腎內(nèi)學(xué)習(xí)-一造影劑腎損

造影劑誘發(fā)的腎功能損害

contrast-medium-inducednephropathy（RCIN）腎臟病中心徐瑩

病例179歲女病人，因急性前壁心梗收入院入院查B超提示左腎萎縮，雙腎動脈狹窄，肌酐正常入院后行冠造檢查示三支病變準備手術(shù)放射介入科會診，右腎動脈放入支架

支架術(shù)后，患者血肌酐持續(xù)上升

術(shù)后7天－221μmol/L

術(shù)后12天－409μmol/L，血鉀6.24mmol/L

患者再發(fā)胸痛，神志淡漠

予降鉀，大劑量利尿劑沖擊治療，效果不佳

次日，患者心跳驟停一次，心肺復(fù)蘇后恢復(fù)自主心律，但神志未恢復(fù)，予機械通氣輔助呼吸

當日，血肌酐591μmol/L，血鉀6.41mmol/L

腎內(nèi)科會診，行腹透治療，效果不好，持續(xù)無尿

1天后，患者因高血鉀，心跳驟停搶救無效死亡

PreventingNephropathyInduced

byContrastMedium

造影劑誘發(fā)腎病的預(yù)防

NEnglJMed2006354;4:379-386

病例2

71歲男性，擬行冠狀動脈血管造影檢查

基礎(chǔ)疾病：2型糖尿病、高血壓

正在服用的藥物－二甲雙胍和1種噻嗪類藥物

造影前血肌酐水平－1.8mg／dl(160umol／L)

據(jù)此估計的腎小球濾過率是40ml/min/1.73m2

應(yīng)當怎樣做才能降低血管造影劑導(dǎo)致腎功能惡化的危險呢?造影劑誘發(fā)的腎病(RCIN)暴露于造影劑后48小時內(nèi)

血肌酐水平呈一定量升高

0.5mg/d1(44.1umol/l)

或呈比例升高25％

一般人群發(fā)生率<1％研究表明造影劑誘發(fā)腎病是住院病人發(fā)生急性腎功能衰竭的第三位最常見病因

Hospitalacquiredrenalinsufficiency.AmJKidneyDis2002;39:930-6.發(fā)病機制氧自由基介導(dǎo)的腎小管毒性損傷和缺血性損傷血流動力學(xué)改變導(dǎo)致腎臟缺氧性損傷減少髓質(zhì)血流量的因素

血管周圍流體靜力壓升高、粘度升高、血管活性物質(zhì)(如內(nèi)皮縮血管肽、NO、腺苷)的變化降低腎髓質(zhì)血管擴張的因素，如非甾體類抗炎藥

Hypoxiaoftherenalmedulla—ItsimplicationsfordiseaseNEnglJMed1995，332（10）：647－655預(yù)后通常為一過性注射造影劑后3天血肌酐水平達到峰值

10天內(nèi)降到基線水平如果在24小時內(nèi)血肌酐水平升高≤0.5mg／dl就不可能出現(xiàn)明顯的腎臟疾病。

Contrast-inducednephropathyinpatientsundergoingprimaryangioplastyforacutemyocardialinfarction.JAmCollCardiol2004;44:1780-5.

危險因素糖尿病大于75歲圍造影期血容量減少心力衰竭肝硬化或腎臟疾病高血壓蛋白尿使用非甾體類抗炎藥急性心肌梗死和進行經(jīng)皮冠脈介入治療時低血壓或使用主動脈球囊反搏與暴露于造影劑后急性腎功能衰竭的發(fā)病率有較高相關(guān)性Asimpleriskscoreforpredictionofcontrast-inducednephropathyafterpercutaneouscoronaryintervention:developmentandinitialvalidation.JAmCollCardiol2004;44:1393-9.如何進行風險評估？GFR的評估血清肌酐水平是一個敏感性相對較差的腎功能測量指標，且受年齡、性別和身體組成的影響腎功能明顯減退（>75%腎單位破壞或GFR下降到<20%正常值）時才能粗略估計GFR根據(jù)24小時尿標本計算CCR

AssessingKidneyFunction—Measured

andEstimatedGlomerularFiltrationRate

NEnglJMed2006354;23:2473-2483

Cockcroft–Gault公式：Ccr=(140?age)×weight

(72×Scr)×0.85(女性)1973年，249例應(yīng)用于藥物劑量調(diào)整高于實際GFRMDRD公式：

GFR=175×Scr(mg/dl）?1.154

×年齡（歲）?0.203

×0.742（女性）

×1.210（黑人）1999年，1628例，2005年更加準確地評估GFRAsimpleriskscoreforpredictionofcontrast-inducednephropathyafterpercutaneouscoronaryintervention:developmentandinitialvalidation.

JAmCollCardiol2004;44:1393-9.

有哪些干預(yù)措施？PreventingNephropathyInduced

byContrastMedium

造影劑誘發(fā)腎病的預(yù)防

NEnglJMed2006354;4:379-386預(yù)防RCIN發(fā)生的藥物增加造影劑排泄水化利尿劑擴血管藥物：鈣離子拮抗劑，PGE拮抗劑抗氧化藥物：N-乙酰半胱氨酸

CurrenttrialsofinterventionstopreventRCINAmJTher2005;12(2):127-132

總結(jié)和建議總結(jié)和建議

腎功能正常、沒有公認的造影劑誘發(fā)腎病危險因素的病人，在血管造影前不需要進行常規(guī)檢查或預(yù)防性干預(yù)治療

腎功能有可能降低的病人，推薦測量血肌酐水平，評估腎小球濾過率。如果腎小球濾過率<50ml／min／1.73m2，特別是同時有其他危險因素時，應(yīng)當考慮使用備選的影像學(xué)方法總結(jié)和建議如果認為必須輸注造影劑，則應(yīng)當使用最小必需量的低滲性造影劑，并且在使用造影劑后24-48小時重復(fù)測量血肌酐水平如有可能，在暴露于造影劑前后至少停用非甾體類抗炎藥和利尿藥24小時。應(yīng)當在使用造影劑前48小時停用二甲雙胍，直到明確沒有發(fā)生造影劑誘發(fā)腎病時才能再用

總結(jié)和建議應(yīng)當給病人補液，盡管最佳方案仍不明確，現(xiàn)有數(shù)據(jù)支持的方案是靜脈滴注0.9％鹽水，1ml/kg/小時，從使用造影劑前12小時開始，直至使用造影劑后12小時，并密切觀察液體平衡不推薦常規(guī)使用N-乙酰半胱氨酸，因為臨床試驗結(jié)果不一致

病例2

71歲男性，擬行冠狀動脈血管造影檢查

基礎(chǔ)疾病：Ⅱ型糖尿病、高血壓

正在服用的藥物－二甲雙胍和1種噻嗪類藥物

造影前血肌酐水平－1.8mg／dl(160umol／L)

據(jù)此估