FIGO婦癌新分期解讀

FIGO婦癌新分期解讀FIGO2009新分期修訂過(guò)程2006年：FIGO開(kāi)始了外陰癌、宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌分期的修訂工作，并計(jì)劃在未來(lái)的3年內(nèi)修訂卵巢癌分期2008年3月初：經(jīng)過(guò)和IGCS、GCIG、SGO、AJCC、ISGP等多個(gè)國(guó)際腫瘤學(xué)術(shù)團(tuán)體的共同努力，形成新分期文件2008年5月初：“新分期”提交TNM分期核心小組會(huì)議審核，并得到TNM和AJCC的批準(zhǔn)2008年9月初：FIGO正式批準(zhǔn)了外陰癌、宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌的新分期2009年5月：FIGO正式公布了“09婦癌新分期”主要內(nèi)容修訂背景——為什么要改？新老異同——改什么地方？臨床決策——有什么影響？外陰癌1970臨床分期1988手術(shù)分期外陰癌1970FIGO臨床分期I腫瘤局限于外陰，最大徑線≤2cm，無(wú)可疑腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移II腫瘤局限于外陰，最大徑線＞2cm，無(wú)可疑腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IIIIIIa：腫瘤侵犯外陰以外部位，但無(wú)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IIIb：腫瘤局限于外陰但有可疑腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IVIVa：有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IVb：腫瘤侵犯膀胱黏膜、直腸黏膜、尿道黏膜或骨骼IVc：任何遠(yuǎn)處部位或盆腔深部轉(zhuǎn)移外陰癌1988FIGO手術(shù)分期0原位癌（浸潤(rùn)前癌）I腫瘤局限于外陰或外陰和會(huì)陰，最大徑線≤2cmIa腫瘤局限于外陰或外陰和會(huì)陰，最大徑線≤2cm，間質(zhì)浸潤(rùn)≤1.0mmIb腫瘤局限于外陰或外陰和會(huì)陰，最大徑線≤2cm，間質(zhì)浸潤(rùn)＞1.0mmII腫瘤局限于外陰或外陰和會(huì)陰，最大徑線＞2cmIII腫瘤侵犯下列任何部位：下尿道、陰道、肛門(mén)和（或）單側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IVIVa腫瘤侵犯下列任何部位：膀胱黏膜、直腸黏膜、上尿道黏膜；或骨質(zhì)固定和（或）雙側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IVb任何部位（包括盆腔淋巴結(jié)）的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移外陰癌分期修訂背景臨床分期和手術(shù)分期均能較好反應(yīng)預(yù)后外陰癌5年生存率I期II期III期IV期70臨床分期90.4%77.1%51.3%18.0%88手術(shù)分期98%85%74%31%修訂背景：88分期存在問(wèn)題資料表明病灶大小不是獨(dú)立預(yù)后因素淋巴結(jié)狀態(tài)是獨(dú)立預(yù)后因素修訂背景：外陰癌88分期存在問(wèn)題臨床檢查淋巴結(jié)狀態(tài)并不準(zhǔn)確Morley報(bào)道：臨床檢查判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有25%是錯(cuò)誤的Cavanagh報(bào)道：觸摸淋巴結(jié)陽(yáng)性中有50%有轉(zhuǎn)移觸摸淋巴結(jié)陰性中有8%有轉(zhuǎn)移1342例不同病灶直徑、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者

有相近的生存率病灶直徑＜2cm的淋巴結(jié)狀態(tài)浸潤(rùn)深度病例數(shù)淋巴結(jié)陽(yáng)性%≤1mm1~2mm2~3mm3~5mm＞5mm合計(jì)163145131101385780111127136207.78.326.734.210.7病灶直徑2cm不是一個(gè)合適的分期指標(biāo)121例I期和II期患者的生存率無(wú)差異外陰癌09分期主要修訂1刪除0期，I期和II期合并，只要沒(méi)有臨近器官侵犯和無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不管病灶大小都分為I期Ia期不變，原II期并入Ib期原分期新分期I腫瘤局限于外陰或外陰和會(huì)陰，最大徑線≤2cmIa腫瘤局限于外陰或外陰和會(huì)陰，最大徑線≤2cm，間質(zhì)浸潤(rùn)≤1.0mmIb腫瘤局限于外陰或外陰和會(huì)陰，最大徑線≤2cm，間質(zhì)浸潤(rùn)＞1.0mmII腫瘤局限于外陰或外陰和會(huì)陰，最大徑線＞2cmI腫瘤局限于外陰，淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移Ia腫瘤局限于外陰或會(huì)陰，最大徑線≤2cm，間質(zhì)浸潤(rùn)≤1.0mmIb腫瘤最大徑線＞2cm或局限于外陰或會(huì)陰，間質(zhì)浸潤(rùn)＞1.0mm修訂背景：88分期存在