肝腺瘤膀胱癌肉瘤

關(guān)于肝腺瘤膀胱癌肉瘤第一頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日病例1臨床資料老年男性，69歲。病史特點(diǎn)：患者體檢腹部彩超示：肝左葉實(shí)性占位，大小約為，無(wú)明顯腹痛腹脹，無(wú)惡性、嘔吐癥狀。精神狀態(tài)良好，體力正常，食欲正常，睡眠正常，體重?zé)o明顯變化，偶有便秘，排尿正常。查體：腹部較平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張，無(wú)肝掌及蜘蛛痣，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，腎區(qū)、肝區(qū)無(wú)明顯叩擊痛，腸鳴音正常。第二頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日影像資料第三頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日第四頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日第五頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日第六頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日第七頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日第八頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日第九頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日第十頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日第十一頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日第十二頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日第十三頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日第十四頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日第十五頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日第十六頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日影像表現(xiàn)肝臟體積尚可，肝左葉見大小約為等和稍長(zhǎng)T1、長(zhǎng)或短T2異常信號(hào)腫塊，DWI呈稍高信號(hào)，反相位圖像病灶及肝實(shí)質(zhì)信號(hào)未見減低；動(dòng)脈期病灶呈中等度不均勻異常強(qiáng)化，門脈期及延遲掃期持續(xù)強(qiáng)化，病變內(nèi)部區(qū)域始終未見強(qiáng)化。肝內(nèi)外膽管‘胰管未見明顯狹窄或擴(kuò)展，膽囊、胰腺、脾臟及雙側(cè)腎上腺未見異常，門靜脈、肝經(jīng)脈及下腔靜脈未見充盈缺損。第十七頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日您的診斷？第十八頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日最后診斷肝臟腺瘤第十九頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日肝腺瘤亦稱肝細(xì)胞腺瘤（HCA），是較少見的肝臟良性腫瘤。20世紀(jì)60年代后有關(guān)肝腺瘤的報(bào)道逐漸增多，可能與應(yīng)用避孕藥的增加有關(guān)。據(jù)報(bào)道長(zhǎng)期服用避孕藥者該病的發(fā)病率為（3～4）/10000，而在不服用避孕藥及服用避孕藥史短于2年的婦女該病的發(fā)病率僅為1/1000000。在肝臟良性腫瘤中，肝腺瘤的發(fā)病率僅次于肝血管瘤。第二十頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日病因本病發(fā)生的真正原因未明，現(xiàn)認(rèn)為其發(fā)生與口服避孕藥有著密切的關(guān)系：超過(guò)90%的肝腺瘤患者發(fā)生于年輕女性，且至少有75%的患者有服用避孕藥史，超過(guò)30歲服用避孕藥的婦女患病的危險(xiǎn)性增高；肝腺瘤的發(fā)病率與服用避孕藥的時(shí)間和劑量有直接關(guān)系；絕經(jīng)后婦女極少有肝腺瘤發(fā)生，發(fā)生于男性的肝腺瘤可能與糖尿病、糖原貯積癥及使用雄性激素等有關(guān)。第二十一頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)腫瘤小時(shí)無(wú)任何癥狀，腫瘤大時(shí)，出現(xiàn)腹部腫塊、腹脹及鈍痛。合并出血?jiǎng)t可產(chǎn)生出血性休克。無(wú)肝炎及肝硬化病史。肝腺瘤存在潛在惡變?yōu)楦渭?xì)胞性肝癌的危險(xiǎn)。AFP升高少見，升高提示惡變。第二十二頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)制認(rèn)為與有關(guān)的血管擴(kuò)張相關(guān)，此外口服避孕藥及合成的類固醇也易發(fā)生肝腺瘤。