小兒結(jié)核(遠(yuǎn)程)新-課件2

結(jié)核病結(jié)核病1教學(xué)目標(biāo)了解全球和我國(guó)結(jié)核病疫情現(xiàn)狀熟悉結(jié)核病流行病學(xué)和發(fā)病機(jī)制掌握結(jié)核菌素試驗(yàn)方法及臨床意義了解結(jié)核病預(yù)防措施和治療掌握原發(fā)性肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)和護(hù)理措施掌握結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)和護(hù)理措施教學(xué)目標(biāo)了解全球和我國(guó)結(jié)核病疫情現(xiàn)狀2結(jié)核病伴隨人類已有很長(zhǎng)時(shí)間。人們?cè)诠虐＜澳灸艘辽砩习l(fā)現(xiàn)結(jié)核病蹤跡，長(zhǎng)沙馬王堆漢墓古尸的肺部有結(jié)核導(dǎo)致的鈣化斑。在古希臘和羅馬帝國(guó)，結(jié)核病都很流行。1820年寒冷的一天，英國(guó)詩(shī)人濟(jì)慈在公共馬車的露天座位上受了風(fēng)寒，回到住處后，他臉色緋紅，發(fā)著高熱，咳出一滴鮮紅的血。一年后，那充滿熱情與詩(shī)意的生命在26歲結(jié)束。濟(jì)慈之死標(biāo)志著工業(yè)革命后歐洲第一次肺結(jié)核發(fā)病高峰。19世紀(jì)的許多文學(xué)家和藝術(shù)家患有結(jié)核病，包括肖邦、契訶夫。病人因?yàn)閲?yán)重貧血而臉色蒼白，日漸瘦損，結(jié)核病因此被稱為癆?。╬hthisis），源自希臘語(yǔ)的“消耗。

結(jié)核病伴隨人類已有很長(zhǎng)時(shí)間。人們?cè)诠虐＜澳灸艘辽砩?在歷史上某些時(shí)期，它曾有所收斂，但從未完全消失。一旦戰(zhàn)爭(zhēng)、饑荒或其它什么東西損害人群的抵抗力，就卷土重來(lái)。近十多年來(lái)全球結(jié)核病發(fā)病率回升，1993年WHO宣布全球結(jié)核處于緊急狀態(tài)，并于1997年開(kāi)始將每年的3月24日定為“世界結(jié)核病防治日”。貧窮導(dǎo)致疾病，疾病帶來(lái)貧窮，死于結(jié)核病的人，90%以上在中低收入國(guó)家。

在歷史上某些時(shí)期，它曾有所收斂，但從未完全消失。一旦4全球結(jié)核病疫情現(xiàn)狀現(xiàn)在全世界有1/3的人被結(jié)核桿菌感染，其中受抗藥菌株感染者可能達(dá)到5000萬(wàn)。每年新增的結(jié)核病患者數(shù)量約800萬(wàn)～1000萬(wàn)，死亡人數(shù)約200萬(wàn)～300萬(wàn)。艾滋病病毒感染者中有1/3同時(shí)感染結(jié)核桿菌；結(jié)核病是艾滋病患者死亡的最大原因。全球結(jié)核病疫情現(xiàn)狀現(xiàn)在全世界有1/3的人被結(jié)核桿菌感5

我國(guó)的結(jié)核病疫情依然十分嚴(yán)重，是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，每年發(fā)病人數(shù)位居全球第二。在各類傳染病疫情報(bào)告中，肺結(jié)核發(fā)病和死亡人數(shù)居首位，病人主要為青壯年，分布于廣大農(nóng)村地區(qū)。二０００年第四次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示我國(guó)結(jié)核病疫情現(xiàn)狀呈現(xiàn)“六多”的特點(diǎn)。