問(wèn)題按88分期，下列病例都被歸為III期，但生存率波動(dòng)在100%和34%之間，說(shuō)明該期不能很好預(yù)測(cè)預(yù)后狀態(tài)例數(shù)生存率病灶≤2cm，累及陰道和/或尿道，淋巴結(jié)陰性6100%病灶＜2cm，1個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4795%病灶＞2cm，1個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶≤8cm，2個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移9574%病灶＞8cm，2個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2834%修訂背景：88分期存在問(wèn)題淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和臨床分期及預(yù)后有密切關(guān)系淋巴結(jié)狀態(tài)是最重要獨(dú)立預(yù)后因素I期II期III期IV期5年生存率90.4%77.1%51.3%18.0%淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率10.7%26.2%64.2%88.9%修訂背景：88分期存在問(wèn)題陽(yáng)性淋巴結(jié)的數(shù)量也是影響預(yù)后的重要因素，但在原分期中也沒(méi)有體現(xiàn)淋巴結(jié)狀態(tài)例數(shù)5年生存率陰性38590.9%1~2個(gè)陽(yáng)性3~4個(gè)陽(yáng)性5~6個(gè)陽(yáng)性＞7個(gè)陽(yáng)性12540194075.2%36.1%24.0%0修訂背景：88分期存在問(wèn)題GOG淋巴結(jié)狀態(tài)5年生存率陰性1個(gè)陽(yáng)性94%2個(gè)陽(yáng)性＞3個(gè)陽(yáng)性80%12%修訂背景：88分期存在問(wèn)題陽(yáng)性淋巴結(jié)的大小和是否囊外擴(kuò)散也是影響預(yù)后的重要因素淋巴結(jié)狀態(tài)例數(shù)5年生存率P直徑＜5mm直徑5~10mm直徑＞10mm11121550.9%41.6%20.6%0.001局限囊內(nèi)囊外擴(kuò)散142485.7%25.0%0.001修訂背景：88分期存在問(wèn)題許多報(bào)道表明單側(cè)和雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的生存率沒(méi)有差異雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)后因素外陰癌09分期主要修訂2原III期中侵犯下尿道、陰道或肛門(mén)、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者現(xiàn)分為II期明確下、上尿道和陰道的概念：下1/3上2/3原分期新分期III腫瘤侵犯下列任何部位：下尿道、陰道、肛門(mén)和（或）單側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移II腫瘤侵犯下列任何部位：下1/3尿道、下1/3陰道、肛門(mén)，淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移外陰癌09分期主要修訂3腹股溝-股淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為III期，根據(jù)受累淋巴結(jié)的數(shù)量和大小及有無(wú)囊外擴(kuò)散再進(jìn)行細(xì)分期，但忽略單側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移原分期新分期III腫瘤侵犯下列任何部位：下尿道、陰道、肛門(mén)和（或）單側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移III腫瘤有或（無(wú)）侵犯下列任何部位：下1/3尿道、下1/3陰道、肛門(mén)，有腹股溝-股淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IIIa（?。?個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（≥5mm），或（ⅱ）1~2個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（＜5mm）IIIb（?。?個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（≥5mm），或（ⅱ）≥3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（＜5mm）IIIc陽(yáng)性淋巴結(jié)伴囊外擴(kuò)散外陰癌09分期主要修訂4IVa期增加“上2/3陰道轉(zhuǎn)移”，雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移改為“固定或潰瘍”，IVb期不變?cè)制谛路制贗Va腫瘤侵犯下列任何部位：膀胱黏膜、直腸黏膜、上尿道黏膜；或骨質(zhì)固定和（或）雙側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IVb任何部位（包