胸痛鑒別診斷

胸痛鑒別診斷胸痛鑒別診斷

胸痛的臨床意義可大可小，起源于胸壁局部病變的胸痛預(yù)后截然不同。因此，要了解胸痛起病緩急、疼痛的部位與性質(zhì)，病程長短，影響因素以及伴隨的癥狀，注意心、肺、腹的疾病史，配合細(xì)致全面的體格檢查，必要地實驗室及特殊檢查，綜合分析和判斷。（一）胸壁病變所致的疼痛胸壁疾病所指的胸痛，其共同特點是胸痛常固定于病變所在的部位，局部常有明顯壓痛；當(dāng)深呼吸、咳嗽、手臂活動時胸痛加重。1．胸壁外傷及感染胸壁軟組織損傷如外傷、癤腫、乳腺炎等引起的疼痛，局部有紅、腫、熱、痛，外觀有異常改變不難診斷。2．帶狀皰疹起病前常有神經(jīng)痛、低熱、乏力、皮膚感覺過敏，不久出現(xiàn)成簇的栗粒大丘疹，不久變?yōu)樾∷?，沿神?jīng)分布，病程2-4周，愈后一般不留疤痕，根據(jù)病史及皮損特點可診斷。帶狀皰疹未出現(xiàn)皰疹時的疼痛易誤診為肋間神經(jīng)痛或心絞痛，應(yīng)予以注意。3．肋間神經(jīng)痛病毒感染、毒素、機(jī)械損傷均可引起肋間神經(jīng)炎導(dǎo)致疼痛。多呈刺痛或灼痛，轉(zhuǎn)體、咳嗽、深呼吸時加重，并沿肋神經(jīng)分布。局部有壓痛，以脊柱旁、腋中線及胸骨旁為著。4．肌肉病變所致疼痛肌肉疼痛多有損傷或勞傷史，程度由輕微隱痛乃至劇痛不等。肌炎及皮肌炎亦可引起胸痛，常于運動或咳嗽時，可使疼痛顯著加劇。流行性胸痛由B組C病毒感染所致，常有病毒全身感染的癥狀與體征，如高熱、咽痛、胸、腹部肌肉常同時累及。突然發(fā)生的胸、腹部肌痛是本病最突出的癥狀。甚至全身肌肉均可發(fā)生疼痛。確診需從咽拭子和或糞便中分離出病毒；同時應(yīng)比較恢復(fù)期血清中的抗體及補(bǔ)體結(jié)合試驗滴度較急性期顯著增加。（二）呼吸系統(tǒng)疾病所致的胸痛呼吸系統(tǒng)疾病所致的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇，胸壁局部無壓痛，多伴有咳嗽和原發(fā)病的癥狀與體征，胸部體格檢查與X線檢查?？蓭椭\斷。1．胸膜疾病各種病因所致的胸膜病變均可引起胸痛。隨呼吸、咳嗽而加重。干性胸膜炎胸痛呈尖銳刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋前線與腋中線附近。體檢時可見病側(cè)呼吸運動受限、呼吸音減弱，?？陕牭叫啬つΣ烈艋蛴|及摩擦感。部分病人因炎癥吸收而部分緩解，部分病人可進(jìn)一步發(fā)展為滲出性胸膜炎，隨著滲出液增多，胸痛逐漸減輕或消失。胸膜的原發(fā)或繼發(fā)腫瘤所引起的胸痛是持續(xù)性的鈍痛、悶痛，沉悶而難受。2．自發(fā)性氣胸因肺氣腫泡或胸膜下大泡破裂、肺結(jié)核、肺膿腫或癌性空洞向胸膜腔穿破，均可引起自發(fā)性氣胸?；颊呖捎锌人浴⑻嶂匚?、劇烈運動等誘因，但許多是在正常活動或安靜休息時發(fā)病。典型表現(xiàn)為患側(cè)突發(fā)胸痛，呈尖銳持續(xù)性刺痛或刀割痛，吸氣加劇，多在前胸、腋下部，可放射到肩、背、上腹部。繼之出現(xiàn)呼吸困難，伴有氣胸的體征，氣管及心臟可移向健側(cè)。少量閉合性氣胸可無癥狀，X線檢查可確診。3．肺栓塞或肺梗死體循環(huán)靜脈中或右心的栓子進(jìn)入肺循環(huán)，堵塞肺動脈或其分支，稱肺栓塞。栓塞部分的肺組織，可因缺血、缺氧而壞死形成肺梗死。