我國(guó)結(jié)核病疫情現(xiàn)狀我國(guó)的結(jié)核病疫情依然十分嚴(yán)重，是全球22個(gè)結(jié)61、感染人數(shù)多。目前全國(guó)約有５.５億人感染過(guò)結(jié)核菌，感染率達(dá)到４４．５％，高于全球１／３的感染率水平。2、患病人數(shù)多?；疾∪藬?shù)居世界第二位。3、新發(fā)患者多。全國(guó)每年新發(fā)生肺結(jié)核患者約１４５萬(wàn)。２００４年，全國(guó)法定報(bào)告的甲、乙類傳染病中，肺結(jié)核的報(bào)告發(fā)病率位居首位。4、死亡人數(shù)多。全國(guó)每年約有１３萬(wàn)人死于結(jié)核病，是各種其他傳染病和寄生蟲(chóng)病死亡人數(shù)總和的２倍。5、農(nóng)村患者多。全國(guó)約有８０％的結(jié)核病患者集中在農(nóng)村，而且主要在中西部地區(qū)。6、耐藥患者多。全國(guó)菌陽(yáng)肺結(jié)核病人中耐藥病人約占１／４，而據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查，全球每年新發(fā)生的耐藥結(jié)核病人中，有１／４在我國(guó)。我國(guó)結(jié)核病疫情現(xiàn)狀1、感染人數(shù)多。目前全國(guó)約有５.５億人感染過(guò)結(jié)核菌，7今年是第12個(gè)世界防治結(jié)核病日宣傳主題為“結(jié)核流行廣泛，控制從我做起”全國(guó)結(jié)核病防治形象大使今年是第12個(gè)世界防治結(jié)核病日宣傳主題為“結(jié)核流行廣泛，控制8一、概述結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病。全身各個(gè)臟器均可受累，小兒時(shí)期以原發(fā)性肺結(jié)核最為常見(jiàn)，嚴(yán)重病例可引起血行播散而發(fā)生粟粒型結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎。一、概述結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病。全身各個(gè)9（一）病因結(jié)核桿菌屬分枝桿菌，染色具有抗酸性。主要分為人、牛、鳥(niǎo)、鼠等型，對(duì)人具有致病性的主要是人型和牛型結(jié)核桿菌，我國(guó)小兒結(jié)核病絕大多數(shù)由人型結(jié)核桿菌引起。一、概述（一）病因結(jié)核桿菌屬分枝桿菌，染色具有抗酸10傳染源：開(kāi)放性肺結(jié)核病人。傳播途徑：主要為呼吸道，其次消化道，經(jīng)皮膚或胎盤傳染極少。（二）流行病學(xué)一、概述感染率與發(fā)病率：小兒感染率隨著年齡增長(zhǎng)而升高，發(fā)病率年齡越小越高。傳染源：開(kāi)放性肺結(jié)核病人。傳播途徑：主要為呼吸道，其次消化道11人體初次感染結(jié)核菌后是否發(fā)病，取決于細(xì)菌的數(shù)量、菌群和毒力，尤其是細(xì)胞免疫（主要是T淋巴細(xì)胞）力。小兒對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物具有較高的敏感性。機(jī)體感染結(jié)核菌后可獲得對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物的特異免疫力，同時(shí)也會(huì)產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，這是同一細(xì)胞免疫過(guò)程的兩種不同表現(xiàn)。（三）發(fā)病機(jī)制一、概述人體初次感染結(jié)核菌后是否發(fā)病，取決于細(xì)菌的數(shù)量、菌群和毒力，121.免疫：機(jī)體初次感染結(jié)核菌4～8周后產(chǎn)生細(xì)胞免疫，使T淋巴細(xì)胞致敏，同時(shí)出現(xiàn)組織高敏反應(yīng)。若再次接觸結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物，即釋放一系列細(xì)胞因子，激活并匯集巨噬細(xì)胞于病灶處，產(chǎn)生足夠的水解酶和殺菌素，吞噬和殺滅大部分結(jié)核桿菌。當(dāng)細(xì)菌量少而組織敏感性高時(shí)，就形成由淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞組成的肉芽腫；當(dāng)細(xì)菌量大、組織敏感性高時(shí)，組織壞死不完全而產(chǎn)生干酪樣物質(zhì)；當(dāng)細(xì)菌量多而組織敏感性低時(shí)，不能使感染局限，導(dǎo)致播散和局部組織壞死。一、概述（三）發(fā)病機(jī)制1.免疫：機(jī)體初次感染結(jié)核菌4～8周后產(chǎn)生細(xì)胞免疫，使T淋巴132.變態(tài)反應(yīng)：結(jié)核菌致敏的機(jī)體，在局部注射結(jié)核抗原后48-72h，局部出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)，是機(jī)體對(duì)結(jié)核菌抗原所表現(xiàn)的IV型變態(tài)反應(yīng)。結(jié)核變態(tài)反應(yīng)對(duì)機(jī)體的影響具有雙重作用：適度的變態(tài)反應(yīng)，機(jī)體抵抗力最強(qiáng)；變態(tài)反應(yīng)過(guò)弱，機(jī)體反應(yīng)性差，易導(dǎo)致病變播散；當(dāng)變態(tài)反應(yīng)過(guò)強(qiáng)時(shí)，則會(huì)直接或間接引起組織損傷、細(xì)胞壞死及干酪樣改變，甚至形成空洞。一、概述（三）發(fā)病機(jī)制2.變態(tài)反應(yīng)：結(jié)核菌致敏的機(jī)體，在局部注射結(jié)核抗原后48-7142.制劑：常用的抗原制品有兩種，即舊結(jié)核菌素（OT）和結(jié)核菌純蛋白衍化物（PPD）。PPD不含任何非特異性物質(zhì)，反應(yīng)更準(zhǔn)確。（四）結(jié)核菌素試驗(yàn)1.機(jī)制：小兒初染結(jié)核桿菌后，Ｔ淋巴細(xì)胞被致敏并大量增生，致敏的淋巴細(xì)胞具有抗體樣受體。當(dāng)再次接觸抗原即注射結(jié)核菌素后，可產(chǎn)生許多淋巴因子，使單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞積聚在真皮的血管周圍，再加上血管滲透性增高，在注射局部形成硬結(jié)，以此測(cè)定受試者是否感染過(guò)結(jié)核桿菌。結(jié)核菌素反應(yīng)屬于遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。