腫瘤由分化良好但排列失常的肝細(xì)胞組成，腫瘤內(nèi)一般缺少匯管和正常膽管或門靜脈。鏡下觀察腫瘤細(xì)胞比正常肝細(xì)胞體積稍大，可有空泡形成。間質(zhì)為纖維的毛細(xì)血管及結(jié)締組織。由于血管供應(yīng)僅限于腫瘤的表面，腺瘤易發(fā)生中央壞死和出血，具有出血和破裂傾向（30-50%）。病理及發(fā)病機(jī)制第二十三頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日CT表現(xiàn)平掃：肝內(nèi)低密度或等密度腫塊，（小腺瘤80%）密度均勻，邊緣光滑；出血、囊變、鈣化、脂肪變常見。合并近期或陳舊出血含鐵血黃素沉積為不規(guī)則高密度較有特征性；內(nèi)含脂肪或腫瘤壞死也可為低密度區(qū)。5%的病人可顯示粗點(diǎn)鈣化。平掃超過(guò)30%的病人瘤周出現(xiàn)較完整的低密度“透明環(huán)”常為特征性表現(xiàn)，其病理基礎(chǔ)為瘤周被擠壓的肝細(xì)胞脂肪變性。第二十四頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日CT表現(xiàn)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期顯著均勻強(qiáng)化，(不均勻強(qiáng)化者除外出血、壞死囊變、鈣化、脂肪變等外需穿刺活檢及隨訪復(fù)查排除惡性變)；門脈期呈等密度或略高密度；延遲期常為等密度或略低密度。瘤周透明環(huán)無(wú)增強(qiáng)表現(xiàn)，部分表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化。腫瘤惡變可呈大的分葉狀腫塊或大的環(huán)死區(qū)，偶爾可見鈣化。第二十五頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日MRI表現(xiàn)T1WI呈略低或等信號(hào)；T2WI呈等信號(hào)或略高信號(hào)。病灶內(nèi)可有脂肪、出血和鈣化而導(dǎo)致信號(hào)不均。增強(qiáng)掃描：動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門脈期可呈等、低或高信號(hào)。第二十六頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日大約7%的腺瘤內(nèi)CT可檢測(cè)出脂肪，同樣肝癌中約40%的病變含有脂肪，因此脂肪的存在無(wú)助于鑒別診斷。磁共振成像在檢測(cè)脂肪和出血方面更敏感?；瘜W(xué)位移成像顯示出的相位圖像信號(hào)缺失可以確認(rèn)脂肪的存在。雖然腺瘤是良性病變，但可以惡變?yōu)楦渭?xì)胞癌（HCC），雖然惡變罕見，大多數(shù)人主張腺瘤患者盡早手術(shù)切除。腺瘤破裂導(dǎo)致右上腹痛。腺瘤和肝癌是導(dǎo)致出血的最常見的兩種病變。MRI同反相位成像第二十七頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日鑒別診斷以下四者在A期均明顯強(qiáng)化，肝癌、肝腺瘤、FNH基本上均呈“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化特點(diǎn)：肝血管瘤：呈“快進(jìn)慢出”的強(qiáng)化特點(diǎn),從周邊強(qiáng)化開始,漫漫向中心推進(jìn).MRI上可見“燈泡征”為其特征。肝癌：呈長(zhǎng)T1，長(zhǎng)T2信號(hào)。第二十八頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日鑒別診斷肝腺瘤：在MRI上的特點(diǎn)是：因肝腺瘤內(nèi)含脂質(zhì)而在T1WI和T2WI上均呈混雜高信號(hào)。女性有口服避孕藥的病史，男性有口服雄性激素治療陽(yáng)痿的病史，還有肝代謝疾病，如肝糖原貯積病等。FNH：呈等T1，等T2信號(hào)，中間出現(xiàn)星芒狀低密度（或信號(hào)）為其特征。

第二十九頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日病例2臨床資料女性，52歲3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)刺激性咳嗽，伴咯中等量白色稀痰；1天前出現(xiàn)低熱，氣促不能平臥，咯粉紅色泡沫痰，無(wú)頭痛及浮腫。神清，無(wú)胸痛及心悸、無(wú)盜汗，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)重要異常。