主要表現(xiàn)為突發(fā)性胸骨后刺痛或絞痛，可向肩部或腹部放射，呼吸困難及咯血，伴有發(fā)熱、咳嗽、紫紺，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克。胸痛發(fā)作類似心肌梗死，但不能為硝酸甘油所緩解。X線胸片顯示梗死部位呈楔形致密影，心電圖、選擇性肺動脈造影和放射性核素肺掃描有助于診斷。4．支氣管肺癌早期患者感胸內(nèi)悶痛不適，多較輕微。隨著病情發(fā)展，癌腫累及胸膜或縱膈時產(chǎn)生不規(guī)則的胸部鈍痛。肋骨、胸壁、胸椎受侵犯時，可有持續(xù)性胸痛，部位固定并逐漸加重。疼痛偶爾放射至頭部或頸部，如放射性疼痛范圍廣泛，常提示癌腫已有轉(zhuǎn)移。常伴有咳嗽、呼吸困難、血性胸水。凡40歲以上中年男性，咳嗽痰中帶血，首先應(yīng)考慮本病。X線體層攝片、CT、纖維支氣管鏡檢查及痰中癌細(xì)胞檢查有助于診斷。5．肺部炎癥凡肺部炎癥，肉芽腫性疾病侵犯到壁層胸膜時均可以引起胸痛。如肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫、肺真菌感染等，由于感染性疾病，往往以發(fā)熱等感染癥狀為主，胸痛僅為伴隨癥狀，鑒別較容易。（三）心血管疾病所致的疼痛心血管疾病引起的胸痛多呈發(fā)作性的，多位于胸骨后或心前區(qū)，少數(shù)在劍突下，并可向左肩部放射；常因體力活動、精神緊張、情緒激動而誘發(fā)或加劇，休息后疼痛可緩解或終止。常見于心絞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎及心瓣膜病等。1．心絞痛由于心肌暫時性缺血、缺氧引起的典型發(fā)作為突發(fā)性胸痛，多在胸骨后或心前區(qū)，少數(shù)在劍突下；范圍為區(qū)域而不是一點，性質(zhì)因人而異，多為悶脹、沉重、壓榨或窒息樣感。疼痛常放射至左肩及左上肢前內(nèi)側(cè)，有時放射至頸部、下頜、咽部或上腹部并伴有消化道癥狀。疼痛持續(xù)時間多為1-5分鐘，很少超過15分鐘。多因體力活動，情緒。激發(fā)（發(fā)熱、焦急、過度興奮）、飽餐或突然受冷等而誘發(fā)，休息或含硝酸甘油后1-2分鐘內(nèi)（很少超過5分鐘）疼痛緩解或消失。疼痛的程度可輕可重，重者常迫使病人停止動作，不敢活動或講話，伴面色蒼白、表情焦慮、甚至出冷汗。一般冠心病心絞痛患者不發(fā)作時多無異常體征。發(fā)作時常有焦慮、恐懼狀態(tài)、心率快、血壓高伴出汗，可聞及第一心音減弱和第四心音。值得注意的是發(fā)作時僅有50%的患者心電圖出現(xiàn)ST段壓低，因此心電圖正常并不能排除心絞痛診斷?？蛇M(jìn)一步檢查心電圖運動試驗、心電圖連續(xù)監(jiān)測、放射性核素檢查、超聲心動圖及冠狀動脈造影。2．急性心肌梗死冠狀動脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。疼痛的部位及性質(zhì)與心絞痛相似，但較劇烈而持久。持續(xù)時間可達(dá)數(shù)小時或數(shù)天，不能為休息和含硝酸甘油所緩解。病人常煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感，少數(shù)病人疼痛部位不典型，位于上腹部，伴有惡心、嘔吐、面色蒼白、脈搏細(xì)弱、血壓降低、心律失?