一、概述2.制劑：常用的抗原制品有兩種，即舊結(jié)核菌素（OT）和結(jié)核菌15（四）結(jié)核菌素試驗(yàn)3.試驗(yàn)方法：將試液PPD（0.1ml含5個(gè)結(jié)素單位）或OT（1：2000）注入左前臂掌側(cè)中下1/3交界處皮內(nèi)，形成直徑6～10mm的皮丘。48～72小時(shí)觀測(cè)反應(yīng)結(jié)果。一、概述（四）結(jié)核菌素試驗(yàn)3.試驗(yàn)方法：將試液PPD（0.1ml含5164.注意事項(xiàng)：①結(jié)素試驗(yàn)若為陰性，可逐漸增加濃度復(fù)試，一般OT1：100仍陰性，可排除結(jié)核感染。②患兒若結(jié)核變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈（如患有皰疹性結(jié)膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑等），宜從1個(gè)結(jié)素單位（或1：10000OT）開(kāi)始，以防止局部過(guò)度反應(yīng)及可能引起的內(nèi)部病灶反應(yīng)。（四）結(jié)核菌素試驗(yàn)一、概述4.注意事項(xiàng)：（四）結(jié)核菌素試驗(yàn)一、概述175.結(jié)果判斷反應(yīng)符號(hào)反應(yīng)性質(zhì)和強(qiáng)度陰性——無(wú)硬結(jié)，有時(shí)只輕度發(fā)紅可疑+—紅硬，?＜5mm陽(yáng)性（弱）+紅硬，?5～9mm（中）++紅硬，?10～19mm（強(qiáng)）+++紅硬，?≥20mm（極強(qiáng)）++++紅硬，?≥20mm伴有水泡，破潰或淋巴管炎（四）結(jié)核菌素試驗(yàn)一、概述5.結(jié)果判斷反應(yīng)符號(hào)反應(yīng)性質(zhì)和強(qiáng)度陰性——無(wú)18（1）陽(yáng)性反應(yīng)：表示受過(guò)結(jié)核感染包括人工感染（接種卡介苗）和自然感染，但不一定有活動(dòng)性。兒童無(wú)明顯臨床癥狀，呈一般陽(yáng)性反應(yīng)，提示曾經(jīng)感染，多無(wú)活動(dòng)性病變。如有下列情況之一，提示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核：（四）結(jié)核菌素試驗(yàn)一、概述6.臨床意義：①嬰幼兒，尤其是1歲以下小兒，未種卡介苗而出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)時(shí)，提示為新近感染，體內(nèi)有活動(dòng)性病灶。年齡愈小，活動(dòng)性結(jié)核可能性愈大。②強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)者，不論是否接種過(guò)卡介苗，提示體內(nèi)有活動(dòng)性病灶。③兩年內(nèi)由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性反應(yīng)或由弱陽(yáng)性轉(zhuǎn)為強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)，其反應(yīng)直徑增加≥6mm，提示有新近感染，且有活動(dòng)性病灶存在的可能。（1）陽(yáng)性反應(yīng)：表示受過(guò)結(jié)核感染包括人工感染（接種卡介苗）和19（四）結(jié)核菌素試驗(yàn)（2）陰性反應(yīng)：一、概述6.臨床意義：①未受過(guò)結(jié)核桿菌感染。②初次感染結(jié)核，但時(shí)間不長(zhǎng)（在4～8周內(nèi)），機(jī)體尚未產(chǎn)生特異性變態(tài)反應(yīng)。③假陰性反應(yīng)：機(jī)體細(xì)胞免疫功能低下，如先天性免疫缺陷或一過(guò)性免疫功能低下，可見(jiàn)于重癥結(jié)核病、急性傳染后、應(yīng)用免疫抑制劑過(guò)程中等。④結(jié)核菌素失效或技術(shù)誤差。（四）結(jié)核菌素試驗(yàn)（2）陰性反應(yīng)：一、概述6.臨床意義：20（四）結(jié)核菌素試驗(yàn)自然感染與卡介苗反應(yīng)的鑒別自然感染卡介苗接種后反應(yīng)紅硬直徑多＞15mm多＜10mm紅暈硬結(jié)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，7～10天消退，遺留色素沉著及脫屑2～3天消退，無(wú)色素沉著紅暈硬結(jié)物征較硬，深紅色，邊緣清楚，可起泡、脫屑較軟，淡紅色，邊緣不清楚，無(wú)水泡或脫屑陽(yáng)性反應(yīng)持續(xù)時(shí)間短期內(nèi)無(wú)減弱傾向，甚至永久陽(yáng)性逐漸減弱3～4年轉(zhuǎn)陰。