal.Endocr

Pract.2006;12Suppl

3:43-8.4.3%1.Umpierrez,etal.JClin

Endocrinol

Metab.2012;97(1):16-38.2.Moghissi

ES,etal.DiabetesCare.2009;32(6):1119-31.3.ADA.DiabetesCare2013;36(suppl

1):s11-66.美國內(nèi)分泌學(xué)會、AACE/ADA、ADA指南

推薦住院期間使用胰島素控制高血糖住院患者高血糖管理胰島素(推薦使用)皮下胰島素注射(非重癥患者)靜脈給予胰島素(重癥患者)OADs一般不推薦包含基礎(chǔ)-餐時的胰島素強(qiáng)化治療方案為非重癥患者的首選基礎(chǔ)-餐時胰島素方案更為靈活、精細(xì)，

有助于減少血糖波動基礎(chǔ)-餐時胰島素方案可以提供最精細(xì)、最靈活的餐時-胰島素覆蓋基礎(chǔ)-餐時胰島素治療更為靈活，能夠根據(jù)每一餐的進(jìn)食量分別調(diào)整每一餐的胰島素劑量2012ADA/EASD聲明2011AACE指南InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.HandelsmanY,etal.EndocrPract.2011;Suppl2:1-53.基礎(chǔ)－餐時方案的適用人群及優(yōu)勢基礎(chǔ)-餐時胰島素方案適用于非重癥住院患者，包括以下特殊患者1：基礎(chǔ)-餐時胰島素方案的優(yōu)勢適用于住院患者盡可能模擬生理性胰島素分泌，方便劑量調(diào)整，降低低血糖的發(fā)生，減少血糖波動2，從而可更好的管理住院血糖，縮短住院時間患者人群圍手術(shù)期手術(shù)前所有1型糖尿病患者，術(shù)后正常進(jìn)餐的1型糖尿病患者手術(shù)前需要胰島素治療或口服降糖藥控制不佳的2型糖尿病患者，術(shù)后病情好轉(zhuǎn)且飲食恢復(fù)的2型糖尿病患者特殊情況靜脈持續(xù)胰島素滴注改為皮下胰島素注射的患者接受腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)、可能有糖尿病的高血糖患者(血糖＞7.8mmol/L)高血糖且正在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者1.Umpierrez,etal.JClin

Endocrinol

Metab.2012;97(1):16-38.2.米歇爾.等.糖尿病天地·臨床刊.

2011;5(12):536-511主要內(nèi)容主要內(nèi)容為什么要關(guān)注住院患者血糖管理？如何在平穩(wěn)降糖的同時縮短住院天數(shù)？13諾和銳?

聯(lián)合諾和平?

更好的治療住院高血糖患者，安全平穩(wěn)降糖4:0016:0020:00

24:004:00早餐午餐晚餐8:0012:008:00基礎(chǔ)胰島素餐時胰島素餐時胰島素餐時胰島素血漿胰島素基礎(chǔ)——餐時胰島素治療：劑量調(diào)整更為靈活，能夠根據(jù)每一餐的進(jìn)食量分別調(diào)整每一餐的胰島素劑量，可以更為精細(xì)、靈活、安全的達(dá)到目標(biāo)1，2諾和銳?：更好減少餐后高血糖及低血糖，減少日內(nèi)血糖波動諾和平?：更好的減少日間血糖變異諾和銳?聯(lián)合諾和平?：更好的減少血糖波動及變異1.InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.2.HandelsmanY,etal.EndocrPract.2011;Suppl2:1-53.諾和平?個體內(nèi)變異性最小Heiseetal.Diabetes.

2004;53:1614–20.NPH甘精胰島素諾和平?**24小時內(nèi)萄糖輸注率曲線下面積的變異系數(shù)(%)68%48%27%*p<0.001vs.諾和平?隨機(jī)對照重復(fù)多次的葡萄糖鉗夾試驗，n=54HypoAna研究：

諾和銳?+諾和平?治療T1DM患者，重度低血糖發(fā)生減少30%低血糖發(fā)生率較人胰島素減少百分比(%)6%P=0.007738%P=0.000130%P=0.012Agesenetal.Diabetologia.2013Sep;56Suppl1:1-566.Pedersen-Bjergaardetal.Diabetologia.2013Sep;56Suppl1:1-566.所有輕度低血糖夜間輕度低血糖重度低血糖159例反復(fù)發(fā)生低血糖的T1DM患者，分別接受諾和銳?+諾和平?或人胰島素+NPH治療12個月后交叉治療研究方法3954研究是一項在中國進(jìn)行的多中心、隨機(jī)、開放、平行對照臨床試驗，其目的:在2型糖尿病住院患者中，評估諾和銳?+諾和平?