；蛐牧λソ叩?。心尖部第一心音減弱，可出現(xiàn)第二心音逆分裂，第三或第四心音奔馬律，發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭者則出現(xiàn)有關(guān)的體征。心電圖檢查時診斷心肌梗死的重要手段，還應(yīng)做心臟損害的血清學(xué)標(biāo)記、超聲心動圖等檢查。3．急性心包炎尤其是急性非特異性心包炎，可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛。疼痛隨發(fā)熱而突然出現(xiàn)，疼痛的性質(zhì)和程度判別較大，輕者僅為胸悶或鈍痛，重者呈縮窄性或尖銳痛，部位在心前區(qū)或胸骨后，可向左肩、背部、頸部放射，深吸氣、咳嗽、吞咽、左側(cè)臥位時加重，坐位或前傾位時減輕。體檢可發(fā)現(xiàn)心包摩擦音。急性心包炎因累及心外膜下心肌，早期出現(xiàn)廣泛心肌損傷型心電圖改變，典型者除avR導(dǎo)聯(lián)外，各導(dǎo)聯(lián)ST段普遍呈弓背向下抬高，伴高T波，常有竇性心律過速。當(dāng)出現(xiàn)心包積液時，胸痛癥狀消失，可有心包積液征：心尖搏動減弱或消失，心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，隨體位而改變，如坐位時下屆增寬，平臥時心底部第二、三肋間濁音區(qū)增寬；心音低而遙遠(yuǎn)、心率快。另有頸靜脈怒張、肝腫大、下肢水腫、腹水等。X線、超聲心動圖和核磁共振成像檢查可以確定，有無心包積液和積液程度。急性心包炎診斷確立后，應(yīng)進(jìn)一步明確病因診斷。4．主動脈夾層多發(fā)生于升主動脈，以劇烈胸痛起病，酷似急性心肌梗死。80%有高血壓病史，部分患者有馬凡氏綜合征。主動脈夾層分裂突然發(fā)生時，85%患者突感胸痛，在心前區(qū)或胸骨后突然出現(xiàn)劇烈的燒灼痛或撕裂痛，疼痛可向前胸及背部放射，隨夾層波及部位及范圍疼痛可放射至腰、腹部、下肢、臂及頸部。本病多發(fā)生在50-70歲患者，男女之比為：3:1.疼痛發(fā)作時伴有焦慮不安，大汗淋漓、面色蒼白、心率加快，但血壓不低或者增高。體檢可以發(fā)現(xiàn)高血壓，主動脈瓣區(qū)可聞及舒張期吹風(fēng)樣雜音、脈壓增大，一側(cè)的頸、肱、股動脈搏動減弱或消失（反應(yīng)主動脈的分支受壓或內(nèi)膜裂片堵塞其起源），可有心包摩擦音、心包積液或胸腔積液的征象。心電圖檢查可示左心室肥大、非特異性ST-T改變，無急性心肌梗死的心電圖特征改變可資別。X線胸部攝片示上縱隔或主動脈弓影增大、主動脈外形不規(guī)則，有局部隆起。超聲心動圖可見到主動脈前后壁增寬、間隙加大、分裂為內(nèi)外兩層，易可見心包積液及胸腔積液；彩色多普勒可見到裂口部位及主動脈瓣反流，對診斷主動脈夾層分離具有重要意義。磁共振成像（MRI）能直接顯示主動脈夾層部位、范圍、裂口部位及顯示剝離的內(nèi)膜片和血栓。5．主動脈竇瘤破裂大多數(shù)為先天性，少數(shù)由真菌感染與梅毒所致。病人男性多于女性，破裂多發(fā)生在20-67歲之間。約3/4的主動脈竇動脈瘤發(fā)生在右冠狀動脈竇的基部，而向右心室與室間隔穿破。破裂當(dāng)時病人可突然發(fā)左胸部及上腹部疼痛或壓破窒息感或合并有呼吸困難，隨之出現(xiàn)心悸、氣短、咳嗽，并覺左胸出現(xiàn)震顫。