一、概述（四）結(jié)核菌素試驗(yàn)自然感染與卡介苗反應(yīng)的鑒別自然感染卡211.控制傳染源：早期發(fā)現(xiàn)、合理治療、隔離傳染源。小兒結(jié)核病的傳染源，主要是成人活動(dòng)性結(jié)核病患者，尤其是密切接觸者如家庭成員、保教人員中的菌陽(yáng)患者。因此，應(yīng)積極發(fā)現(xiàn)傳染源，并給與隔離和治療，以保護(hù)小兒不受感染。此外，還要注意環(huán)境衛(wèi)生，禁止隨地吐痰，加強(qiáng)乳牛的管理和檢查，乳品須煮沸消毒等。（五）預(yù)防一、概述1.控制傳染源：早期發(fā)現(xiàn)、合理治療、隔離傳染源。小兒結(jié)核病的222.卡介苗（BCG）接種：BCG系減毒活菌苗，接種到人體后，產(chǎn)生主動(dòng)免疫，增強(qiáng)人體對(duì)結(jié)核菌的抵抗力，有利于預(yù)防和減少嬰幼兒結(jié)核病的發(fā)生和死亡。其預(yù)防作用在頭5年內(nèi)＞80％，高峰在2.5～5年之間，在10～15年間仍高達(dá)59％。（五）預(yù)防一、概述2.卡介苗（BCG）接種：（五）預(yù)防一、概述232.卡介苗（BCG）接種：①接種年齡：目前我國(guó)規(guī)定出生后（一般在出生后2～3天到2個(gè)月內(nèi)）即接種。對(duì)少數(shù)民族、邊境居民進(jìn)入內(nèi)地城市，或新兵入伍時(shí)，必須作PPD試驗(yàn)，陰性者接種BCG。②接種方法：皮內(nèi)注射。③接種部位：左上臂三角肌上緣。（五）預(yù)防④接種反應(yīng)及處理：接種后4～6周局部有小潰瘍，應(yīng)保護(hù)創(chuàng)口不受感染。個(gè)別腋下或鎖骨上淋巴結(jié)腫大或化膿，處理：腫大用熱敷；化膿用干針筒抽出膿液；潰破涂5％異煙肼軟膏。一、概述2.卡介苗（BCG）接種：①接種年齡：目前我國(guó)規(guī)定出生后（一24⑤注意點(diǎn)：2個(gè)月以上嬰兒接種前必須做PPD試驗(yàn)，陰性才可接種。下列情況禁止接種BCG：先天性胸腺發(fā)育不全癥或嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病患者急性傳染病恢復(fù)期注射局部有濕疹或患全身性皮膚病PPD試驗(yàn)陽(yáng)性一、概述（五）預(yù)防2.卡介苗（BCG）接種：⑤注意點(diǎn)：2個(gè)月以上嬰兒接種前必須做PPD試驗(yàn)，陰性才可接種253.預(yù)防性化療：應(yīng)用異煙肼能有效地預(yù)防感染者發(fā)病、預(yù)防肺內(nèi)非活動(dòng)性病變發(fā)病、預(yù)防原發(fā)性結(jié)核發(fā)生并發(fā)癥等。應(yīng)用指征：①密切接觸家庭內(nèi)開(kāi)放性肺結(jié)核者。②3歲以下嬰幼兒未接種卡介苗而PPD試驗(yàn)中度陽(yáng)性以上者。③PPD試驗(yàn)新近由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性者。④結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性伴有早期結(jié)核中毒癥狀者。⑤結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性，新患麻疹、百日咳等急性傳染病小兒。⑥結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性小兒需長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者。（五）預(yù)防一、概述3.預(yù)防性化療：應(yīng)用異煙肼能有效地預(yù)防感染者發(fā)病、預(yù)防肺內(nèi)非261.一般治療——是綜合治療的基礎(chǔ)，充分調(diào)動(dòng)機(jī)體的抗病能力，更好地發(fā)揮化學(xué)治療的抗菌作用，取得更好的治療效果。一般治療包括：合理的營(yíng)養(yǎng)；良好的居室環(huán)境；適當(dāng)休息。（六）治療一、概述1.一般治療——是綜合治療的基礎(chǔ)，充分調(diào)動(dòng)機(jī)體的抗病能力，更27六、治療1）常用抗結(jié)核藥物：（1）殺菌藥：又分為全殺菌藥和半殺菌藥。全殺菌藥如異菸肼（isoniazid，INH）、利福平（rifampin，RFP）；半殺菌藥如鏈霉素（streptomycin，SM）、吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA）。（2）抑菌藥：乙胺丁醇（ethanbdtol，EMB）、乙硫異煙胺（ethionamide，ETH）。