±二甲雙胍的基礎(chǔ)?餐時方案（類似物組）是否優(yōu)效于低精蛋白鋅胰島素

+可溶性人胰島素±二甲雙胍方案（人胰島素組）短效人胰島素+NPH治療組*隨機(jī)化諾和銳?+諾和平?治療組*6家中心納入58例2型糖尿病住院患者治療期2周每日1次基礎(chǔ)胰島素/每日2次預(yù)混胰島素單用或聯(lián)合口服降糖藥物治療血糖控制欠佳*±二甲雙胍郭曉蕙,等.

《比較地特胰島素加門冬胰島素與NPH胰島素加可溶性人胰島素對2型糖尿病住院患者

療效和安全性的隨機(jī)對照研究》，中國糖尿病雜志.已接收。諾和銳?+諾和平?治療中國住院患者：

更平穩(wěn)的血糖譜患者自測血糖(mmol/L)郭曉蕙,等.

《比較地特胰島素加門冬胰島素與NPH胰島素加可溶性人胰島素對2型糖尿病住院患者

療效和安全性的隨機(jī)對照研究》，中國糖尿病雜志.已接收。58例T2DM住院患者，隨機(jī)接受諾和銳?聯(lián)合諾和平?或人胰島素治療2周NPH+短效人胰島素(2周)NPH+短效人胰島素(基線)諾和銳?+諾和平?(2周)早餐前早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前夜間2點-4點

治療2周后8點血糖譜諾和銳?+諾和平?(基線)諾和銳?+諾和平?治療中國住院患者：

低血糖更少P=0.0056P=0.0263*因夜間低血糖與輕度低血糖發(fā)生率低，未能進(jìn)行相應(yīng)的統(tǒng)計學(xué)分析58例T2DM住院患者，隨機(jī)接受諾和銳?聯(lián)合諾和平?或人胰島素治療2周諾和銳?+諾和平?NPH+短效人胰島素低血糖發(fā)生率

(次/患者/年)郭曉蕙,等.

《比較地特胰島素加門冬胰島素與NPH胰島素加可溶性人胰島素對2型糖尿病住院患者

療效和安全性的隨機(jī)對照研究》，中國糖尿病雜志.已接收。諾和銳?

與諾和平?：

廣泛的適用人群驗證其卓越的安全性及有效性諾和銳?產(chǎn)品說明書諾和平?

產(chǎn)品說明書43老年人成人糖尿病患者兒童及青少年適用人群√(2歲以上)√√√(6歲以上)√(65歲以上)√妊娠合并糖尿病√√諾和銳?+諾和平?治療方案劑量調(diào)整建議未應(yīng)用過胰島素治療者：0.5單位/公斤體重/天正在應(yīng)用其他胰島素治療方案者：全天總胰島素劑量不變起始劑量早餐前*午餐前*晚餐前*睡前諾和銳?：全天總劑量的20%諾和銳?：全天總劑量的20%諾和銳?：全天總劑量的20%諾和平?：全天總劑量的20%根據(jù)睡前和三餐前血糖水平分別調(diào)整睡前和三餐前胰島素用量，每3-5天調(diào)整一次，每次調(diào)整1-4個單位*如需要可餐后立即使用劑量分配劑量調(diào)整潘長玉主譯.Joslin糖尿病學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:5,P.6842010版中國2型糖尿病防治指南臨床病例患者信息：范**，女性，58歲。主訴：主因多尿、多食、消瘦6年，視物不清2個月就診。病史：緣于6年前無明顯誘因出現(xiàn)多尿、多飲、多食、消瘦，體重較前下降約20kg，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查空腹靜脈血糖為15.0mmol/L，診為2型糖尿病，2月前出現(xiàn)視物模糊就診于眼科，診斷雙眼白內(nèi)障，建議手術(shù)治療。既往治療方案：諾和靈30R,早40u晚26u皮下注射，優(yōu)降糖5mgqd，血糖控制情況：餐前波動于2.6-11.3mmol/l，餐后2小時波動于12.8-13.5mmol/l。HbA1C：8.8%。臨床病例既往史：既往有“高血壓”病史5年。查體：T36.6℃，P76次/分，R18次/分，BP150/75mmHg，身高160，體重60kg，BMI23.4kg/m2雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心率76次/分，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及腫大。雙下肢無浮腫，右側(cè)足背動脈搏動觸不清。診斷：1.2型糖尿病，2.高血壓病2級，3.雙眼白內(nèi)障。臨床病例病例特點：

1.非超重病人，BMI23.4kg/m2，

2.血糖控制差，波動大，反復(fù)出現(xiàn)低血糖，

3.糖化血紅蛋白：9.3%4.要求降糖達(dá)標(biāo)，準(zhǔn)備手術(shù)。

臨床病例治療方案：1.換諾和靈30R為門冬胰島素+地特胰島素

2.停優(yōu)降糖。

治療天數(shù)