標(biāo)準(zhǔn)解讀

《WS 445.5-2014 電子病歷基本數(shù)據(jù)集 第5部分：一般治療處置記錄》是中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)之一，旨在規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)中關(guān)于患者一般治療處置信息的電子化記錄格式與內(nèi)容。本標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)規(guī)定了一般治療處置記錄的基本數(shù)據(jù)集構(gòu)成要素，包括但不限于治療項(xiàng)目名稱、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行人、執(zhí)行方式等關(guān)鍵信息項(xiàng)。

在該標(biāo)準(zhǔn)框架下，每個(gè)治療處置記錄應(yīng)當(dāng)包含至少以下幾個(gè)方面的信息：

  • 基本信息：如患者標(biāo)識(shí)（姓名或編號(hào)）、性別、年齡等；
  • 治療處置詳情：具體指明所進(jìn)行的治療或處置類型及其描述；
  • 執(zhí)行情況：記錄實(shí)際執(zhí)行的時(shí)間、地點(diǎn)以及負(fù)責(zé)實(shí)施治療的醫(yī)護(hù)人員信息；
  • 結(jié)果及評(píng)價(jià)：對(duì)本次治療效果進(jìn)行簡(jiǎn)要說明，并根據(jù)需要給出后續(xù)建議或計(jì)劃。


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....

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  • 現(xiàn)行
  • 正在執(zhí)行有效
  • 2014-05-30 頒布
  • 2014-10-01 實(shí)施
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文檔簡(jiǎn)介

ICS11020

C07.

中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

WS4455—2014

.

電子病歷基本數(shù)據(jù)集

第5部分一般治療處置記錄

:

Basicdatasetofelectronicmedicalrecord—

Part5Generaltheraandtreatmentrecord

:py

2014-05-30發(fā)布2014-10-01實(shí)施

中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布

WS4455—2014

.

目次

前言…………………………

Ⅰ

范圍………………………

11

規(guī)范性引用文件…………………………

21

術(shù)語(yǔ)和定義………………

31

數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性………………………

41

數(shù)據(jù)元屬性………………

52

數(shù)據(jù)元公用屬性……………………

5.12

數(shù)據(jù)元專用屬性……………………

5.23

治療記錄子集…………………

5.2.13

一般手術(shù)記錄子集……………

5.2.26

麻醉術(shù)前訪視記錄子集………………………

5.2.39

麻醉記錄子集…………………

5.2.413

麻醉術(shù)后訪視記錄子集………………………

5.2.517

輸血記錄子集…………………

5.2.619

數(shù)據(jù)元值域代碼表…………………

5.323

索引…………………………

26

WS4455—2014

.

前言

本標(biāo)準(zhǔn)按照給出的規(guī)則起草

GB/T1.1—2009。

電子病歷基本數(shù)據(jù)集分為個(gè)部分

WS445《》17:

第部分病歷概要

———1:;

第部分門急診病歷

———2:();

第部分門急診處方

———3:();

第部分檢查檢驗(yàn)記錄

———4:;

第部分一般治療處置記錄

———5:;

第部分助產(chǎn)記錄

———6:;

第部分護(hù)理操作記錄

———7:;

第部分護(hù)理評(píng)估與計(jì)劃

———8:;

第部分知情告知信息

———9:;

第部分住院病案首頁(yè)

———10:;

第部分中醫(yī)住院病案首頁(yè)

———11:;

第部分入院記錄

———12:;

第部分住院病程記錄

———13:;

第部分住院醫(yī)囑

———14:;

第部分出院小結(jié)

———15:;

第部分轉(zhuǎn)診院記錄

———16:();

第部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息

———17:。

本部分為的第部分

WS4455。

本部分主要起草單位衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院

:、、。

本部分主要起草人孟群王才有湯學(xué)軍郭啟勇全宇范玲李濤肖麗王榮利王鐵全雷永健

:、、、、、、、、、、、

馮丹

。

Ⅰ

WS4455—2014

.

電子病歷基本數(shù)據(jù)集

第5部分一般治療處置記錄

:

1范圍

的本部分規(guī)定了一般治療處置記錄基本數(shù)據(jù)集的數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性和數(shù)據(jù)元屬性

WS445。

本部分適用于指導(dǎo)一般治療處置記錄基本信息的采集存儲(chǔ)共享以及信息系統(tǒng)的開發(fā)

、、。

2規(guī)范性引用文件

下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的凡是注日期的引用文件僅注日期的版本適用于本文

。,

件凡是不注日期的引用文件其最新版本包括所有的修改單適用于本文件

。,()。

個(gè)人基本信息分類與代碼第部分人的性別代碼

GB/T2261.1—20031:

衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元值域代碼第部分實(shí)驗(yàn)室檢查

WS364.9—20119:

衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元值域代碼第部分計(jì)劃與干預(yù)

WS364.12—201112:

衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元值域代碼第部分藥品設(shè)備與材料

WS364.16—201116:、

衛(wèi)生信息基本數(shù)據(jù)集編制規(guī)范

WS370—2012

電子病歷基本數(shù)據(jù)集第部分病歷概要

WS445.1—20131:

國(guó)際疾病分類第版臨床修訂第卷

ICD-9-CM-393

國(guó)際疾病分類第版

ICD-1010

3術(shù)語(yǔ)和定義

和中界定的術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件

WS370—2012WS445.1—2013。

4數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性

依據(jù)數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性見表

WS370—2012,

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