一、概述2.抗結(jié)核治療——治療原則：早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程應(yīng)用抗結(jié)核藥物。六、治療1）常用抗結(jié)核藥物：一、概述2.抗結(jié)核治療——28六、治療2）抗結(jié)核新藥：利福霉素的衍生物如利福噴丁、利福布丁、長(zhǎng)效利福霉素等；一些老藥的復(fù)合劑型如Rifamate（內(nèi)含INH和RFP）、Rifater（內(nèi)含INH、RFP和PZA）；新的化學(xué)藥物如力排肺疾（Dipasic)。

一、概述2.抗結(jié)核治療——治療原則：早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程應(yīng)用抗結(jié)核藥物。六、治療2）抗結(jié)核新藥：利福霉素的衍生物如利福噴丁、利29六、治療3）化療方案(1)標(biāo)準(zhǔn)療法：每日服用INH、RFP和或EMB，療程9～12個(gè)月。(2)階段療法：①?gòu)?qiáng)化治療階段：聯(lián)用3～4種殺菌藥物，一般需要3～4個(gè)月（短程療法2個(gè)月）。②鞏固治療階段：聯(lián)用2種抗結(jié)核藥物，需要12～18個(gè)月(短程療法4個(gè)月)。一、概述2.抗結(jié)核治療——治療原則：早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程應(yīng)用抗結(jié)核藥物。六、治療3）化療方案(1)標(biāo)準(zhǔn)療法：每日服用INH、30六、治療(3)短程療法：6個(gè)月短程化療方案有：2HRZ/4HR；2SHRZ/4HR；2EHRZ/4HR；（注：方案中數(shù)字表示月數(shù)，H=INH、R=RFP、Z=PZA、S=SM、E=EMB）。若無(wú)PZA則將療程延長(zhǎng)至9個(gè)月。一、概述3）化療方案2.抗結(jié)核治療——治療原則：早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程應(yīng)用抗結(jié)核藥物。六、治療(3)短程療法：6個(gè)月短程化療方案有：2HR31原發(fā)型肺結(jié)核包括原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核，是指結(jié)核桿菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要類型。一般預(yù)后良好，但也可繼續(xù)發(fā)展甚至惡化導(dǎo)致干酪性肺炎、血行播散或結(jié)核性腦膜炎。二、原發(fā)性肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核包括原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核32結(jié)核桿菌入侵肺→細(xì)支氣管炎→形成結(jié)核結(jié)節(jié)或結(jié)核性肺炎?；静∽儯簼B出、增殖、壞死。滲出性改變以炎癥細(xì)胞、單核細(xì)胞與纖維蛋白為主要成分；增殖改變以結(jié)核結(jié)節(jié)及結(jié)核性肉芽腫為主；壞死則為干酪樣改變，常出現(xiàn)在滲出性病變中。典型的原發(fā)綜合征呈“雙極”病變，既一端為原發(fā)病灶，一端為腫大的肺門淋巴結(jié)。由于小兒機(jī)體處于高度過(guò)敏狀態(tài)，使病灶周圍炎癥廣泛，原發(fā)病灶范圍可擴(kuò)大到一個(gè)肺段甚至一葉。（一）發(fā)病機(jī)制二、原發(fā)性肺結(jié)核結(jié)核桿菌入侵肺→細(xì)支氣管炎→形成結(jié)核結(jié)節(jié)或結(jié)核性肺炎33輕癥或年長(zhǎng)兒可無(wú)癥狀，僅體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。嬰幼兒：急性高熱，可達(dá)39～40℃，一般情況尚好，與發(fā)熱不相稱，2～3周后轉(zhuǎn)為低熱，并伴有結(jié)核中毒癥狀。嬰兒可表現(xiàn)為體重不增或生長(zhǎng)發(fā)育障礙。

較重者以結(jié)核中毒癥狀為主，表現(xiàn)為長(zhǎng)期不規(guī)則低熱、食欲不振、消瘦、盜汗、疲乏等。（二）臨床表現(xiàn)二、原發(fā)性肺結(jié)核輕癥或年長(zhǎng)兒可無(wú)癥狀，僅體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。嬰幼兒：急性高熱，可達(dá)34部分高度過(guò)敏狀態(tài)小兒可出現(xiàn)皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑及（或）多發(fā)性、一過(guò)性關(guān)節(jié)炎等結(jié)核變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)。若氣管支氣管旁淋巴結(jié)高度腫大，可產(chǎn)生一系列壓迫癥狀：壓迫氣管分叉處可出現(xiàn)類似百日咳樣痙攣性咳嗽；壓迫支氣管使其部分阻塞時(shí)可引起喘鳴；壓迫喉返神經(jīng)可致聲嘶。二、原發(fā)性肺結(jié)核（二）臨床表現(xiàn)部分高度過(guò)敏狀態(tài)小兒可出現(xiàn)皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑及（或35胸部X線檢查：局部炎性淋巴結(jié)相對(duì)較大而肺部的原發(fā)病灶相對(duì)較小是其特征。炎癥型肺門淋巴結(jié)腫大，邊緣模糊；結(jié)節(jié)型肺門區(qū)域圓形或卵圓形致密陰影，邊緣清晰。原發(fā)綜合征：典型X線呈啞鈴“雙極影”，由肺部原發(fā)病灶、腫大的淋巴結(jié)和兩者相連的發(fā)炎淋巴管組成。臨床少見(jiàn)，僅可顯示肺門淋巴結(jié)或縱隔淋巴結(jié)腫大。故臨床診斷以支氣管淋巴結(jié)結(jié)核多見(jiàn)。（三）輔助檢查PPD試驗(yàn)陽(yáng)性。二、原發(fā)性肺結(jié)核胸部X線檢查：（三）輔助檢查PPD試驗(yàn)陽(yáng)性。二、原發(fā)性肺結(jié)核361.吸收好轉(zhuǎn)：病變完全吸收，鈣化或硬結(jié)。2.進(jìn)展：原發(fā)病灶擴(kuò)大，產(chǎn)生空洞；支氣管淋巴結(jié)周圍炎，形成淋巴結(jié)支氣管瘺，導(dǎo)致支氣管內(nèi)膜結(jié)核或干酪性肺炎；支氣管淋巴結(jié)腫大，造成肺不張或阻塞性肺氣腫；結(jié)核性胸膜炎。3.惡化：血行播散，導(dǎo)致急性粟粒性結(jié)核病。（四）轉(zhuǎn)歸二、原發(fā)性肺結(jié)核1.吸收好轉(zhuǎn)：病變完全吸收，鈣化或硬結(jié)。（四）轉(zhuǎn)歸二、原發(fā)371.健康史：詳細(xì)詢問(wèn)卡介苗接種史，結(jié)核病病人接觸史，起病前有無(wú)急性傳染病經(jīng)過(guò)，起病后有無(wú)結(jié)核中毒癥狀。2.癥狀、體征：測(cè)量生命體征，評(píng)估患兒精神狀態(tài)，呼吸道癥狀、體征，全身淺表淋巴結(jié)、肝脾腫大程度。3.社會(huì)、心理：評(píng)估家長(zhǎng)對(duì)疾病的了解程度和心理承受能力及家庭經(jīng)濟(jì)狀況和社會(huì)支持能力。4.輔助檢查：了解胸部X線檢查，PPD試驗(yàn)。（五）護(hù)理評(píng)估二、原發(fā)性肺結(jié)核1.健康史：詳細(xì)詢問(wèn)卡介苗接種史，結(jié)核病病人接觸史，起病前有381.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與疾病消耗、胃納差有關(guān)。