括盆腔淋巴結(jié)）的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移IV腫瘤侵犯其他區(qū)域（上2/3尿道，上2/3陰道）或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移IVa（ⅰ）腫瘤侵犯下列任何部位：上尿道和（或）陰道黏膜、膀胱黏膜、直腸黏膜、或固定在骨盆壁，或（ⅱ）腹股溝-股淋巴結(jié)出現(xiàn)固定或潰瘍形成IVb任何部位（包括盆腔淋巴結(jié)）的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移外陰癌2009FIGO手術(shù)分期I腫瘤局限于外陰，淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移Ia腫瘤局限于外陰或外陰和會(huì)陰，最大徑線≤2cm，間質(zhì)浸潤(rùn)≤1.0mmIb腫瘤最大徑線＞2cm或局限于外陰和會(huì)陰，間質(zhì)浸潤(rùn)＞1.0mmII腫瘤侵犯下列任何部位：下1/3尿道、下1/3陰道、肛門(mén)，淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移III腫瘤有或（無(wú)）侵犯下列任何部位：下1/3尿道、下1/3陰道、肛門(mén)，有腹股溝-股淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IIIa（?。?個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（≥5mm），或（ⅱ）1~2個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（＜5mm）IIIb（?。?個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（≥5mm），或（ⅱ）≥3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（＜5mm）IIIc陽(yáng)性淋巴結(jié)伴囊外擴(kuò)散IV腫瘤侵犯其他區(qū)域（上2/3尿道，上2/3陰道）或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移IVa（?。┠[瘤侵犯下列任何部位：上尿道和（或）陰道黏膜、膀胱黏膜、直腸黏膜、或固定在骨盆壁，或（ⅱ）腹股溝-股淋巴結(jié)出現(xiàn)固定或潰瘍形成IVb任何部位（包括盆腔淋巴結(jié)）的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移新分期對(duì)臨床決策的影響病灶大小不再是腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)指征浸潤(rùn)深度比病灶大小和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系更密切，術(shù)前活檢應(yīng)包含部分皮下組織應(yīng)強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)切除腹股溝淋巴結(jié)，而不應(yīng)采用取樣或活檢病理報(bào)告應(yīng)包括：陽(yáng)性淋巴結(jié)的數(shù)量、大小和是否囊外擴(kuò)散宮頸癌宮頸癌FIGO分期1928年——最早的婦癌分期，當(dāng)時(shí)根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)的范圍，首次將宮頸癌分成不同的期別1950~1994，7次修改，主要是針對(duì)I期并再分亞期至今仍采用臨床分期宮頸癌FIGO分期的爭(zhēng)議臨床分期——手術(shù)分期？臨床分期準(zhǔn)確性低更適合發(fā)展中國(guó)家全世界80%新診斷病例晚期患者較多手術(shù)設(shè)施缺乏手術(shù)分期更有利于判斷：病灶大小陰道及宮旁浸潤(rùn)淋巴結(jié)浸潤(rùn)FIGO推薦LVSI（淋巴脈管間隙浸潤(rùn)）不包括在分期中淋巴狀態(tài)也不包括在分期中，但如有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)后差，為了評(píng)估病灶的范圍和大小，鼓勵(lì)使用影像技術(shù)從成本-效益和全球視野出發(fā)，仍采用臨床分期鼓勵(lì)在手術(shù)分期領(lǐng)域的研究宮頸癌09分期主要修訂刪除0期：FIGO已決定從所有腫瘤的分期中刪除0期，因?yàn)樗且粋€(gè)浸潤(rùn)前病灶I(lǐng)Ia期：文獻(xiàn)中數(shù)據(jù)分析表明，IIa期的病灶大小，對(duì)預(yù)后的影響與Ib期相似原分期新分期IIa無(wú)宮旁浸潤(rùn)IIa無(wú)宮旁浸潤(rùn)IIa1肉眼可見(jiàn)病灶最大徑線≤4cmIIa2肉眼可見(jiàn)病灶最大徑線＞4cm新分期對(duì)臨床決策的影響實(shí)際上從2003年第二版《FIGO和IGCS婦科惡性腫瘤臨床實(shí)踐指南》起就在宮頸癌的治療分類中將IIa期分為：IIa最大徑線≤4cm，治療歸入Ib1期IIa最大徑線＞4cm，治療歸入Ib2期NCCN也是如此分為IIa1期和IIa2期，只是方便治療上的描述和預(yù)后判斷，對(duì)臨床決策沒(méi)有影響子宮內(nèi)膜癌1971臨床分期1988手術(shù)分期子宮內(nèi)膜癌1988FIGO