體檢在心前區(qū)觸及明顯而廣泛的震顫，在胸骨左緣三、四肋間可聞及3-4級以上的收縮期與舒張期粗糙的連續(xù)樣雜音，舒張晚期增強(qiáng)；肺動脈第二心音亢進(jìn)，舒張壓降低、脈壓差增大，有周圍血管征。X線時肺血增多，肺門搏動增強(qiáng)，左右心室增大。超聲心動圖可顯示主動脈竇增大，局部囊狀物膨出，囊底有裂口，彩色多普勒血流顯像可顯示流經(jīng)裂口的血液分流。右心導(dǎo)管檢查在右心室水平有左向右分流，右心室壓力增高，主動脈逆行造影可發(fā)現(xiàn)在主動脈顯影的同時，右心室也顯影，有時可將動脈瘤顯影，以此可確診本病。6．心臟瓣膜病心臟瓣膜病中有15%的二尖瓣狹窄患者有胸痛表現(xiàn)，性質(zhì)以鈍痛較為常見。可能是右心室肥厚，心室壁張力過高，同時心排血量降低導(dǎo)致右心室缺血所致。二尖瓣脫垂綜合癥則以胸痛為常見癥狀，多位于心前區(qū)、可呈鈍痛、銳痛或刀割樣痛，持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時，含硝酸甘油不能使之緩解與勞累或精神因素?zé)o關(guān)。主動脈瓣狹窄或主動脈關(guān)閉不全均可引起類似心絞痛樣發(fā)作，其特點較輕體力活動更易誘發(fā)，持續(xù)時間數(shù)十鐘至數(shù)小時，用硝酸甘油后可引起暈厥或無效或只能短暫的緩解，可伴有血壓升高、竇性心動過速及呼吸加速等表現(xiàn)。上述瓣膜病均有各自的臨床伴隨癥狀和瓣膜雜音，均可借助超聲心動圖檢查確診。（四）縱隔及食管疾病1．食管疾病食管疾病（如：食管炎、食管賁門失馳緩癥、反流性食管炎、彌漫性食管痙攣等）均可發(fā)生胸痛，其共同特點是①疼痛一般位于胸骨后或劍突處，可涉及背、肩胛區(qū)間、胸骨上凹、頸、下頜、甚至輻射到肩、臂等處；②疼痛多在吞咽時發(fā)作或使之加重；③常伴有吞咽困難。如攝入酸性食物即刻引起這種疼痛，多見于食管炎或食管潰瘍；如進(jìn)過冷過熱食物誘發(fā)疼痛，常為食管痙攣；在非進(jìn)食時也有疼痛，系因食管極度擴(kuò)張引起，見于食管賁門失弛緩癥。必要時可行常規(guī)胸部X線檢查，食道吞鋇檢查，食管鏡與組織活檢，食管測壓等檢查。2．縱隔疾病急性縱隔炎臨床上非常少見，多由于外傷、開放性骨折、食管或食管穿破鄰近器官的感染波及所致。有胸骨后疼痛，多呈持續(xù)性鈍痛或鉆痛，因吞咽與呼吸而加重，伴有惡寒、高熱、白細(xì)胞增高等癥狀。慢性縱隔炎則因結(jié)核、梅毒、真菌感染所致，除有胸痛、吞咽困難、咳嗽外、還具有原發(fā)疾病的臨床癥狀。如結(jié)核性的可有低熱、盜汗、乏力、消瘦、病程緩慢?？v隔腫瘤不論良性或惡性均有因膨脹性生長而引起的胸骨后疼痛，伴有緊縮或壓迫感。如腫瘤壓迫神經(jīng)、胸椎或肋骨，可出現(xiàn)持續(xù)性胸痛，常伴有呼吸困難、咳嗽、聲音嘶啞、吞咽困難以及上腔靜脈阻塞綜合癥。診斷主要依賴X線檢查及CT，特別是有助于腫瘤早期發(fā)現(xiàn)。（五）腹腔疾病所致的胸痛腹腔疾病所致的胸痛常伴有消化系統(tǒng)方面癥狀如反胃、反酸、噯氣、惡心、嘔吐、腹瀉等，固定壓痛對確定病變部位更有重要意義。1．膈下膿腫由于臨近臟器感染的直接波及而引起，多見于右側(cè)。有全身性感染癥狀，還可有下胸前部、側(cè)胸或背部疼痛，并放射至肩部。檢查局部有壓痛，膈運動減弱。X線檢查病側(cè)膈肌升高而固定，膈下有空氣及