預(yù)期結(jié)果：攝入營(yíng)養(yǎng)能滿足機(jī)體需要。2.活動(dòng)無(wú)耐力：與結(jié)核菌感染致結(jié)核中毒癥有關(guān)。

預(yù)期結(jié)果：維持日?；顒?dòng)。3.知識(shí)缺乏：缺乏結(jié)核病的相關(guān)知識(shí)。

預(yù)期結(jié)果：患兒及家長(zhǎng)了解疾病相關(guān)知識(shí)，能配合治療護(hù)理。4.有傳播感染的危險(xiǎn)：與呼吸道排出病原體有關(guān)。

預(yù)期結(jié)果：避免疾病傳播。（六）常見(jiàn)護(hù)理診斷二、原發(fā)性肺結(jié)核1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與疾病消耗、胃納差有關(guān)。2.391.居住環(huán)境：陽(yáng)光充足，空氣新鮮，通風(fēng)良好。

2.休息：有發(fā)熱和結(jié)核中毒癥狀的患兒應(yīng)臥床休息，輕癥和恢復(fù)期患兒可進(jìn)行適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)，保證充足的睡眠時(shí)間。3.營(yíng)養(yǎng)：保證營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素、富含鈣質(zhì)的食物以增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)機(jī)體修復(fù)能力和病灶愈合。并需耐心喂養(yǎng)。（七）護(hù)理措施二、原發(fā)性肺結(jié)核1.居住環(huán)境：陽(yáng)光充足，空氣新鮮，通風(fēng)良好。2.休息：有發(fā)404.加強(qiáng)皮膚護(hù)理：結(jié)核病患兒出汗多，應(yīng)保持患兒的皮膚清潔、干燥，及時(shí)更換汗?jié)褚路?，避免因出汗受涼引起上呼吸道感染?/p>

5.做好呼吸道隔離：避免繼續(xù)與開(kāi)放性肺結(jié)核病人、急性傳染病患兒接觸。6.預(yù)防感染的傳播：對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核患兒需采取呼吸道隔離措施，對(duì)患兒呼吸道的分泌物、餐具、痰杯應(yīng)進(jìn)行消毒處理。二、原發(fā)性肺結(jié)核（七）護(hù)理措施4.加強(qiáng)皮膚護(hù)理：結(jié)核病患兒出汗多，應(yīng)保持患兒的皮膚清潔、干417.注意觀察藥物的毒副反應(yīng)

（1）異煙肼長(zhǎng)期服用可引起周圍神經(jīng)炎、精神癥狀、皮疹和肝臟損害；臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)與維生素B6同用，定期檢查肝功能。（2）鏈霉素對(duì)第八對(duì)顱神經(jīng)、腎臟有損害，不能長(zhǎng)期應(yīng)用，使用中要觀察前庭和聽(tīng)力功能，定期檢查尿常規(guī)和腎功能?？砂l(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，用前需皮試。二、原發(fā)性肺結(jié)核（七）護(hù)理措施7.注意觀察藥物的毒副反應(yīng)（1）異煙肼長(zhǎng)期服用可引起周圍神427.注意觀察藥物的毒副反應(yīng)

（3）利福平可致消化道反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)，可使尿液、汗液呈磚紅色，與異煙肼合用可增加肝臟毒性損害，多在治療頭二個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，因此在使用時(shí)應(yīng)每月復(fù)查肝功能。

（4）PZA可引起肝臟損害，可引起高尿酸血癥。用藥期間應(yīng)定期檢查肝功能及血中尿酸濃度，肝功能不良及3歲以下小兒禁用。（5）EMB可引起球后視神經(jīng)炎，胃腸道反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)。大劑量應(yīng)用時(shí)應(yīng)定期檢查眼底。二、原發(fā)性肺結(jié)核（七）護(hù)理措施7.注意觀察藥物的毒副反應(yīng)（3）利福平可致消化道反應(yīng)、過(guò)敏438.健康教育