分期0期原位癌（浸潤(rùn)前癌）Ⅰ期腫瘤局限于子宮體Ⅰa腫瘤局限于子宮內(nèi)膜Ⅰb腫瘤浸潤(rùn)深度＜1/2肌層Ⅰc腫瘤浸潤(rùn)深度≥1/2肌層Ⅱ期腫瘤侵犯宮頸但無(wú)宮體外蔓延Ⅱa僅宮頸內(nèi)膜腺體受累Ⅱb宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)Ⅲ期局部和（或）區(qū)域的擴(kuò)散（如Ⅲa、Ⅲb和Ⅲc中詳述）Ⅲa腫瘤侵犯漿膜層和（或）附件（直接蔓延或轉(zhuǎn)移），和（或）腹水或腹腔洗液有癌細(xì)胞Ⅲb陰道浸潤(rùn)（直接蔓延或轉(zhuǎn)移）Ⅲc盆腔和（或）腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅳ期腫瘤侵及膀胱和（或）直腸粘膜，和（或）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Ⅳa腫瘤侵犯膀胱和（或）直腸粘膜Ⅳb遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。包括腹腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不包括陰道、盆腔漿膜和附件的轉(zhuǎn)移以及主動(dòng)脈旁和（或）腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移手術(shù)分期和預(yù)后分期5年生存率%Ⅰa91Ⅰb88Ⅰc81Ⅱa77Ⅱb67Ⅲa60Ⅲb41Ⅲc32Ⅳa20Ⅳb5組織學(xué)分級(jí)5年生存率%192287374總生存率為84%分期和組織學(xué)分級(jí)是最重要的預(yù)后因素和Ⅰ期有關(guān)的新證據(jù)88手術(shù)分期5年生存率PⅠA期G1ⅠB期G193.4%91.6%＞0.05ⅠA期G2ⅠB期G291.3%93.4%＞0.0588分期中ⅠA和ⅠB期的生存率沒(méi)有明顯差異子宮內(nèi)膜癌09分期修訂1Ⅰ期腫瘤局限于子宮體Ⅰa腫瘤局限于子宮內(nèi)膜Ⅰb腫瘤浸潤(rùn)深度＜1/2肌層Ⅰc腫瘤浸潤(rùn)深度＞1/2肌層Ⅰ期腫瘤局限于子宮體Ⅰa腫瘤浸潤(rùn)深度＜1/2肌層Ⅰb腫瘤浸潤(rùn)深度＞1/2肌層和Ⅱ期有關(guān)的新證據(jù)（修訂2）累及宮頸內(nèi)膜腺體的預(yù)后和Ⅰ期無(wú)差異09分期把累及宮頸內(nèi)膜腺體歸入Ⅰ期Ⅱ期腫瘤侵犯宮頸，但無(wú)宮體外蔓延Ⅱa僅宮頸內(nèi)膜腺體受累Ⅱb宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)Ⅱ期腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)，但無(wú)宮體外蔓延和Ⅲ期有關(guān)的新證據(jù)腹水或腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性88分期為ⅢA期近年多項(xiàng)大樣本病例對(duì)照研究結(jié)果，認(rèn)為腹水細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性和腹腔或淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移不相關(guān)，不影響預(yù)后目前還沒(méi)有足夠的證據(jù)說(shuō)明腹水細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和治療效果有何關(guān)系針對(duì)腹水細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性的治療尚有爭(zhēng)議：不處理？化療？放療？激素治療？子宮內(nèi)膜癌09分期修訂3Ⅲ期局部和（或）區(qū)域的擴(kuò)散Ⅲa腫瘤侵犯漿膜層和（或）附件（直接蔓延或轉(zhuǎn)移），和（或）腹水或腹腔洗液有癌細(xì)胞Ⅲb陰道浸潤(rùn)（直接蔓延或轉(zhuǎn)移）Ⅲ期局部和（或）區(qū)域的擴(kuò)散Ⅲa腫瘤侵犯漿膜層和（或）附件Ⅲb陰道和（或）宮旁受累09分期刪去細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果子宮內(nèi)膜癌09分期修訂4資料表明主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)后比盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差Ⅲc盆腔和（或）腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅲc盆腔和（或）腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅲc1

盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性Ⅲc2

腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性（和盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性）子宮內(nèi)膜癌09分期Ⅳ期無(wú)變動(dòng)Ⅳ期腫瘤侵及膀胱和（或）直腸粘膜，和（或）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Ⅳa腫瘤侵犯膀胱或直腸粘膜Ⅳb