第三十頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日影像資料第三十一頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日第三十二頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日第三十三頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日第三十四頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日第三十五頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日第三十六頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日第三十七頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日第三十八頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日第三十九頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日影像表現(xiàn)肝臟體積無(wú)增大，輪廓光滑，左葉外側(cè)段見類圓形稍低密度影，直徑約為2.8cm，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶明顯強(qiáng)化，內(nèi)部見不規(guī)則低強(qiáng)化區(qū)，門脈期病灶呈等密度，平掃、動(dòng)脈期、門脈期CT值分別為48Hu、127Hu、100Hu。余肝實(shí)質(zhì)內(nèi)未見異常密度影。門靜脈、下腔靜脈顯影清晰。膽囊、膽管未見明顯異常，胰腺、脾臟及雙腎未見異常。腹膜后未見明顯增大淋巴結(jié)。第四十頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日您的診斷？第四十一頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日最后診斷肝左外葉局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）第四十二頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日局灶結(jié)節(jié)性增生

（focalnodularhyperplasia，F(xiàn)NH）FNH是肝臟第二位最常見的腫瘤。FNH發(fā)病率約為腺瘤的2倍。并非真正的腫瘤，被認(rèn)為是肝內(nèi)動(dòng)靜脈畸形對(duì)血流量增加的增生性反應(yīng)，血管畸形或血管損傷是觸發(fā)肝細(xì)胞局灶性增生的因素之一。與服避孕藥無(wú)明顯關(guān)系,但服避孕藥可能會(huì)導(dǎo)致其增大。

第四十三頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)多見中年女性，生長(zhǎng)慢，無(wú)惡變潛能。一般無(wú)癥狀，多數(shù)偶然發(fā)現(xiàn)?？杀憩F(xiàn)為腹部腫塊，少數(shù)病例可自發(fā)性破裂而大出血。通過(guò)影像學(xué)檢查確診的FNH，可以避免手術(shù)，使用影像學(xué)檢查隨訪觀察病變是安全的。第四十四頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日病理FNH是多血供實(shí)質(zhì)性腫塊，腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)均勻，出血和壞死少見。FNH由排列成結(jié)節(jié)的正常肝細(xì)胞、增生的膽管、浸潤(rùn)的炎性細(xì)胞、肝巨噬細(xì)胞、纖維間隔、血管等組成，但無(wú)正常肝小葉結(jié)構(gòu)。病理特點(diǎn)：病灶中心可見星狀纖維疤痕，向周圍呈放射狀分隔，瘢痕內(nèi)含厚壁供血?jiǎng)用}、靜脈及增生的膽管。第四十五頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日FNH影像學(xué)表現(xiàn)FNH典型的影像特征為邊界清楚的較均勻的等回聲、等密度和等信號(hào)，19％～78％有瘢痕；動(dòng)脈期顯著強(qiáng)化，門脈期輕度或明顯強(qiáng)化，延遲期瘢痕輕度強(qiáng)化。不典型的表現(xiàn)有：不均勻的低或強(qiáng)回聲，低密度，T1WI上低或高信號(hào)，T2WI上高信號(hào)，未見瘢痕，少血供病變，有假包膜及鈣化，及鄰近的肝被膜皺縮等。第四十六頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日局灶結(jié)節(jié)性增生CT表現(xiàn)平掃：大多數(shù)呈孤立的等密度或略低密度腫塊，其境界清楚，密度均勻，很少有鈣化。當(dāng)中心存在纖維性瘢痕時(shí)，可見放射狀低密度影為其特征。增強(qiáng)：由于病變血運(yùn)豐富，增強(qiáng)時(shí)動(dòng)脈期明顯均勻強(qiáng)化，靜脈期密度漸低，門脈期及延遲像呈等密度。中央瘢痕動(dòng)脈期無(wú)增強(qiáng)（車輪狀），門脈期及延遲像強(qiáng)化為其CT特征。第四十七頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生利于肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生(FNH)診斷的幾點(diǎn)：年輕女性；“快進(jìn)慢出”，動(dòng)脈期全瘤樣強(qiáng)化；病灶表面的豐富血管（A、V期呈明顯強(qiáng)化的點(diǎn)條狀影）；延遲強(qiáng)化的中心瘢痕。第四十八頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日局灶結(jié)節(jié)性增生MRI表現(xiàn)平掃：TIW呈等或稍低信號(hào)，T2WI呈等或稍高信號(hào)。