（1）結(jié)核病程長(zhǎng)，治療用藥時(shí)間長(zhǎng)，年幼兒懼怕打針、吃藥，年長(zhǎng)兒擔(dān)心學(xué)業(yè)受影響，家長(zhǎng)害怕疾病不能治愈和經(jīng)濟(jì)壓力。因此護(hù)理人員應(yīng)多與患兒及家長(zhǎng)溝通，根據(jù)患兒年齡和家長(zhǎng)的文化水平講解有關(guān)結(jié)核病的知識(shí)和治療方案，使其增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。二、原發(fā)性肺結(jié)核（七）護(hù)理措施8.健康教育（1）結(jié)核病程長(zhǎng)，治療用藥時(shí)間長(zhǎng)，年幼兒懼怕打448.健康教育

（2）告訴家長(zhǎng)常用藥物的副作用及觀察方法。（3）指導(dǎo)家長(zhǎng)做好患兒的日常生活護(hù)理，指導(dǎo)家長(zhǎng)為患兒選擇每天的主、副食品種類和量，盡量提供患兒喜愛(ài)的食品，注意食物的制作，以增加食欲。（4）教會(huì)家長(zhǎng)呼吸道隔離和食具消毒的方法。（5）定期復(fù)查，了解治療效果和藥物使用情況，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整治療方案。二、原發(fā)性肺結(jié)核（七）護(hù)理措施8.健康教育（2）告訴家長(zhǎng)常用藥物的副作用及觀察方法。（345結(jié)核性腦膜炎是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的類型，簡(jiǎn)稱結(jié)腦。常在原發(fā)感染后1年內(nèi)發(fā)生，嬰幼兒多見(jiàn)。三、結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的類型，簡(jiǎn)稱結(jié)46小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，血腦屏障功能差，免疫功能不完善，入侵結(jié)核菌易經(jīng)血行播散。兒童多繼發(fā)于粟粒性結(jié)核，嬰幼兒常來(lái)自于原發(fā)綜合癥。少數(shù)患兒由腦內(nèi)結(jié)核瘤、結(jié)核性中耳炎或脊椎結(jié)核直接蔓延引起。主要病變是軟腦膜和蛛網(wǎng)膜炎癥或結(jié)核結(jié)節(jié)。病灶周圍纖維蛋白性滲出，以腦底部最明顯。蛛網(wǎng)膜下腔大量炎性滲出物積聚和粘連，可使腦脊液循環(huán)受阻，引起腦室擴(kuò)大及腦積水。腦血管呈炎性改變，嚴(yán)重者致腦組織缺血軟化出現(xiàn)癱瘓。（一）發(fā)病機(jī)制三、結(jié)核性腦膜炎小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，血腦屏障功能差，免疫功能不完善，入侵471.典型結(jié)腦病程可分三期（1）早期（前驅(qū)期）：時(shí)間約1～2周。主要表現(xiàn)為性情改變和結(jié)核中毒癥狀。性情改變：少言、懶動(dòng)、易倦、睡眠不安、煩躁、喜哭、易怒等等。結(jié)核中毒癥狀：低熱、納差、嘔吐、消瘦、盜汗、便秘（嬰兒可腹瀉）。年長(zhǎng)兒可訴頭痛。嬰兒則表現(xiàn)為蹙眉皺額，或凝視、嗜睡。

（二）臨床表現(xiàn)三、結(jié)核性腦膜炎1.典型結(jié)腦病程可分三期（1）早期（前驅(qū)期）：時(shí)間約1～248（2）中期（腦膜刺激征期）：約1～2周。因顱內(nèi)高壓出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡或驚厥等。出現(xiàn)腦膜刺激征，表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直，克匿格征、布魯金斯基征陽(yáng)性。前囟未閉小兒則表現(xiàn)為前囟飽滿，甚至顱縫裂開(kāi)。還可出現(xiàn)顱神經(jīng)障礙，如面神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)癱瘓。部分患兒可出現(xiàn)腦炎體征，如定向障礙、運(yùn)動(dòng)障礙或語(yǔ)言障礙。三、結(jié)核性腦膜炎（二）臨床表現(xiàn)（2）中期（腦膜刺激征期）：約1～2周。因顱內(nèi)高壓出現(xiàn)劇烈頭49（3）晚期（昏迷期）：1～3周。癥狀逐漸加重，意識(shí)從朦朧、半昏迷進(jìn)入完全昏迷。驚厥頻繁發(fā)作，甚至呈去大腦強(qiáng)直?；純簶O度消瘦，呈舟狀腹，常伴水電介質(zhì)紊亂。因腦水腫、顱內(nèi)壓明顯增高，出現(xiàn)呼吸不規(guī)則或變慢，嬰兒顱縫裂開(kāi)，頭皮靜脈怒張等，最終可因腦疝而死亡。三、結(jié)核性腦膜炎（二）臨床表現(xiàn)（3）晚期（昏迷期）：1～3周。癥狀逐漸加重，意識(shí)從朦朧、半502.不典型結(jié)腦：有的僅表現(xiàn)乏力、納差、精神萎靡，或頭暈、頭昏、低熱等癥狀，或僅表現(xiàn)排便障礙。初診時(shí)無(wú)明顯頭痛、惡心、嘔吐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變之征兆，隨著病情發(fā)展，腦膜刺激征漸明顯。有的以肢癱、顱神經(jīng)損害、癲癇樣發(fā)作為首要表現(xiàn)。三、結(jié)核性腦膜炎（二）臨床表現(xiàn)2.不典型結(jié)腦：三、結(jié)核性腦膜炎（二）臨床表現(xiàn)511.腦脊液檢查：壓力增高，外觀透明或呈毛玻璃樣，靜置12～24小時(shí)后可有蜘蛛網(wǎng)狀薄膜形成。取之涂片作抗酸染色，可查到結(jié)核菌。白細(xì)胞總數(shù)50×106～500×106/L，淋巴細(xì)胞0.70～0.80，糖和氯化物含量均降低為結(jié)腦典型改變。蛋白含量增高，一般多為1.0～3.0g/L，椎管堵塞時(shí)可達(dá)40～50g/L。（三）輔助檢查三、結(jié)核性腦膜炎1.腦脊液檢查：壓力增高，外觀透明或呈毛玻璃樣，靜置12～2522.X線、CT或MRI檢查：約85％結(jié)腦患兒的肺部有結(jié)核病改變，其中90％為活動(dòng)性肺結(jié)核。腦CT在疾病早期可正常，隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)基底節(jié)陰影增強(qiáng)、腦池密度增高、模糊、鈣化，腦室擴(kuò)大、腦水腫或早期局灶性梗塞癥。3.結(jié)核菌素試驗(yàn)：可呈假陰性。三、結(jié)核性腦膜炎（三）輔助檢查2.X線、CT或MRI檢查：約85％結(jié)腦患兒的肺部有結(jié)核病改531.健康史：詳細(xì)詢問(wèn)卡介苗接種史；結(jié)核病病人接觸史，特別是家庭成員、保教人員中結(jié)核患者的接觸史；起病前有無(wú)急性傳染病史及原發(fā)型肺結(jié)核病史。2.癥狀、體征：測(cè)量生命體征，注意呼吸的頻率、節(jié)律，評(píng)估患兒精神狀態(tài)，有無(wú)腦膜剌激癥、顱內(nèi)高壓及顱神經(jīng)受損體征，驚厥發(fā)生的次數(shù)、程度，能否自己進(jìn)食，嘔吐頻繁程度。（四）護(hù)理評(píng)估三、結(jié)核性腦膜炎1.健康史：詳細(xì)詢問(wèn)卡介苗接種史；結(jié)核病病人接觸史，特別是家543.社會(huì)、心理：評(píng)估家長(zhǎng)對(duì)疾病的了解程度和心理承受能力，家庭經(jīng)濟(jì)狀況和社會(huì)支持能力。4.輔助檢查：了解腦脊液檢查，胸部X線或CT檢查及PPD試驗(yàn)結(jié)果。（四）護(hù)理評(píng)估三、結(jié)核性腦膜炎3.社會(huì)、心理：評(píng)估家長(zhǎng)對(duì)疾病的了解程度和心理承受能力，家庭551.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)高壓癥。預(yù)期結(jié)果：及早發(fā)現(xiàn)，以便早期處理。

2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入不足、消耗增多有關(guān)預(yù)期結(jié)果：攝入營(yíng)養(yǎng)滿足機(jī)體需要。3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。預(yù)期結(jié)果：保持皮膚完整。4.有感染的危險(xiǎn)：與免疫力下降有關(guān)。預(yù)期結(jié)果：避免感染。5.有受傷的危險(xiǎn)：與驚厥、昏迷等有關(guān)。預(yù)期結(jié)果：避免受傷。6.焦慮（家長(zhǎng)）：與病重、預(yù)后差有關(guān)。預(yù)期結(jié)果：減輕焦慮，增加應(yīng)對(duì)能力。（五）常見(jiàn)護(hù)理診斷三、結(jié)核性腦膜炎1.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)高壓癥。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量561.密切觀察病情：監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓。觀察神志變化，驚厥次數(shù)、強(qiáng)度，雙側(cè)瞳孔大小、對(duì)光反射等，早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)高壓或腦疝，便于及時(shí)采取搶救措施。2.保證休息：絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，護(hù)理操作盡量集中，減少對(duì)患兒剌激。（六）護(hù)理措施三、結(jié)核性腦膜炎1.密切觀察病情：監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓。觀察神志變化，573.合適體位：顱高壓癥狀明顯時(shí)抬高床頭30o并保持頭處于正中位，不能扭曲頸部以保證氣道通暢?；杳哉呷フ砥脚P或側(cè)臥。4.維持營(yíng)養(yǎng)，保證水、電解質(zhì)平衡：給予高熱量、高蛋白質(zhì)及維生素豐富的食物，少量多餐，耐心喂養(yǎng)，不能進(jìn)食時(shí)可鼻飼和靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。鼻飼時(shí)壓力不能過(guò)大，以免速度過(guò)快引起嘔吐。記錄24小時(shí)攝入量，評(píng)價(jià)熱卡供應(yīng)是否符合要求。（六）護(hù)理措施三、結(jié)核性腦膜炎3.合適體位：顱高壓癥狀明顯時(shí)抬高床頭30o并保持