一般無(wú)包膜，除中心瘢痕外一般信號(hào)很均勻。中央瘢痕典型者在T1WI和T2WI分別為低信號(hào)和高信號(hào)（80%），不典型者(20%）T2WI上可表現(xiàn)為低信號(hào)。增強(qiáng)掃描：早期病灶明顯強(qiáng)化，中晚期略強(qiáng)化，病灶中心瘢痕延遲強(qiáng)化。對(duì)FNH的診斷是基于中央瘢痕和均勻的強(qiáng)化表現(xiàn)。但多達(dá)20%的患者不會(huì)顯示典型的中央瘢痕表現(xiàn)。第四十九頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日FNH的診斷與鑒別診斷FNH容易被發(fā)現(xiàn)，有時(shí)難與肝癌、肝腺瘤等鑒別。CT、MRI出現(xiàn)“星狀疤痕征”可做出診斷。放射性核素掃描部分具有特異性表現(xiàn)（Kupffer細(xì)胞能凝聚核素）。第五十頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日FNH鑒別診斷FNH腺瘤血管瘤HCC臨床特點(diǎn)好發(fā)年輕女性，與服避孕藥無(wú)關(guān)發(fā)病率低，好發(fā)年輕女性，與服避孕藥有關(guān)。多見于30-50歲，女>男可有AFP↑大多有慢性肝病T1W等或稍低信號(hào)稍高、等或稍低信號(hào)較低信號(hào)較低信號(hào)T2W等或稍高信號(hào)等或稍高信號(hào)，有時(shí)信號(hào)不均高信號(hào)，信號(hào)較均勻稍高信號(hào)，巨塊型信號(hào)不均強(qiáng)化特點(diǎn)快速均勻強(qiáng)化，門脈期呈等信號(hào)強(qiáng)化方式與FNH基本一致慢進(jìn)，病灶邊緣向中心強(qiáng)化快進(jìn)快出包膜有假包膜可有纖維性包膜無(wú)包膜可有纖維性包膜中心瘢痕星狀瘢痕延遲期呈輕度強(qiáng)化灶內(nèi)可含有脂肪、出血、壞死等，無(wú)延遲期強(qiáng)化大的血管瘤可有纖維瘢痕形成，延遲期無(wú)明顯強(qiáng)化。中心可有壞死區(qū)；纖維板層樣肝細(xì)胞癌（FL-HCC）常見中心纖維瘢痕，延遲期無(wú)明顯強(qiáng)化。第五十一頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日FNH小結(jié)FNH是肝臟第二位最常見的腫瘤，分辨率僅次于肝臟海綿狀血管瘤。單純CT或MR平掃可能會(huì)漏診許多FNH病灶。FNH并非真正的腫瘤，被認(rèn)為是肝內(nèi)動(dòng)靜脈畸形對(duì)血流量增加的增生性反應(yīng)。FNH中央瘢痕及假包膜為其典型表現(xiàn)（與肝癌鑒別）。FNH假包膜T2WI抑脂呈高信號(hào)，而肝癌（HCC)中心壞死區(qū)T2WI抑脂呈低信號(hào)。兩者增強(qiáng)后均有延遲強(qiáng)化。FNH中央瘢痕T2WI抑脂呈高信號(hào)，且增強(qiáng)后延遲強(qiáng)化；肝癌（HCC)中心壞死區(qū)T2WI抑脂呈低信號(hào)，且增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化.第五十二頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日贈(zèng)人玫瑰，手留余香第五十三頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日病例3臨床資料男性，66歲，農(nóng)民主訴：發(fā)現(xiàn)膀胱占位半年，肉眼血尿1天。現(xiàn)病史：半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹部疼痛，伴尿頻、尿急、尿痛，出現(xiàn)肉眼血尿一次，夜尿3-5次/夜。1天前出現(xiàn)肉眼血尿?；颊咭话闱闆r良好，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)心悸、胸悶、胸痛，無(wú)腹脹、腹瀉，無(wú)明顯消瘦及體重減輕。第五十四頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日既往史：既往高血壓病史2年余，否認(rèn)冠心病、腦血管病、糖尿病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)地方病、職業(yè)病史，否認(rèn)理化毒物接觸史。個(gè)人史：否認(rèn)性病、冶游史，吸煙20年，每日吸煙20支，少量飲酒。第五十五頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日輔助檢查泌尿系超聲：膀胱左側(cè)壁結(jié)節(jié)狀突起，大小約為1.6*1.2cm，前列腺增大伴鈣化。膀胱鏡檢查：膀胱占位，前列腺增生；第五十六頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日影像資料第五十七頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日第五十八頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日第五十九頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022年，8月28日您的診斷？第六十頁(yè)，共六十五頁(yè)，2022